(精品医学)消化道心身疾病PPT演示课件

认识心身疾病.您是否经常遇到这些病人腹胀、腹痛反酸、烧心恶心、呕吐临床上您是否经常遇到这些病人，……，但仔细检查之后却又没有明显的器质性病变，或者仅仅有非常轻微的消化道溃疡但病人却表现出了非常严重的临床症状。遇到这些病人不知道您是怎样进行处理的呢？是常规的进行药物治疗，比如进行抗酸治疗，使用质子泵抑制剂或者抗幽门螺杆菌治疗，还是会考虑这些疾病与心身疾病的关系？今天我们主要就临床上经常遇到的功能性消化不良，肠易激综合征以及非糜烂性胃食管反流病与焦虑抑郁的关系进行一下探讨**做胃镜、B超、化验我胃痛！腹胀！吃不了饭！浅表性胃炎，吃点胃药我吃遍了所有的胃药，都没有效做肠镜、做CT???真的没病!为什么吃药没效？为什么查不出病？为什么胃痛？ 这是大家熟悉的就医情景 愤怒的病人-四处求医、无数检查、我为什么痛？ 无奈的医生-我们已经尽力了，你真的没有病 医学无法解释的症状病例1 张某某，男，63岁 全腹及胸部胀满10年13次胃镜，浅表性胃炎8次腹部B超2次CT2次肠镜大致正常多次生化正常多种药物治疗无效病因反复交流后得知幼年时父母早亡，由哥哥嫂子抚养长大，后来自己办企业，收入丰厚，带侄子一起做生意，侄子30岁时突感腹部胀痛半月，检查肝癌晚期，1月后去世 患者出现与侄子类似的病症—胸腹部胀满 坦度螺酮(律康)治疗后1月症状缓解病例2 女,52岁 全腹无规律胀痛8年，纳差，睡眠差,消瘦、疲劳 过度关注舌苔、大便、排气、体重 各科就医，多种检查，多种诊断：慢性胃炎、神经性头痛、、慢性结肠炎、肠易激综合征先后16次胃镜，4次肠镜、2次全腹CT病因 其父死于胃癌，哥哥死于肝癌 周围不良信息与发病和就诊相关. 治疗过程---接受胃镜镜检查—帮助认知---短暂缓解 心理问题　腹痛、消瘦→症状的归因→恐惧胃癌、肝癌→焦虑 诊断?FD?恐癌？焦虑症？ ---建议抗焦虑/抑郁药物-接受---睡眠改善—2周后症状70%消失(自评)-4周后90%消失病例3 女，27岁 右侧腹痛4年 4年前因腹痛行阑尾切除 阑尾切除后，仍有腹痛，2年前又因腹痛行胆囊切除 术后仍有腹痛 为何还有腹痛？ 下一步再切何处？病因 新员工培训时，在寂静的、公众场合、大声排气，引起全场哄笑 随后出现顽固性腹痛4年，影响睡眠、不能坚持工作 为患者讲解正常的肠道生理现象，进行心理疏导，加用心理药物治疗 4周后腹痛消失，恢复工作病例4 女，45岁，慢性腹痛10余年 某院急诊科因严重腹痛，切除阑尾，后又先后切除子宫，胆囊。手术后腹痛较前加重，并出现头痛、失眠 切除阑尾致肠粘连，术后腹痛更加严重，误诊为子宫肌瘤，切除子宫，术后仍有疼痛，B超胆囊炎，切除胆囊 患者头痛、失眠，医生切何处？？ 经济、精神和躯体同受损害 患者的腹痛是因为家庭、婚姻变故引起 用腹痛引起丈夫的关注、孩子的关心病例4慢性疼痛抗抑郁/焦虑治疗后腹痛缓解，2个月后消失心因性疼痛被大量误诊误治——医生是天使还是罪人？！ 1994年，国际疼痛研究学会将疼痛定义为一种与组织损伤或潜在的损伤相关的不愉快的主观感觉和情绪体验 疼痛与其他的感觉不同，它是一种复杂的心理生物学过程，痛觉包含“感觉”和“情绪”两种成分 慢性疼痛是无明显生物学异常而持续超过正常组织愈合时间的疼痛。它很少是单一原因所致，而是各种各样的躯体和心理因素相互作用的结果 慢性疼痛不是一个简单的症状，而是一种疾病 患者对疼痛的认知、情绪调节疼痛的脑区存在解剖学上的变化 慢性疼痛找不到器质性病变，不是创伤和肌体病变引起的 痛是患者情绪的表达，有内在的原因，心理上的痛 止痛药、手术无效，调节情绪的药有用吃药，无效？所有检查正常？诈病？无病呻吟？下一步怎么办？患者疼痛？怎么治？什么病？未知病因？未知疾病？医生的思考***我们做错了什么？1我们过度重视CT、B超、化验的结果2我们过度重视生物学病因3我们过度重视诊疗指南、 规范 编程规范下载gsp规范下载钢格栅规范下载警徽规范下载建设厅规范下载 、共识4我们过度相信名人、名家5我们过度夸大小概率事件我们忽略了什么？