糖尿病肾病营养治疗

糖尿病肾病营养治疗上海交通大学附属第一人民医院营养科发病情况约30%T1DM和20-50%的T2DM目前美国和欧洲ESRD的单一病因美国发病率高达44.5%我国住院DN：33.6%慢性肾脏病（CKD）的定义及分期临床 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 现和分期Ⅰ期：为肾小球高滤过期（主要临床表现为肾小球滤过率增高）：结构和功能无明显改变Ⅱ期：无临床表现的肾损害期（此期休息时尿蛋白排泄率正常，即<25μg/min或<30mg/d,运动后微量蛋白尿、GFR>150；Ⅲ期：为早期糖尿病肾病期此期出现持续性微量白蛋白尿，尿白蛋白排泄率在20-200μg/min或（30-300）mg/d；Ⅳ期为临床糖尿病肾病期（从尿常规化验蛋白定性阳性起即进入此期，随后尿蛋白逐渐增多出现肾病综合征，肾功能开始恶化）；Ⅴ期为肾衰竭期（出现慢性肾衰竭）加速肾脏病进展的因素原发病控制不佳：糖尿病、高血压、结石高蛋白饮食营养不良尿毒症毒素：如甲状旁腺素PTH持续蛋白尿代谢性酸中毒（血液或体内酸性增高）血脂异常蛋白质对肾组织的损伤作用高蛋白质摄入会加重肾小球的高滤过和高代谢，引起肾组织损伤大量蛋白质不但能引起尿毒症及诱发多种并发症（如感染、血栓及栓塞、营养不良及矿物质代谢紊乱）增加肾小球高过滤，促进肾小球硬化肾小管将滤过的蛋白质、补体等重吸收入肾间质炎症及纤维化高蛋白摄入增加尿蛋白量蛋白质摄入的组成也能影响尿蛋白量Kaysen等发现给慢性肾脏病大鼠喂富含支链氨基酸、精氨酸、脯氨酸、谷氨酰胺、谷氨酸、天冬酰胺及天冬氨酸的蛋白质饮食并不能增加尿蛋白量，而喂富含其他氨基酸的蛋白质饮食却使尿蛋白量显著增加。Damico等给肾病综合征病人进食大豆为主的素食，也发现患者尿蛋白量减少。蛋白质摄入限制减慢肾小球滤过滤（GFR）的下降MDRD研究表明，给予轻中度肾脏病患者（GFR为25-55ml/mol/1.73m2,Scr<1.9mg/dl)低蛋白饮食，GFR的下降是不连续的，在前4个月患者GFR下降加快，随后减慢，3年中，其GFR平均下降率为3.8ml/min/y;而重度肾脏病患者（GFR为13-24ml/mol/1.73m2,Scr<3.4mg/ml)GFR下降是连续的，平均下降速率为4.0ml/min/y.对重度肾脏病患者，给予其低蛋白饮食能有效降低GFR下降的速率，许多研究证实低蛋白饮食对非糖尿病重度肾病患者有作用，其中大规模多临床中心研究，随机给予72名患者低蛋白饮食或正常饮食，两组患者实际蛋白质摄入量分别为0.69g/kg/d和0.85g/kg/d，研究发现低蛋白饮食组治疗效果显著，与正常蛋白饮食组患者相比，GFR下降速率大约减慢30%。高蛋白加速肾脏损害慢性肾衰患者受损的肾功能肾脏无法排泄出所有源于蛋白质的毒素毒素在体内蓄积导致自体中毒（尿毒症/代谢性酸中毒）限制蛋白DN低蛋白饮食意义减少尿蛋白排泄及改善蛋白质代谢延缓肾损害进展减轻胰岛素抵抗及改善碳水化合物代谢改善脂肪代谢减轻代谢性酸中毒改善钙磷代谢及及发行甲状旁腺亢进低蛋白饮食能延缓糖尿病肾病进展，改善糖、蛋白及脂肪代谢，减轻肾功能不全的症状及并发症减少尿蛋白排泄及改善蛋白质代谢蛋白尿病人蛋白质入量与尿蛋白排泄量密切相关，低蛋白饮食能减少尿蛋白排泄。另外，再充分保证热量条件下给予低蛋白饮食，机体将会适应性增加蛋白质合成，减少氨基酸氧化及蛋白质降解。