2013-2017年度全国煤矿安全事故案例汇编

2013-2017年度全国煤矿安全事故案例汇编 一、1.3甘肃肃南煤矿透水事故 1 二、1.7山西阳泉寺家庄煤矿瓦斯爆炸事故 2 三、1.12辽宁阜新五龙煤矿冲击地压事故 2 四、1.18贵州金佳煤矿瓦斯突出事故 3 五、1.29黑龙江永盛煤矿一氧化碳中毒事故 3 六、2.28河北冀中能源艾家沟煤矿火灾事件 7 七、3.11黑龙江鹤岗振兴煤矿溃水事故 10 八、 3.12贵州马场煤矿煤与瓦斯突出事故 13 九、3.15黑龙江省峻德煤矿较大冲击地压事故 15 十、3.29吉林省通八宝煤矿瓦斯爆炸事故 15 十一、 4.5贵州瓮安煤矿透水事故 19 十二、4.12贵州省石板坡煤矿瓦斯爆炸事故 20 十三、 4.14陕西省上河煤矿副井瓦斯窒息事故 20 十四、4.20吉林庆兴煤矿瓦斯爆炸事故 20 十五、5.11四川泸县煤矿瓦斯事故 24 十六、6.2湖南邵东煤矿瓦斯爆炸事故 24 十七、7.19河南新密郑宏恒泰煤矿瓦斯燃烧事故 25 十八、7.23四川芙蓉杉木树煤矿瓦斯爆炸事故 25 十九、7.26龙煤集团七台河新铁煤矿顶板事故 26 二十、9.16神华亿利能源有限公司黄玉川煤矿顶板事故 26 二十一、8.23内蒙古西蒙集团电力满都拉煤矿辅助运输事故 31 二十二、山西汾西正升煤业有限责任公司“9·28”重大水害事故调查报告 34 二十三、湖南省怀化市辰溪县双木弯煤矿6.15较大透水事故 55 二十四、2014年安徽省皖北煤电集团有限责任公司刘桥第一煤矿12.15较大运输事故 59 二十五、安徽省淮南市谢家集区东方煤矿“8·19”重大瓦斯爆炸事故调查报告 60 二十六、辽宁省阜新矿业集团恒大煤业有限责任公司“11·26”重大煤尘爆燃事故调查报告 84 二十七、济南李福煤矿有限公司“12.15”较大瓦斯爆炸事故调查报告(山东煤矿安全监察局) 97 二十八、河南长虹矿业有限公司“3•21”重大煤与瓦斯突出事故调查报告 106 二十九、贵州省六枝工矿（集团）公司新华煤矿“6·11”重大煤与瓦斯突出事故调查报告 110 三十、重庆市能源投资集团南桐矿业有限责任公司砚石台煤矿“6·3”重大瓦斯爆炸事故调查报告 126 三十一、曲靖市富源县后所镇红土田煤矿4.21重大瓦斯爆炸事故 141 三十二、2014年新疆生产建设兵团大黄山豫新煤业公司一号井“7.5”瓦斯爆炸事故 149 三十三、2014年河北省冀中能源峰峰集团有限责任公司梧桐庄矿7.27较大事故 161 三十四、2014年黑龙江省鹤岗市兴成煤矿有限责任公司7.5较大瞒报顶板事故 163 三十五、2014年河南省大有能源股份有限公司千秋煤矿3.27冲击地压事故 163 三十六、2014年新疆吐鲁番星亮矿业有限公司二矿6.16较大运输事故 172 三十七、2014年陕西省澄城县鑫合煤业有限公司12.12较大火灾事故 172 三十八、2015年山西大同煤矿集团有限责任公司姜家湾煤矿“4·19”重大水害事故调查报告 172 三十九、2015年贵州省黔西南州普安县楼下镇政忠煤矿8.11重大煤与瓦斯突出事故 195 四十、2015年关于黑龙江龙煤集团鸡西矿业公司杏花煤矿“11•20”重大火灾事故 195 四十一、2015年四川省龙泉煤矿有限公司邻水龙泉煤矿3.13较大顶板事故 196 四十二、2016年重庆市永川区金山沟煤矿10·31瓦斯爆炸事故 196 四十三、2016年内蒙古自治区赤峰宝马矿业有限责任公司“12·3”特别重大瓦斯爆炸事故 200 四十四、2016年大同煤矿集团同生安平煤业有限公司“3·23”顶板大面积垮落导致瓦斯爆炸重大事故调查与后续防范整改措施 210 四十五、2016年吉林省吉煤集团通化矿业（集团）公司松树镇煤矿“3.6”重大煤与瓦斯突出事故调查报告 221 四十六、2017年湖南省娄底市涟源市祖保煤矿“2•14”跑车引发重大煤尘爆炸事故调查报告 232 四十七、2017年贵州水城矿业大河边煤矿 “2·27”较大爆炸事故调查报告 249 一、1.3甘肃肃南煤矿透水事故 事故经过 2013年1月3日凌晨4时许，甘肃肃南裕固族自治县日前发生一起煤矿透水瞒报事故，造成4亡5伤。1月12日，涉嫌瞒报的该煤矿项目部经理、矿长、副矿长、当日井下作业班长4人予以刑事拘留；该县安监局分管副局长和2名驻矿安监员停职。 经初步核查，2013年1月3日凌晨4时许，肃南县金源煤矿9名工人分别在主井进行维修作业时，矿井突发透水事故，4人未及时逃生，经抢救无效丧生。5名伤者被送往永昌县医院救治，经治疗后返回原籍，目前无生命危险。 处理决定 肃南县委宣传部称，1月11日，肃南县对金源煤矿透水事故中负有直接责任、涉嫌瞒报的金源煤矿项目部经理路某，企业法人、矿长李某，副矿长、安全生产负责人武某，安全员、当日井下作业班长刘某4人予以刑事拘留，对事故中负有监管责任的该县安监局分管副局长和2名驻矿安监员停职。 根据相关调查结果，甘肃煤监局兰州分局做出对张掖市大河煤矿行政经济处罚250万元、矿井负责人处罚2万元的决定，并建议追究煤矿投资人、煤矿负责人、煤矿井下负责人、煤矿事故当班班长的刑事责任。 近年来，甘肃张掖连续发生煤矿安全事故并多次瞒报。 2011年7月2日，张掖市山丹县金湾煤矿发生事故，致5人死亡，事故单位隐瞒事故情况，私自与死亡人员家属进行协议赔偿。 2012年8月8日，张掖市大河煤矿发生瓦斯中毒事故，死亡3人，伤1人。 事故问责 甘肃煤矿安全监察局日前对肃南县金源煤矿“1.3”较大水害瞒报事故调查处理报告做出批复，根据调查结果及相关法律法规，涉及该起事故的33名处理责任人受到追究刑事责任、行政处罚、政纪、党纪等处理。 甘肃煤矿安全监察局介绍，调查组对事故发生原因经过等事实进行了核查，对瞒报责任进行了详细认定，根据调查结果，该起事故共处理责任人33人，其中对金源煤矿“1.3”透水瞒报事故中负有直接责任的金源煤矿项目部经理路某等4人依法追究刑事责任；对该起事故中负有重要或主要责任的9名责任人给予行政处罚。 同时，该起事故中另有20名公职人员因负有监察、领导等责任受到开除公职、撤职、开除党籍等政纪、党纪处分。甘肃省对事故煤矿及相关责任人行政罚款合计879．998万元，甘肃省煤监部门已建议地方人民政府依法关闭该矿。 二、1.7山西阳泉寺家庄煤矿瓦斯爆炸事故 2013年1月7日，山西省阳泉煤业集团寺家庄煤业有限责任公司发生一起较大瓦斯爆炸事故，造成7人死亡。该矿为建设矿井，设计生产能力500万吨/年，2005年8月1日开工建设，事故发生前各系统已经基本建设完成。该矿绝对瓦斯涌出量为206.37立方米/分，相对瓦斯涌出量为51.02立方米/吨，属煤与瓦斯突出矿井。据初步分析，事故原因是：该矿15112工作面在切巷施工顶板锚索钻孔时，钻杆穿过上部积聚瓦斯的内错尾巷密闭区域，因钻杆接头断裂，钻杆断裂两端接触面旋转摩擦产生火花，引起瓦斯爆炸。 三、1.12辽宁阜新五龙煤矿冲击地压事故 2013年1月12日，辽宁省阜新矿业（集团）有限责任公司五龙煤矿发生一起较大冲击地压事故，造成8人死亡。该矿核定生产能力为240万吨/年，绝对瓦斯涌出量为86.79立方米/分，相对瓦斯涌出量为28.52立方米/吨，属高瓦斯矿井。据初步分析，事故原因是：该矿3431B掘进工作面布置不合理，位于上部煤层放顶煤工作面采空区周边应力集中区影响范围内，对掘进工作面前方煤层合层没有进行超前探测，防治冲击地压措施落实不到位，3431B掘进工作面所在区域发生冲击地压，造成工作面迎头50米范围内煤壁发生位移，巷道严重变形，并伴随大量瓦斯涌出，致使作业人员被埋和窒息死亡。 2013年1月13日，辽宁省煤炭安监局有关负责人说，12日22时30分左右，辽宁省阜新市阜矿集团五龙煤矿发生矿震。辽宁省副省长赵化明带领省煤矿安全监督等部门工作人员于13日早6时第一时间赶往事故现场，组织有关部门进行救援。事故救援工作已经结束，遇难人员遗体全部找到，有关善后处理工作正在有序进行。 2013年1月12日班组共有11名工人，其中3人已经安全升井。 折叠 编辑本段 矿难原因 经过调查分析认为，辽宁省阜新市阜矿集团五龙煤矿“3431B”运顺掘进工作面发生矿震，诱发瓦斯突然涌出。由于冲击地压引发瓦斯涌出，造成煤层位移、风筒断裂，致使正在作业的8名工人当场身亡。矿震一般是采矿诱发地震的简称，又称冲击地压。一般情况下，掘进面散出的瓦斯与掘进进度要协调，确保散出的瓦斯会及时稀释或抽采。不然的话，如果发生矿震，瓦斯有可能会突然大量涌出积聚，造成人员窒息伤亡。 四、1.18贵州金佳煤矿瓦斯突出事故 事故经过 2013年1月18日17时29分，贵州盘江精煤股份有限公司金佳矿金一采区211运输石门发生煤与瓦斯突出事故。突出煤量约1571吨，突出瓦斯量约33.11万立方米，造成13人死亡、3人受伤。该矿设计生产能力180万吨/年，绝对瓦斯涌出量为82.69立方米/分，相对瓦斯涌出量为62.70立方米/吨，属煤与瓦斯突出矿井。 据初步分析，事故原因是：该矿“两个四位一体”防突措施不到位，没有严格按照设计施工抽放钻孔，钻孔数量不足、钻孔深度不足、分布不均，造成消突空白区；且区域效果检验时未剔除17#煤层瓦斯抽放量，致使18#煤层赋存瓦斯含量计算值偏少，使用风镐作业诱发煤与瓦斯突出。该事故暴露出盘江集团公司安全意识不强，特别是未认真吸取该公司响水煤矿“11•24”重大煤与瓦斯突出事故教训，在2个月内连续发生2起同类重大事故。鉴于此，国务院安委会办公室已要求盘江集团公司所属煤与瓦斯突出矿井全部停产整顿，进行灾害风险评估。 五、1.29黑龙江永盛煤矿一氧化碳中毒事故 事故介绍 2013年1月29日上午10时30分，黑龙江东宁县永盛煤矿3名工人入井维护抽水，行至左二路时遇到压气(氧含量低，一氧化碳高，俗称压气)晕倒。事故发生后，矿上组织了15人下井抢救，均中毒晕倒。后经抢救于2013年1月30日晚陆续升井。 事故造成12人遇难，8人经抢救脱离生命危险。 东宁县位于黑龙江省东南部，东与俄罗斯接壤，边境线长139公里，南与吉林省汪清县、珲春市相邻，是东北亚国际大通道上重要的交通枢纽。 事故原因及性质 (一)直接原因 报废矿井火区(一良煤矿)一氧化碳通过裂隙渗入永盛煤矿8#下煤层左二平巷第四片盘；由于矿井停风，造成井下一氧化碳积聚，作业人员进入左二平巷排水，导致一氧化碳中毒事故发生。 (二)间接原因 1．煤矿企业违反有关安全法律法规。一是矿井停产期间，不执行省政府要求的“六不停”规定，随意停风。二是矿井采取伪装手段砌筑密闭，躲避监管部门执法检查，私开工作面。三是矿井周边有火区隐患，没有制定有效防范措施。 2．煤矿应对事故抢险救援措施不力。事故发生后，煤矿未按《生产安全事故报告和调查处理条例》要求及时上报事故，延误了最佳救援时机；煤矿企业有关人员在无防护措施的情况下，盲目组织施救，导致事故伤亡扩大。 3．该矿违反《煤矿矿长保护矿工生命安全七条规定》，煤矿安全管理人员“人、证、岗”不符，实际管理人员无证，职工安全培训、教育不到位。 4．煤矿主要管理人员安全意识淡薄，今年未开展事故灾害应急演练，职工应急救援常识缺失，不能有效实施自救与互救。 5．东宁县及煤矿监管部门在得知永盛煤矿发生事故后，没有按照有关规定及时将事故上报省、市有关部门。 6．东宁县煤矿监管部门监管力量薄弱，安全监管不到位。一是对辖区煤矿的日常监管都是由县和安救护队人员兼职负责；二是驻矿安监员不严格履行工作职责，对该矿违规打开密闭，私开工作面制止不力；三是在日常监管中没有督促永盛煤矿针对矿井周边火区采取防范措施；四是未发现该矿存在的管理人员人、证、岗不符、私开工作面、矿工入井不随身携带自救器、不检查有害气体等问 题 快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题 ；五是东宁县煤管局监控中心对永盛煤矿监控系统一氧化碳报警与联网中断问题，没有采取有效措施切实解决。 7．牡丹江市煤矿监管部门未认真履行2012年监察计划，对永盛煤矿监管缺失，未能发现该矿管理人员“人、证、岗”不符、私开工作面、矿工入井不随身携带自救器、不检查有害气体等问题；市煤矿安全监控中心对永盛煤矿监控系统一氧化碳报警与联网中断问题，没有采取有效措施加以解决。 (三)事故性质 经分析认定为责任事故。 对事故有关责任人员的处理和事故责任单位的处罚建议 (一)对事故责任人的处理建议  建议不再追究责任人员： 1．李广印，永盛煤矿主扇工，停风2天后，重新开启主扇，在没有检测矿井有毒有害气体的情况下，不随身携带自救器，贸然带领抽水工人入井，对事故负有直接责任。鉴于已在事故中死亡，建议免予追究责任。 2．赵川山(又名赵富绩)，永盛煤矿矿长(无证)，负责该矿全面工作，该矿安全生产第一责任者。擅自指挥人员打开密闭，私开工作面，对监控系统存在的超限报警现象，未进行处理，事故发生后不及时上报事故，违章指挥、盲目施救，导致事故扩大，对事故负有直接责任。鉴于已在事故中死亡，建议免予追究责任。 建议移交司法机关处理的责任人员： 1．殷振发，永盛煤矿投资人，聘用不具备矿长资格人员管理煤矿，事故发生后不及时上报事故，盲目组织施救，导致事故扩大，对事故负有主要责任。建议移交司法机关依法处理。 2．高波，中共党员，永盛煤矿投资人，聘用不具备矿长资格人员管理煤矿，事故发生后不及时上报事故，盲目组织施救，导致事故扩大，对事故负有主要责任。建议移交司法机关依法处理。 3．吴刚，东宁县煤炭生产安全监督管理局永盛煤矿驻矿安监员兼东宁县煤炭局和安救护队队员，负责该矿日常监管工作。不严格履行工作职责，对永盛煤矿私开工作面制止不力，对作业人员入井不随身携带自救器、不检测矿井有毒有害气体现象，不报告，不制止，对事故发生负有主要责任。建议移交司法机关依法处理。 4．刘汝会，中共党员，东宁县煤炭局和安救护队副队长，协助分管领导负责辖区煤矿日常监管工作。在对永盛煤矿日常检查时，未发现该矿存在的管理人员人、证、岗不符、私开工作面等问题，对事故的发生负有重要责任。鉴于检察机关已对其立案，待司法机关依法处理后，再给予相应的党政纪处分。 5．季德彬，中共党员，东宁县煤炭局和安救护队副队长，协助分管领导负责辖区煤矿日常监管工作。在对永盛煤矿日常检查时，未发现该矿存在的管理人员人、证、岗不符、私开工作面等问题，对事故的发生负有重要责任。鉴于检察机关已对其立案，待司法机关依法处理后，再给予相应的党政纪处分。 6．王林岐，中共党员，东宁县煤炭生产安全监督管理局副局长，负责东宁县老黑山区域煤矿(含永盛煤矿)日常监管工作。作为分管领导，在对永盛煤矿日常检查时，未发现该矿存在的管理人员人、证、岗不符、私开工作面等问题，对事故的发生负有重要领导责任。鉴于检察机关已对其立案，待司法机关依法处理后，再给予相应的党政纪处分。 上述人员待司法机关依法处理后，再给予相应的党政纪处分。 建议给予相关处罚的责任人员： 1．李宗志，永盛煤矿安全矿长(持有矿长证)，负责该矿安全工作，由于矿井放假，事故发生前已离岗。疏于安全管理，对作业人员长期入井不随身携带自救器、不检测矿井有毒有害气体行为放任失察，对事故负有主要责任。建议撤销其矿长资格证、矿长安全资格证，终身不得再担任任何煤矿的法定代表人或矿长，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条，对其处以人民币9999元罚款。 2．张海彬，永盛煤矿技术负责人(无证)，负责该矿技术工作。