1我们忽略了患者的期待2我们忽略了患者痛苦的真正原因3我们忽略了患者的心理需求4我们忽略了患者本身5我们忽略了患者对病情、治疗的理解医学=医生－脏器医学=医生－疾病医学=金属－肉体病人=某种疾病、某个脏器的载体医院=化验与检查的地方只见疾病，不见病人患者的痛苦是什么？ 症状本身 症状的象征意义symbolicormisinterpreting比如： 胃痛胃癌 纳差肠胃的某种严重疾病 胸腹胀满肝癌三个”病” 医生给的病disease 真实的病illness 自我认知的病心理慢性胃炎、肠炎、妇科炎腹部不舒服肝癌、胃癌、恐癌两个困惑 患者的痛苦躯体的与精神的关系 医生的痛苦什么病？&怎么治？医学模式医学模式是人们关于健康和疾病的基本观点，是医学临床实践活动和医学科学研究的规范化理论和 方法 快递客服问题件处理详细方法山木方法pdf计算方法pdf华与华方法下载八字理论方法下载 体系关键：健康和疾病的基本观点、指导思想和理论基础医学模式转变20世纪中叶以前，人类的疾病和死亡原因主要集中在传染病和营养不良，查找、杀灭病原菌成为主要的诊治手段形成了生物医学模式医学模式转变生物医学模式（biomedicalmodel）：认为疾病的发生，只有病原微生物和理化因素引起，除去这些因素（如抗菌抗病毒）疾病就会痊愈的诊治模式认为疾病可分为器质性和功能性以上认识，未曾考虑心理因素对疾病的作用医学模式转变随着环境变化、科学发展疾病谱和死亡普发生了根本改变，不仅病原体是致病因素社会竞争、生活节奏、就业升学、婚姻家庭、疾病恐惧等心理压力也会导致疾病，引发心身疾病渐渐形成生物-心理-社会医学模式医学模式转变 生物-社会-心理医学模式1考虑生物理化因素的致病作用2重视社会心理因素对疾病发生发展预后带来的影响3治疗生物理化因素疾病同时，还重视心理因素所致疾病的治疗 生物医学模式仍然是正确的，占主导地位，难以撼动 但它已不能解释现今的所有疾病，甚至危害了病人，成了医学发展的阻力，受到生物-社会-心理医学模式的极大挑战 医学模式的转变，是一场革命，有阻力，但前景一定是光明的! 医学模式转变 人是一个整体，由生理和心理两个部分组成，生理的人有血、有肉、有骨骼，心理的人有思维、有情感、有性格 人的血、肉、骨骼出现问题会导致疾病，人的思维、情感、性格出现问题也会导致疾病 过去人们更多的关注生理的健康，随着社会进步，人们开始关注心理健康WHO早在1948年成立之初的《宪章》中就指出：健康不仅是没有病和不虚弱，而且是身体、心理、社会功能三方面的完满状态WHO1990年对健康的阐述是：在躯体健康、心理健康、社会适应良好和道德健康四个方面皆健全 生物-心理-社会医学模式是一种从生物学与心理学、社会学的统一来看人类健康和疾病的医学模式 出现于二次世界大战之后，是对生物医学模式的辩证否定 1948年世界卫生组织在其宪章中把健康定义为“一种在身体上、精神上和社会上的完善状态，而不仅仅是没有疾病和衰弱现象” 第一次表达了这种医学模式的基本思想医学模式 医学模式转变的伦理意义医学技术进步，医学道德进步表现对人尊重（不仅看到疾病，还要看到病人为何生病）对医师提出更高的道德要求心理疾患焦虑、抑郁是综合医院中常见的心理问题绝大多数焦虑、抑郁障碍患者，曾以躯体不适症状在综合医院就诊临床各科医师由于缺乏诊断和治疗心理障碍的培训和经验，不能识别和处理以躯体症状为主诉的焦虑和抑郁障碍病人，常导致漏诊、误诊，延误治疗时机和浪费医疗资源综合医院就诊患者中常见焦虑、抑郁神经系统疾病：卒中后3-4个月抑郁患病率：24-54%，其中严重和轻度抑郁患病率分别为15-31%和9%心血管疾病：心前区疼痛冠状动脉造影病变不明显患者50%可诊断焦虑症中年非典型心绞痛或胸痛患者，9％可诊断惊恐障碍合并抑郁的发生率约17-27%综合医院就诊患者中常见焦虑、抑郁其它：糖尿病人群中约1/3出现疾病相关的抑郁症状群，其中11%可诊断为抑郁症癌症：约1/3诊断为抑郁症，归为抑郁谱系症状为1.5-52%按从高到低的比例依次为脑、胰腺、头颅、乳腺和妇科肿瘤消化科：常见功能性消化不良、肠易激综合症等大多存在明显的焦虑和抑郁症状Adaptedfrom:WPA/PTDEducationalProgramonDepressiveDisorders.GavardJA,etal.DiabetesCare.1993;16(8):1167-1178.