延缓肾损害进展蛋白质可增加肾小球内高压，高灌注及高滤过，促进肾小球硬化：低蛋白饮食减少了尿蛋白排泄，延缓肾损害进展。减轻胰岛素抵抗及改善碳水化合物代谢肾功能不全时出现的胰岛素抵抗与体内某些蛋白质代谢废物拮抗胰岛素作用相关。低蛋白饮食减少了这些废物的生成，故能减轻胰岛素抵抗，改善糖代谢。改善脂肪代谢肾功能不全病人出现脂肪代谢异常也与体内代谢废物抑制脂蛋白脂酶及甘油三酯脂酶活性，使脂肪分解代谢减弱相关。低蛋白饮食减少了这些代谢废物生成，故能改善脂肪代谢。减轻代谢性酸中毒低蛋白饮食减少了酸性蛋白质代谢废物堆积，和这些代谢废物的生成，故能使代谢性酸中毒减轻。改善钙磷代谢及继发性甲状旁腺亢进低蛋白饮食能使食物中磷含量减少，如果同时服用药物复方α酮酸又会增加血钙，这都会在一定程度上减轻继发性甲状旁腺功能亢进及改善高转换型肾性骨营养不良症。如何实施低蛋白饮食？什么时候开始低蛋白饮食？低蛋白饮食治疗 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 应如何制定？低蛋白饮食治疗确能延缓肾损坏进展吗？中国营养科学全书2004年版DN饮食 设计 领导形象设计圆作业设计ao工艺污水处理厂设计附属工程施工组织设计清扫机器人结构设计 1期、2期难以察觉，3期CHO占50%，pro占20%以下，0.8-1.0g/kg.d第四期0.8g/kg.d，第五期0.6g/kg.d《慢性肾脏病蛋白质营养治疗共识》由全国肾脏病和糖尿病界组成的专家小组在2004年2月制定了一个《慢性肾脏病蛋白质营养治疗共识》，时隔一年在实践的基础上进行思考，于2005年3月对《共识》进行再修订，旨在指出有关CKD患者限蛋白饮食的治疗前景，提供合理的临床饮食治疗方案。慢性肾脏病营养治疗方案类别分期蛋白（g/kg/d)酮酸（g/kg/d)热量（kcal/kg/d)其他元素透析期非DNCKD1,2期0.8/30-35维生素叶酸磷<800mg/dCKD3期GFR<60ml/min/1.73m20.60.12GFR重度下降GFR<25ml/min/1.73m20.4(如病人可耐受）0.2DN进入临床肾病期0.8/30-352型DM肥胖者人量适当减少当GFR开始下降0.60.12透析后维持性血液透析（MHD)1.2/30-35维生素叶酸铁维持性腹膜透析（CPD)1.2-1.3在低蛋白饮食中，约50%蛋白应为高生物价蛋白糖尿病肾病及透析推荐意见推荐意见（透析前）推荐级别证据从出现显性蛋白尿起即需适量限制饮食蛋白质，推荐蛋白质入量0.8g/kg/d，从GFR下降起，即应实施低蛋白饮食，推荐蛋白入量0.6g/kg/d，并可同时补充复方α-酮酸制剂0.12g/kg/dB膳食指南实施低蛋白饮食治疗，能量摄入应基本与非糖尿病肾病患者相似(30-35kcal/kg)。但是，肥胖患者需适当限制能量（可减少250-500kcal/d)，直至达到理想体重B膳食指南医学营养治疗不仅对控制心血管危险因素有益，对降低微血管并发症（如视网膜病变和肾病）风险也可能是有益的C病例对照研究对于肥胖相关肾病的患者，合理体重控制除了能显著持续减重外，还可能减少肾移植的风险B队列研究采用低蛋白饮食配合α-酮酸制剂能够延缓肾功能损害的进程，减少蛋白尿，改善营养状况。