由于矿井放假，事故发生前已离岗。技术管理不力，对该矿存在私开工作面、违规作业及“一通三防”管理不到位的问题不制止、不改正，对事故负有主要责任。建议依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条，对其处以人民币9999元罚款。 3．张明宝，永盛煤矿机电矿长，负责该矿机电工作。由于矿井放假，事故发生前已离岗。当班工作安排不力，没有针对主扇恢复通风后入井抽水作业做出相应的安全防范措施，对事故负有主要责任。建议撤销其(机电矿长)安全资格证，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条，对其处以人民币9999元罚款。 4．柴方勇，永盛煤矿生产矿长(挂名)，不在本矿工作，为煤矿提供相应资格证明，使煤矿取得合法生产资格，实际未履行职责。建议撤销其(生产矿长)安全资格证，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条，对其处以人民币9999元罚款。 5．朴基龙，永盛煤矿安全矿长(挂名)，为煤矿提供相应资格证明，使煤矿取得合法生产资格，实际未履行职责。建议撤销其(安全矿长)安全资格证，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条，对其处以人民币9999元罚款。 建议给予党纪、政纪处分的责任人员：  1．张云国，东宁县煤炭生产安全监督管理局监控中心主任，负责东宁县所属煤矿瓦斯监控工作。对永盛煤矿监控系统一氧化碳报警与联网中断问题，没有采取有效措施切实解决，对事故的发生负有主要领导责任。建议给予行政撤职处分。 2．宋涛，中共党员，东宁县煤炭生产安全监督管理局局长，负责县煤炭局全面工作。对县煤管局监管人员监管不力和县监控中心履职不到位等问题失察，在事故发生后，未及时向上级相关部门报告事故，对事故的发生负有重要领导责任。建议给予行政记大过处分。 3．张富广，东宁县副县长，分管全县煤矿安全生产工作。对煤矿安全监管人员工作不尽职、煤矿救护队员与驻矿监督员互相兼职，非专职，救护队缺乏演练等情况失察，得知事故后，未及时向上级相关部门报告事故，对事故的发生负有领导责任。建议给予行政警告处分。 4．钟锐，中共党员，牡丹江市煤炭生产安全监督管理局监控中心主任，负责全市煤矿瓦斯监控工作。对永盛煤矿监控系统一氧化碳报警与联网中断问题，没有采取有效措施切实解决，对事故的发生负有领导责任。建议给予行政记过处分。 5．陈建宏，中共党员，牡丹江市煤炭生产安全监督管理局监管二科科长，负责全市煤矿日常监管工作。未严格履行2012年监察计划，对永盛煤矿日常监管不力，未发现该矿存在的管理人员人、证、岗不符，私开工作面等问题，对事故的发生负有领导责任。建议给予行政警告处分。 六、2.28河北冀中能源艾家沟煤矿火灾事件 2013年2月28日19时43分，河北省冀中能源张矿集团怀来艾家沟矿业有限公司井下发生一起重大火灾事故，造成13人死亡，直接经济损失1425.08万元。 事故原因和性质 （一）直接原因 维修密闭作业时使用的无煤安标志的空气压缩机着火，引燃附近区域巷道木支护，产生大量有毒、有害气体，造成下风侧13名工人CO中毒死亡。 （二）间接原因 1.艾家沟矿业公司安全主体责任落实不到位。该矿违反省政府、冀中能源集团关于整合重组煤矿通风、排水、维修等规定，在发现井下密闭压裂存在安全隐患的情况下，未按要求和程序将维修 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 上报集团公司和张家口市政府批准，擅自组织人员下井维修作业；盲目处理隐患，没有采取严密的安全技术措施，超过规定人数组织13人下井；在排除安全隐患时，使用无煤安标志的空气压缩机；井下巷道采用木支护，且使用窑柴背帮背顶，为火灾事故埋下了重大隐患；煤矿消防管路系统不健全；安全培训不到位。 2.张矿集团对艾家沟矿业公司长期存在的重大安全隐患未能及时排查、管控和处置。省政府关于对整合重组矿井通风排水、维修等文件要求下发后，张矿集团对贯彻落实情况督查管理不力，未能及时发现艾家沟矿业公司违规维修和使用禁用设备的行为；对整合后小煤矿存在的安全隐患未进行认真排查，对整合煤矿技改前长期存在安全隐患排查不彻底、整改和管控不力。 3.怀来县、新保安镇政府及其有关部门对艾家沟矿业公司安全监管不力 （1）怀来县新保安镇党委和镇政府没有对艾家沟矿业公司认真履行监管职责，对整合重组煤矿安全检查不深入，监管不到位。对艾家沟矿业公司违规擅自下井维修、井下存在无煤安标志的空气压缩机等问题失察。 （2）怀来县安监局没有对艾家沟矿业公司认真履行监管职责，煤矿执法检查分工不明确，监督检查不到位；整合重组煤矿隐患整治专项行动期间，督促企业整改和管控不力。 （3）怀来县人民政府贯彻落实上级关于整合重组煤矿安全生产工作部署和要求不力，对艾家沟矿业公司安全监管不力，对督促有关乡镇政府和职能部门依法履行煤矿安全生产监管职责不够。 （三）事故性质 经调查分析认定，河北省冀中能源张矿集团怀来艾家沟矿业有限公司“2·28”重大火灾事故是一起责任事故。 对事故有关责任人员的处理建议 1.李建义，中共党员，艾家沟矿业公司总经理，公司安全生产第一责任人。没有认真履行管理职责，督促落实安全生产责任制不到位，对井下存在的空气压缩机无煤安标志、使用木棚支护、消防供水管路系统不完善等安全隐患组织整改和管控不力。事故当班作为值班领导，未经请示批准擅自组织13名工人下井维修，对事故的发生负有直接责任。建议给予其留用察看、开除党籍处分。 2.王岩峰，中共党员，艾家沟矿业公司副总经理、总工程师，分管生产、技术工作。没有认真履行管理职责，对井下存在的空气压缩机无煤安标志、使用木棚支护、消防供水管路系统不完善等安全隐患组织整改和管控不力，组织隐患排查不到位，事故当班违规同意13名工人下井维修，对事故的发生负有直接责任。建议给予其留用察看、开除党籍处分。 3.王谦，中共党员，艾家沟矿业公司副总经理，分管安全等工作。未认真履行管理职责，对矿安全生产监督检查不到位，对存在的空气压缩机无煤安标志、使用木棚支护、消防供水管路系统不完善等安全隐患督促整改和管控不力，对矿工安全培训不到位，对事故的发生负有主要领导责任。建议给予其撤职、党内严重警告处分。 4.王孝其，中共党员，艾家沟矿业公司机电办公室主任。未认真履行管理职责，没有及时解决井下使用的空气压缩机无煤安标志问题，对事故的发生负有主要责任。建议给予其撤职、党内严重警告处分。 5.渠海勇，中共党员，艾家沟矿业公司副总经理，分管机电和运输设备管理工作。未认真履行管理职责，没有及时组织解决井下使用的空气压缩机无煤安标志问题，对事故的发生负有主要领导责任。建议给予其撤职、党内严重警告处分。 6.王孝云，中共党员，艾家沟矿业公司副总经理（张矿集团接管前艾家沟矿矿长、张矿集团接管后新保安镇股东方委派董事，非公职人员）。未认真履行安全管理职责，对艾家沟矿业公司违规使用无煤安标志的空气压缩机行为失察，对事故的发生负有主要领导责任。建议免去副总经理职务，给予其党内严重警告处分。 7.王学贵，中共党员，张矿集团原党委副书记、艾家沟矿业公司董事长、法人代表。未对艾家沟矿业公司认真履行管理职责，对艾家沟矿业公司违规擅自组织人员下井维修行为和使用无煤安标志的空气压缩机行为失察，对事故的发生负有重要领导责任。建议按照法定程序撤销其艾家沟矿业公司董事长职务、给予党内严重警告处分。 8.王志广，九三学社成员，张矿集团生产技术部副部长，负责生产技术部全面工作。对整合重组煤矿隐患排查不到位，对艾家沟矿业公司存在的空气压缩机无煤安标志、使用木棚支护、井下消防管路系统不完善等安全隐患督促指导整改和管控不力，对事故的发生负有重要领导责任。建议给予其降级处分。 9.王万海，中共党员，张矿集团安监部副部长。对艾家沟矿业公司存在的安全隐患组织排查不彻底，整改和管控不力，对事故的发生负有重要领导责任。建议给予其记大过处分。 10.张珉，中共党员，张矿集团总经理助理，协助总经理协管生产组织、机电管理。对艾家沟矿业公司未认真履行管理职责，隐患排查不到位，指导、协调整改和管控不力，对事故发生负有主要领导责任，建议给予其记过处分。 11.耿向慧，中共党员，张矿集团总经理助理兼安监部部长，协助总经理抓集团公司安全管理工作，负责安监部全面工作。对艾家沟矿业公司安全监督检查不到位，安全隐患排查不彻底，督促安全隐患整改和管控不力，对事故的发生负有重要领导责任，建议给予其记过处分。 12.苏林祥，中共党员，张矿集团原总工程师，主管技术工作，分管生产技术部、通风部。对艾家沟矿业公司未认真履行监督管理职责，隐患排查不到位，指导、协调工作不力，对事故的发生负有重要领导责任，建议给予其记过处分。 13.赵军凯，中共党员，张矿集团原副总经理，协助总经理负责安全管理、安全费用使用监督工作，分管安全监察部。对艾家沟矿业公司安全监督检查不到位，安全隐患排查不彻底，督促安全隐患整改和管控不力，对事故的发生负有重要领导责任。建议给予其记过处分。 14.赵和平，中共党员，张矿集团原副董事长、总经理，负责公司安全、生产、经营管理，对安全生产负总责。贯彻落实国家、省政府有关安全生产法律法规、有关规定不力；督促检查怀来艾家沟矿业公司的安全生产工作不到位，对事故的发生负有重要领导责任。建议给予其记过处分。 15.董传彤，中共党员，冀中能源集团副总经理、张矿集团原董事长、党委书记，负责张矿集团全面工作。贯彻落实国家、省政府有关安全生产法律法规、有关规定不力；督促检查怀来艾家沟矿业公司的安全生产工作不到位，对事故的发生负有重要领导责任。建议给予其记过处分。 16.王弓长，怀来县安监局煤管站站长，负责全县煤矿安全生产检查工作。对艾家沟矿业公司未认真履行安全检查职责，组织安全检查不认真，监督检查不到位，巡查过程中未发现艾家沟矿业公司违反安全生产规定擅自下井维修、使用无煤安标志的空气压缩机等问题，对事故的发生负有重要责任，建议给予其记大过处分。 17.刘建民，中共党员，怀来县新保安镇党委委员、人大主席、安全生产委员会副主任，分管安全生产、经委、招商引资、人大等工作。对艾家沟矿业公司安全监管不力，对巡查人员督促检查不力，监督检查不到位，未及时发现艾家沟矿业公司违反安全生产规定擅自下井维修、使用无煤安标志的空气压缩机等问题，对事故的发生负有主要领导责任，建议给予其党内严重警告处分。 18．高黎昀，中共党员，怀来县新保安镇镇长、安委会主任，主持镇政府全面工作，安全生产第一责任人。对镇政府分管安全的领导和煤矿安全监管人员履行职责情况督促检查不到位，违反规定在企业兼职，对事故的发生负有重要领导责任，建议给予其记过处分。 19.王小顺，中共党员，怀来县新保安镇党委书记，主持全面工作。对镇政府履行煤矿安全监管职责情况督促检查不到位，违反规定在企业兼职，对事故的发生负有重要领导责任，建议给予其党内警告处分。 20.董全亮，中共党员，怀来县安监局局长，主持全面工作。对煤矿安全未按规定认真履行监管职责，对分管部门煤矿安全执法检查分工不明确，监督检查不到位，对事故的发生负有重要领导责任，建议给予其记大过处分。 21.朱群德，中共党员，怀来县政府副县长，分管安全生产工作。对新保安镇党委和政府以及县安监局履行煤矿安全监管职责情况督促检查不到位，对事故的发生负有主要领导责任，建议给予其记过处分。 七、3.11黑龙江鹤岗振兴煤矿溃水事故 2013年3月11日13时43 分，黑龙江龙煤矿业集团股份有限公司鹤岗分公司振兴煤矿发生一起重大水害事故，死亡18人，直接经济损失2281万元。   3月11日8点班，振兴煤矿全矿入井总人数698人，其中采煤一区75人（采煤一队工作面56人）。当班带班矿长谢军（机电矿长），一采区带班区长丁传斌（生产区长）。当班5时30分，生产矿长陈仁海组织召开矿调度会，采煤一区区长贾兆财开完矿调度会后，召开采区调度会，安排当班对这个工作面加强硬帮绕道支护，机道挖水沟、清浮货，上巷清浮货。7时10分，工人入井作业。14时左右，陈仁海、丁传斌和队长孙玉明在94组架子附近，忽然一股飓风，距他们下边2、3米位置有大量煤、岩、泥浆从顶板溃出，然后他们往上跑，跑到无极绳绞车处，陈仁海安排孙玉明向矿调度汇报后，向机道打电话，联系不上，然后从回风道出来到二台皮带头查看情况，看到煤、岩、泥浆已经将机轨下山淤满了，陈仁海领着几个工人在一段机道皮带头将一个在淤泥里的工人救了出来，这时又听到有人求救，后在一段机道皮带头往下几米处，将一个在淤泥里往外爬的工人救出。 事故后经计算核实共溃出5750 立方米煤、岩、泥浆。煤、岩、泥浆淤满工作面机道、腰巷独头上山、一段机道集中巷、-266米标高石门、二段机道集中巷、机轨下山-283米标高联络巷、-283米标高机轨下山及-285.9米标高以下回风下山共550米长巷道。通风和通讯系统被毁，事故发生后，全矿673人安全升井，25人被困（采煤一区18人、掘进区2201掘进队7人）。 事故原因及性质 （一）直接原因 在F40逆断层下盘放顶煤开采18#特厚煤层，致使导水裂隙带发育增大，波及上部15#、18#煤层采空区和F13断层带（80-150米宽），导致工作面发生重大水害事故。 （二）间接原因 1．振兴煤矿矿井水文地质技术管理存在缺陷。三水平18#层中部区左一段属地质构造较复杂区域，同时存在F40断层上盘18#、15#层煤采空区，缺少地质构造基础资料。在《作业规程》制定、审批过程中，应用经验公式，确定覆岩垮落带和导水裂隙带最大高度，对在多条不同力学性质断裂构造相互错动破坏条件下，近距离特厚煤层多煤层放顶煤重复采动导致顶板覆岩抽冒破坏带会出现异常发育高度现象缺乏认识。 2．鹤岗分公司、振兴煤矿在水害治理上,对多层特厚煤层重复采动条件下断层（带）导（含）水性、采空区积水情况、断层带之间的连通性及其与上覆砾岩含水层之间的水力联系、重复采动影响下老顶离层空间及积水量、覆岩破坏高度等灾害认识不足，没有采取相关措施。 3．该矿作为水文地质条件复杂矿井，在2013年3月1日发生溃水溃泥事故后，鹤岗分公司组织相关业务部门进行分析时，在未能有效探明上方采空区积水积泥情况下，制定的防范措施针对性不强，缺少防止再次溃水溃泥的措施。 4.龙煤集团公司分工负责包保鹤岗分公司全国“两会”期间煤矿安全工作的相关人员，对振兴煤矿2013年3月1日发生的溃水溃泥整改情况未能实施有效的监督检查， （三）事故性质：责任事故 对事故有关责任人员的处理和事故单位的处罚建议 1．赵厚崇，中共党员，2010年4月起担任振兴煤矿地测科副科长（主持工作），负责振兴煤矿地质工作。对该工作面地质构造复杂程度认识不高，对近距离特厚煤层重复开采导致覆岩垮落高度、导水裂隙带高度及危害严重性缺乏技术研究，对事故的发生负有主要责任。建议给予行政记过处分。 2．杜国庆，中共党员，2013年1月1日起担任振兴煤矿采煤副总工程师，负责煤矿采煤系统技术管理工作。对在地质构造复杂区域内安全开采没有提出针对性意见和措施，对事故的发生负有主要责任。建议给予行政记过处分。 3．王成义，中共党员，2002年1月起担任振兴煤矿规划副总工程师，负责矿井开拓设计、采区设计、地质管理等工作。对地质复杂区域勘查工作重视程度不够，对近距离特厚煤层重复开采覆岩垮落及导水裂隙带高度及其危害缺乏技术分析和指导，对事故的发生负有主要责任。建议给予行政记大过处分。 4．