慢性躯体疾病的抑郁症状发生率* Depressionisoftenpresentinpatientswithotherillnesses. Comparedtothegeneralpopulation,theprevalenceofdepressionishigherinolderpatients,thosewithcancer,stroke,myocardialinfarction(MI)duringthedaysimmediatelyfollowingtheeventand3to4monthslater,andParkinson'sdisease. Riskofdepressionincreasesinpresenceofchronicmedicaldisorders:† Heartdisease Cancer Stroke Functionalimpairmentssuchasarthritis Alzheimer’sdiseaseandotherneurodegenerativediseases 1of4patientsinhospitalmedicalunitshasclinicallysignificantdepressivesymptoms.‡ †WellsKB,etal.AmJPsychiatry.1988;145:976-81. ‡SullivanKW.JClinPsychiatry.1990;51(suppl):3-11.焦虑抑郁相关定义——吴文源,魏镜,陶明等.综合医院焦虑抑郁诊断和治疗的专家共识[J].中华医学杂志,2012,92(31):2174-2181.DOI:10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2012.31.008.焦虑障碍定义：无原因、以焦虑情绪伴自主神经紊乱为主要表现内心紧张不安、预感将要发生某种不利事情、难于应对的不愉快情绪常伴头痛、胸闷、心悸、呼吸困难、口干、尿频、尿急、出汗、震颤和运动不安等 包括急性焦虑和慢性焦虑临床相 急性焦虑又称惊恐发作 慢性焦虑称广泛性焦虑 举例：因心悸就诊的老年女性 心电图为窦速、心功能、生化、甲功正常 冠状动脉CT正常什么是焦虑障碍病理性焦虑 焦虑的严重度与客观现实不相称大多数人不会感到紧张的环境中，病理性焦虑患者却会突然感到恐惧，持续时间过长，精神上的担心，躯体上的不适 精神上担心：提心吊胆、恐惧忧虑的内心体验并伴有紧张不安 躯体症状： 自主神经紊乱，如面部潮红、出汗、心悸、胸闷、肌肉紧张、发抖 及面色苍白综合医院中的焦虑问题——季建林.综合医院焦虑病人的诊治[J].中国临床医学,2005,12(6):965-967.DOI:10.3969/j.issn.1008-6358.2005.06.001.焦虑抑郁相关定义——吴文源,魏镜,陶明等.综合医院焦虑抑郁诊断和治疗的专家共识[J].中华医学杂志,2012,92(31):2174-2181.DOI:10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2012.31.008.抑郁的诊断——万变不离其宗主要症状1心境低落2兴趣和愉快感丧失3导致劳累感增加和活动减少的精力降低其他症状（a）　集中注意和注意的能力降低（b）　自我评价和自信降低（c）自罪观念和无价值感（d）　认为前途暗淡悲观（e）　自伤或自杀的观念或行为（f）睡眠障碍；昼重夜轻（g）　食欲下降时间：一般2周抑郁患者的心血管症状症状 乏力、头晕、心悸、头晕 全身不适举例：老年女性，因心悸就诊伴乏力，睡眠障碍Holter示偶发房性早搏心功能、生化指标均正常高兴不起来疼痛（抑郁伴发疼痛65%）平均发生率（数据来自于14项有关抑郁症患者疼痛症状的研究）BairMJ,etal.ArchInternMed.2003;163:2433-2445. 