心理咨询来访者登记表——初诊接待

（（（（（（（心理咨询来访者登记表*以下个人资料我们将严格为您保密！年月日编号：接待教师：姓名性别A.男B.女出生日期民族年龄 年级 六年级体育公开课教案九年级家长会课件PPT下载六年级家长会PPT课件一年级上册汉语拼音练习题六年级上册道德与法治课件 /状态籍贯兴趣宗教信仰A.是自愿来此B.否——怎么来：既往病史家庭：住址省市/县紧急联系：寄住：省市/县是否A.是，求助者是独生家庭独生B.否，求助者不是独生【请填“排行】”情况排行1父母婚姻状况A.良好B.一般C.离婚D.再婚非常很有些居于有些很非常家庭和谐程度痛苦痛苦痛苦痛苦中间幸福幸福幸福幸福123456789家庭称谓姓名年龄学历职业爱好个性联系方式特点分享精品资料（（（（（（（情况父亲2喜爱较喜爱无所谓不太喜爱不喜爱对其喜爱程度123456789母亲咨询经历来询问题喜爱较喜爱无所谓不太喜爱不喜爱对其喜爱程度123456789喜爱较喜爱无所谓不太喜爱不喜爱对其喜爱程度123456789喜爱较喜爱无所谓不太喜爱不喜爱对其喜爱程度123456789喜爱较喜爱无所谓不太喜爱不喜爱对其喜爱程度123456789①无②有（时间：地点：咨询师姓名：）来个人描述：访原因——困惑或难以摆脱的问家长/陪同者描述：题分享精品资料（（（（（（（当前问题或症状的程度发生时间及起因问□学习困难□人际关系□适应□人格题□自我认知□恋爱问题□强迫□抑郁归□情绪困扰□睡眠□焦虑类□个人发展□其他____________以下为选填（帮助你更有效进行的咨询）家庭关系的哪个人描述：些方面和成长家经历影响到了现在困惑的你庭（以前、现在）影与亲人关系家长/陪同者描述：响亲人陪伴时间亲人期望亲人沟通/互动对亲人的印象分享精品资料（（（（（（（除了家庭关系的哪些方面和成长经历影响其到了现在困惑他的你（驻地、学校、同伴；以前、现在）环与他人关系境他人陪伴时间影他人期待他人沟通/互响动对朋友的印象周围住地个人描述：家长/陪同者描述：个人描述：近近三个月是否发生了对你有期重大意义的事影件家长/陪同者描述：响积极消极个人描述：咨询你期待从咨询中得到什么样目家长/陪同者描述：的帮助的分享精品资料（（（（（（（个人描述：咨询以前有没有做过咨询，得到什历家长/陪同者描述：么结果史个人描述：心理以前有没有做过心理测试，得测到什么结果家长/陪同者描述：试咨询师对咨询过程的要点 记录 混凝土 养护记录下载土方回填监理旁站记录免费下载集备记录下载集备记录下载集备记录下载 本次咨询作业与下次咨询的计划预约下次咨询时间分享精品资料（（（（（（（心理咨询 协议 离婚协议模板下载合伙人协议 下载渠道分销协议免费下载敬业协议下载授课协议下载 “汇融新目标培训中心心理咨询组”（以下简称甲方）与求助者（以下简称乙方）本着平等真诚互惠互利原则，就甲方为乙方有偿提供心理咨询服务进行协商，达成如下协议：一、甲方按《中华人民共和国心理咨询师职业 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 》以及服务行业的通用法规为乙方提供心理咨询服务。二、汇融新目标培训中心已于乙方监护人达成合约，甲方不再单独向乙方收取任何咨询费作为报酬。三、咨询时，乙方有责任向甲方如实提供个人相关资料；由于乙方故意隐瞒或者扭曲资料而造成的不良后果由乙方负责。