张尚武，中共党员,2012年10月27日起担任振兴煤矿安全副矿长，负责煤矿安全管理和隐患整改工作，是煤矿安全管理监督检查主要负责人。对该工作面恢复巷道、清淤后，再次发生溃水溃泥事故认识不足，对未采取针对性安全措施监督不到位，对事故的发生负有主要责任。建议给予行政警告处分。 5．李承泽，中共党员，2012年10月27日起担任振兴煤矿总工程师，负责全矿技术管理工作。对该工作面的水文地质复杂性、顶板管理等工作缺乏技术研究，未提出有针对性的指导意见，对事故的发生负有重要责任。建议给予行政记过处分。 6．张彦，中共党员，2012年4月18日起担任振兴煤矿党委书记，负责全矿党务工作。对矿井落实安全生产方针监督不力，对事故发生负有主要领导责任。建议给予党内严重警告处分。 7．高玉涛，中共党员，2012年6月4日起担任振兴煤矿矿长，党委副书记，负责全矿井安全生产工作，是安全生产第一责任人。对该矿井地质管理、采矿技术管理重视程度不够，没有摆正安全与生产的关系，对事故的发生负有主要领导责任。建议给予行政撤职、撤销党内职务处分，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条规定撤销其矿长资格证、矿长安全资格证，五年内不得担任任何煤矿的矿长。 8.吴永纯，中共党员，龙煤集团鹤岗分公司地测副总工程师。振兴煤矿2013年3月1日溃水溃泥后，对该矿在复杂地质区域下进行开采、近距离特厚煤层重复开采覆岩垮落及导水裂缝带高度及其危害程度认识不足，在地质测量上制定的防范措施针对性不强，缺少充分的预见性，对事故的发生负有重要责任。建议给予行政记大过处分。 9.闫立章，中共党员，龙煤集团鹤岗分公司生产副总工程师。振兴煤矿2013年3月1日溃水溃泥后，在生产技术上制定的防范措施针对性不强，没有充分考虑到再次发生溃水溃泥的可能性，对事故的发生负有重要责任。建议给予行政记过处分。 10.刘养明，中共党员，龙煤集团鹤岗分公司安全监察部副部长，分管井下安全监察工作。在振兴煤矿2013年3月1日溃水溃泥后，未引起高度重视，没有采取有效措施加强监管，对事故的发生负有重要责任。建议给予行政记过处分。 11.朱海洲，中共党员，龙煤集团鹤岗分公司副总经理、总工程师，负责分公司技术管理工作。在振兴煤矿2013年3月1日溃水溃泥后，作为鹤岗分公司技术负责人，对该矿水文地质复杂情况认识不足，对事故的发生负有领导责任。建议给予行政记过处分。 12.赵凯，中共党员，龙煤集团鹤岗分公司总经理，负责分公司全面工作，安全生产第一责任人，对事故及迟报负有领导责任。事故后已免职，建议给予行政记过处分，并依据《〈生产安全事故报告和调查处理条例〉罚款处罚暂行规定》第十一条（二）款规定，处上一年年收入40%罚款。 13.赵春柱，中共党员，龙煤集团安全监察部监察一处处长，负责区域煤矿的安全监察工作。在振兴煤矿2013年3月1日溃水溃泥后，未引起高度重视，虽下达了重大隐患整改指令，但没有采取有效措施加强监管，对事故的发生负有重要责任。建议给予行政记过处分。 14. 陈启文，中共党员，龙煤集团副总经理、总工程师，负责公司生产技术管理工作。全国“两会”期间分工负责包保鹤岗分公司煤矿安全工作，对振兴煤矿2013年3月1日发生的溃水溃泥整改情况未能实施有效的监督检查，对事故负有重要领导责任。建议给予行政记过处分。 15.吕宏祥，中共党员，黑龙江省煤炭生产安全管理局监察一处处长，分管国有煤矿安全监管工作。对事故负有重要领导责任，建议给予行政记过处分。 16.王树坤，中共党员，黑龙江煤矿安全监察局鹤滨监察分局副局长，分管辖区煤矿安全监察工作。对事故负有领导责任，建议给予行政记过处分。 八、 3.12贵州马场煤矿煤与瓦斯突出事故 事故简介 2013年3月12日20时许，位于贵州六盘水市水城县的贵州水矿集团格目底公司马场煤矿发生一起煤与瓦斯突出事故。事故发生时，当班下井人员80人，其中55人安全升井，25人被困井下，全部死亡。据了解，被困矿工多是水城县当地人。 事故原因 据贵州水矿集团矿山救护大队大队长姜良泉介绍，本次事故煤与瓦斯突出量大、瓦斯浓度高。 领导问责 事故经初步认定为责任事故。该矿矿长邓峰、技术负责人张昌和、安全负责人刘敏，因涉嫌安全事故责任被立案调查，三人已被公安机关控制。此外，格目底矿业公司董事长兼总经理高良玉、分管安全副总兼总工程师余志国被责令辞职 新华社记者18日从事故现场抢险救援指挥部了解到，在国家安监总局工作组的指导下，近300名救援人员连日来不间断清理巷道，在此过程中，陆续找到了4名被困矿工的遗体，现场救援基本结束。事故中遇难的25名矿工的赔偿金额均将按照现行最高标准执行，每人获赔103．6万元。 防治煤与瓦斯突出措施 首先通过勘察研究划定突出区段，然后针对瓦斯突出所在煤层的特点，采取防治措施。具体措施有：①开采解放层。在多煤层矿井中，选择一个无突出煤层或突出危险性较小的煤层作为解放层，首先开采，使上下邻近煤层卸压，从而消除突出危险。这是比较有效的区域性措施。②抽放瓦斯,降低瓦斯压力,削弱瓦斯在煤层中的作用。③水力冲孔，煤层注水，安设专门支架等措施也有一定效果。④震动性放炮诱发突出。控制振动强度，采用挡栏措施可获一定效果。 突出条件 主要有 3个：岩层的重力和构造应力；瓦斯的含量和压力；煤层本身的松软结构。瓦斯在煤层中的赋存状态分吸附和游离两种。煤层吸附量的多少，取决于煤的变质程度、结构和成分，同时与矿压和围岩的封闭性有关。 突出的强度与类型：　煤(岩)和瓦斯突出的强度，常用一次突出的煤量或岩石量表示。 100吨以下的为一般突出，100～500吨的为严重突出，500～1000吨的为大突出，1000吨以上的为特大突出。如1975年8月8日发生在中国四川重庆三汇坝矿区，喷出甲烷1200000立方米，煤和矸石12780吨。1975年6月13日发生在吉林营城煤矿五井,喷出二氧化碳14000立方米及砂岩1005吨。两次都是少见的特大突出。 瓦斯突出分3种：①突出,在地压和瓦斯联合作用下产生，瓦斯参与了煤岩的破碎和运搬过程。抛出的煤有明显的气流运搬特征：煤的堆积角度小于煤堆的安息角，粒度分布呈分选现象。②压出，主要由地压造成，涌出瓦斯和粉煤都较少。③倾出，煤岩倾出后，形成孔洞的轴线与水平交角大于45°，煤的堆积角度与煤堆的安息角相接近。突出最为常见，占总数的50%以上。 九、3.15黑龙江省峻德煤矿较大冲击地压事故 18日，记者从黑龙江省龙煤集团鹤岗分公司峻德煤矿“3·15”事故救援指挥部了解到，18日5时45分，最后一名被困矿工遗体被发现，截至18日8时，事故已造成4人遇难，目前，峻德煤矿事故救援工作结束。 　　3月15日5时20分，位于黑龙江省鹤岗市的龙煤集团峻德煤矿综采一区发生冲击地压，20人被困井下；15日22时5分，16名被困矿工成功升井；15日23时左右，3名矿工遇难遗体被发现；18日5时45分，最后一名被困人员遗体被发现。目前，救援工作已经结束。峻德煤矿事故共造成4人遇难。 十、3.29吉林省通八宝煤矿瓦斯爆炸事故 2013年3月29日21时56分，吉林省吉煤集团通化矿业集团公司八宝煤业公司发生特别重大瓦斯爆炸事故，造成36人遇难（企业瞒报遇难人数7人，经群众举报后核实）、12人受伤，直接经济损失4708.9万元。 4月1日，该矿不执行吉林省人民政府禁止人员下井作业的指令，擅自违规安排人员入井施工密闭，10时12分又发生瓦斯爆炸事故，造成17人死亡、8人受伤，直接经济损失1986.5万元。 事故原因和性质 （一）直接原因。 八宝煤矿忽视防灭火管理工作，措施严重不落实，－4164东水采工作面上区段采空区漏风，煤炭自燃发火，引起采空区瓦斯爆炸，爆炸产生的冲击波和大量有毒有害气体造成人员伤亡。 （二）间接原因。 1.企业安全生产主体责任不落实，严重违章指挥、违规作业。 （1）八宝煤矿对井下采空区的防灭火措施不落实，管理不得力。一是采空区相通。该矿-416采区急倾斜煤层的区段煤柱预留不合理，开采后即垮落，不能起到有效隔离采空区的作用，导致上下区段采空区相通，向上部的老采空区漏风。二是密闭漏风。由于巷道压力大，造成-250石门密闭出现裂隙，导致漏风。三是防灭火措施不落实。没有采取灌浆措施，仅在封闭采空区后注过一次氮气，没有根据采空区内气体变化情况再及时补充注氮，导致注氮效果无法满足防火要求。四是未设置防火门。该矿违反《煤矿安全规程》规定，没有在-416采区预先设置防火门。 （2）八宝煤矿及通化矿业公司在连续3次发生瓦斯爆炸的情况下，违规施工密闭。一是违反规程规定进行应急处置。第一次瓦斯爆炸后，该矿在安全隐患未消除的情况下仍冒险组织生产作业；第二次瓦斯爆炸后，该矿才向通化矿业公司报告。二是处置方案错误，违规施工密闭。通化矿业公司未制定科学安全的封闭方案，而是以少影响生产为前提，尽量缩小封闭区域，在危险区域内施工密闭，且在没有充分准备施工材料的情况下，安排大量人员同时施工5处密闭，延长了作业时间，致使人员长时间滞留危险区。三是施工组织混乱。该矿施工组织混乱无序，未向作业人员告知作业场所的危险性。四是强令工人冒险作业。第三次瓦斯爆炸后，部分工人已经逃离危险区，但现场指挥人员不仅没有采取措施撤人，而且强令工人返回危险区域继续作业，并从地面再次调人入井参加作业。 （3）通化矿业公司违抗吉林省人民政府关于严禁一切人员下井作业的指令，擅自决定并组织人员下井冒险作业，再次造成重大人员伤亡事故。 （4）吉煤集团对通化矿业公司的安全管理不力。未认真检查通化矿业公司和八宝煤矿的“一通三防”工作，对该矿未严格执行采空区防灭火技术措施的安全隐患失察，不认真落实防灭火措施，导致了事故的发生；违规申请提高八宝煤矿的生产能力。 2.地方政府的安全生产监管责任不落实，相关部门未认真履行对八宝煤矿的安全生产监管职责。 （1）白山市安全生产监督管理局落实省属煤矿安全监管工作不得力，对八宝煤矿未严格执行采空区防灭火技术措施等安全隐患失察。 （2）白山市国土资源局组织开展矿产资源开发利用和保护工作不得力，未依法处理八宝煤矿越界开采的违法问题，并违规通过该矿采矿许可证的年检。 （3）白山市人民政府贯彻落实国家有关煤矿安全生产法律法规不到位，未认真督促检查白山市安全生产监督管理局等部门履行省属煤矿安全监管职责的情况。 （4）吉林省安全生产监督管理局组织开展省属煤矿安全监管工作不到位，将省属煤矿下放市（地）一级监管后，未认真指导和监督检查白山市安全生产监督管理局履行监管职责的情况，且对吉煤集团的安全生产工作监督检查不到位。 （5）吉林省能源局违规开展矿井生产能力核定工作，未认真执行关于煤矿建设项目安全管理的规定和煤矿生产能力核定标准，违规同意八宝煤矿生产能力由180万吨/年提高至300万吨/年。 （6）吉林省人民政府对煤矿安全生产工作重视不够，对省政府相关部门履行监督职责督促检查不到位。对吉煤集团盲目扩能的要求未科学论证。 3.煤矿安全监察机构安全监察工作不到位。 吉林煤矿安全监察局及其白山监察分局组织开展煤矿安全监察工作不到位，对白山市安全生产监督管理局履行省属煤矿安全监管职责的情况监督检查不到位，对吉煤集团及八宝煤矿的安全监察工作不到位。 （三）事故性质。 经调查认定，吉林省吉煤集团通化矿业集团公司八宝煤业公司“3·29”特别重大瓦斯爆炸事故和“4·1”重大瓦斯爆炸事故均为责任事故。 对事故有关责任人员及责任单位的处理建议 （一）因在事故中死亡、免予追究责任人员。 1.王书龙，吉煤集团通化矿业公司八宝煤矿生产指挥中心副主任，负责八宝采区“一通三防”工作。在未认真分析火区灾害程度和做好充分安全保障的情况下，冒险实施井下密闭施工作业，造成大量人员在瓦斯爆炸中伤亡。对事故的发生负有直接责任。 2.吕世武，吉煤集团通化矿业公司八宝煤矿生产指挥中心副主任，负责八宝采区安全工作。在未认真分析火区灾害程度和做好充分安全保障的情况下，冒险实施井下密闭施工作业，造成大量人员在瓦斯爆炸中伤亡。对事故的发生负有直接责任。 3.王仁成，吉煤集团通化矿业公司八宝煤矿生产指挥中心主任。在未认真分析火区灾害程度和做好充分安全保障的情况下，冒险实施井下密闭施工作业，造成大量人员在瓦斯爆炸中伤亡。对事故的发生负有直接责任。 4.李德才，吉煤集团通化矿业公司八宝煤矿常务副经理兼总工程师，负责全矿“一通三防”工作。在未认真分析火区灾害程度和做好充分安全保障的情况下，冒险实施井下密闭施工作业，造成大量人员在瓦斯爆炸中伤亡。对事故的发生负有直接责任。 5.王玉波，吉煤集团通化矿业公司驻八宝煤矿安监处处长，负责监督八宝煤矿安全生产工作。“3·29”事故发生后，违反吉林省人民政府抢险救援指令擅自下井冒险施工作业，造成大量人员再次在瓦斯爆炸中伤亡。对事故的发生负有直接责任。 6.陈维良，吉煤集团通化矿业公司总经理助理兼通风部部长。在未认真分析火区灾害程度和做好充分安全保障的情况下，冒险决策并实施井下密闭施工作业，造成大量人员在瓦斯爆炸中伤亡。对事故的发生负有直接责任。 7.宁连江，吉煤集团通化矿业公司总工程师。在未认真分析火区灾害程度和做好充分安全保障的情况下，冒险决策并实施井下密闭施工作业，造成大量人员在瓦斯爆炸中伤亡。对事故的发生负有直接责任。 （二）司法机关已采取措施人员。 1.张玉莲，具体负责7名被瞒报死亡人员火化手续的中间人。因涉嫌不报、谎报安全事故罪，2013年5月2日被刑事拘留，5月6日被批准逮捕。 2.陈毅，吉林省白山市江源区人民医院太平间承包业主。因涉嫌不报、谎报安全事故罪，2013年5月2日被刑事拘留。 3.朱凤杰，张玉莲承包队会计。因涉嫌不报、谎报安全事故罪，2013年5月2日被刑事拘留。 4.陈巍，吉林省白山市殡仪馆火化工。因涉嫌不报、谎报安全事故罪，2013年5月11日被刑事拘留。 5.林科，吉林省白山市江源区人民医院医生。因涉嫌不报、谎报安全事故罪，2013年5月13日被刑事拘留。 6.孙羽，吉煤集团通化矿业公司八宝煤矿副总工程师，协助总工程师负责“一通三防”工作。因涉嫌不报、谎报安全事故罪和重大责任事故罪，2013年4月7日被刑事拘留，4月27日被批准逮捕。 7.刘军，吉煤集团通化矿业公司八宝煤矿副经理，负责经营管理工作。因涉嫌不报、谎报安全事故罪，2013年4月7日被刑事拘留，4月27日被批准逮捕。 8.王新江，吉煤集团通化矿业公司八宝煤矿副经理，负责安全生产工作。因涉嫌重大责任事故罪，2013年4月2日被刑事拘留，4月4日变更为监视居住，4月7日被取保候审。 9.韩成录，吉煤集团通化矿业公司八宝煤矿总经理。因涉嫌不报、谎报安全事故罪和重大责任事故罪，2013年4月2日被刑事拘留，4月27日被批准逮捕。 10.王立，吉煤集团通化矿业公司副总经理，负责安全生产工作。因涉嫌重大责任事故罪，2013年4月7日被刑事拘留，4月27日被批准逮捕。 11.王升宇，吉煤集团通化矿业公司党委常委、常务副总经理。因涉嫌重大责任事故罪，2013年4月2日被刑事拘留，4月27日被批准逮捕。 12.赵显文，吉煤集团通化矿业公司党委常委、董事长、总经理。因涉嫌不报、谎报安全事故罪和其他严重违纪行为，2013年4月被公安机关立案侦查，目前被吉林省纪委执行“双规”措施。 13.张雨中，吉林省白山市安全生产监督管理局煤炭行业管理办公室主任。因涉嫌玩忽职守罪，2013年5月2日被刑事拘留，5月16日被批准逮捕。 14.李士军，吉林省白山市安全生产监督管理局副局长。因涉嫌玩忽职守罪，2013年5月2日被刑事拘留，5月16日被批准逮捕。 15.王玉玺，吉林煤矿安全监察局白山监察分局监察一室主任。