ناركوز دورىللىرى،بىرىنجى تۈردىكى روھى دورىلارنى ئامبۇلاتورىيەدە مەخسوس ئشلىتىش كىسەللىك تارىخى
麻醉药品、第一类精神药品
门诊专用病历本
قىزىلسۇ قىرغىز ئاپتۇنۇم ئوبلاستلىق خەلق دوختۇرخانىسى
2013-يىلى3-ئاي
克孜勒苏柯尔克孜自治州人民医院
二零一三年三月
قىزىلسۇ قىرغىز ئاپتۇنۇم ئوبلاستلىق خەلق دوختۇرخانىسى
克孜勒苏柯尔克孜自治州人民医院
ناركوز دورىللىرى،بىرىنجى تۈردىكى روھى دورىلارنى ئامبۇلاتورىيەدە مەخسوس ئشلىتىش كىسەللىك تارىخى
麻醉药品、第一类精神药品门诊专用病历
病历编号 ：
姓名：＿＿＿＿＿ 性别：＿＿＿ 族别： 年龄：＿
身份证号：
门诊号：＿＿＿＿＿＿＿ 联系电话：＿＿＿＿＿＿＿
工作单位：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
家庭住址：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
药物过敏史：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
本病历由医疗机构保存
麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书
《麻醉药品和精神药品管理条例》于2005年11月1日实施。为了提高疼痛及相关疾病患者的生存质量，方便患者领用麻醉药品和第—类精神药品(以下简称麻醉和精神药品)，防止药品流失，在首次建立门诊病历前，请您认真阅读以下内容：
一、患者所拥有的权利：
(一)有在医师、药师指导下获得药品的权利；
(二)有从医师、药师、护师处获得麻醉和精神药品正确、安全、有效使用和保存常识的权利；
(三)有委托亲属或者监护人代领麻醉药品的权利；
(四)权利受侵害时向有关部门投诉的权利。
受理投诉卫生行政主管部门：克州卫生局医教科 电话：4226256
二、患者及其亲属或者监护人的义务：
（一）遵守相关法律、法规及有关规定；
（二）如实说明病情及是否有药物依赖或药物滥用史；
（三）患者不再使用麻醉和精神药品时，立即停止取药并将剩余的药品无偿交回建立门诊病历医院；
（四）不向他人转让或者贩卖麻醉和精神药品。
三、重要提示：
（一）麻醉和精神药品仅供患者因疾病需要而使用，其他一切用作他用或者非法持有的行为，都可能导致您触犯刑律或其他法律、规定，要承担相应法律责任。
（二）违反有关规定时，患者或者代办人均要承担相应法律责任。
四、医疗机构告知患者：
1、为了使您的治疗安全有效，请按医生的医嘱服用药物。不
规范
编程规范下载gsp规范下载钢格栅规范下载警徽规范下载建设厅规范下载
使用麻醉药品及第一类精神药品。将有导致精神依赖的风险。
2、请每三个月复诊或随诊一次。
3、您的专用病历由医疗机构保存。再次取药时请先拿取病历，然后去医师处就诊，待取药后再将该病历留存在医疗机构。
4、医疗机构受理投诉部门：克州人民医院医教科 电话：4223716 以上内容本人已经详细阅读，同意在享有上述权利的同时，履行相应的义务。
医疗机构(章)： 患者(家属)签名：
经办人签名：
年 月 日： 年 月 日
ناركوز دورىللىرى ، بىرىنجى تۈردىكى روھى دورىلارنى ئشلىتىش ، بىلىش
، قوشۇلۇشنامىسى
« ناركوز دورىللىرى ۋە روھى دورىلارنى باشقۇرۇش نىزام » ى 2005-يىلى11-ئاينىڭ1-كۈنىدىن باشلاپ يولغا قويۇلدى . ئاغرىتىش خارەكتىرلىك كىسەللىك ۋە مۇناسىۋەتلىك بىمارلارنىڭ ياشاش سۈپىتىنى يۇقىرى كۆتۈرۈش ، بىمارلارنىڭ ناركوز دورىللىرى ، بىرىنجى تۈردىكى روھى دورىلارنى ئىلىپ ئشلىتىشكە قۇلايلىق بولۇش ، قالايمىقان دورا ئشلىتىشنىڭ ئالدىنى ئېلىش ئۈچۈن دەسلەپكى كىسەللىك تارىخىنى ئىشلىتىشتىن بۇرۇن تۆۋەندىكى مەزمۇنلارنى ئەستايىدىل ئوقۇپ چىقىڭ.