疼痛的发生率在精神科和通科没有很大差异。有关抑郁和疼痛的研究，包括： 头痛 背痛 颈痛 肢体/关节痛 胸痛 盆腔痛 腹痛 全身痛*这是一项发表在2003年的荟萃分析，数据来自于14项有关抑郁症患者疼痛症状的研究。研究发现，65%的抑郁症患者伴有疼痛性躯体症状。而且疼痛的发生率在精神科和通科没有很大的区别。抗抑郁镇痛机理：抑郁症时下行通路中5-HT和NE活性降低疼痛信号NE5-HT5-HTNE疼痛信号TheoreticalRepresentation*那为什么SSRI类药物对疼痛性躯体症状的效果较差呢？5-HT和NE在脊髓下行通路中共同管理疼痛的传导，当脊髓中5-HT和NE失平衡时，就会使大脑接收到放大的疼痛信号，而SSRI类药物主要针对5-HT发挥作用，因而对疼痛性躯体症状的效果较差。* 抑郁障碍具有高发病、高复发、高致残的特点 1/20，全球有3.5亿患者，中国约有3600万 抑郁症是目前全世界首要的致残原因 2020年其发病率仅次于心脏病成为第二大类疾病，抑郁症正发展成一个严重的世界性问题 50%～80%患者不寻求治疗，15%～25%抑郁症患者最终选择自杀 全国医师对其识别率＜20%、误诊率＞50% 接受相关药物治疗的患者＜10% 中国抑郁症自杀率是美国的两倍，中国22.2/10万，美国10.3/10万综合医院门诊常见抑郁症的主要临床特点躯体生理功能障碍相当常见睡眠障碍–98%持续疲劳―83%慢性疼痛―42%众多的心血管症状胃肠道功能失调神经系统功能紊乱内分泌障碍泌尿系统：尿频或排尿困难焦虑和抑郁对躯体疾病的影响反复就诊于临床各科，成为各级医疗保健机构医疗资源高使用者焦虑症状持续存在，增加患其它疾病的风险，显著增加心血管疾病死亡风险，是冠心病致病致残的重要危险因素抑郁增加冠心病风险，尤其是增加急性心肌梗死风险抑郁症人群患糖尿病的风险增加65%抑郁症状患者10年内卒中发生风险增加2倍重疾病严重程度、延迟康复、影响病人的生活质量——吴文源,魏镜,陶明等.综合医院焦虑抑郁诊断和治疗的专家共识[J].中华医学杂志,2012,92(31):2174-2181.DOI:10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2012.31.008.综合医院抑郁焦虑障碍漏诊的不良结局不必要的检查不恰当的治疗延长住院时间医疗费用和资源的浪费社会功能受损自杀危险焦虑抑郁的识别和诊断流程——吴文源,魏镜,陶明等.综合医院焦虑抑郁诊断和治疗的专家共识[J].惊恐发作严重的急性焦虑发作 诸多自主神经症状 主要临床相 心血管，呼吸，消化，神经系统 皮肤，肌肉 精神症状：强烈的恐惧 没有明确客观对象 没有明显外在威胁 反应过度惊恐发作的特点突然发作，症状迅速达到高峰（≤10分钟）历时很短，一般5～20分钟，很少超过1小时发作自然缓解发作后大汗，或虚弱无力，但一切如常心身疾病 所谓心身疾病是指由心理社会因素引起的一类持久生理功能紊乱及其所致的器质性躯体疾病（psychosomaticdiseases) 当前综合医院普遍存在过于重视躯体疾病的诊治而忽略精神、心理疾病的现象心身医学的基本概念 心身医学是从心身相关的基本立场出发，考察人类健康和疾病问题试图提出“综合——整体性医学学科”其理论基础是“心身相关原理”心身疾病 Alexander最早提出七种经典的心身疾病是：溃疡病，溃疡性结肠炎，甲状腺机能亢进局限性肠炎，类风湿性关节炎原发性高血压、支气管哮喘 心身疾病分布于各个系统，种类甚多 主要受植物神经支配的系统与器官。