因涉嫌玩忽职守罪，2013年5月2日被刑事拘留，5月16日被批准逮捕。 16.徐圣学，吉林煤矿安全监察局白山监察分局副局长。因涉嫌玩忽职守罪，2013年5月2日被刑事拘留，5月16日被批准逮捕。 以上人员属中共党员或行政监察对象的，待司法机关作出处理后，由当地纪检监察机关或负有管辖权的单位及时给予相应的党纪、政纪处分。 十一、 4.5贵州瓮安煤矿透水事故 事故概述 2013年4月5日晚10时许，贵州省黔南州瓮安县运达煤矿发生一起透水事故，事故发生时，当班人员41人，其中32人安全升井，9人被困井下。6日上午10点30分左右，井下被困人员中，有3人从井下通过电话与井上救援人员取得了联系，他们的身体状况较为稳定，但具体位置还不能确定。这些工人在井下被困时间已超过12小时，目前还没有进食，正在等待救援。 紧急救援 事故发生后，当地政府紧急启动应急预案，消防、卫生等部门赶至现场展开救援。目前，救援人员正在采取抽出井下积水、清理堵塞矿道等措施，全力以赴营救被困人员并严防次生事故，保证救援安全进行。 事发后，中共黔南州委书记龙长春，州委副书记、州长向红琼，州委常委、瓮安县委书记沙先贵以及瓮安县党政领导迅速率领相关部门人员赶赴现场指导救援工作。 据贵州省副省长王江平介绍，此次事故涌水量大，约为3000方至5000方，且带有煤矸等杂物，救援难度大。经过救援人员不懈努力，目前，有一台水泵已经开始抽水。救援人员在井下分为6个组，每组40人，不间断清理淤泥，在此过程中发现了两具遇难矿工的遗体。目前，救援正在有序开展。王江平说，初步判定这起事故是由于违法开采采空区所致，将严肃追究相关责任人的责任。 4月6日，事故抢险救援正在紧张进行，救援人员在清理淤泥过程中发现两遇难矿工遗体。目前，救援队伍正在全力抢救此前已取得联系的3名被困矿工。 十二、4.12贵州省石板坡煤矿瓦斯爆炸事故 事故概述 2013年4月12日清晨6时许，贵州省毕节市金沙县茶园乡石板坡煤矿发生瓦斯爆炸，初步核实已造成7人死亡2人受伤。事故发生时井下有31人作业，此后24人升井，其中2人受伤被迅速送往遵义医学院进行抢救。 事故原因： 据初步了解，事故是因为煤矿私自打开密闭井发生瓦斯爆炸，井下放炮引起瓦斯爆炸并引燃采空区瓦斯。 石板坡煤矿介绍： 石板坡煤矿，民营煤矿 ，位于金沙县茶园乡新民村，于2007年建立， 设计年产煤30万吨，主要经营煤炭的开采及销售。 十三、 4.14陕西省上河煤矿副井瓦斯窒息事故 事故概述 2013年4月14日17时30分，陕西省榆林市上河煤矿副井底车场安装管路时发生瓦斯窒息事故，当班有20名维修工人在井下作业，造成3人死亡，4人受伤。 十四、4.20吉林庆兴煤矿瓦斯爆炸事故 事故介绍 2013年4月20日13时26分，吉林省和龙市庆兴煤矿发生一起瓦斯爆炸事故。当班作业73人，经全力救援，55人安全升井，其中12人不同程度受伤，18人遇难。 事故原因和性质 　　（一）直接原因。 　　庆兴煤矿违法违规组织生产，蓄意隐瞒作业地点，在+214m标高三段十一路采用国家明令禁止的巷道式采煤方法，未形成全负压通风系统，造成瓦斯积聚，违章放炮引起瓦斯爆炸。 　　（二）间接原因。 　　1.企业安全生产主体责任不落实，违法违规组织生产。 　　（1）拒不执行政府指令，违法违规组织生产。庆兴煤矿拒不执行3月30日省政府视频会议关于所有煤矿一律停产排查整改事故隐患的指令和要求，不但不组织隐患排查整改，而且还在停产整改期间严重违法违规组织生产。为达到违法违规组织生产目的，该矿还于3月30日至4月1日，擅自将地面火药库内2034Kg炸药和4560枚雷管转移到井下，以逃避公安机关火工品收缴。 　　（2）隐瞒作业区域，逃避监管监察。为逃避政府及有关部门监管，该矿蓄意隐瞒三段暗绞以下作业区域，采取临时封闭暗绞三段绞车道、提供虚假图纸资料、不上传三段暗绞以下作业区域安全监测监控数据和不为隐瞒区域作业人员发放人员定位识别卡等欺骗手段，隐瞒非法开采区域。 　　（3）矿井技术管理混乱，采用国家明令禁止的巷道式采煤方法。庆兴煤矿依法办矿意识淡薄，不编制作业规程和安全技术措施，随意布置采掘作业地点；在事故区域采用国家明令禁止的巷道式采煤方法，不能形成全负压通风系统，从而造成瓦斯大量积聚。 　　（4）安全生产管理混乱，安全主体责任不落实。庆兴煤矿不按规定配齐特种作业人员，瓦斯检查工、安全检查工数量不足，以兼职代替专职；不按规定编制爆破说明书，随意确定炮眼深度、角度、装药量和封孔长度；不认真执行“一炮三检”及“三人联锁”放炮制，违章放炮。 　　（5）庆兴煤业公司安全责任制形同虚设，对庆兴煤矿的安全管理不到位。庆兴煤业公司安全主体责任不落实，安全管理机构不健全，设置的安全检查处未配备人员，不能履行安全检查管理职能；不落实省政府停产整改部署和要求，默许和纵容庆兴煤矿违法违规组织生产和采用国家明令禁止的巷道式采煤方法开采。 对事故有关责任人员和事故单位处理建议 　　（一）因在事故中死亡，免予追究责任人员。 　　1.秦成军，放炮员。事故当班不认真执行“一炮三检”及“三人联锁”放炮制，违章放炮，造成瓦斯爆炸。对事故的发生负有直接责任。 　　2.黄喜春，技术副矿长，负责庆兴煤矿技术和“一通三防”管理工作。未认真履行职责，随意布置采掘作业地点，在+214m标高三段十一路采用国家明令禁止的巷道式采煤方法，未形成全负压通风系统，造成瓦斯积聚，违章放炮引起瓦斯爆炸。对这起事故的发生负有直接责任。 　　（二）因涉嫌重大责任事故罪，被公安机关采取强制措施人员。 　　1.冯道林，和龙市庆兴煤业有限责任公司庆兴煤矿通风队长，负责矿井通风管理工作，负责当班井下瓦斯检查工作。未认真履行职责，不按规定检查瓦斯，矿井通风管理不到位。因涉嫌重大责任事故罪，2013年5月3日被刑事拘留，5月13日被取保侯审。 　　2.邓世林，和龙市庆兴煤业有限责任公司庆兴煤矿掘进队队长，负责矿井掘进队工作。未认真履行职责，参与庆兴煤矿违法违规生产决策。因涉嫌重大责任事故罪，2013年5月13日被取保侯审。 　　3.吴占久，中共党员，和龙市庆兴煤业有限责任公司庆兴煤矿采煤队长，负责矿井采煤队全面工作。未认真履行职责，采用国家明令禁止的巷道式采煤方法，参与庆兴煤矿违法违规生产决策。因涉嫌重大责任事故罪，2013年5月3日被刑事拘留，5月27日被取保侯审。 　　4.张玉祥，中共党员，和龙市庆兴煤业有限责任公司庆兴煤矿机电副矿长，负责矿井机电运输管理和安全监控系统安装维护工作。未认真履行职责，在安装三段暗绞以下区域安全监控系统时，故意使监测监控数据不上传，参与庆兴煤矿违法违规生产决策。因涉嫌重大责任事故罪，2013年5月3日被取保侯审。 　　5.李继文，中共党员，和龙市庆兴煤业有限责任公司庆兴煤矿生产副矿长，负责矿井生产管理工作。未认真履行职责，对庆兴煤矿现场生产管理不到位，蓄意隐瞒违法开采区域，采用国家明令禁止的巷道式采煤方法，参与庆兴煤矿违法违规生产决策。因涉嫌重大责任事故罪，2013年5月3日被刑事拘留，5月17日被取保侯审。 　　6.王文军，中共党员，和龙市庆兴煤业有限责任公司庆兴煤矿安全副矿长，负责矿井安全管理工作。未认真履行职责，对庆兴煤矿安全管理不到位，对矿井蓄意隐瞒违法开采区域、采用国家明令禁止的巷道式采煤方法不制止，参与庆兴煤矿违法违规生产决策。因涉嫌重大责任事故罪，2013年5月3日被刑事拘留，5月27日被批准逮捕。 　　7.张作堂，和龙市庆兴煤业有限责任公司庆兴煤矿矿长，负责矿井安全生产全面工作，安全生产第一责任者。未认真履行职责，对庆兴煤矿安全生产管理不到位，蓄意隐瞒违法开采区域，采用国家明令禁止的巷道式采煤方法，主持研究并作出庆兴煤矿违法违规生产决策。因涉嫌重大责任事故罪，2013年5月3日被刑事拘留，5月27日被批准逮捕。 　　8.孙增科，中共党员，和龙市庆兴煤业有限责任公司副总经理，分管所属煤矿安全管理工作。未认真履行职责，对庆兴煤矿安全管理工作指导检查不到位，对庆兴煤矿蓄意隐瞒违法开采区域、违法违规组织生产、采用国家明令禁止的巷道式采煤方法不制止。因涉嫌重大责任事故罪，2013年5月13日被取保侯审。 　　9.雷云发，中共党员，和龙市庆兴煤业有限责任公司副总经理兼总工程师，分管所属煤矿技术管理工作。未认真履行职责，对庆兴煤矿技术管理工作指导检查不到位。因涉嫌重大责任事故罪，2013年5月13日被取保侯审。 　　10.刘志刚，中共党员，和龙市庆兴煤业有限责任公司总经理，负责公司所属矿井全面安全生产工作。未认真履行职责，对庆兴煤矿安全生产工作指导检查不到位，默许和纵容庆兴煤矿蓄意隐瞒违法开采区域、违法违规组织生产、采用国家明令禁止的巷道式采煤方法。因涉嫌重大责任事故罪，2013年5月3日被取保侯审，5月27日被批准逮捕。 　　以上人员属于中共党员的，待司法机关作出处理后，由有关部门给予相应的党纪处分。 　　（三）因涉嫌玩忽职守罪，被检察机关立案侦查人员。 　　1.贾本祥，中共党员，和龙市煤炭事业管理局副局长，分管煤矿安全监管工作。因涉嫌玩忽职守罪，2013年5月6日被刑事拘留，5月17日被批准逮捕。 　　2.金广杰，中共党员，和龙市煤炭事业管理局副局长，分管煤炭行业管理工作。因涉嫌玩忽职守罪，2013年5月6日被刑事拘留，5月17日被批准逮捕。 　　3.胡发振，中共党员，和龙市煤炭事业管理局局长，负责和龙市煤炭事业管理局全面工作。因涉嫌玩忽职守罪，2013年4月28日被刑事拘留，5月6日被批准逮捕。 　　以上人员待司法机关作出处理后，由有关单位按干部人事管理权限及时给予相应的党纪、政纪处分。 　　（四）建议移送公安机关处理人员。 　　董振忠，和龙市庆兴煤业有限责任公司保卫处处长，负责公司火工品监督管理和购买工作。对庆兴煤矿火工品监督管理不到位，对该矿存在非持证人员代签、代领、代发火工品的问题未能及时发现和处理；在全省煤矿停产整改期间，不但未积极配合相关部门将庆兴煤矿井下火工品运回地面封存，并且还擅自安排人员将庆兴煤矿地面火药库储存的2034Kg炸药和4560枚雷管运至井下存放，为庆兴煤矿违法违规生产创造条件。对事故发生负有主要责任，建议移送公安机关依法处理。 十五、5.11四川泸县煤矿瓦斯事故 事故经过 2013年5月11日14时15分许，四川省泸州市泸县桃子沟煤矿发生一起瓦斯爆炸事故。 截至2013年5月13日7时，此次事故共造成28人遇难，18人受伤。其中重伤8人，轻伤10人。 抢救工作正在紧张进行。国家安全监管总局局长杨栋梁、煤矿安监局局长付建华已率工作组赶赴事故现场，指导协助地方全力做好抢险救援工作。 抢险救援 接到事故报告后，安全监管总局局长杨栋梁，副局长王德学，副局长、煤矿安监局局长付建华立即部署，认真贯彻落实国务院领导重要批示，要求四川省安全监管局、四川煤矿安监局配合当地政府全力组织抢险，科学制定救援方案，控制好下井施救人数，千方百计抢救被困人员，严防发生次生事故；要进一步核清事故情况及被困人数。同时，要深刻吸取事故教训，对全省安全生产工作进行部署。杨栋梁和付建华率工作组赶赴事故现场，指导协助地方全力做好抢险救援工作。 事故原因 2013年5月12日国家安全监管总局在四川省泸州市通报，“5.11”四川泸县重大瓦斯爆炸事故的初步原因为：桃子沟煤矿涉嫌非法组织生产，在未批区域违规设置多个作业点，在通风性差的条件下作业，导致瓦斯浓度增大，遇火爆炸。 矿主为了追求最大利润组织非法生产，让矿工每班50人在没有通风系统的情况下分22个作业点同时作业，瓦斯达到爆炸浓度酿成惨剧。据国家安全生产监督管理总局局长杨栋梁透露，事故矿井居然设有假门来逃避监管：“来检查的时候这个门就关上了，让你很难发现，检查的走了，这个门又打开了，人又钻进去了，这个煤层才只有30公分厚，人只能爬进去，这种人工开采条件极其恶劣，工人也没有自救系统。” 这起事故和与去年造成45人遇难的四川攀枝花肖家湾煤矿事故如初一辙，私挖滥采、不设通风系统、作假逃避监管，其生产条件恶劣、违法违规手法令人怵目惊心。 十六、6.2湖南邵东煤矿瓦斯爆炸事故 概述 6月2日晚19时50分，湖南省邵阳市邵东县周官桥乡息安村司马冲煤矿发生瓦斯爆炸。截至今日上午，爆炸事故井下人员搜救工作结束，事故造成10人遇难，15人受伤。受伤人员中有2人重伤尚未脱离生命危险。安全监管部门等也正在现场进行事故原因调查。 2日19时50分许，邵东县周官桥乡司马冲煤矿发生瓦斯爆炸。记者从周官桥乡乡政府了解到，事故发生时共有39人下井，截至3日3时40分，升井29人，确认10人死亡。在升井的29人中，共有15人受伤，其中2人受重伤。目前，这2名重伤矿工已被分别送往长沙和邵阳市医院进行抢救，尚未脱离生命危险。其余13名伤势较轻的矿工，也在医院接受治疗，目前生命体征平稳。 十七、7.19河南新密郑宏恒泰煤矿瓦斯燃烧事故 2013年7月19日，河南省新密市郑宏恒泰（新密）煤业有限公司发生一起瓦斯事故，造成1人死亡、12人受伤。该矿设计生产能力30万吨/年，核定生产能力60万吨/年，属瓦斯矿井，煤层不易自燃，煤尘具有弱爆炸危险性。据初步分析，事故原因是：12210掘进工作面遇断层，顶板冒落导致大量瓦斯涌出，遇火源发生燃烧。事故暴露出以下主要问题：一是矿井生产地质工作不到位，未搞清断层产状及影响范围等基础资料。二是遇地质构造带时未采取有针对性的安全技术措施。三是矿井支护质量不合格，事故地点使用坑木、荆条护顶，支护强度不足，导致片帮、漏顶。 十八、7.23四川芙蓉杉木树煤矿瓦斯爆炸事故 7月23日，四川省煤炭产业集团芙蓉公司杉木树煤矿N3022风巷在排放瓦斯过程中，发生瓦斯爆炸事故，造成7人死亡。该矿为国有重点煤矿，设计生产能力150万吨/年，核定生产能力130万吨/年，属煤与瓦斯突出矿井，煤层具有Ⅰ级自然发火倾向，矿井水文地质复杂。据初步分析，事故原因是：供电网络出现故障造成N3022风巷局部通风机停止运行，导致N3022风巷瓦斯积聚，在恢复通风过程中发生瓦斯爆炸；在未查清爆炸原因的情况下，矿领导安排排放瓦斯，在排放瓦斯过程中再次发生爆炸，造成7名救护队员死亡。事故暴露出以下问题：一是没有认真吸取吉林省吉煤集团通化矿业集团公司八宝煤业公司“3•29”事故教训，在第一次爆炸后没有查清原因、没有撤出井下人员、也没有按规定上报事故的情况下，组织救护队员进入灾区排放瓦斯。二是瓦斯治理不到位。发生事故的N3022风巷设计长度620米，采用“边抽放、边掘进”的方式综掘施工，未做到“先抽后采”。三是事故地点在恢复通风前，未按规定检查瓦斯。四是“一通三防”管理不到位，矿井瓦斯时有超限，未认真查明原因、采取有效措施，局部通风机也未实现“三专两闭锁”。五是没有认真开展全面、彻底的安全大检查，隐患排查治理不彻底。 十九、7.26龙煤集团七台河新铁煤矿顶板事故 2013年7月26日，黑龙江省龙煤矿业集团七台河分公司新铁煤矿发生一起顶板事故，造成2人死亡。该矿为国有重点煤矿，生产能力120万吨/年。据初步分析，事故原因是：六采区57号层右八片全煤上山掘进工作面（开切眼）距下巷112米处在进行压力注水预裂煤壁时，发生煤体涌出，将现场指挥的带班矿总工程师等2人掩埋，导致死亡。事故暴露出以下问题：一是现场安全管理不到位。带班矿总工程师违章指挥，未执行《新铁煤矿57号层右八片跳面上山注水措施》的规定，在工作面注水期间没有在迎头架设档矸板，注水时没有将人员撤到躲避硐内或撤至下巷。二是技术管理不到位。未按照《煤矿安全规程》的规定对注水预裂煤壁工艺进行安全论证。