1. بىمارلاردا بىلىشكە تىگىشلىك ھوقۇقلار:
1) دوختۇر ، دورىگەرلەرنىڭ يىتەكچىلىكىدە دورىغا ئېرىشىش ھوقوقى بار .
2) دوختۇر ، دورىگەر ،سىستىرالاردىن ناركوز دورىللىرى ،روھى دورىلارنى توغرا ، بىخەتەر ، ئۈنۈملۈك ئىشلىتىش ۋە ساقلاش ساۋاتلىرىنى ئىگەللەش ھوقوقى بار .
3) ئائىلە تاۋاباتلىرى ياكى ھامىلىسىگە ناركوز دورىللىرنى ئېلىشقا ھاۋالە قىلىش ھوقوقى بار 4) ھوقوقى دەخىل تەرۇزغا ئۇچۇرىغاندا مۇناسىۋەتلىك ئورۇنلارغا ئەرىز قىلىش . ئەرىز قۇبۇل قىلغۇچى سەھىيە مەمۇرى باشقۇرۇش ئورنى: ئوبلاستلىق سەھىيە ئىدارىسى دوختۇرلارنى تەربىيلەش بۆلۈمى . تىلىفۇن نۇمۇرى : 4226256
2. بىمار ۋە ئائىلە تاۋاباتلىرى ياكى ھامىلىسىنىڭ بۇرچى: 1) مۇناسىۋەتلىك قانۇن قائىدىلەرگە ئەمەل قىلىش .
2) كىسەللىك ئەھۋالى ۋە دورىغا خۇمار بولۇش تارىخى ، قالايمىقان دورا ئىشلىتىش تارىخىنى راسچىللىق بىلەن چۈشەندۈرۈش .
3) بىمار ناركوز دورىللىرى ۋە روھى دورىلارنى ئىشلەتمىگەن ۋاقىتتا ، دورا ئېلىشنى دورھال توختۇتۇش ھەمدە ئېشىپ قالغان دورىلارنى ، ئامبۇلاتۇرىيە كىسەللىك تارىخىنى دوختۇرخانغا
ھەقسىز تاپشۇرۇپ بېرىش .
4) بىمارلار ناركوز دورىللىرى ۋە روھى دورىلارنى باشقىلارغا ئۆتۈنۈپ بەرمەسلىك ، ئېلىپ ساتماسلىق .
3. مۇھىم ئەسكەرتىش :
1) ناركوز دورىللىرى ۋە روھى دورىلار پەقەت بىمارلارنىڭ كىسەللىك ئەھۋالىغا ئاساسەن ئىشلىتىلىدۇ ، ئۇنىڭدىن باشقا ئورۇنلارغا ئىشلىتىش ياكى قانۇنسىز ئىشلىتىش قىلمىشى ، سىزنىڭ قانۇنغا ۋە باشقا قائىدە قانۇنلارغا خىلاپلىق قىلىش قىلمىشىنى كەلتۈرۈپ چىقارسا قانۇنى جاۋاپكارلىقىنى ئۈستىڭىزگە ئېلىشنى كەلتۈرۈپ چىقىرىشى مۇمكىن .
2) مۇناسىۋەتلىك قائىدىلەرگە خىلاپلىق قىلغاندا ، بىمار ياكى ۋاكالەتچىسى مۇناسىپ قانۇنى جاۋاپكارلىقنى ئۈستىگە ئالىدۇ .
