*妊娠合并心衰患者的麻醉管理妊娠不同时期孕妇生理病理变化与自身特点风险评估术前评估麻醉方式的选择术中管理术后管理*妊娠不同时期孕妇生理病理变化与自身特点*妊娠对血管系统的影响_妊娠期子宫增大、胎盘循环、母体代谢率增高、内分泌系统的变化→需氧及循环血量↑，→血容量、血流动力学变化。1、孕妇总血容量增加：6周开始，32~34周高峰（30%~45%↑），产后2~6周恢复正常。2、血容量↑→心排出量↑、心率↑。孕早期主要引起心排出量↑，孕4~6个月高峰（30%~50%↑）。孕中晚期心率↑→血容量↑，分娩前1~2个月心率增加10次/分。3、心音改变：孕晚期心脏移位、心排出量↑、心率↑→心尖部第一心音及肺动脉瓣第二心音增强，并可有轻度收缩期杂音。二、妊娠对血管系统的影响—分娩期☆——心脏负担最重的时期1、血容量：每次宫缩约有250~500ml血液入体循环、胎儿胎盘娩出子宫缩小约500ml血液入体循环→血容量↑。2、心排血量：每次宫缩心排血量↑24%→血压↑、脉压↑、中心静脉压↑。3、肺循环压增加：第二产程孕妇屏气→肺循环压增加，使左→右分流变成右→左分流,→紫绀。4、血流动力学剧变：产后腹腔内压骤减、大量血液流入内脏，→血流动力学急剧变化→心脏病孕妇极易心衰。二、妊娠对血管系统的影响—产褥期☆产褥期——产后3日内仍是心脏负担较重的时期血容量：子宫收缩使一部分血液入体循环，孕期组织间潴留液也开始回到体循环使得血容量增加。故仍应警惕心衰的发生。*产妇死亡的三大原因妊娠合并心脏病妊娠高血压综合征产后出血妊娠合并心脏病占妊娠的1％～3％，是产科严重合并症，也是导致孕产妇及围生儿死亡的重要原因，占孕产妇非直接产科死因的第1位.*心脏病孕妇分娩，究竟选择何种方式？心脏疾病孕妇自身的生理性改变与心脏功能关系？此类病人的剖宫产术围术期风险评估？此类病人最严重的或致死的因素及环节？麻醉管理在此类病人中的要求及关键麻醉方法的选择与心功能状态关系围术期麻醉医生应该掌握*风险评估*风险评估了解病史：休息、活动病情发展：药物干预情况相应检查：超声、胸片、听诊、造影等目前孕妇身体状态需要进一步检查评估目前孕妇综合耐受与危险性心功能、ASA分级*术前评估*术前评估－术前用药情况术前较好的针对性治疗可明显改善术中和术后风险。尤其是继发于妊娠期高血压的急性左心衰竭，有效的抗心衰处理，可提高围术期安性。在胎儿情况允许时，切忌轻易放弃抗心力衰竭治疗的任何机会而冒然麻醉和手术*麻醉方式的选择*麻醉方式的选择需要考虑三方面：1.手术目的是为了产出胎儿还是终止妊娠，以及胎儿是否足月2.选择全身麻醉是否对胎儿有影响，是否对孕妇的心功能有抑制作用3.有无硬膜外麻醉禁忌症，若选择硬膜外麻醉，能否减轻病人心衰症状*对于合并重度心脏病、拟行单纯剖宫产的孕妇，绝大多数可选择椎管内麻醉中的硬膜外麻醉完成手术。由于蛛网膜下腔麻醉(腰麻)容易导致血流动力学波动，不建议常规首选。麻醉方法与选择*麻醉方法的选择首推连续硬膜外麻醉优点：(1)对循环干扰轻，麻醉阻滞后导致下半身容量血管扩张，回心血量减少，使心脏心脏前负荷降低，加之头高斜坡体位，更有利于降低心脏前负荷，改善心功能(2)降低左心室后负荷增加CO，降低LAP,减轻肺淤血，改善氧合(3)避免全身麻醉对心肌的抑制(4)用于术后镇痛,降低术后心衰危险*首推连续硬膜外麻醉缺点：端坐呼吸体位全身水肿超体重－穿刺成功率低妊娠特点致麻醉平面难以控制血压与氧合掌控操作过程病情变化硬膜外麻醉的实施严格控制液体入量(除非有严重出血)。在所有需要的监测完成建立后，再进行硬膜外置管。试验量(2％利多卡因3m1)需要在平卧后确认患者各项监测指标平稳后再给药缓慢分次硬膜外给药，避免麻醉平面高于T6。尽量不用缩宫素，如果必须使用，剂量不大于5u，禁止静脉快速滴入，重度肺动脉高压患者使用缩宫素可导致术中肺动脉高压危象。使用稳定血流动力学辅助