关于心身疾病的发病率， 国外调查人群中为10-60% 国内的门诊与住院调查，约为1／3左右综合医院心身疾病的诊治现状 发病率高消化科门诊40%-80%以上，包括器质性疾病伴发心理问题 心理门诊就诊率20%-30% 综合门诊各科就诊率70%-80%，常因各科躯体症状就医 综合科对心身障碍的识别率＜15%，正规治疗的不足10%综合性医院初诊患者分类据粗略统计1/3（略高）患者是躯体疾病1/3（略低）患者是心理疾病1/3患者是与心理因素密切相关的躯体疾病吴文源季建林主编《综合性医院精神卫生》上海科学技术文献出版社2001年第1版躯体不适心理障碍患者就诊最多科室1神经内科2消化内科3妇产科4心脏科心身疾病的特点 大多有可以追溯的心理因素 可以有或无明确的病理生理过程 可以有或无异常的特殊检查结果 意识清楚，且无精神分裂症 某种个性特征是易感因素 可伴有情绪、认知和行为的异常，并作为参照物 发病可以多系统，也可以单系统 可以发生于运动、感觉系统，但多见于植物神经支配的系统及器官心身疾病的发病机制心理因素大脑皮层(NE、5-HT、DA)心理反应神经递质边缘系统情感异常下丘脑垂体和肾上腺身体异常Stahl,S.M.JClinPsychiatry63:1,January2002神经递质功能和抑郁及动力低下症状***5-HT递质下降导致抑郁症状的发生，而NE，DA的减少易产生动力缺乏．*5-HT和NE在突触间隙的水平:健康人vs.抑郁症抑郁症健康人NE5-HT5-HT再摄取载体NE再摄取载体TheoreticalRepresentation从这里我们可以发现，抑郁症的患者突出间隙5-HT和NE的浓度远低于正常水平，这就说明5-HT和NE对于抑郁症的治疗有非常重要的影响。NE5-HTDA警觉焦虑易激惹冲动快感欲望动机性食欲攻击认知功能心境情绪AdaptedfromD.HealyandT.McMonagle,J.Psychopharmacology11(s4):S25-S31,1997.心境/抑郁与单胺介质关系的假设参与人情绪调节的递质除了5-HT外,还有DA和NE,这两个递质主要与警觉、快感和欲望等方面有关。 近十年，很多研究显示，处于抑郁状态时，前额叶皮层和海马区（hippocampus）都会萎缩”体积明显变小 SSRIs以及SNRIs药物之所以能缓解抑郁症，除了它们能够调节5－羟色胺的浓度还在于它们能促进新海马细胞的生长 然而，这一生长过程很缓慢，这也许就是上述药物要很长时间才能发挥作用的原因应激和肠道HPA轴的兴奋(如CRF,ACTH,cortisol) 肠道通透性增加 肠粘膜炎症反应增加 胃肠道动力功能改变 肠道菌群改变应　激JPhysiol.2004Jul1;558(Pt1):263-75.临床常见的应激因素1、气愤：角色转换等、干群关系差、官场斗争2、劳累：任务繁重、超负荷运转、家有重病人3、其他：社会矛盾、亲友亡故4、恐吓：医源性（癌前病变，HP感染等）5、婚姻破裂6.天灾医源性应激医源性应激:是由于医源性因素，引起患者过度担心和恐惧产生慢性应激，从而导致抑郁焦虑如HP感染、ＨＢＶ感染、慢性萎缩性胃炎、Barrett’s食管、乳腺小叶增生、甲状腺节结、慢性宫颈炎，高脂血症如过分夸大其风险性和癌变可能，就会导致某些个体医源性伤害。在癌变前，就会引起抑郁、焦虑，甚至轻生（自杀成功率达15%）这种医源性应激导致的抑郁焦虑的危害远远大于癌变的损害!压力导致消化性溃疡的机理肠道菌群和进食障碍Fetissov等研究提示：进食障碍、重性抑郁障碍和嗜睡症可能起源于脑外，可能是一种“累及体液免疫系统的脑肠轴功能障碍” 　肠道菌群构成可能是引起某些神经肽反应性自身抗体的一个关键因素，而这些自身抗体又反过来影响相应的肽能信号传导从而导致进食相关行为的改变，甚至引起进食障碍Curr.Opin.Clin.Nutr.Metab.Care2011;14:477-82. 已有研究证实：炎症可引发抑郁症炎症可影响抗抑郁药物疗效炎症可影响抑郁程度 检测炎症标记物水平可能有助于患者的个体化治疗怎样发现心身疾病的病人？