三是安全教育不到位。现场作业人员安全意识淡薄，自我保安意识差。 二十、9.16神华亿利能源有限公司黄玉川煤矿顶板事故 2013年9月16日23时54分，神华亿利能源有限公司黄玉川煤矿216上02胶带运输顺槽掘进工作面，在进行支护作业中发生一起顶板事故，造成3人死亡，1人受伤。事故直接经济损失658万元。 事故经过 2013年9月16日15时，项目部综掘一队队长张永申组织召开班前会，中班10人参加了班前会，要求补打帮锚杆和顶锚索后再掘进。16时20分10名作业人员到达掘进面，班长张永建安排康登地启动掘进机，开始掘进，同时安排工人蒋伟明、施振国、高立波开始支护顶锚杆、锚索，张计平、景志军支护帮锚杆、挂帮网，王清社、蒋庆海、刘有负责开胶带输送机。20时30分，已经完成了4m全断面掘进后，开始在巷道左侧掘进，掘进了4m后，掘进机移到右半面掘了一刀，约23时54分顶板突然冒落发生了事故，张永建、景志军、张计平、施振国4人被冒落的煤渣掩埋。 事故原因及性质 （一）直接原因 216上02胶带运输顺槽综掘工作面接近DF6断层，顶板出现破碎，施工队在没有及时采取加强支护措施情况下，连续3个班未按《作业规程》规定进行支护（共欠14根顶锚索，32根帮锚杆），违章掘进，导致大面积顶板冒落，造成3人死亡，1人受伤。 （二）间接原因 1、榆林胜利公司黄玉川煤矿项目部安全管理不到位，现场安全管理人员配备不足，领导带班下井制度执行不严，安全培训不到位，无证上岗，工人违章未及时制止。 2、榆林胜利公司对所属黄玉川煤矿项目部安全监管不到位，对存在安全管理人员配备不足、安全培训不到位没有及时改正。 3、黄玉川煤矿安检人员配备不足，安全检查不到位，对榆林胜利公司黄玉川煤矿项目部安全监管不严，工人违章无人及时制止。 4、神东公司对外委施工队榆林胜利公司黄玉川煤矿项目部监督不到位，对黄玉川煤矿地质条件复杂、新建矿管理基础薄弱等实际情况未予重视，未配备专职安全副矿长，安检人员配备不足。 5、准格尔旗煤炭局对榆林胜利公司黄玉川煤矿项目部领导带班下井制度执行不严，部分安全管理人员、特种作业人员未持证上岗，没有及时发现并责令改正。 事故性质 根据以上事故原因分析，认定这是一起责任事故。 责任认定和处理建议 （一）对事故有关责任人的责任认定及处理建议 1、张永建，群众，事故当班班长。在掘进面出现顶板破碎，早班顶板锚索支护空顶6-7m情况下，未及时支护，违章组织掘进，对事故发生负直接责任。因本人在事故中死亡，免予追究。 2、李占军，群众，事故当天早班班长。已知进入断层破碎带，在锚索张拉器损坏，锚索不能正常支护情况下，继续组织掘进3m多，违章空顶作业，为事故埋下隐患，对事故发生负重要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条规定，建议处以罚款人民币伍仟元(5000元)。 3、王军，群众，黄玉川煤矿项目部技术员，负责项目部技术管理。对掘进面接近断层、地质条件发生变化认识不到位，对现场作业人员不严格执行《作业规程》监管不严，对事故发生负重要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条规定，建议处以罚款人民币陆仟元(6000元)。 4、邢亮，群众，黄玉川煤矿项目部技术员，负责掘进工程质量和验收。当班到216上02胶带运输顺槽测进度和检查时，对216上02综掘工作面未按规定打锚索、锚杆检查不到位，对事故发生负重要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条规定，建议处以罚款人民币陆仟元(6000元)。 5、张永申，群众，黄玉川煤矿项目部综掘一队队长，无煤矿管理人员《安全资格证》。对掘进面接近断层、地质条件发生变化影响巷道顶板支护重视不够，对216上02综掘工作面锚索支护连续两班滞后没有重视，现场检查不到位，对事故发生负主要责任。建议移交司法机关调查处理。 6、曹西祥，群众，黄玉川煤矿项目部技术副经理，负责项目部技术管理。无煤矿管理人员《安全资格证》。在履行职责中，对作业现场检查不到位，对《作业规程》贯彻执行监督不够，未根据顶板变化适时指导和调整掘进面的支护方式，对事故发生负重要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条规定，建议处以罚款人民币柒仟元(7000元)。 7、邓崇龙，群众，黄玉川煤矿项目部生产副经理，负责216上02胶带运输、辅助运输顺槽掘进生产管理。无煤矿管理人员《安全资格证》。事故当班带班经理，发现掘进面锚索支护滞后的安全隐患，未监督整改，在跟班时间提前升井，对事故发生负主要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条规定，建议处以罚款人民币玖仟元(9000元)。 8、李建设，群众，黄玉川煤矿项目部经理，负责项目部全面工作，是项目部安全生产第一责任人。履行职责中，现场安全管理不到位，未配备安全员跟班，未到现场进行认真检查，没有认真贯彻执行项目部领导带班下井制度，对管理人员和特种作业人员安全教育培训不重视，对事故发生负主要领导责任。建议移交司法机关调查处理。 9、高 凯，群众，榆林胜利公司副总经理，负责公司生产、技术管理。在履行职责中，对黄玉川煤矿项目部掘进施工安全技术措施落实督查不到位，对事故发生负重要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条规定，建议处以罚款人民币玖仟元(9000元)。 10、张生德，群众，榆林胜利公司副总经理，负责公司安全管理。在履行职责中，对黄玉川煤矿项目部安全培训不到位、安全管理人员配备不足、领导带班下井制度落实监管不到位，对事故发生负重要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条规定，建议处以罚款人民币玖仟元(9000元)。 11、高仲兴，群众，榆林胜利公司总经理，负责公司全面工作，是公司安全生产第一责任人。在履行职责中，对黄玉川煤矿项目部安全监管不到位，对存在安全管理人员配备不足、安全培训不到位、安全管理松懈失察，对事故发生负领导责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条规定，建议处以罚款人民币玖仟元(9000元)。 12、张英磊，群众，神东公司驻黄玉川煤矿安监处安检员，负责井下巡回安全检查，事故当班巡检发现216上02综掘工作面未按规定打锚索、锚杆，没有及时下达停止掘进指令，对事故发生负重要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条规定，建议处以罚款人民币伍仟元(5000元)，撤销其安检员操作资格证。 13、胡云福，中共党员，神东公司驻黄玉川煤矿安监处安监科长，在工作中，对综掘一队作业现场安全检查不到位，对掘进施工接近断层顶板出现破碎没有重视 ，对事故发生负重要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条规定，建议处以罚款人民币捌仟元(8000元)。 14、刘 忠，中共党员，神东公司驻黄玉川煤矿安监处副处长，负责安监处全面工作。在履行职责中，对黄玉川煤矿项目部安全隐患整改落实监督、复查跟踪不到位，不严格执行领导带班下井制度、无安全员跟班作业监管不严，对事故发生负主要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条规定，建议处以罚款人民币玖仟元(9000元)；依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予记大过处分。 15、李海涛，群众，黄玉川煤矿生产办副主任，分管掘进管理工作。对216上02综掘工作面接近断层顶板出现破碎，没有引起重视，事故当天早班到216上02胶带运输顺槽验收工程，没有到掘进面，没有检查施工队是否严格贯彻《作业规程》和《安全技术措施》，对事故发生负重要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条规定，建议处以罚款人民币伍仟元(5000元)；依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予记过处分。 16、李 勇，中共党员，黄玉川煤矿技术副总工程师兼生产办主任，协助总工程师管理技术工作，协助生产副矿长分管矿务工程，负责现场施工管理和工程验收。在履行职责中，对施工队落实《作业规程》和《安全技术措施》检查、监督不到位，对事故发生负重要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条规定，建议处以罚款人民币陆仟元(6000元)；依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予记大过处分。 17、张生奇，中共党员，黄玉川煤矿副总工程师，协助掘进副矿长管理工程质量。事故当班带班领导，发现216上02综掘工作面未按规定打锚索、锚杆，作为带班矿长发现事故隐患和险情未及时组织消除，没有认真履行带班职责，对事故发生负重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予撤销副总工程师处分。 18、张延波，中共党员，黄玉川煤矿生产副矿长，事故当天早班带班矿长。检查发现216上02综掘工作面顶板比正常破碎，右帮锚杆、网滞后6m，仍继续掘进，对锚索是否支护到位没有检查。作为带班矿长，重点部位检查不细，发现安全隐患和违章作业，没有及时组织消除，未认真履行带班职责，对事故发生负重要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条的规定，建议处以罚款人民币玖仟元(9000元)；依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予记大过处分。 19、黄华山，中共党员，黄玉川煤矿总工程师，负责煤矿技术管理工作，负责对项目部制定的《作业规程》、《安全技术措施》审批。对216上02综掘工作面接近断层，出现地质条件变化顶板破碎，没有引起重视；对巷道顶部打排水孔引水导致顶板煤岩裂隙处浸泡对顶板稳定性造成影响没有考虑；未根据实际变化适时指导和调整掘进面的支护方式或采取加强支护措施，对事故发生负重要领导责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条规定，建议处以罚款人民币玖仟元(9000元)；依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条的规定，建议给予记大过处分。 20、高子明，中共党员，黄玉川煤矿掘进副矿长，负责掘进工程生产管理。对施工队落实《作业规程》和《安全技术措施》检查、监督不到位，对事故发生负分管领导责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条规定，建议处以罚款人民币玖仟元(9000元)；依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予记大过处分。 21、王天才，中共党员，黄玉川煤矿党委书记兼安全副矿长，负责煤矿党委工作和安全管理，分管安监处。在履行职责中，安全监督检查不到位，对榆林胜利公司黄玉川煤矿项目部安全监管不到位，对事故发生负重要领导责任。依据《中国共产党党内纪律处分条例》第一百三十三条规定，建议给予撤销黄玉川煤矿党委书记处分；依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予撤销安全副矿长处分。 22、朱向阳，中共党员，黄玉川煤矿矿长，煤矿安全生产第一责任人。在履行职责中，安检人员配备不足，对榆林胜利公司黄玉川煤矿项目部安全监管不到位，对事故发生负有重要领导责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条规定，处以（上一年年收入40%）罚款人民币壹拾伍万陆仟元（156000元）；依据《中国共产党党内纪律处分条例》第一百三十三条规定，建议给予党内严重警告处分；依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予撤销矿长处分。 23、魏永胜，中共党员，神东公司副总经理兼安监局局长，负责所属煤矿安全监督、检查。在实际工作中，对黄玉川煤矿不配备专职安全副矿长，安检人员配备不足，检查地点较多，检查困难等问题认识不到位，未能及时改正，对事故发生负重要监管领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予记过处分。 24、杨俊哲，中共党员，神东公司副总经理兼总工程师，分管全公司技术管理工作。在履行职责中，对黄玉川煤矿地质条件复杂，掘进顶板管理安全技术措施执行不严，监督检查不够，对事故发生负重要监管领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予警告处分。 25、杨荣明，中共党员，神东公司副总经理，分管全公司的生产工作。在履行职责中，对黄玉川煤矿安检人员配备不足、榆林胜利公司黄玉川煤矿项目部管理水平下滑，没有严格监督检查，对事故发生负重要监管领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予警告处分。 26、刘 源，中共党员，准格尔旗煤炭局东部安监站站长，负责辖区煤矿日常安全监管工作。在履行职责中，对黄玉川煤矿项目部没有严格执行领导带班下井制度，安全管理人员、特种作业人员未持证上岗监督检查存在漏洞，对事故发生负有责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条规定，建议给予记过处分。 27、武永华，中共党员，准格尔旗煤炭局副局长，分管煤矿安全监管工作，对黄玉川煤矿安全管理工作中存在的问题未能全面有效监管，对事故发生负领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条规定，建议给予警告处分。 28、王军，中共党员，准格尔旗煤炭局局长，分管旗煤炭局全面工作，对事故发生负领导责任，建议准格尔旗人民政府给予通报批评。 29、郝健邦，中共党员，准格尔旗人民政府副旗长，分管安全生产工作，对事故发生负领导责任，责成其向鄂尔多斯市人民政府作出深刻书面检查。 二十一、8.23内蒙古西蒙集团电力满都拉煤矿辅助运输事故 2013年8月23日20时许，位于鄂尔多斯市准格尔旗境内的内蒙古西蒙集团电力满都拉煤矿一辆运送喷浆材料的防爆胶轮车搭乘施工人员入井时，行至副斜井井底（距副井口440米，坡度5.5度）拐弯处，车辆失控，迎面撞在巷道帮上，造成4人死亡。事故直接经济损失约735万元。 事故原因及性质 （一）直接原因 喷浆队工人田少停（无特种工操作证和机动车驾驶证）驾驶不合格防爆无轨胶轮车（事故后检验，制动系统不具备制动能力）入井运送材料，违章搭乘作业人员，在行驶中操作不当，致使车辆失控，迎面撞在巷道帮上，是导致事故发生的直接原因。 （2） 间接原因 1. 王振荣喷浆施工队对本队的车辆检修保养不到位，对本施工队入井人员安全培训不到位，工人安全自保互保意识差，违章乘坐运料车辆。 2. 电力满都拉煤矿对喷浆施工队的入井车辆管理不严、入井检查不细，对作业人员违章乘坐运料车及特种作业人员未经培训无证上岗未及时制止。 3.内蒙古西蒙煤炭有限责任公司对电力满都拉煤矿安全监管不到位，对该矿车辆入井检查不严格、特种作业人员未经培训无证上岗等行为未及时发现并制止。 4.准格尔旗煤炭局对该矿入井车辆检查不严格、特种作业人员未经培训无证上岗等违法违规行为监督管理不到位。 （三）事故性质 根据以上事故原因分析，认定这是一起责任事故，且事故后瞒报、谎报。 责任认定和处理建议 （一）对事故有关责任人的责任认定及处理建议 1.田少停，群众，王振荣施工队工人，未取得机动车驾驶证及煤矿井下特种作业人员操作资格证，违章驾驶防爆胶轮车并搭乘人员，在巷道内下坡行驶中操作不当，车辆超速行驶迎面撞在巷道帮上造成事故，对事故发生负直接责任，因其在事故中死亡，不予追究责任。 2.白强、刘二媚、李润贵，群众，王振荣施工队当班作业人员，未经安全培训入井作业，安全意识差，违章搭乘运料车辆入井，对事故发生负直接责任，因三人在事故中死亡，不予追究责任。 3.申桂平，群众，电力满都拉煤矿当班井口检身员，持有安检员操作资格证。实际履行职责中，对当班王振荣施工队入井防爆胶轮车未进行检查，对无证人员驾驶车辆入井未予制止，对事故发生负重要责任，建议解除其劳动 合同 劳动合同范本免费下载装修合同范本免费下载租赁合同免费下载房屋买卖合同下载劳务合同范本下载 。 4.乔学龙，共青团员，电力满都拉煤矿安检科科长，负责煤矿安全监督检查工作。实际履行职责中，对入井车辆检查不严格，对运料防爆胶轮车载人及特种作业人员未经培训无证上岗行为等违规行为未及时制止，现场安全监督检查不到位，对事故发生负重要责任，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条的规定，建议暂扣其《安全资格证》三个月;依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条规定，建议处以罚款六千元(6000元)。 5.邢良玉，群众，电力满都拉煤矿总工程师，负责煤矿技术管理工作，到2013年8月20日前，具体负责避难硐室施工工作。实际履行职责中，对施工人员未经培训无证上岗等违规行为未及时制止，对事故发生负重要责任，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条的规定，建议暂扣其《安全资格证》三个月;依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条规定，建议处以罚款八千元(8000元)。 6.杨培义，群众，电力满都拉煤矿副总工程师，负责煤矿技术管理工作，事故发生前，具体负责避难硐室施工工作，当班带班矿领导。实际履行职责中，对施工人员未经培训无证上岗及防爆胶轮车入井载人等违规行为未及时制止，现场安全监督管理不到位，对事故发生负主要责任，且事故发生后参与实施瞒报,转移尸体，在事故调查中提供虚假证词，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条的规定，建议撤销其《安全资格证》和《矿长资格证》，移交司法机关调查处理。 7.丁加飞，中共党员，电力满都拉煤矿安全副矿长，负责全矿安全管理工作。实际履行职责中，对作业人员未经培训无证上岗及运料防爆胶轮车违规载人入井等违规行为未纠正，对入井车辆维修检查监督管理不到位，对事故发生负重要责任，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条的规定，建议撤销其《安全资格证》和《矿长资格证》;依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条规定，建议处以罚款九千元(9000元)。 8.王旭昌，中共党员，电力满都拉煤矿生产副矿长，负责全矿生产工作。事故发生后参与实施瞒报,转移尸体,在事故调查中提供虚假证词，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条的规定，建议撤销其《安全资格证》和《矿长资格证》，移交司法机关调查处理。 9.王振荣，群众，电力满都拉煤矿喷浆施工队负责人。违规组织未经培训人员进入煤矿井下施工，对使用的防爆胶轮车未进行有效的维护和检修，使用运料防爆胶轮车载人入井，对事故发生负主要责任，且事故发生后组织实施瞒报，在事故调查中提供虚假证词，建议移交司法机关调查处理。 10.王小兵，中共党员，电力满都拉煤矿矿长，负责煤矿全面工作，安全生产的第一责任人。实际履行职责中，未严格执行安全生产管理制度，劳动用工管理混乱，使用无证人员上岗作业，对入井防爆胶轮车维护检查职责不明确，对事故发生负主要领导责任，且事故发生后实施瞒报、谎报，销毁证据。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条、三十八条、四十条的规定和《<生产安全事故报告和调查处理条例>罚款处罚暂行规定》第十三条、十八条、二十条的规定（处以上一年年收入220%的罚款），建议处以罚款二十二万元（220000元），撤销其《安全资格证》和《矿长资格证》，并移交司法机关调查处理。 11.任永岭，中共党员，内蒙古西蒙煤炭有限责任公司常务副总经理，分管公司考核等工作。事故发生后参与决策瞒报事故，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条、《<生产安全事故报告和调查处理条例>罚款处罚暂行规定》第十三条的规定（处以上一年年收入100%的罚款），建议处以罚款十万元（100000元）。 12.陈涌，中共党员，内蒙古西蒙煤炭有限责任公司总经理，负责公司全面工作。实际履行职责中，对电力满都拉煤矿劳动用工管理混乱、入井车辆管理存在的问题及使用无证人员上岗作业等违规行为监督管理不到位，事故发生后参与决策瞒报事故，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条、第四十条、《<生产安全事故报告和调查处理条例>罚款处罚暂行规定》第十三条的规定（处以上一年年收入100%的罚款），建议处以罚款十二万元（120000元），撤销其《安全资格证》。 13.严海平，中共党员，内蒙古西蒙煤炭有限责任公司董事长，负责公司全面工作。实际履行职责中，对电力满都拉矿领导及有关部门的工作监督、管理不力，对该矿劳动用工管理、入井车辆管理存在的问题及使用无证人员上岗作业等违规行为失察，事故发生后决策瞒报事故，建议移交司法机关调查处理。 14.周建国，群众，准格尔旗煤炭局西部安监站电力满都拉煤矿包矿安监员，负责电力满都拉煤矿的日常安全监督管理工作。在实际履行职责中，对该矿防爆胶轮车维护捡修及入井检查不严不细、作业人员未经培训无证上岗、工人违章乘坐运料车辆等违规行为监督检查不到位，对事故发生负有责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条的规定，建议给予记过处分，调离工作岗位。 15.王盛，中共党员，准格尔旗煤炭局西部安监站站长，负责准格尔旗西部井工煤矿的日常安全监督管理工作。在实际履行职责中，对电力满都拉煤矿防爆胶轮车入井检查不严不细、作业人员未经培训无证上岗及工人违章等管理漏洞监督不到位，对事故发生负领导责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条的规定，建议给予记过处分。 16.刘田，中共党员，准格尔旗煤炭局副局长，负责准格尔旗中西部井工煤矿的日常安全监督管理工作。在实际履行职责中，对电力满都拉煤矿日常安全管理工作中存在的问题未能做到全面有效的监管，对事故发生负领导责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条的规定，建议给予警告处分。 霍忠锋整理 二十二、山西汾西正升煤业有限责任公司“9·28”重大水害事故调查报告 2013年9月28日3时许，山西汾西正升煤业有限责任公司（以下简称正升煤业公司）东翼回风大巷掘进工作面发生一起重大透水事故，造成10人死亡，直接经济损失1756万元。 事故发生后，国务委员王勇，国家安监总局局长杨栋梁、副局长王德学、副局长、国家煤监局局长付建华，省委书记袁纯清、省长李小鹏分别就事故抢险救援工作作出重要指示，要求全力以赴抢救被困人员。国家煤监局副局长李万疆、副省长任润厚及省有关部门领导亲临现场指挥、协调抢险救援工作。经过全体抢险人员10个昼夜的艰苦奋战，成功救出2名被困矿工。 依据国家有关法律法规，并报经山西省人民政府同意，山西煤矿安全监察局会同省监察厅、公安厅、总工会、安监局、煤炭厅于10月9日成立了“山西汾西正升煤业有限责任公司“9.28”重大水害事故联合调查组”，邀请山西省人民检察院并聘请有关专家参与事故调查。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，经过现场勘察、调查取证和技术鉴定分析等工作，查清了事故发生的经过和原因，认定了事故性质，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和事故防范措施。现将调查情况报告如下： 一、事故单位概况 （一）山西焦煤（集团）有限责任公司概况 山西焦煤（集团）有限责任公司（以下简称山西焦煤）成立于2001年10月，共有山西焦煤汾西矿业（集团）有限责任公司、西山煤电（集团）有限责任公司等21个子分公司。集团本部设有安全生产监督管理局、生产技术部等22个部室和焦化产业发展局等7个直属单位。集团公司下属有101座煤矿，其中资源整合煤矿67座。 （二）山西焦煤汾西矿业（集团）有限责任公司概况 山西焦煤汾西矿业（集团）有限责任公司（以下简称汾西矿业）隶属于山西焦煤，其前身为汾西矿务局，成立于1956年1月，2001年10月加盟山西焦煤集团有限责任公司，2005年12月，由山西焦煤集团有限责任公司、中国信达资产管理公司、中国华融资产管理公司、中国建设银行股份有限公司共同出资重组为山西焦煤汾西矿业(集团)有限责任公司。公司资产总额461亿元，职工44855人。 汾西矿业共有65个生产建设经营单位，公司本部设有地质测量处、安监局、基建处等38个职能处室。下属煤矿36座，其中资源整合煤矿26座。36座煤矿中有10座生产矿井、16座基建矿井，10座停建、缓建矿井。 （三）山西汾西正升煤业有限责任公司概况 1、矿井基本情况 正升煤业公司位于吕梁汾阳市，建设矿井，国有控股企业，汾西矿业占51％股份，山西金晖煤焦化工有限公司占49％股份，属瓦斯矿井。 2009年9月18日，山西省煤矿企业兼并重组整合工作领导组办公室以《关于吕梁市汾阳市煤矿企业兼并重组整合方案的批复》（晋煤重组办发〔2009〕43号）批准原山西杨家庄安源煤业有限公司、山西杨家庄金泰和煤业有限公司、山西杨家庄煤业有限公司、山西汾阳安兴煤业有限公司和山西汾阳金平煤业有限公司五座煤矿整合为一座煤矿，整合后矿井名称为“山西汾西正升煤业有限责任公司”，整合主体为山西焦煤，批准能力90万吨/年，整合后井田面积8.3572km²，开采2～11#煤层，由汾西矿业开发建设。 2、矿井建设项目审批情况 2010年11月，山西省煤炭工业厅以“晋煤规发〔2010〕1388号文”批复了山西地宝能源有限公司编制的《山西汾西正升煤业有限责任公司兼并重组整合矿井地质报告》。  2011年1月，山西省煤炭工业厅以“晋煤办基发〔2011〕133号文”对山西约翰芬雷华能设计工程有限公司编制的《山西汾西正升煤业有限责任公司矿井兼并重组整合项目初步设计》进行了批复。 2011年4月，吕梁煤矿安全监察分局以“吕煤监监察字〔2011〕60号文”对山西约翰芬雷华能设计工程有限公司编制的《正升煤业矿井兼并重组整合项目初步设计安全专篇》进行了批复。 2011年7月，山西省煤炭工业厅以“晋煤办基发〔2011〕1061号文”批准正升煤业公司建设项目开工建设，建设工期16个月。 2012年4月，因该矿利用施工措施井（整合前金平煤业主立井和回风立井）擅自组织生产出煤被查处，山西省煤炭工业厅于2012年5月以“晋煤办基发〔2012〕411号文”撤销了该矿开工报告。 2012年11月，山西省煤炭工业厅以“晋煤办基发〔2012〕1553号文”对正升煤业公司重新开工建设进行批复，同意该矿于2012年11月重新开工建设，建设工期24个月。 3、矿井证照情况 《采矿许可证》证号：C1400002009121220051024，有效期至2032年12月27日，生产规模90万吨/年，采矿权人为山西汾西正升煤业有限责任公司。 《企业法人营业执照》证号：140000115994871，有效期至2018年3月6日，企业名称为山西汾西正升煤业有限责任公司，法定代表人为樊俊杰。 4、矿井“六长”情况 矿长，樊俊杰，《煤矿矿长资格证》编号：MK141300276，《安全资格证书》编号：第13114011300008号，有效期至2016年4月26日。 生产副矿长，宋承辉，《安全资格证书》编号：第13014021300135号，有效期至2016年5月31日。 机电副矿长，张兆一，《安全资格证书》编号：第11014021300570号，有效期至2014年11月11日。 矿长助理、通风区区长，赵建盛，《安全资格证书》编号：第12114021300835号，有效期至2015年7月20日。 矿井未配备安全副矿长和总工程师，矿井安全工作由矿长助理、通风区区长赵建盛兼管，技术业务工作由生产副矿长宋承辉兼管。 5、矿井初步设计概况 开拓方式：矿井采用立井、斜井混合开拓方式，共设置主斜井、副立井、回风立井三个井筒：新掘主斜井作为矿井的主提升井，设计长度889m，倾角20度；改造利用原金平煤业副立井作为矿井的副立井；改造利用原金泰和煤业的主立井作为矿井回风立井。 提升运输系统：主斜井装备一部皮带输送机，担负矿井提煤任务。副立井提升选用JKMD-1.85×4型落地式四绳摩擦轮提升机，用作下料、提矸、升降人员等。井下运输大巷采用胶带输送机运输，辅助运输采用无极绳连续牵引车运输。 通风系统：矿井通风方式采用中央分列式，机械抽出式通风，主斜井、副立井进风，回风立井回风。 排水系统：主排水泵房设在井底车场，选用3台MD450-60×5型矿用耐磨排水泵，电机功率630kW。沿主斜井敷设2趟D325×9排水管路。 供电系统：在工业广场新建一座35kV变电所，双回路电源引自新阳变电所35kV不同母线段。选用两回MYJV32-8.7/103×120型矿用电缆由地面变电所沿主斜井至井下中央变电所。 6、工程进展情况 截止事故发生时，矿井约完成设计井巷总工程量的15%。 主斜井设计长度889m，已施工750m。 回风立井设计延伸64.6m，已完工。 副立井井底车场设计工程量160m，已施工120m。 总回风大巷设计工程量122m,已施工100m。 通风行人巷设计工程量540m，已施工120m。 东翼回风大巷（事故发生巷）设计长度747m，已掘进642m。 