4. داۋالاش ئورگانلىرى بىمارلارغا تۆۋەندىكىلەرنى ئۇقتۇرىدۇ :
1) سىزنىڭ داۋالىنىشىڭىز بىخەتەر ئۈنۈملۈك بولۇش ئۈچۈن دوختۇرنىڭ كۆرسەتمىسى بۇيىچە دورا .ئستىمال قىلىڭ . ناركوز دورىللىرى ۋە روھى دورىلارنى قائىدىسىز ئىشلىتىش ، روھى خۇمار بولۇش خەتىرىنى كەلتۈرۈپ چىقىرىدۇ .
2) ھەر ئۈچ ئايدا بىر قېتىم تەكشۈرتۈپ تۇرىشىڭىز كېرەك .
3) سىزنىڭ مەخسۇس كىسەللىك تارىخڭىز داۋالاش ئورگانلىرى تەرىپىدىن ساقلىنىدۇ . قايتا دورا ئالغاندا ئالدى بىلەن كىسەللىك تارىخىنى ئېلىپ ئاندىن دوختۇرغا تەكشۈرتىسىز ، دورا ئېلىپ بولغاندىن كىيىن مەزكۇر كىسەللىك تارىخىنى داۋالاش ئورگانلىرىغا قالدۇرۇپ كىتىسىز
4) داۋالاش ئورگانلىرىنىڭ ئەرىز قۇبۇل قىلىش ئورنى : قىزىلسۇ ئوبلاستلىق خەلق دوختۇرخانا تەربىيلەش بۆلۈمى . تىلىفۇن نۇمۇرى: 4223716
مەن يۇقارقى مەزمۇنلارنى تەپسىلى ئوقۇدۇم ، يۇقارقى ھوقۇقلاردىن بەھرىمان بولۇشقا قوشۇلۇش بىلەن بىرگە مۇناسىپ بۇرۇچلارنى ئادا قىلىمەن .
داۋالاش ئورگىنى (تامغا) بىمار (ھامىلىسى) ئىمزاسى:
بىجىرگۈچىنىڭ ئىمزاسى :
-يىل -ئاي -كۈن -يىل -ئاي -كۈن
患者身份证明复印件并签名
代办人身份证明复印件并签名
SHAPE \* MERGEFORMAT
患者其它相关证明文件复印件
首诊
记录
混凝土 养护记录下载土方回填监理旁站记录免费下载集备记录下载集备记录下载集备记录下载
患者姓名： 性别： 族别： 年龄：
患者门诊号： 就诊科室： 就诊日期：
患者身份证号：
患者医保号：
病史：
体征：
诊断：
麻醉药品和第一类精神药品名称、用法用量及使用天数：
医师签名：
复诊记录
患者姓名： 就诊科室：
患者门诊号： 就诊日期：
患者身份证号：
代办者姓名：
代办者身份证号：
代办者签名：
病史：
体征：
诊断：
麻醉药品和第一类精神药品名称、用法用量及使用天数：
医师签名：
欢迎您下载我们的文档，后面内容直接删除就行
资料可以编辑修改使用
资料可以编辑修改使用
致力于
合同
劳动合同范本免费下载装修合同范本免费下载租赁合同免费下载房屋买卖合同下载劳务合同范本下载
简历、论文写作、PPT设计、
计划
项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载
书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面，
打造全网一站式需求
主要经营：网络软件设计、图文设计制作、发布广告等，
公司秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！
感谢您下载我们文档
复印件粘贴处
复印件粘贴处
1、二级以上医院开具的疾病诊断证明。
2、患者和代办人户籍编号或街道办事处有效身份证明文件。
3、患者代办人的委托证明文件（包括：患者身份证复印件、患者签名的委托授权证明）
请患者详细阅读知情同意书并签字确认
浙公网安备 33021202002483