医师执业注册申请审核表姓名：医师资格级别：类别：医师资格证书编码：医师执业证书编码：填表时间：年月日中华人民共和国卫生部监制填表说明1、本表供获得《医师资格证书》后申请医师执业注册使用。2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要详细、真实，笔迹要端正清晰。3、封面、表1-2由申请人填写，表3-4由关于部门填写，封面医师执业证书编码由注册主管部门填写。4、表内年、月、日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。5、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。6、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。7、学历应填写与申请类别相应最高学历。8、“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。9、填写栏目中聘任科目时，申请临床、口腔类别按《医疗机构诊断科目名录》一级科目填写；申请中医类别，按《医疗机构诊断科目名单》二级科目填写；申请公共卫生类别，参照公共卫生医师职业分类填写。10、获得医师资格证书后二年内初次注册者不填写业务水平考核机构或组织名称和
培训
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时间及考核成果、考核和培训机构或组织
意见
文理分科指导河道管理范围浙江建筑工程概算定额教材专家评审意见党员教师互相批评意见
栏目。11、如填写内容较多，可另加附页。表1姓名性别照片出生年月民族学历所学系、专业家庭地址及邮政编码专业技术职务任职资格身份证号码申请执业机构名称及登记号申请执业机构地址邮政编码申请执业类别获得执业助理医师资格时间获得执业医师资格时间何时何地因何种因素受过何种惩罚或处分表2个人工作经历时间单位技术职务
证明
住所证明下载场所使用证明下载诊断证明下载住所证明下载爱问住所证明下载爱问
人身体和健康状况业务水平考核机构或组织名称和培训时间及考核成果其她要阐明问题申请人签字：年月日表3考核和培训机构或组织意见（包括培训时间及考核成果印章负责人：年月日执业机构意见级别：类别：拟聘任科目：负责人：印章年月日执业机构上级主管部门审批意见级别：类别：拟聘任科目：负责人：印章年月日表4卫生行政部门审批意见执业机构及登记号：机构地址及邮编：级别：类别：聘任科目：印章负责人：年月日医师执业证书编码执业医师执业助理医师备注附表：医疗、防止、保健机构医师聘任证明姓名性别年龄起聘时间执业级别（请打√）执业医师执业助理医师执业类别（请按医师资格证所属打√）：1.临床2.口腔3.中医4.公共卫生执业范畴（请按专业选用）：1.临床类：内科（含老年医学、传染病专业、心电图）外科（含运动医学、麻醉、骨科）妇产科（含妇女保健）儿科（含小朋友保健）眼耳鼻喉科皮肤病与性病精神卫生（含精神病专业、心理卫生）职业病（含放射病专业）医学影像与放射治疗（含核医学、超声诊断、脑血流图）医学检查、病理急救医学康复医学防止保健筹划生育技术服务2.口腔3.公共卫生4.中医（含中医、中西医结合、民族医）现工作科室：负责人签字或盖章：执业机构名称（加盖公章）：备注：医师执业注册健康体检表姓名性别出生日期近期二寸免冠正面半身彩色照片（加盖体验医院公章）身份证号工作单位出生地民族婚否既往病史家庭史眼裸眼视力左右医师意见：签名：矫正视力眼疾色觉耳鼻喉听力左右医师意见：签名：耳疾鼻及鼻窦嗅觉咽喉口腔粘膜医师意见：签名：牙及牙龈舌内科呼吸次/分脉搏次/分血压/mmHg医师意见：签名：发育及营养神经及精神肺及呼吸道心脏及血管肝、脾、双肾腹部包块其她外科身高厘米体重公斤医师意见：签名：皮肤淋巴结头、颈甲状腺脊柱四肢肛门生殖器其她辅助检查结果胸透医师签名：心电图医师签名：肝功能检查师签名：乙肝两对半检查师签名：血常规血型检查师签名：尿常规检查师签名：体检结果成果：（请在如下项目号前打“√”表达选定该项体检成果）①健康或正常②普通或较弱③有慢性病④传染病传染期⑤精神病发病期⑥身体残疾阐明：一、如选取上述成果③，请继续在下列符合项目上用“√”表达：1、心血管病2、脑血管病3、慢性呼吸系统病4、慢性消化系统病5、慢性肾炎6、结核病7、神经或精神疾病8、糖尿病9、其她：二、如选取上述成果④⑤⑥之一者，请详细阐明：体检医院盖章医师签名：体检日期：年月日填报日期：年月日执业机构意见执业机构盖章负责人签名：填报日期：年月日
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