有助于调节钙磷代谢，减轻氮质血症及代谢性酸中毒，并能减轻胰岛素抵抗，改善高胰岛素血症及增加能量生成率B多项病例对照研究配合α-酮酸制剂，长期低蛋白饮食并不增加营养不良的发生机率B队列研究2型糖尿病合并肾脏损害的患者，在控制血压(使用ACEI/ARB)、血糖及采用低蛋白饮食(DPI<0.6g/kg/d)的前提下叠加使用α-酮酸制剂，可进一步减少蛋白尿B随机对照研究糖尿病肾病及透析推荐意见推荐意见（透析期）推荐级别证据在CKD第5期的患者中普遍存在维生素D[25(OH)D]缺乏，而充足的钙化醇有助于糖尿病肾病者的血糖控制C病例对照研究影响透析患者存活率的关键因素包括年龄、糖尿病病情控制以及其他并发症、卫生保健体系、社会经济水平、营养状态和健康教育水平B膳食指南推荐使用主观全面评定法（SGA）作为糖尿病合并慢性肾脏病的营养评价工具，同样适用于成年透析及肾移植患者C调查研究腹透患者每日能量和蛋白质的摄入量均较低，很难达到营养师的建议水平D专家意见部分血透患者的肉碱代谢存在异常，在给予静脉注射左旋肉碱后，可能改善其生活质量A随机对照研究DN病人低蛋白饮食治疗时机临床DN病人GFR正常时蛋白入量0.8g/kg/d临床DN病人GFR下降时蛋白入量0.6g/kg/d从临床DN期即减少饮食蛋白从GFR异常起开始LPD治疗2003年ADADN指南2007版中国2型糖尿病防治指南蛋白质蛋白质应提供饮食总热量的15%-20%，有微量白蛋白尿的患者每日摄入蛋白量应限制在0.8-1g/kg体重：有显性蛋白尿的患者蛋白质摄入量宜限制在0.8g/kg体重以下富含优质蛋白的食品是鱼、海产品、瘦肉、鸡肉、低脂奶制品、坚果和豆类营养治疗 实施方案 关于机房搬迁实施方案高中班级自主管理实施方案公交公司安全生产实施方案成立校园管乐队的实施方案中层管理人员竞聘上岗实施方案 热能摄入基本与非糖尿病肾病病人相似肥胖的2型糖尿病病人需适量限制热量（总热量摄入可减少250-500kcal/d），直至达到 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 体重由于病人蛋白入量及脂肪入量均被限制，故所缺热量往往只能从碳水化合物补充，必要适应注射胰岛素保证碳水化合物利用其他营养素基本与非糖尿病肾病病人相似肾小球滤过率（GFR）的估计Cockcroft-Gault公式：Ccr(ml/min)=[(140-年龄)×体重×(0.85女性)]/(72×Scr)简化MDRD公式：GFR(ml/min1.73m2)=186×(Scr)-1.154×(年龄)-0.203×(0.742女性)氮表现率蛋白相当量（PNA）及蛋白分解代谢率氮表现率蛋白相当量或总氮排出量蛋白相当量，是反映营养状况和蛋白摄入水平的较好指标低蛋白饮食容易发生营养不良糖尿病病人体内胰岛素缺乏临床糖尿病肾病期病人常有大量蛋白尿（甚至进入肾衰竭期后仍如此），蛋白丢失严重糖尿病病人常合并胃肠植物神经紊乱，食欲不佳。所以很容易导致机体负氮平衡如何预防病人营养不良制定合理的低蛋白饮食治疗方案对病人的营养状态进行密切监测防止营养不良的关键是保证病人起码的蛋白质摄入量（不能低于0.6g/kg/d）及足够热能（35kcal/kg),肥胖或老年患者热能可略少为（30kcal/kg）一般而言，在此总热量中脂肪供热约占30%，蛋白质供热约占10%，其余热量将由碳水化合物氧化供给。防止营养不良发生，热量要靠准确记录三日食谱来计算，蛋白质入量要靠测定病人24小时尿中尿素含量，通过计算蛋白质分解率PCR来判断PCR=(10.7+24小时尿中尿素/0.14)g/d+尿蛋白排泄量g/d在氮平衡状态下病人蛋白质入量与PCR相等。