7、矿井目前各主要系统情况 目前，矿井各系统尚未按设计形成，均为施工用临时系统。 矿井现有5个井筒：正在施工的主斜井、原金平煤业副立井、原金泰和煤业主立井和原金平煤业主立井、回风立井两个措施井。 正在施工的主斜井独立形成一个系统，局部通风机通风，斜井单钩箕斗提升，提升机型号为JK-2.5M，电机功率580KW。 利用原金泰和煤业主立井进行施工作业的区域独立形成一个系统，局部通风机通风，立井带乘人间双箕斗提升，提升机型号为2JK-3.0，电机功率400kw。 原金平煤业主立井、副立井、回风立井构成一个系统（原金平煤业生产系统），东翼回风大巷掘进面是利用该系统进行施工作业的一个作业点，具体情况如下： 通风系统：通风方式为中央并列式，机械抽出式通风。主要通风机型号为FBCNO16/B，电机功率55kw，配备有同型号、同功率的备用通风机一台。主立井、副立井进风，回风立井回风，矿井总进风量1855m3/min，总回风量1957m3/min。 提升运输系统：主立井采用单钩带乘人间箕斗提升方式，担负矿井的原煤提升、材料下放和人员升降任务，提升机型号为JK-3×2.2/30E，电机功率630kw。 供电系统：矿井供电电源为双回路供电，分别引自栗家庄35KV变电站和平陆35KV变电站，入井电压为10kv。 排水系统： 中央水泵房设在副立井井底，有主副两个水仓，水仓总容量1560m3，安装D85-67×6型离心式水泵2台和D85-45×8型离心式水泵1台，沿副立井井筒安装Ф114mm管路两趟，排水高度300m。 安全检测监控系统：系统型号为KJ70N，地面中心站装备两套主机，一套使用，一套备用。 通信联络系统：装备一套HRD-512C型数字程控调度通信系统，供井上下各作业点、各岗位的调度指挥与通信使用。     未装备人员定位系统、压风自救系统、供水施救系统、紧急避险系统。 8、事故区域概况 事故发生在东翼回风大巷，该巷道布置在9+10+11#煤层中，于2011年11月开始施工，起始于轨道下山末端， 设计长度747m，事故发生时已掘进642m，锚索、锚杆、喷浆联合支护，为机轨合一巷，左侧铺设皮带，右侧铺设轨道。该巷道施工初期采用炮掘作业方式，事发前采用综掘机作业。 该矿为整合矿井，井田范围内过去小煤窑开采严重，大小井筒有59个，井田西部有40余处历史以来采挖的小窑口，根据《山西汾西正升煤业有限责任公司兼并重组整合矿井地质报告》，事故区域上部2#煤已采空，3#、4#煤部分采空，事故区域东部、西部9+10+11#煤已采空。 9、矿井探放水情况 2012年7月，山西焦煤以“山西焦煤发 [2012]610号文”批准了山西省第三地质工程勘察院编制的《山西汾西正升煤业有限责任公司矿井水文地质类型划分报告》，矿井水文地质类型为复杂。 2012年12月，山西省煤炭地质物探测绘院施工并编制了《山西汾西正升煤业有限责任公司采空区及采空积水区范围地面电法勘探报告》，截至事故发生时，该报告尚未审批通过。 由于正升煤业公司原整合矿井采空区积水条件不确定，2013年6月，正升煤业公司委托中国煤炭地质总局第四水文地质队编制完成了《山西汾西正升煤业有限责任公司巷道掘进及采空区探放水设计》，汾西矿业经审查批准该设计。设计明确了采用主斜井揭露9+10+11#煤层后对9+10+11#煤采空区积水进行探放水的方法、步骤、钻孔布置等内容。 东翼回风大巷探放水工作未执行批准的采用主斜井揭露9+10+11#煤层后对9+10+11#煤采空区积水进行探放水的方式，实际探放水工作由建设方和施工方在东翼回风大巷掘进中以超前探放水的方法进行。建设方负责编制东翼回风大巷总体探放水设计，施工方负责编制每次探放水施工时的钻孔设计及安全技术措施并交由矿方审批，之后由施工方实施探放水钻孔作业，探水作业完成后由探水队、地测部门、安监部门三方签字确认，再根据探水结果下发允许掘进通知单。 2013年1月正升煤业公司编制的《山西汾西正升煤业有限责任公司东翼回风大巷探放水设计》中指出：“根据有关地质钻孔资料及巷道周边的采掘活动情况分析，东翼回风大巷在开口往里500-714m地段确定为采空区”（东翼回风大巷在事故发生时实际掘进642m，已进入该采空区范围内）， “在钻探采空区或圈定“三线”探测区域时，探放水钻孔必须采用深孔、中深孔和浅孔相结合的原则”，并规定探放水钻孔最少布置6个。 2013年9月12日施工单位编制的《东翼回风大巷探放水施工安全技术措施》中设计探放水钻孔3个。 实际东翼回风大巷掘进期间采用物探与钻探相结合的探水方式，最后一次物探、钻探时间为2013年9月中旬，物探、钻探均未发现积水异常。现场勘查时在现场只看到1个探水钻孔，钻孔实际进尺49.75m（最后一次钻探后巷道实际进尺49.5m）。最后一次探放水签字确认均为施工方人员，未执行“探水队、地测部门、安监部门三方签字确认”的规定。 10、施工组织情况 2011年4月后，正升煤业公司建设项目经招投标、议标等程序，分别由十四冶建设集团云南矿业工程有限公司、山东兖矿新陆建设发展有限公司（以下简称兖矿新陆公司）、四川煤矿基本建设工程公司、河南煤炭建设集团有限责任公司、陕西中煤建设有限责任公司等单位负责承建。 回风立井延伸及总回风巷施工单位为十四冶建设集团云南矿业工程有限公司。该公司具有矿山工程施工总承包贰级资质，证书编号：A2074053000001-4/4，安全生产许可证号：（云）JZ安许证字[2005]010027-3/4，营业执照注册号：53000000011873，法定代表人为邬煜。 主斜井掘砌工程施工单位，在今年1月前分别为河南煤炭建设集团有限责任公司（中标单位）和经议标确定的陕西中煤建设有限责任公司。今年1月，陕西中煤建设有限责任公司因完不成进尺任务被清退。随后正升煤业公司决定引入兖矿新陆公司施工至事发，今年6月对该项工程补办了招标手续。兖矿新陆公司具有矿山工程施工总承包壹级资质，证书编号：A1074037088302-6/1，安全生产许可证编号：（鲁）JZ安许证字[2008]180679-02，企业法人营业执照注册号：370000228063878，法定代表人为陈嘉。 东翼、西翼回风大巷工程初期施工中标单位为四川煤矿基本建设工程公司，该公司具有矿山工程施工总承包壹级资质，证书编号：A1011051010504-9/9，公司安全生产许可证号：（川）FM安许证字[2010]7341，营业执照注册号：530000000158010，法定代表人为洋卓卫。2013年4月，东翼回风大巷掘进至99.5m处时，因装备、技术等原因，该公司申请放弃施工，双方中止合同。2013年5月，经正升煤业公司股东会同意，由承建主斜井掘砌工程的兖矿新陆公司接管东翼回风大巷施工，双方至今未签订施工合同。 11、监理情况 经招投标，正升煤业公司建设工程由石家庄新世纪建设监理有限公司中标负责监理工作。在2011年3月双方签订的监理合同中，未明确东翼回风大巷在监理项目中，监理单位未对东翼回风大巷派出监理人员。该公司具有矿山工程监理甲级资质，证书编号：E113005131-4/4，营业执照注册号：130100000073844，法定代表人：史振平。 二、事故经过及抢险救援情况 （一）事故经过 2013年9月27日23时许，兖矿新陆公司综掘队队长吴学相、带班长谢忠宁（事故中死亡）组织零点班在东翼回风大巷作业的工人召开班前会，对当班工作进行安排。23时30分，工人开始陆续入井。28日零时左右，东翼回风大巷作业人员到达工作面，司机胡建兴（事故中死亡）启动综掘机开始割煤，推进0.8m进尺后，停止割煤，工人开始打顶锚杆。就在工人打锚杆的过程中，正在掘进机机尾处清理浮煤的朱邦奎、张荣飞（二人生还）发现锚杆钻孔有水冒出，水量较大且发臭、发红。过了二十多分钟，钻孔出水变小了，带班长谢忠宁安排司机重新启动综掘机，综掘机在巷道底部割了一刀没有异常，然后在中部继续截割，这时，张荣飞看到工作面迎头顶部有大块煤掉落，同时听到一声闷响，一股水突然涌出,透水事故发生，当时时间为28日3时许。 事故发生时，井下共有42人，其中东翼回风大巷20人，通风行人巷9人，另有13人为信号工、排水工、皮带司机等，事故发生后30人安全升井，12人被困井下。 28日凌晨3时10分，施工单位向矿调度室报告东翼回风大巷透水，3时15分，汾西矿业接到正升煤业公司的事故报告，随即按规定逐级向上级有关部门进行了报告。 事发当班正升煤业公司跟班矿领导为行政副矿长何万甫，事发时在主斜井工作面。兖矿新陆公司正升项目部当班没有领导带班下井。 （二）抢险救援情况 事故发生后，山西焦煤、汾西矿业两级集团公司领导立即赶赴现场，认真贯彻落实上级领导的指示精神，成立抢险救援指挥部，设立抢险救援、技术、物资保障、资料、后勤、医疗救护、宣传报道、公安保卫、善后处理、综合协调十个工作小组，迅速展开抢险救援工作。 抢险救援指挥部根据事故现场实际情况，确定了井下排水、地面打钻、井下打钻及井下小断面掘巷三套抢险救援方案，三套方案同时实施、同步推进。抢险过程中，针对随时出现的新情况、新问题及时调整抢险救援方案，科学施救，确保了抢险救援工作的顺利推进。 经过10个昼夜的艰苦奋战，抢险人员于10月8日12时30分找到最后一名遇难人员，抢险救援工作结束。12名被困人员中，2人成功获救，10人遇难。 三、监管情况 汾西矿业对矿井的安全监管实行“五人小组”、“挂牌责任人”、“每季度会诊”等制度，山西焦煤在今年初明确“集团公司重点监管高瓦斯和突出矿井，子公司重点监管有突水危险、自燃发火倾向等其它煤矿”。今年以来，汾西矿业、山西焦煤有关部门对该矿先后检查过13次，检查发现该矿“六长”配备不齐、未按要求设立专门地测机构、探放水钻孔记录验收未建立台账、工作面淋水大、特殊工种探放水无证、井下钻机无备用量等诸多隐患，要求限期整改。去年4月省专项行动第八督查组在对该矿夜查时发现该矿利用施工措施井和后期利用的回风井擅自组织生产，对其停建七个多月。今年8月11日，省煤炭基建局就整合改造矿井施工措施井是否已按要求拆除了措施井的运输提升设施，是否仅服务于施工期间的通风和排水等进行检查，但其问题未得到有效整改，仍存在违规使用措施井提升出煤问题。今年8月23日，针对该矿安全管理不到位等问题，汾西矿业检查组曾责令该矿停止井下基建作业。 四、事故原因和性质 （一）直接原因 该矿东翼回风大巷掘进过程中未严格执行《煤矿防治水规定》，在超过允许掘进距离的情况下继续掘进，导致煤壁不能承受小煤窑采空区积水压力，造成煤壁坍塌发生透水。 （二）间接原因 1、职工安全意识淡薄，水害辨识、防治能力差。事发前支护工在打锚杆时钻孔已出现较大水流，且水发臭、发红，现场作业人员在出现透水征兆的情况下未引起足够重视，及时采取停止施工、撤出人员等有效措施，而是在水流变小后启动综掘机继续掘进。 2、未严格执行《煤矿防治水规定》。矿井防治水机构不健全，防治水专业技术人员配备不足；在事发巷道地质构造发生变化后，未及时调整探放水设计；东翼回风大巷的掘进和探放水工作均由施工方负责，违反“探、掘主体分离”的防治水规定；探放水工作从设计到执行层层打折扣，探放水现场验收制度不落实；未严格执行《山西汾西正升煤业有限责任公司东翼回风大巷探放水设计》，将原设计方案双排6个钻孔改为单排3个水平钻孔；事发前最后一次探水钻孔长度为49.75ｍ，而实际掘进距离49.5ｍ，严重违反“探放老空积水最小超前水平钻距不得小于30ｍ”的规定。 3．矿井建设项目管理混乱。建设单位项目管理机构不健全，“六长”配备不全，无地测防治水副总工程师；矿井建设未按重新批准的开工报告实施，违规使用措施井提升出煤；建设、施工、监理各方职责不明，相互扯皮；监理合同未明确对东翼回风大巷的监理，东翼回风大巷形成监理盲区；施工单位出借资质，施工队伍变更频繁；事发巷道工程建设未经招标，未与施工方签订合同。 4．执法不严，监管不力。“五人小组”、“挂牌责任制”、“包保责任制”流于形式，未真正发挥监管作用；汾西矿业、山西焦煤今年以来虽多次对该矿进行检查，但对发现的问题、存在的安全隐患督促整改不力；省煤炭厅基建局在今年8月对该矿督查时，对该矿利用措施井违规提升出煤查处不力。 （三）事故性质 调查认定：山西汾西正升煤业有限责任公司“9·28”重大水害事故是一起责任事故。 五、责任认定及处理建议 （一）司法机关已采取措施人员 1、谢忠宁，男，汉族，1963年7月生，福建省福鼎市人，兖矿新陆公司正升煤业项目部施工队带班班长，事故中已死亡。     因其在事故中死亡，不予追究。 2、吴学相，男，汉族，1978年8月生，浙江省泰顺县人，兖矿新陆公司正升煤业项目部施工队队长。 2013年11月13日，因涉嫌重大责任事故罪被公安机关刑拘。 3、曲天智，男，汉族，1962年9月生，山东昌邑人，1985年7月参加工作，中共党员，大学学历，2010年7月任山东矿机集团股份有限公司总经理兼榆林市天宁矿业服务有限公司(山东矿机集团控股)总经理。 2013年10月20日，因涉嫌重大责任事故罪被公安机关刑拘。 4、于继强，男，汉族，1977年3月生，山西省汾阳市人，1998年1月参加工作，群众，大专学历，2013年4月至今任正升煤业公司工程部生产技术管理办主办。 2013年10月26日，因涉嫌重大责任事故罪被公安机关刑拘。 5、武盼盼，男，汉族，1984年1月生，山西省交城县人，2001年8月参加工作，中共党员，大专学历，2013年4月至今任正升煤业公司工程部生产技术管理办主管。 2013年10月20日，因涉嫌重大责任事故罪被公安机关刑拘。 6、宋承辉，男，汉族，1968年11月生，山西省汾阳市人，1989年8月参加工作，中共党员，大专学历，2009年12月至2012年4月任正升煤业总工程师，2012年4月至今任正升煤业公司副经理，负责生产和技术工作。 2013年10月20日，因涉嫌重大责任事故罪被公安机关刑拘。 以上人员待司法机关作出处理后，按干部（职工）管理权限，及时按规定给予其党纪政纪处分或作出其他处理。 （二）建议给予党政纪处分或作出其他处理的人员 兖矿新陆公司人员 1、李其具，男，汉族，1955年11月生，山东滕州人，1983年参加工作，中共党员，中专学历，2013年3月到兖矿新陆公司正升煤业项目部工作，协助曲天智负责项目部日常管理工作（非兖矿新陆公司员工）。作为项目部日常管理工作的负责人，无安全管理人员资格证；项目部管理混乱，审核《东翼回风大巷探放水施工安全技术措施》不认真，违规代签审批意见；对东翼回风大巷水文地质情况、采空区积水不掌握，对这起事故负有主要领导责任。 建议：给予留党察看两年处分，解除正升煤业项目部负责人。 2、贾爱远，男，汉族，1966年11月生，山东昌乐县人，1990年7月参加工作，中共党员，大学学历，2013年3月被兖矿新陆公司任命为兖矿新陆汾西正升煤业主斜井掘砌工程项目部安全副经理（非兖矿新陆公司员工）。作为项目部安全副经理，无安全管理人员资格证；对探放水措施审核不严格、对探放水作业安全监督检查不到位。对工人管理不能严格实行四个百分之百，对这起事故负有主要领导责任。 建议：给予留党察看两年处分，解除正升煤业项目部安全副经理。 3、田勇峰，男，汉族，1979年12月生，山东肥城人，2007年10月参加工作，中共党员，大学学历，2013年8月被兖矿新陆公司任命为兖矿新陆汾西正升煤业主斜井掘砌工程项目部技术副经理（非兖矿新陆公司员工）。作为项目部技术副经理，不按照探放水设计要求、未按有关水文地质资料编制《东翼回风大巷探放水施工安全技术措施》，对这起事故负有主要领导责任。 