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001病残儿医学鉴定申请表病残儿医学鉴定申请表患儿姓名性别出生日期年月日籍贯患儿二寸照片（县级计划生育行政部门钢印）户籍地址近期患儿与父母合影二寸照片（县级计划生育行政部门钢印）父亲姓名年龄周岁职业工作单位母亲姓名年龄周岁职业工作单位联系地址联系电话邮政编码申请理由：患儿父母亲（签名或盖章）：年月日审核及申请意见：单位或村（居）委会（盖章）：年月日发现疾病时间：年月日疾病现状：家系及社会调查：患儿情况调查调查人（签名）：年月日患儿第胎，第产次曾自然流产次，人流次，早产次，...

001病残儿医学鉴定申请表

病残儿医学鉴定申请表患儿姓名性别出生日期年月日籍贯患儿二寸照片（县级计划生育行政部门钢印）户籍地址近期患儿与父母合影二寸照片（县级计划生育行政部门钢印）父亲姓名年龄周岁职业工作单位母亲姓名年龄周岁职业工作单位联系地址联系电话邮政编码申请理由：患儿父母亲（签名或盖章）：年月日审核及申请意见：单位或村（居）委会（盖章）：年月日发现疾病时间：年月日疾病现状：家系及社会调查：患儿情况调查调查人（签名）：年月日患儿第胎，第产次曾自然流产次，人流次，早产次，死胎产次原因简述：月经史及妇科情况：父母孕期母亲健康状况及毒（药）物、射线接触史：健康情况调查既往疾病史：现健康状况：申请材料、申报情况审查意见：乡计划生育管理部门负责人：（签名及盖公章）年月日申请材料、申报情况审查意见：县（市、区）计划生育行政部门负责人：（签名及盖公章）年月日申请材料、申报情况审查意见：市计划生育行政部门负责人：（签名及盖公章）（患儿户口档案、病史档案附后）省级病残儿鉴定申请（一）申请理由：申请人（签名或盖章）年月日市级计划生育行政部门审核意见：市计划生育行政部门负责人（签名及盖公章）年月日省级病残儿鉴定申请（二）申请理由：市病残儿鉴定组（盖章）鉴定组负责人（签名）年月日市级计划生育行政部门审核意见：市计划生育行政部门负责人（签名及盖公章）年月日

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