倾听症状陈述观察言谈举止分析就医行为发现心理障碍诊断线索心身疾病躯体症状的特点1一个症状孤立顽固持续存在无其他伴随症状2症状颇多每一症状只谈一句无特点和规律3症状颇多诸症状间无内在本质关联心身疾病躯体症状的特点4发生表现加重缓解等均不符合解剖生理病理学规律和常识5症状夸张放大对其内心世界探讨回避遮掩粉饰拒绝心身疾病躯体症状的特点6过分关注自身健康和身体某些功能常常出现人们一般不易查觉和感知的症状如：内脏某部位冰冷灼热膨胀紧缩跳动颤动蠕动牵扯缠绕阻塞扭曲翻转压迫食管或肠管内有物体粘附胸背有气体流窜上冲——症状特殊十分罕见心身疾病躯体症状的特点7眉间“川”字愁眉苦脸低头不语情绪低落“高兴不起来”“没意思”8迟滞木纳音低语慢眼神迷惘思维迟缓心身疾病躯体症状的特点9紧张不宁坐立不安撮手弄衣手抖汗出10喋喋不休如数家珍不容插话不顾他人就医行为分析掩饰封闭对内心世界的探纠拒绝回忆幼年不幸往事问不出发病前负性事件影响否认内心痛苦不承认心理障碍类疾病就医行为分析怀疑患有某种严重疾病长期辗转于大医院主任教授名医之间诊断不明治疗无效重视诊查过程忽略阴性结果重视资料积累历年多次各项检查结果齐备医生对这类患者的症状感受 新——新鲜奇特未曾听过见过 怪——怪异难以理解不能解释 乱——杂乱无法梳理一头雾水医生对这类患者的症状感受 医生对待这类患者的态度 烦——厌烦抱怨患者述说没完没了占用太多时间，问不出“有价值”的症状 冷——认为无病呻吟小题大做态度轻蔑冷淡 难——解释难应对难无能力无办法 不知如何是好感到懊恼 推——推给其他医院　其他医生或推给中医 心理障碍类疾病诊断过程 　完全不同于躯体疾病的诊断过程 　综合性医院医生所熟悉 并常规应用的各项检查只能排除躯体疾病　　 不能提供心理障碍类疾病诊断依据 医生首先要有良好心态 尊重患者人格倾听患者的述说 要给患者述说的时间　才获得有诊断价值的资料 只有全面接纳患者才能取得患者的信任 患者常能将其内心深处的秘密吐露 通过仔细观察、分辨、思考 能够发现情感和行为异常有如下情况患者考虑有心理障碍因躯体化症状反复就诊感觉自己有不治之症，精神压力大有效治疗后客观证据显示恢复良好，但临床症状频繁发作对疾病不了解或医生语言不当，造成思想负担存在抑郁症状：情绪低落，对事情失去兴趣，无原因乏力，睡眠困难，早醒，有自杀念头存在焦虑症状：紧张不安，失眠烦躁，易疲劳，注意力不集中，对外界刺激不相称的过分担忧简单筛查问题睡眠如何？是否因此白天精力减退情绪好吗？有没有心情烦乱或兴趣下降是否有明显的身体不适，但没有检查出病因？ 回答1个“是”为可疑，回答2个“是”为高度可疑消化系统是人体最大的系统，其运动和分泌功能主要受神经内分泌系统的调节，这两个系统的中枢与情感中枢的皮层下整合中枢均位于丘脑下部，容易受内外环境和情绪的影响，是心身相关最敏感的部位植物神经系统兴奋与抑制（以胃肠为例）交感神经兴奋引起胃的紧张性下降或直肠、乙状结肠肌肉紧张性升高胃的紧张性下降导致胃动力障碍和敏感性增高，患者出现上腹胀痛等FD的临床表现直肠、乙状结肠肌肉紧张性升高导致肠道动力增强，患者出现排便感、腹胀或便秘等IBS的临床表现2006FGIDs罗马III分类（成人） A.功能性食管病A1.功能性烧心A2.功能性食管源性胸痛A3.功能性吞咽困难A4.癔球症B.功能性胃十二指肠病B1.功能性消化不良B2.功能性嗳气症B3.功能性恶心和呕吐症B4.成人反刍综合征C.功能性肠病C1.肠易激综合征 C2.功能性腹胀C3.功能性便秘C4.功能性腹泻C5.非特异性功能性肠病D.功能性腹痛综合征E.胆囊和Oddi括约肌功能障碍E1.胆囊功能障碍E2.胆道Oddi括约肌功能障碍E3.胰管Oddi括约肌功能障碍F.功能性肛门直肠病F1.功能性大便失禁F2.功能性肛门直肠疼痛F3.