添加α-酮酸开同为防止发生营养不良，在给糖尿病肾病生功能不全病人实施低蛋白饮食治疗时，还可添加α-酮酸开同。开同除能提供肾功能不全病人常缺乏的10种氨基酸（8种必需氨基酸及组氨酸和酪氨酸），保证病人营养外，与直接供给必需氨基酸相比，它还有如下优点：开同成分中的α-酮酸及α-羟酸摄入体内后，在转氨酶作用下能与氮结合生成相应氨基酸，故能减少体内尿素氮；α-酮酸及α-羟酸与氨基酸不同，它不扩张肾小球入球小动脉，因而不会增加肾小球内“三高”（高压、高灌注及高滤过，三高会促进肾小球硬化）；此外，α-酮酸及α-羟酸是以钙盐形式存在的，服开同的同时也就补充了钙。糖尿病肾病营养治疗原则优质低蛋白饮食优质：动物蛋白、大豆蛋白低蛋白：根据肾功能确定全天总量全天蛋白质分散到各餐中，避免一次集中摄入糖尿病饮食安排的难度患者，男性，72岁，身高167cm，体重68kg糖尿病14年，有泡沫尿，尿蛋白+++2007-4-26BUN19.5mmol/LCr319μmol/L药物治疗：胰岛素开同饮食控制：0.6g/kg.d糖尿病肾病一定要麦淀粉饮食全天蛋白质总量计算：理想体重=167-105=62（kg）BMI=68/1.67/1.67=24.4超重全天蛋白质：0.6g/kg/d62×0.6=37.2（g）全天总热量：30-35kcal/kg62×30=1860-250=1610（kcal）食物安排每100克标一粳米中含有7.7克植物蛋白每100克特一精粉中含有10.3克植物蛋白每100克瘦肉中含有20克动物蛋白每100克鱼中含有10.8克蛋白质每100克虾中含有8.7克蛋白质每只鸡蛋50克中含有6.4克蛋白质每袋牛奶224毫升中含有6.7克蛋白质每100克黄豆中含有40克蛋白质问题与困难正常糖尿病的营养治疗原则与糖尿病肾病正好相反，患者的依从性很差，需要耐心细致的解说教育肾功能正常时，糖尿病饮食要求高蛋白低碳水化合物，是否会加速肾脏损害？合理的低蛋白饮食是否能使肾功能损害恢复？至少在3期以前是否能恢复？大豆蛋白是否优于动物蛋白？BarsottiG报道：用谷-豆混合食品的植物蛋白补充必需氨基酸，其治疗慢性肾脏病患者效果优于传统低蛋白饮食与动物蛋白相比，大豆蛋白含较低的蛋氨酸，后者是同型半胱氨酸的来源，肾功能减退的患者血清同型半胱氨酸浓度明显升高，而高同型半胱氨酸血症是导致动脉粥样硬化的危险因素，后者所造成的肾小动脉病变，是肾功能恶化的重要机理之一而且高同型半胱氨酸血症损伤血管内皮细胞和肾小球系膜细胞，导致毛细血管和肾小球滤过膜通透性增加、蛋白漏出和细胞外基质增加研究发现，采用24%大豆蛋白与24%酪蛋白喂次全肾切除的大鼠，12周后酪蛋白组肾小球硬化损害显著高于大豆蛋白组。说明大豆蛋白能明显减少尿蛋白量，降低蛋白质营养不良发生率，并减轻肾组织损害，改善血脂水平。在部分肾切除和多囊肾等非糖尿病肾病模型或患者的研究发现，大豆蛋白延缓慢性肾功能衰竭的效果优于动物蛋白。早期DN优质低蛋白饮食效果十分明显患者，男性，72岁，身高167cm，体重68kg糖尿病14年，有泡沫尿，尿蛋白+++2007-4-26BUN19.5mmol/LCr319μmol/L药物治疗：胰岛素开同饮食控制：0.6g/kg.d2007-5-15BUN10.5mmol/LCr242μmol/L