青少年科技辅导员专业水平认证申报书认证级别：中级申请人：所在地区：：内蒙古自治区__________市_______县所在单位：内蒙古自治区青少年科技教育协会制2021年A、申请人基本情况姓名性别民族申请人1寸免冠彩色近照身份证号出生年月最高学历专业工作单位职务(职称)固定电话手机号码电子邮箱证书邮寄地址（含邮编）是否已加入中国青少年科技辅导员协会全国会员？□是，会员编号___________________，会籍有效期_____年_____月□否个人简介请简要介绍您从事校内外青少年科技教育工作的经历。如果您是学校教师，请介绍你在校内授课和组织青少年活动的情况。如果您在校外机构工作，请介绍你日常主要开展的工作。（不超过1000字）B、认证资格
材料
关于××同志的政审材料调查表环保先进个人材料国家普通话测试材料农民专业合作社注销四查四问剖析材料
（1）您的学历为（中级青少年科技辅导员应具有大学本科及以上学历）从事校内外青少年科技教育工作的时间为_______年（中级青少年科技辅导员应连续从事科技辅导员工作3年以上）3.近三年内，本人参加过省级以上（含）各类青少年科技教育继续教育
培训
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的情况（请列明所参加培训的名称、主办单位、培训证书编号、线上培训或线下培训。中级青少年科技辅导员应参加不少于70学时的专业培训，其中科协系统的培训学时不少于35学时。）培训名称主办单位证书编号培训形式C、认证资格材料（2）说明：第4-7项为申请中级青少年科技辅导员认证的报名条件，申报者必须至少满足1项。每个项目均单独计分，需提供对应的证明材料作为附件。每个条目可以上传1个附件，附件统一使用PDF格式，文件大小不超过5M。表格中每一栏文字不超过100个字符。4.近三年内，本人作为第一指导教师指导学生参加青少年科技竞赛活动情况。【不超过3条，竞赛活动应为教育部面向中小学生的全国性科技类竞赛活动（含省级及以上）】科技竞赛名称主办机构获奖学生姓名参赛时间参评项目名称及
内容
财务内部控制制度的内容财务内部控制制度的内容人员招聘与配置的内容项目成本控制的内容消防安全演练内容
学生获得的奖项名称及等次附件（证书扫描件）5.近三年内，本人在省级以上（含）青少年科技教育相关专业评比活动获奖。（不超过3条）（包括但不限于科技教育活动
方案
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设计、教具研发等；获得省级优秀科技辅导员的表彰奖励等）专业评比活动名称主办机构举办时间参评项目名称获得的奖项名称及等次6.近三年内，本人参与青少年科技教育课程开发的情况。（不超过3条）课程名称开发时间适应什么年级学生/什么学段教师课程使用地区范围、使用者反馈等课程简介附件（课程大纲和样章）近三年内，本人参与青少年科技教育相关课题研究、成果
论文
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情况。（不超过3条）（其中成果论文应在省级以上（含）期刊发表）课题/论文/专著名称立项单位/刊物名称（刊号）研究（出版发表）时间课题或出版发表情况简介附件（课题立项书、发表的论文、出版专著的封面和目录）D、认证业绩材料说明：第8-10项申请人可以根据自己的实际情况选择填写。每个项目均需提供对应的证明材料作为附件。每个条目可以上传1个附件，附件统一使用PDF格式，文件大小不超过5M。表格中每一栏文字不超过200个字符。8.近三年内，本人作为主讲教师在盟市级（含）以上科技辅导员培训工作授课。（不超过3条）培训名称主办单位培训时间地点培训学员情况（什么学段的青少年科技辅导员、学科专长、人数等）主讲题目及内容简介附件（培训讲义样例、培训邀请函）9.近三年内，本人参与策划和组织开展区域性青少年科技教育活动情况。活动名称开展时间、地点科技活动简介（主题、内容、形式、参与对象、活动范围等）附件（主办单位证明或证书扫描件）10.其他可证明本人在青少年科技教育工作方面的能力的成果材料。（不超过3条）每个条目均需提供对应的证明材料作为附件。每个条目可以上传1个附件，附件统一使用PDF格式，文件大小不超过10M。表格中每一栏文字描述不超过200个字符。业绩成果简介附件（证明材料）E、申报确认本人确认我确认申报中级青少年科技辅导员专业水平认证，所提交的资料属实。申请人签名：年月日单位确认申请人所在单位意见：单位负责人签字：（单位公章）年月日
浙公网安备 33021202002483