功能性排便障碍植物神经介导心理问题其他植物神经症状心理干预抗焦虑抑郁药物症状治疗和重视胃肠道症状（FGIDs）化学递质改变FGIDs整体认识-精神干预的宏观依据焦虑、抑郁心理应激主导胃肠疾病胃肠动力改变医患关系和对疾病的教育对症、运动、减负和放松认知行为治疗、人际关系应激管理、放松、催眠小剂量TCA或SSRI、SNRI4-6周＞4-6周↑剂量联合药物换药或加药精神心理会诊罗马III治疗指南对精神科药物使用的推荐RONAL.LEVY,etal.GASTROENTEROLOGY2006;130:1447–1458无病归因不干预躯医器质疾病归因生物医学干预体学症检状查精神心理归因精神心理干预整体医学归因心身整体模式干预心身疾病的诊治技术（艺术）国外治疗消化病的三个级别Step3高级专家级Step2专家级Step1专科级根除Hp、生活方式和膳食的改变；抑酸药、促动力药和粘膜保护剂分析症状的病理生理环节，个体化选择改善动力紊乱策略，消化酶、益生菌、抗生素联合使用针对心理精神因素和内脏高敏感因素，选用合适的神经递质调节药 临床诊断诊断标准1有心理因素引起的躯体症状2有明确的器质性病理改变或病理生理学变化3排除神经症或精神病对策-整体与包容诊断 包容诊断胃炎肠上皮化生HP感染功能性胃肠病心理问题？ 确定干预目标治疗过程中的常见问题及处理问题：1.在什么诊断下治疗？2.精神心理干预的阻力患者的依从--自己停药药物的副作用患者对服药的担心患者对服药羞耻感 阿米替林 丙米嗪 氯丙咪嗪 曲米帕明 阿莫沙 去甲替林 地昔帕明 苯乙肼 反苯环丙胺 氟西汀 舍曲林 帕罗西汀 艾司西酞普兰 西酞普兰 氟伏沙明 奈法唑酮 曲唑酮 吗氯贝胺 度洛西汀 文拉法辛 安非他酮 米氮平 中草药 黛力新 坦度螺酮 丁螺环酮 阿奈螺酮 扎螺酮 比螺酮 依尼螺酮 依他匹隆 吉哌隆 伊沙匹隆 瑞伏螺酮临床常用的抗抑郁药及阿扎哌隆类5-HT1A激动剂TCASSRIRIMA阿扎哌隆类MAOISARISNRINDRINaSSA其它****心身疾病用药选择1.以疼痛为主的用药（坦度螺酮【律康】，文拉法新，度洛西汀等）2.以情绪极度低下缺乏动力的抑郁症用药(氟西汀-百忧解等）3.伴高血压心血管病变（坦度螺酮【律康】，舍曲林等)4.伴腹泻焦虑为主的IBS（坦度螺酮【律康】，帕罗西汀等）5.伴认知障碍为主的（舍曲林，氟伏沙明等）6.神经性厌食神经性呕吐肠系膜上动脉综合症的患者（选NASSA类米氮平或舒必利，百忧解。促动力剂疗效差）7.肥胖、神经性贪食（百忧解等）8.轻中度焦虑抑郁（坦度螺酮【律康】等）。9.伴肝功能损伤的用药（减量用药或选中草药，路优泰，疏肝解郁胶囊等）10.伴焦虑的混合型IBS（微生态调整剂+度螺酮【律康】）11.药物治疗不佳除了正规用药外，不要忘记心理治疗（行为认知治疗）。12.抗焦虑按照指南SSRIS中艾司西酞普兰、帕罗西汀，SNRI：文拉法新，度洛西汀。13.伴性机能障碍：SSRI中的左洛复、14.注意药物间相互作用：P450酶15.大都有改善自主神经功能的作用消化系疾病伴抑郁焦虑轻中度：律康（坦度螺酮）、圣约翰草制剂（路优泰，疏肝解郁胶囊）黛力新IBS腹泻型：律康（坦度螺酮），三环类贲门失迟缓，肠系膜上动脉压迫综合征：氟西汀神经性厌食或神经性呕吐：首选米氮平，舒必利神经性贪食：舍曲林FD、IBS、GERD：律康（坦度螺酮）等对综合性医院医生基本要求应基本掌握疾病（会诊断）1.抑郁2.焦虑3.躯体形式障碍症状特点诊断标准药物（敢治疗）1.三环类2.律康、氟哌噻吨美利曲辛3.5-TH再摄取抑制剂（SSRIs）心理治疗（初步）综合性医院医生诊断思维强调“共病概念”不宜纠缠孰因孰果、原发继发与驱体疾病并存可诊断“抑郁综合症”、“抑郁状态”诊断前宜加“考虑”药名前宜加“建议”特别提醒1强调排除（诊断）⑴躯体器质性疾病⑵酷似心理障碍的器质性疾病⑶心理障碍患者可新发器质性疾病2重视非药物性心理治疗精神类药物疗效 精神类药物皆为对症治疗 药物治疗抑郁症 有效率——70%± 1/3完全缓解1/3有效部分缓解1/3难治 综合性医院医生多喜用律康(枸橼酸坦度螺酮胶囊) 1有效温和2见效快 3副反应少4价廉 精神类药物疗效特点⑴起效慢（1-4周）⑵显效迟（1月）⑶易复发⑷须维持（6-12月） 疗效差的患者 ⑴老年人⑵病程长 ⑶躯体化障碍⑷疑病症状 SSRI两大既存问题：“延迟起效”与“部分起效”绝大部分抗抑郁药，特别是SSRI都存在延迟起效问题，延迟起效时间大约3~7周。