四、甲方有责任为乙方的来访资料保密；如甲方用乙方来访资料做其他用途（非对乙方心理咨询用），须征得乙方的同意，未征乙方同意而造成的不良后果有甲方负责。五、心理咨询服务开始后，乙方须遵守双方在心理咨询时的口头或者书面约定。如乙方无故缺席、早退、不认真完成心理咨询所要求完成的家庭作业、故意刁难心理咨询人员等不良性质的言行，其造成的后果由乙方负责；如由于甲方的心理咨询操作有误或言行不良，其造成的后果由甲方负责。六、双方中的任何一方在提前退出咨询时，须向另一方提前通知并充分解释合理的原因。七、心理咨询服务的方式.地点.时间.条件等由双方口头或书面约定。未尽事宜双方在今后协商补充。八、本协议由“汇融新目标培训中心心理咨询组”提出，凡与本中心建立咨询关系的求助者，中心须向求助者主动提供并解释本协议，并征得求助者同意后才能进行心理咨询服务。来访者签字：心理咨询师签字：年月日年月日分享精品资料（（（（（（（双方的责任、权利与义务：——求助者责任——咨询师责任（1）求助者有责任，向咨询师提供与心理问题有关的真实资料。（1）遵守职业道德和法律法规。（2）积极地与咨询师一起探索解决问题的方法。（2）帮助求助者解决心理问题。（3）完成双方商定的作业。（3）严格遵守保密原则，并说明保密例外。——求助者权利——咨询师权利（1）求助者有权了解咨询师受训背景和执业资格。（1）有权了解与求助者心理问题有关的个人资料。（2）有权了解咨询的具体 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 .过程和原理。（2）有权选择合适的求助者。（3）有权选择或更换合适的咨询师。（3）本着对求助者负责的态度，有权利提出转介或中止咨询。4）有权提出转介和终止咨询。5）求助者对咨询方案的内容，有知情权、协商权、选择权。——求助者义务——咨询师义务（1）遵守咨询机构的相关规定。（2）遵守和执行商定好的咨询方案。（1）向求助者介绍自己的受训背景，出示执业资格证件。（3）尊重咨询师遵守时间。（2）遵守咨询机构的相关规定。（3）遵守和执行商定好的咨询方案。（4）尊重求助者，遵守预约时间，有特殊情况提前告知求助者。来访者签字：咨询师（名章）：年月日年月日分享精品资料（（（（（（（智力1）名称2）结果：情绪1）名称2）结果心理量人格测表（1）名称试选（2）结果结择果适应性1）名称2）结果心理健康精神性1）名称2）结果分享精品资料（（（（（（（外貌咨询仪表员初情绪诊注意水平接待防御方式初步语言表达印象理解能力·描配合程度述综合印象分享精品资料（（（（（（（心理健康检查项目说明咨询师观察、评估记录身材高矮、胖瘦、结实、虚弱仪服装适当、怪异；整齐、糟蹋；仪容卫生、不卫生脸色红润或苍白；精力充沛或者萎靡表表情不振；气色表情困惑、惊悸、冷漠、愤怒、快乐、僵硬、忧伤、焦虑面友善或敌意；热情或冷漠；信任或猜疑；谈合作或不合作；害羞或挑衅；主动或被动；警态觉或散乱；诚恳或防卫；夸张或淡化；渴求或度放弃；挑逗或拘谨不安坐姿正常、坐立不安、垮在椅子上、僵直行拘谨、姿势怪异为走路正常、缓慢、急促、摇摆不平衡动姿势作眼神良好、避开、双眼无神、目光逼人、接触呆滞动作反应迟缓笨拙、好动、局促不安、暴强度力、拍桌子、抓伤自己的皮肉、谩骂、维持特意动作说数量沉默不语、有问才答、正常、健谈、冗长啰嗦话音量声音小得听不见、低声细语、正常、大声、尖叫障碍无障碍、口吃、口吃不清速度缓慢、吞吞吐吐、正常、快、急促其他单调、呆板分享精品资料