放射诊疗许可申请表申请项目医疗机构(盖章)申请日期中华人民共和国卫生部制填表说明一、医疗机构应当在申请表封面加盖医疗机构公章。二、医疗机构基本情况及申请许可内容由医疗机构填写。三、表中“负责人”，法人医疗机构是指法定代表人姓名；非法人的医疗机构，则填写主要负责人姓名。四、凡文字后有□者，应当选择与申请内容相符的方框中打√。五、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。六、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。七、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。八、对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同位素一栏中填写年最大使用量。放射诊疗许可申请表 医疗机构名称 负责人 地址 邮编 联系人 电话 传真 机构总人数 放射工作人员数 申请许可项目 放射治疗□立体定向（X刀）治疗□立体定向（γ刀）治疗□医用加速器治疗□质子治疗□中子治疗□其他放射治疗项目□核医学□PET影像诊断□CT-PET影像诊断□SPECT影像诊断□γ相机影像诊断□介入放射学□DSA介入放射诊疗□X射线影像诊断□X射线CT影像诊断□CR影像诊断□DR影像诊断□其它X射线影像诊断□ 钴-60机治疗□后装治疗□深部X射线机治疗□敷贴治疗□重离子治疗□γ骨密度测量□籽粒插植治疗□放射性药物治疗□其他核医学诊疗项目□其他影像设备介入放射诊疗□乳腺X射线影像诊断□普通X射线机影像诊断□牙科X射线影像诊断□ 提交资料 《医疗机构执业许可证》或《设置医疗机构批准书》□大型医用设备配置许可证明文件□《放射工作卫生许可证》或《辐射安全许可证》□放射诊疗专业技术人员一览表及其任职资格证书□放射诊疗设备、放射防护与质量控制设备清单□放射诊疗设备放射防护性能检测报告□放射诊疗建设项目竣工验收合格证明文件□ 射线装置 装置名称 型号 生产厂家 设备编号 主要参数 所在场所 非密封型放射性同位素 核素名称 用途 物理状态 最大年操作量(Bq) 最大日操作量(Bq) 操作场所 工作场所级别（个数） 甲级□（） 乙级□（） 丙级□（） 密封型放射性同位素 核素名称 活度(Bq) 活度测量日期 生产厂家 所在场所 含密封源装置 编号 装置名称 型号 生产厂家 放射源 所在场所 核素名称 活度(Bq) 活度测量日期 审查机构意见 经办人（签名）审查机构（盖章）年月日 卫生行政部门审批意见 经办人（签名）卫生行政部门（盖章）年月日 发放许可证日期及编号 日期：年月日编号：（）卫放证字（）第号申请编号()()第号PAGE5
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