重复用药不良事件讨论分析讨论时间:2017年11月3日参加人员:护士长王娟:大家下午好,今天我们利用护士例会,组织大家在一起,主要是针对几天前,普儿科发生的一起重复用药事件,进行讨论分析。案例:2017年10月26日凌晨4:00,普儿科入院一位患儿,夜间执行医嘱进行输液治疗。当天上午早班护士,把夜班护士执行的输液,又执行一遍。患儿家属指出存在重复用药,这次事件引起了一系列纠纷。下面大家主要讨论分析一下这类事件发生的原因以及整改措施。王琦:首先我说一下自己的看法,这次事件发生首先是处理医嘱的早班护士工作不认真,医嘱执行不严谨,工作态度有待于进一步改进。没有严格执行查对制度,凭主观臆断,带有盲目性地执行医嘱,造成患者的重复用药。我们护士应该对患者所有药物做到认真仔细的核对,不输不该输的药物。宋莉:在我的工作经验中,针对这类事件,我认为,夜班护士与白班护士一定要严格交班,白班护士接清夜间新病号的治疗,输液,认真核对。在摆药、执行输液医嘱中,能够真正落实查对制度,认真审核输液的用法,注意药物的间隔时间。王倩:我们可以建议医生,针对夜间来的病人,开具临时医嘱,护士执行一次后停止,这样第二天可以重新开具新的医嘱,护士再进行两人核对执行。可以有效避免重复用药。李楠:作为一名新入职的护士,我认为,护士一定要加强自己的专业素养,提升工作能力,这样有利于我们在执行医嘱时及时发现不正确不
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的地方,以便于查缺补漏,避免不良事件发生护士长王娟:我来
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一下,在临床工作中,我们护士一定要加强责任心,改变工作态度,严格执行查对制度和交接班制度,做到夜间治疗要交清,白班治疗要对清,不能评主观臆断,带有盲目性的执行医嘱。同时要做好与医生的沟通工作,夜间入院的病人,尽量不下长期输液,以避免重复用药,减少不良事件的发生。针对这一事件的讨论结果,下面我们做一个根因分析,提出改进措施。(注:文档可能无法思考全面,请浏览后下载,供参考。可复制、编制,期待你的好评与关注!)