左室射血分数正常的心力衰竭近年来，对心力衰竭深入研究后发现，大量心衰患者仍能保持相对正常的左室射血分数(LVEF)，既往称此类心衰为收缩功能尚存或舒张性心衰。2007年，欧洲心脏学会(ESC)将这类心衰改称为左室射血分数正常的心力衰竭(HFNEF)，并在?欧洲心脏杂志?〔EurHeartJ2007，28(20)：2539〕上发表了有关该疾病诊断的专家共识。HFNEF概念HFNEF常指舒张性心衰(DHF)，由左室松缓和慢及左室僵硬导致舒张功能不全引起。然而，HFNEF不完全等同于DHF，它同样可见于收缩性心衰(SHF)。HFNEF患者虽然保存了左室整体收缩功能，但仍存在心肌组织多普勒速度降低，这种降低说明收缩功能有一定程度受损。在缺乏精确区分左室舒张与收缩功能不全的情况下，对于不伴LVEF降低的心衰，建议在临床诊断及临床研究中均称之为HFNEF或左室射血功能尚存的心衰，而不称为DHF。HFNEF诊断：专家共识半数以上心衰患者的LVEF≥50%，表现为HFNEF，且多为老年、女性和高血压患者。HFNEF与SHF相似，发病率和死亡率相当高(1年死亡率>20%)，且患病率在不断攀升。2007年ESC专家共识A心衰的症状或体征：仅表现为呼吸困难也可作为HFNEF的临床证据B正常或轻度异常的左室收缩功能：LVEF>50%，左室舒张末容积指数(LVEDVI)<97ml/m2C左室舒张功能不全的证据：包括有创评价左室舒张功能不全的指标，如左室舒张末压(LVEDP)或平均肺毛细血管楔压(mPCW)等HFNEF治疗指南HFNEF治疗至今尚无确凿的循证医学证据。2005年美国心脏病学会/美国心脏学会(ACC/AHA)公布的?成人慢性心力衰竭诊疗指南?对于LVEF正常的心衰患者作出以下治疗推荐Ⅰ类推荐1建议医师依照现有指南来控制患者的收缩期和舒张期高血压(A级)2对于合并房颤的患者，建议予以控制心室率(C级)3建议给予利尿剂以控制肺淤血及外周水肿(C级)Ⅱa类推荐对于合并冠心病的HFNEF患者，假设有病症或证实存在心肌缺血对心功能有负面影响，进行冠脉血运重建术是合理的(C级)。Ⅱb类推荐1对于合并房颤的HFNEF患者，恢复和维持窦性节律可能有助于改善症状(C级)2应用β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素受体拮抗剂(ARB)或钙拮抗剂来控制血压，可能有效地将心衰症状最少化(C级)3应用洋地黄能否将心衰症状最少化，目前仍不确定(C级)2021年ESC?急/慢性心衰诊断及治疗指南?目前缺乏可靠的治疗方法来降低HFNEF的发病率和死亡率。应用利尿剂可控制水钠潴留，并能缓解呼吸困难及水肿。此外，控制合并房颤患者的心室率及合理治疗高血压和心肌缺血也很重要。对于合并高血压的HFNEF患者，推荐给予积极降压治疗(通常联合多种不同作用机制的药物)，ACEI和(或)ARB可作为一线用药。一项涉及3023例HFNEF患者的随机双盲抚慰剂对照研究(CHARM-preserved)发现，经坎地沙坦治疗3年后，治疗组与对照组主要终点事件(心血管死亡或心衰住院)发生率无显著差异。另一项入选850例HFNEF患者的PEP-CHF(培哚普利治疗老年心衰患者)研究也未能证实，应用培哚普利治疗3年能降低主要终点事件(死亡和心衰住院)发生率。HFNEF展望：由于HFNEF患者通常伴有左心室肥厚和肾素血管紧张素醛固酮系统(RAAS)的激活，应用ARB不仅能通过阻断RAAS降低血压——HFNEF进展的主要因素，还能影响心血管重构。i-PRESERVE研究及意义在不久前落幕的美国心脏学会(AHA)科学年会上,迄今为止HFNEF治疗领域最大的临床研究——I-PRESERVE(厄贝沙坦治疗HFNEF)研究备受瞩目。1-PRESERVE是IrbesartaninHFwithpreservedEF临床试验的简称。它聚焦于EF不降低的心力衰竭〔又称舒张性心力衰竭〕。研究主要终点为全因死亡率、特定的心血管疾病(包括心衰恶化、不稳定性心绞痛、心肌梗死、房性或室性心律失常、卒中)住院率或研究中住院期间发生的所有心肌梗死或卒中。次要终点包括心衰终点(心衰死亡或住院)、全因死亡率、心血管死亡率、血管终点(心血管死亡、非致死性心肌梗死或非致死性卒中)和其他指标(如连续检测BNP等)结果显示,厄贝沙坦组与抚慰剂组相比,主要终点及次要终点均无显著差异。2021年11月11日AHA年会I-PRESERVE研究与既往类似研究(CHARM-Preserve)的结果相符,均未能证实血管紧张素受体阻滞剂(ARB)治疗HFNEF的有效性重视心血管事件链的早期干预。I-PRESERVE结果公布后,局部学者认为,对于HFNEF在内的心血管终点事件而言,早期干预胜于晚期治疗。客观评价ARB和ACEI的作用。仅基于I-PRESERVE研究结果就对ARB(厄贝沙坦)产生误解,甚至否认RAAS阻滞剂对心衰的疗效是缺乏充足依据的。ARB和ACEI在防治心衰及阻断心血管事件链方面,发挥了同样积极有效的作用。由于ARB不良反响较少且耐受性好,在CVD长期防治中具有不容无视的作用。
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