即便接受充分的抗抑郁剂治疗，大概也只有一半患者获得完全缓解。心理障碍是新世纪人们面临的重要问题。作为一名新世纪的医务工作者，不仅需要掌握本专业的知识，还要掌握有关心理障碍的诊治知识，因为我们不只是在诊治疾病，更重要的是诊治有疾病的患者。在良好的医患沟通中，提高对疾病的认识和应对的方式与技巧，帮助患者战神疾病，早日康复。中华医学会消化分会动力组组长柯美云教授 疼痛、抑郁、焦虑是人类痛苦的共同语言 正如希波克拉底所言：了解一个什么样的人得病比了解他得了什么病更重要 撒拉纳克湖是美国不知名的一个小地方，在这个静静的湖畔有一座坟墓 九十多年来，世界各地无数游客慕名前来，拜谒长眠于此的“无名”医生特鲁多博士,重温那则墓志铭“tocuresometimes;torelieveoften;tocomfortalways.” 中文翻译简洁而富有哲理“有时,去治愈;常常,去帮助;总是,去安慰”有时、常常、总是，像三个阶梯一步步升华出三种为医的境界感谢聆听.临床上您是否经常遇到这些病人，……，但仔细检查之后却又没有明显的器质性病变，或者仅仅有非常轻微的消化道溃疡但病人却表现出了非常严重的临床症状。遇到这些病人不知道您是怎样进行处理的呢？是常规的进行药物治疗，比如进行抗酸治疗，使用质子泵抑制剂或者抗幽门螺杆菌治疗，还是会考虑这些疾病与心身疾病的关系？今天我们主要就临床上经常遇到的功能性消化不良，肠易激综合征以及非糜烂性胃食管反流病与焦虑抑郁的关系进行一下探讨**..**..* Depressionisoftenpresentinpatientswithotherillnesses. Comparedtothegeneralpopulation,theprevalenceofdepressionishigherinolderpatients,thosewithcancer,stroke,myocardialinfarction(MI)duringthedaysimmediatelyfollowingtheeventand3to4monthslater,andParkinson'sdisease. Riskofdepressionincreasesinpresenceofchronicmedicaldisorders:† Heartdisease Cancer Stroke Functionalimpairmentssuchasarthritis Alzheimer’sdiseaseandotherneurodegenerativediseases 1of4patientsinhospitalmedicalunitshasclinicallysignificantdepressivesymptoms.‡ †WellsKB,etal.AmJPsychiatry.1988;145:976-81. ‡SullivanKW.JClinPsychiatry.1990;51(suppl):3-11...*这是一项发表在2003年的荟萃分析，数据来自于14项有关抑郁症患者疼痛症状的研究。研究发现，65%的抑郁症患者伴有疼痛性躯体症状。而且疼痛的发生率在精神科和通科没有很大的区别。..*那为什么SSRI类药物对疼痛性躯体症状的效果较差呢？5-HT和NE在脊髓下行通路中共同管理疼痛的传导，当脊髓中5-HT和NE失平衡时，就会使大脑接收到放大的疼痛信号，而SSRI类药物主要针对5-HT发挥作用，因而对疼痛性躯体症状的效果较差。*..***5-HT递质下降导致抑郁症状的发生，而NE，DA的减少易产生动力缺乏．*..从这里我们可以发现，抑郁症的患者突出间隙5-HT和NE的浓度远低于正常水平，这就说明5-HT和NE对于抑郁症的治疗有非常重要的影响。..参与人情绪调节的递质除了5-HT外,还有DA和NE,这两个递质主要与警觉、快感和欲望等方面有关。..****.