先天性胆管囊状扩张
护理
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教学查房30床xxx女性43岁患者因“间歇性右上腹胀痛一月余”于2012-11-1509:30步入院。入院后神志清，精神可，测T36.8℃P82次／分R19次／分BP120／85mmHgSPO298%体重64kg身高163cm。腹部B超：胆总管扩张，CBD12mm上腹MRI：先天性胆总管囊状扩张症，胆囊炎既往史：右输尿管结石手术史家族史：无患者入院后第二天即2012-11-16在全麻下行胆囊切除、左半肝切除、胆总管囊肿切除、胆管空肠吻合术，术后病人有右深静脉置管,胃肠减压管一根，吻合口内引流管一根，吻合口下引流管一根，肝创面引流管一根、切口皮下引流管一根，尿管一根。术后主要给予消炎保肝营养支持治疗。术前：知识缺乏缺乏疾病及手术的相关知识。焦虑与担心疾病预后有关。护理措施向病人及家属讲解疾病的相关知识，取得病人及家属的理解。护理措施做好术前准备，告诉病人术前术后的一些注意事项，让病人做好心理准备。指导病人训练床上大小便，深呼吸及有效咳嗽。讲解术前灌肠、留置胃管的目的、注意事项。术后要卧床休息，保持引流管在位通畅，避免受压、折叠、牵拉、滑脱等，禁食，经常深呼吸及有效咳嗽，定时翻身、预防压疮等。护理措施做好心理护理，经常与病人沟通，了解病人心理需求，及时解答病人及家属提出疑问，介绍医院的先进设备和资深医生丰富经验，鼓励病人树立战胜疾病的信心，减轻其焦虑的心情。介绍同种疾病恢复良好的病友的预后情况，增加病人的信心。调动病人的社会家庭支持系统，鼓励家属给予支持。潜在并发症：出血疼痛与手术创伤有关。体温升高与术后机体抵抗力下降，术后放置引流管有关。有压疮的危险与术后长期卧床有关。自理能力下降:与术后限制活动、身体虚弱有关潜在并发症：胆瘘胰瘘肠瘘急性肾功能衰竭术后第一天病情平稳后取低半卧位，以减轻手术切口的张力，从而减轻疼痛。妥善固定引流管，避免引流不畅、牵拉引流管等引起的疼痛。指导病人咳嗽时，用手捂住伤口如疼痛不能缓解，应汇报医生，遵医嘱使用止痛药。观察镇痛泵的运行情况及效果，教会病人及家属疼痛加重时如何使用镇痛泵。转移病人的注意力，如听音乐，看报纸，和家属聊天等。保持引流管的在位通畅，观察引流物的颜色、性状、量等。定时更换引流袋，挤压引流管，防止堵管。如无出血现象，6h后给予低半卧位，以利于引流，使感染局限。协助患者口腔护理每日两次，会阴护理每天两次。观察伤口愈合情况，保持伤口敷料的清洁干燥，如有污染或渗出较多时应及时更换。严格执行无菌技术。监测体温的变化，每日4次，病人体温升高持续不降，白细胞升高，病人主诉腹部胀痛，应考虑感染。体温超过38.5，遵医嘱给予物理或药物降温。如出汗较多，应及时擦干汗液，更换潮湿的衣服。遵医嘱使用抗感染的药物。术后予以心电监护：严密观察生命体征，特别是血压和脉搏的变化，测BP、P、R30min×6次平稳后改2h一次，如病人出现烦躁不安、面色苍白，四肢湿冷，心率>120次/min，脉压差缩小等休克早期的表现，应及时
报告
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医生。保持各种引流管通畅，严密观察切口敷料及腹部体征，观察
记录
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引流液的量、颜色、性质。若短时间内引流液>100ml/h，连续3-4小时，颜色鲜红且含血凝块，应及时报告医生并协助处理。指导病人卧床休息，避免剧烈咳嗽和过度翻身。记录24小时尿量。保持床单清洁、干燥、平整、松软无碎屑，及时更换潮湿的衣单，使用便器时防止擦伤，必要时使用气垫床或海绵垫。协助患者每２h翻身一次，翻身时避免推、拖、拉等动作，防止皮肤擦伤。加强交接班，观察受压处皮肤的情况。根据病情提供足够的营养。自理能力下降：与术后限制活动、身体虚弱有关卧床期间协助患者做好晨晚间护理，如洗脸、擦身、更衣，口腔护理、会阴护理、皮肤护理、足部护理的、头发护理等。呼叫器放于病人可及之处，按时巡视病房，满足病人需要。病情好转后，鼓励、协助病人自理。观察腹腔引流液的颜色、性状和量。如吻合口下引流管引流出胆汁样的液体，提示胆瘘，按胆瘘护理常规护理。观察腹部体征及体温变化，注意有无腹膜刺激征你的问题呢？
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