病历书写,汇编

病历书写(二)住院病历1、一般项目2、病史：主诉现病史既往史，系统回顾,个人史，婚姻史，生育史,月经史，家族史3、体格检查：全身体格检查，专科体格检查4、实验室及其他检查（包括门急诊检查结果）5、病历摘要6、初步诊断7、签名按器官系统分项记录，严格按顺序写。顺序：⒈生命体征：T、P、R、BP⒉一般状况：发育、营养、神志、精神、面容 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 情、体位、步态、查体是否合作等。⒊皮肤、淋巴结：纪录：2x1x1cm⒋头颅及其器官：头颅、眼、耳、鼻、口查体－常规查体⒌颈部：颈静脉怒张，颈动脉异常搏动，颈部有无强直和抵抗，甲状腺及气管检查；⒍胸部：①胸廓：外形，有无畸形，胸壁，乳房②肺脏：视诊：呼吸运动，肋间隙情况触诊：语颤，胸廓扩张度，胸膜摩擦感叩诊：叩诊音听诊：呼吸音，啰音，胸膜摩擦音查体－常规查体心脏及血管检查：视诊：心前区隆起及心尖搏动位置触诊：心尖搏动的性质、位置及强度，有无震颤及心包摩擦感叩诊：心界大小听诊：心率、节律、心音、杂音、心包摩擦音。血管检查：触诊脉搏频率、节律、强度，有无异常脉搏、有无周围血管征查体－常规查体⒎腹部：腹围（有腹水时测量）。视诊：有无膨隆、腹壁静脉曲张等触诊：有无腹肌紧张，压痛及反跳痛，有无包块，肝、胆、脾、液波震颤叩诊：移动性浊音、肝上界，肝肾区叩击痛听诊：肠鸣音、血管杂音⒏肛门及外生殖器：有无痔、肛瘘、脱肛等，直肠指诊情况，男、女外生殖器情况。查体－常规查体⒐脊柱与四肢：脊柱有无侧凸、前后凸、压痛、叩击痛，脊柱活动度等；四肢有无畸形、杵状指（趾）、静脉曲张、水肿、肌肉萎缩、肌张力等。⒑神经系统：各种浅反射、深反射，病理反射。必要时作其他特殊检查。查体－常规查体查体－专科查体记录专科检查情况，如外科情况、眼科情况、妇科情况。如与常规查体有重复，则在常规查体相应部位记录为“见专科查体”。应记录与诊断有关的实验室及其他检查结果，包括病人入院后24小时内应完成的三大常规及其他重要的检查结果。如系入院前包括门急诊所做的检查，应注明检查地点及日期。血液红细胞计数、血红蛋白测定、白细胞计数及分类。尿液色、比重、酸碱反应、蛋白、糖、尿沉渣显微镜检查粪便色、性状、血、粘液、脓液、涂片显微镜检查。其他检查根据病情需要，进行x线及其他有关检查(如心电图、超声波、内镜、CT、特殊的实验室检查如血糖、肝肾功能等)实验室及其他检查结果病历摘要将病史、体格检查、实验室检查及器械检查等的主要资料摘要综合(简明扼要，高度概括），要重点突出阳性发现，能反应基本病情，提示诊断的根据。使其他医师或会诊医师通过摘要 内容 财务内部控制制度的内容财务内部控制制度的内容人员招聘与配置的内容项目成本控制的内容消防安全演练内容 能了解基本的病情。病例摘要示例患者张X，女，38岁，教师。主因劳累后心悸、气短6年，不能平卧1周，于2002-6-8，16：20入院。患者于6年前每于重体力劳动后即出现心悸气促，休息后可缓解。经县医院诊断为“风湿性心脏病二尖瓣狭窄”，未做特殊治疗。2年前上述症状加重，并伴咳嗽、下肢水肿，经强心利尿治疗后好转，但已不能坚持日常工作。1周前因受凉而再次加重，并出现不能平卧、咳嗽、咳痰带血丝、上腹饱满等而来我院，门诊胸透示心脏扩大并有肺淤血而入院。既往于10岁后经常患“急性扁桃腺炎”，未手术治疗。患者无烟酒嗜好。家族中无同病患者。体检：重点写阳性体征临床诊断的 方法 快递客服问题件处理详细方法山木方法pdf计算方法pdf华与华方法下载八字理论方法下载 、内容和格式临床诊断的方法：直接诊断排除诊断鉴别诊断治疗性诊断诊断的内容及格式内容：病因诊断病理解剖诊断病理生理诊断疾病的分型与分期并发症伴发疾病的诊断举例：1.风湿性心瓣膜病二尖瓣狭窄并关闭不全心房颤动心功能Ⅲ级2.龋齿3.沙眼诊断:名称要确切，按疾病的主次列出,与入院主诉有关或对生命有威胁的疾病排列在前.（一般是主要的、急性的、原发的、本科的疾病在前；次要的、慢性的、继发的、他科的疾病写在后面）并发疾病列在主要疾病之后；伴随疾病列在最后方式：初步诊断、修正诊断或最后诊断诊断不清者，可用“主要症状或体征+待诊”的方式。诊断示例初步诊断：1.风湿性心脏病二尖瓣狭窄和关闭不全心房纤颤心功能III级2.