措施
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，包括：腹部加压、双下肢止血带(通常在胎儿取出前加压，在胎儿取出后放松)、通过控制手术床调整体位和适量的心血管药物。硬膜外用药与常规麻醉用药无原则性区别。*麻醉方法与选择－全身麻醉全身麻醉的指征包括：同期进行心脏手术；术前已经存在或术中预计发生心力衰竭失代偿；术前存在凝血功能异常；脊柱结构异常；患者依从性差；存在其他椎管内麻醉禁忌证。*全身麻醉的实施严格控制液体入量(除非有严重出血)。在全身麻醉诱导前全面了解各项血流动力学和内环境监测指标。选择对心血管抑制轻的诱导药和维持药。严格避免在气管插管和拔管过程中的应激反应。对于缩官素的使用原则同于硬膜外麻醉。稳定血流动力学辅助措施根据麻醉深度对产妇的影响决定。建议在密切监测、轻度镇静的配合下完成气管插管的拔出过程。重症心脏病孕产妇全身麻醉恢复期是诱发肺动脉高压危象的高危时段，需要特别注意。*术中管理*心衰患者低血氧处理术中高流量吸氧对改善严重心脏病孕妇的循环状态是有利的。对于有动静脉血液混合和重度特发性肺动脉高压患者，常规的经皮血氧饱和度监测除了反映机体的氧和状态外，也可一定程度反映体循环和肺循环血管阻力变化，对术中使用循环用药(正性肌力药物、调整外周阻力药物和抗肺动脉高压药物)有参考价值。*术中管理－稳定血液动力学避免应用下列作用的药物引起心动过速增加肺血管阻力降低前负荷抑制心肌收缩力积极治疗心动过速，无论是窦性还是房颤尽量维持窦性心律术中做好新生儿抢救准备*心衰患者低血压处理如术前容量控制导致麻醉后出现低血压，可据CVP及PAWP适当补液如硬膜外麻醉：术中应持续面罩吸氧，并准备插管静脉持续小剂量输注血管活性药，增强心肌收缩力；应用苯肾上腺素、麻黄碱直至血压达到理想水平腹部沙袋、下肢止血带*全面的血流动力学监测、完善的麻醉镇痛、避免使用缩官素、围术期应激反应的控制、特异性强的抗肺动脉高压药物使用等。肺动脉高压危象一旦发生，情况非常危急，必要时，可使用体外膜肺氧合装置(EC—M0)救治患者。避免肺动脉高压危象*术后管理*术后治疗－心脏方面积极纠正预防心衰，改善心肌收缩力，常需用正性肌力药物降低重症肺动脉高压用肺动脉扩张药以减轻右心后负荷硝普钠硝酸甘油*术后心衰、电解质、低蛋白血症等－管理关键强心药血管活性药抗心律失常药利尿药钾剂输血白蛋白*心脏病人孕妇分娩，究竟选择何种方式？－取决于心功能状态及产科情况－剖宫产心脏疾病孕妇自身的生理性改变与心脏功能关系？此类病人的剖宫产术围术期风险评估？－目前自身耐受综合情况此类病人最严重的或致死的因素及环节？－急性心衰及低血压麻醉管理在此类病人中的要求及关键环节－维持有效稳定循环与氧合心功能状态－决定麻醉方法与处理围术期麻醉医生应该掌握*谢谢心若在，命就在，，，，，，
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