急性扁桃腺炎3.沙眼4.龋齿签名王锦／李平上级医师/实习（见习）医师常用医疗文件入院纪录（住院志）病程纪录会诊纪录转科纪录出院纪录死亡纪录其他：术前小结、术后纪录、手术纪录等。门诊病历内容与格式:年月日科别主要病史(简要记录主诉现病史既往史等)体格检查(阳性体征及有鉴别意义的阴性体征)其他检查结果:初步诊断:1.2.处理:医生签名:2000.09.15反复上腹部隐痛三年,加重三个月.自1997年9月开始,常于饭前感觉上腹部隐痛,多因饮食不洁诱发.伴返酸嗳气饭后可缓解.无发热黄疸呕血及黑便史.近三个月发作较频繁,疼痛无规律性,进食后不缓解.既往体健,无肝病及胃病史.体检:P75次/分,BP120/80MMHG.巩膜无黄染,锁骨上淋巴结未触及.心肺未见异常，腹部平坦,柔软,上腹正中轻压痛,肝脾未触及,墨非征可疑,未触及包块,无移动性浊音,肠鸣音正常.初步诊断:上腹痛待查1.慢性胃炎2.消化性溃疡3.慢性胆囊炎处理1.大便隐血2.胃镜检查3.肝胆B超4.雷尼替丁0.153/日口服李明复诊记录:2000.09.22病史同前.服药后症状减轻,食欲稍增加,返酸嗳气减轻,精力比前好.体检:巩膜不黄,腹软,平坦,上腹轻压痛.大便隐血阴性,胃镜示慢性浅表性胃窦炎,B超结果正常.诊断:慢性胃炎处理:雷尼替丁o.15bidx7d胃复安10mgtidX14d李明技能训练要求：分组进行病史采集和体格检查例如:初步诊断:急性阑尾炎诊断依据1转移性右下腹疼痛2麦氏点压痛明显,反跳痛阳性3白细胞14.8X109/L,中性88％,淋巴12％初步诊断:按疾病的主次列出,与入院主诉有关或对生命有威胁的疾病排列在前.诊断依据:(指第一诊断)列出病史体检化验及其他检查要点,鉴别诊断:列出需鉴别的疾病名称,支持点和不支持点.例如:初步诊断:支气管扩张鉴别诊断:1.肺结核?支持点123不支持点1232.肺脓肿?诊疗 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 :需进一步检查项目;病人的处理.1.痰涂片,痰培养,出凝血,血沉.CT等2.抗感染,止血,稀化痰液.3.注意观察咯血量,警惕大出血.签名:住院医师/实习医师入院记录系完整病历的简要形式.P245六版，七年制377页。病史部分去掉系统回顾,查体部分除生命征外,其他只记录阳性体征和有鉴别意义的阴性体征,以叙述方式记录.实验室及器械检查记录有诊断意义的阳性结果.病历摘要省略.诊断,签名.入院记录由高年资住院医师书写,应在入院后24小时内完成.实习医师一律写完整住院病历,刚毕业的住院医师及进修医师一般应书写完整住院病历,待主治医师认为其病历书写质量合格后,方可书写入院记录.病程记录定义:是指经治医师对患者病情、诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括:患者的病情变化、重要的检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由，向亲属及近亲属告之的重要事项等。格式:日期(具体到分)首行空两格,记录具体内容，连续性记录,末尾句号。签名另起一行，xxx/xxx内容据实，重点突出，有分析、有综合、有判断.要求：病程记录一般每天记录一次；危重病例随时记录。对病情稳定的患者至少三天记录一次。术后连续记录三天,以后视病情要求进行记录。首次病程记录:格式,内容(主诉、现病史、阳性体征、辅助检查，初步诊断诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划.)入院后着手进行,下班前完成.门诊病历1要求封面或首页一般情况填写完全。2日期,科别:年月日.危重病人记录到分钟。3内容：主诉、病史、体格检查、辅助检查、初步诊断.处理措施(用药药名剂量总量用法)。进一步检查措施（胃镜）及建议。休息方式及期限。(简明扼要重点突出)4复诊病人记录治疗后效果病情变化,各种检查回报.处置.5诊断写在右下方,医生签全名,字迹清楚.广东省病历书写 规范 编程规范下载gsp规范下载钢格栅规范下载警徽规范下载建设厅规范下载 要求初步诊断：1.风湿性心脏病二尖瓣狭窄和关闭不全心房纤颤心功能III级2.急性扁桃腺炎3.沙眼4.龋齿