建议：给予留党察看两年处分，解除正升煤业项目部技术副经理。 4、毕国旗，男，汉族，1965年1月生，河北省唐山市人，1985年8月参加工作，群众，硕士研究生学历，2013年3月被兖矿新陆公司任命为兖矿新陆汾西正升煤业主斜井掘砌工程项目部生产副经理；2013年8月又被任命为该项目部质量副经理（非兖矿新陆公司员工）。作为项目部生产副经理、质量副经理，无安全管理人员资格证；审核《东翼回风大巷探放水施工安全技术措施》不严格，对这起事故负有主要领导责任。 建议：解除正升煤业项目部生产副经理、质量副经理。 5、桂宏，男，汉族，1969年5月生，安徽淮南市田家庵区人，1990年8月参加工作，中共党员，研究生学历，2002年6月至今任兖矿新陆建设发展有限公司副总经理。作为兖矿新陆公司分管经营的副总经理，对公司施工资质管理不到位，致使存在收取手续费出借施工资质的事实；对正升煤业工程项目只按2.6%收取管理费，未履行管理职责。 建议：给予党内严重警告、撤职处分。 6、陈嘉，男，汉族，1955年10月生，山东省日照市人，1973年9月参加工作，中共党员，大学学历，2006年9月任兖矿新陆建设发展有限公司党委书记、董事长兼总经理。作为兖矿新陆公司董事长、公司法定代表人、党委书记兼总经理对公司施工资质管理不到位，致使存在收取手续费出借施工资质的事实；对正升煤业工程项目只按2.6%收取管理费，未履行管理职责。 建议：给予党内严重警告、降级处分。 正升煤业公司人员 7、于耀文，男，汉族，1971年9月生，山西省汾阳市人，1993年7月参加工作，中共党员，大专学历，2013年4月至今任正升煤业公司综合部生产管理办主管。作为正升煤业公司负责安全工作的部门负责人，未及时发现东翼回风巷存在的安全隐患，未严格督促施工单位按探放水安全技术措施进行作业，深入现场检查不够，对发现的隐患督促整改不力。履行职责不到位，对这起事故应负主要管理责任。 建议：给予留党察看一年、留用察看处分。 8、赵建盛，男，汉族，1977年8月生，山西省汾阳市人，2001年8月参加工作，中共党员，大学学历，2009年12月至今任正升煤业公司经理助理兼通风区区长，2013年4月至今分管安全工作。作为正升煤业公司负责安全工作的经理助理兼通风区区长，未认真履行职责，组织开展安全隐患排查不到位，防治水隐患排查工作不严、不细，督促施工单位整改隐患不力，未及时发现东翼回风巷探放水方面存在的安全隐患，未按规定要求配备安全员，对施工队现场管理不落实。对这起事故应负主要管理责任。 建议：给予留党察看一年、留用察看处分。 9、樊俊杰，男，汉族，1973年5月生，河南省浚县人，1994年9月参加工作，中共党员，大专学历，2012年5月任正升煤业公司党委书记、经理，2013年4月至今任正升煤业公司党委书记、董事长兼经理。作为正升煤业公司负责全面工作的董事长兼经理，安全生产第一责任人，未严格执行探放水制度，未按要求成立专职的探放水队伍实行“探掘分离”；对探放水安全措施的编制及实施要求不严、安排不细；落实上级单位对公司的安全检查指令不到位；在对施工单位的监督管理中，督促安全隐患整改、工人安全教育培训不力，疏于对施工现场的管理。对这起事故应负主要管理责任。 建议：给予留党察看一年、留用察看处分，免除正升煤业公司董事长、经理职务。并处罚款人民币19万元（上年度收入的60%）,吊销其矿长资格证、矿长安全资格证,终身不得再担任煤矿的矿长(董事长、总经理)职务。 汾西矿业集团公司人员 10、武庆云，男，汉族，1959年10月生，山西省孝义市人，1977年5月参加工作，中共党员，大专学历，2010年6月至今任汾西矿业集团公司安全监察局、安全生产监督管理局直属一分局孝义监察处处长。企业正式在册人员。作为直属一分局孝义监察处处长，负责正升煤业公司等整合矿井的日常安全监察工作，对正升煤业公司兖矿新陆公司项目部负责人长期不在岗，工程管理混乱等问题未能及时发现，对正升煤业公司存在的未设立专门的安监和地测、防治水机构，未建立专门的探放水专业队伍等重大安全隐患未采取有效措施，安全监管流于形式，履职不到位，对这起事故应负重要责任。 建议：给予党内严重警告、撤职处分。 11、王铁锁，男，汉族，1963年8月生，山西省灵石县人，1985年8月参加工作，中共党员，大专学历，2012年6月至今任汾西矿业集团公司安全监察局、安全生产监督管理局直属一分局局长。企业正式在册人员。作为直属一分局局长，负责正升煤业等整合矿井的日常安全监察工作，未严格执行安全例会制度，未建立安全隐患排查台账；对检查中发现正升煤业公司存在的“六长”不全、未设立专门的安监和地测、防治水机构、未建立专门的探放水专业队伍、未对隐患排查进行有效闭合管理，隐患排查不彻底，对这起事故应负重要责任。 建议：给予党内严重警告、降级处分。 12、付常青，男，汉族，1957年4月生，山西省盂县人，1972年12月参加工作，中共党员，大学学历，2009年7月至今任汾西矿业集团公司副总工程师，安全监察局、安全生产监督管理局第一副局长。企业正式在册人员。作为汾西矿业集团公司副总工程师，安全监察局、安全生产监督管理局第一副局长，全面负责安监局日常业务管理工作，对直属一分局日常安全检查工作和执行隐患排查治理闭合管理制度管理不严，隐患排查、整改不到位，对这起事故应负重要责任。 建议：给予记大过处分。 13、王崇林，男，汉族，1963年9月生，山西省介休市人，1986年8月参加工作，中共党员，大专学历，2010年5月至今任汾西矿业集团公司地质测量处副处长，2012年7月至今为正升煤业公司挂牌责任人。企业正式在册人员。作为汾西矿业集团公司地质测量处副处长、正升煤业挂牌责任人，对正升煤业公司存在的生产副经理兼总工程师、无专职防治水副总工程师、未设立专门的防治水机构、未建立专门的探放水专业队伍、未按照探放水设计进行探放水、探掘不分离等问题未能及时发现和整改，对这起事故应负重要责任。 建议：给予党内严重警告、撤职处分。 14、赵益晨，男，汉族，1965年8月生，山西省介休市人，1985年8月参加工作，中共党员，大学学历，2009年5月任地质测量处处长，2013年3月至今任汾西矿业集团公司副总工程师兼地质测量处处长。企业正式在册人员。作为汾西矿业集团公司地质测量处处长，对正升煤业公司存在的生产副经理兼总工程师、无专职防治水副总工程师、未设立专门的防治水机构、未建立专门的探放水专业队伍、未按照探放水设计进行探放水、探掘不分离等问题未能及时发现和整改，对这起事故应负重要责任。 建议：给予记大过处分。 15、张永平，男，汉族，1964年3月生，山西省永济市人，1988年7月参加工作，中共党员，大学学历，2013年4月至今任汾西矿业集团公司基本建设处副处长。企业正式在册人员。作为集团公司基本建设处副处长，协管工程管理等工作，未能认真履行职责，对正升煤业公司东翼回风巷工程招投标手续不全、未签订施工合同等问题未能及时发现，监督管理不到位，对这起事故应负重要责任。 建议：给予党内严重警告、降级处分。 16、柴江，男，汉族，1961年12月生，山西省曲沃县人，1981年8月参加工作，中共党员，大学学历，2012年11月至今任汾西矿业集团公司基本建设处处长。企业正式在册人员。作为汾西矿业集团公司基本建设处处长，未能认真履行职责，未对正升煤业公司施工企业进行安全生产标准化检查，对正升煤业公司东翼回风巷工程施工单位项目经理长期不在岗、工程项目部管理混乱等问题失察，对这起事故应负重要责任。 建议：给予记大过处分。 17、王东昇，男，汉族，1963年11月生，山西省陵川县人，1984年7月参加工作，中共党员，大学学历，2011年6月至今任汾西矿业集团公司总调度室副主任，2012年7月至今为正升煤业公司挂牌责任人。企业正式在册人员。作为汾西矿业集团公司煤矿安全监管五人小组成员、正升煤业公司挂牌责任人，履行职责不到位，日常监督检查工作不细致，对工程项目部管理混乱、“六长”不全、无专门的安监和地测、防治水机构、未建立专门的探放水专业队伍等问题失察，对这起事故应负重要责任。 建议：给予党内严重警告、撤职处分。 18、张小平，男，汉族，1955年12月生，山西省翼城县人，1973年12月参加工作，中共党员，研究生学历，2011年2月至今任汾西矿业集团公司党委常委、董事、工会主席，2012年7月至今为正升煤业公司挂牌责任人。企业正式在册人员。作为汾西矿业集团公司煤矿安全监管五人小组第五组组长，正升煤业公司挂牌责任人，未认真组织开展相关监督、检查工作，对正升煤业公司存在的“六长”不全、未设立专门的安监和地测、防治水机构、未建立专门的探放水专业队伍、未按照探放水设计进行探放水、探掘不分离等问题，没有下达停工停建督查意见，对这起事故应负重要领导责任。 建议：给予党内严重警告、撤职处分。 19、马步才，男，汉族，1975年11月生，山西省平遥县人，1997年8月参加工作，中共党员，大学学历，2013年7月至今任汾西矿业集团公司副总经理兼安全监察局、安全生产监督管理局局长。企业正式在册人员。作为汾西矿业集团副总经理兼安全监察局、安全生产监督管理局局长，对安监局贯彻落实安全生产责任制指导不力，对日常安全监管工作要求不细，对隐患排查治理闭合管理工作督促不够，对这起事故应负重要领导责任。 建议：给予记大过处分。 20、郝峻青，男，汉族，1963年11月生，山西省清徐县人，1985年8月参加工作，中共党员，大学学历，2012年6月至今任汾西矿业集团公司总工程师。企业正式在册人员。作为汾西矿业集团公司总工程师，负责集团公司“一通三防”等工作，对整合矿井地测、防治水工作指导不力，对防治水安全隐患治理工作督促检查不到位；作为汾西矿业集团公司2013年第三季度专家会诊检查组组长，发现正升煤业公司存在重大安全隐患后口头要求正升煤业公司停工整顿，未下达监察意见，隐患整改不落实，对这起事故应负重要领导责任。 建议：给予党内严重警告、降级处分。 21、冯清，男，汉族，1963年4月生，山西大同人，1983年11月参加工作，中共党员，大学学历，2011年5月至今任汾西矿业集团公司副总经理，分管基本建设等工作。企业正式在册人员。作为汾西矿业集团公司分管基建工作的副总经理，对基建处监督检查基建矿井安全工作管理不力，未落实对施工企业的安全生产标准化检查，对施工企业的安全管理检查不到位，对这起事故应负重要领导责任。 建议：给予记大过处分。 22、张仰龙，男，汉族，1964年11月生，山西省平遥县人，1983年8月参加工作，中共党员，研究生学历，2012年6月至今任汾西矿业集团公司党委常委、副董事长、总经理。企业正式在册人员。作为集团公司总经理，对省政府有关建设矿井安全管理的政策要求贯彻落实不到位，对基建矿井安全责任落实上存在差距，对正升煤业公司存在的安全隐患重视不够、整治不够有力，对这起事故应负重要领导责任。 建议：给予记大过处分、免职。 23、李贵生，男，汉族，1963年3月生，山西省介休市人，1984年12月参加工作，中共党员，硕士研究生学历，2011年10月至今任山西焦煤集团公司党委常委、汾西矿业集团公司党委书记、董事长。企业正式在册人员。作为集团公司董事长，贯彻落实省政府有关煤矿资源整合建设矿井安全管理的政策要求不到位，对正升煤业公司基建矿井班子人员配备不齐，对该公司建设中存在的问题重视不够，整治不够有力，对这起事故应负重要领导责任。 建议：给予记大过处分。 山西焦煤集团人员 24、刘惠平，男，汉族，1963年10月生，河北省井陉人，1982年12月参加工作，中共党员，大学学历，2010年1月至今任山西焦煤集团公司安全监察局、安全生产监督管理局监察二处处长。企业正式在册人员。作为焦煤集团公司安监局监察二处处长，负责监督、监察各子公司对资源整合矿井安全监督检查工作，对汾西矿业集团公司贯彻落实安全生产规章制度监督检查不到位，对汾西矿业集团公司资源整合矿井安全检查和隐患排查治理工作督促不够，对这起事故应负重要领导责任。 建议：给予记过处分。 25、耿明超，男，汉族，1956年1月生，辽宁省昌图市人，1975年9月参加工作，中共党员，大学学历，2010年5月至今任山西焦煤集团公司资源地质部副部长，主持工作。企业正式在册人员。作为主持工作的资源地质部副部长，负责对子公司地测防治水方面提供业务指导和技术服务，管理督促子公司地测防治水重大隐患排查治理工作，对汾西矿业集团公司地测防治水工作指导不力，对隐患排查治理工作督促不及时，对这起事故应负重要领导责任。 建议：给予记过处分。 26、王维军，男，汉族，1968年1月生，北京宣武人，1990年7月参加工作，群众，大学学历，2006年10月至今任山西焦煤集团公司计划发展部副部长，2010年1月兼任重点办主任。企业正式在册人员。作为计划发展部副部长，负责对子公司基本建设管理工作进行指导、监督、考核。对汾西矿业集团公司基本建设管理工作指导、督促不够，对这起事故应负重要领导责任。 建议：给予记过处分。 27、余原，男，汉族，1962年11月生，江苏省南京市人，1987年11月参加工作，九三学社成员，大专学历，2009年10月至今任山西焦煤集团公司调度信息中心副主任，2012年7月至今为正升煤业公司挂牌责任人。企业正式在册人员。作为正升煤业公司挂牌责任人，对正升煤业公司安全检查不严不细，对正升煤业公司工程项目部管理混乱、“六长”不全、无专门的安监和地测防治水机构、未建立专门的探放水专业队伍等问题检查不到位，对这起事故应负重要领导责任。 建议：给予记大过处分。 28、张树茂，男，汉族，1955年12月生，山西省太原市人，1975年9月参加工作，中共党员，研究生学历，工商管理硕士，2009年3月至今任山西焦煤集团公司董事、总会计师，2012年7月至今为正升煤业公司挂牌责任人。企业正式在册人员。作为正升煤业公司挂牌责任人，对正升煤业公司落实安全生产规章制度、安全隐患排查工作督促不够，检查、指导不到位，对这起事故应负重要领导责任。 建议：给予记大过处分。 29、侯水云，男，汉族，1965年1月生，山西省稷山县人，1985年7月参加工作，中共党员，研究生学历，工程硕士，2012年6月任山西焦煤集团公司总经理助理、安全监察局、安全生产监督管理局局长，2013年6月至今任山西焦煤集团公司副总经理、安全监察局、安全生产监督管理局局长，分管安全生产工作。企业正式在册人员。作为分管安全生产工作的副总经理、安监局局长，对正升煤业公司基建施工过程中存在的主体安全责任不落实问题失察；今年7月，在山西焦煤集团公司对正升煤业公司检查发现“六长”配备不齐、未设立专业探放水队伍等问题后，虽要求进行整改，但跟踪落实不到位，对这起事故应负重要领导责任。 建议：给予记大过处分。 30、游浩，男，汉族，1962年10月生，辽宁省盘山人，1983年8月参加工作，中共党员，大学学历，2009年3月至今任山西焦煤集团公司党委常委、董事、总工程师，分管科技、矿井设计、地质勘探、一通三防、地测防治水等工作。企业正式在册人员。作为分管防治水工作的总工程师，对煤矿探放水工作监督指导不到位，对正升煤业公司存在的防治水机构、人员不到位，探放水设计措施不落实等问题失察，对这起事故应负重要领导责任。 建议：给予记过处分。 31、金智新，山西焦煤集团公司党委常委、副董事长、总经理。负责联系汾西矿业集团。作为总经理贯彻落实国务院关于安全生产大检查和省政府有关煤矿资源整合建设矿井安全管理的政策要求不到位，对这起事故应负重要领导责任。 建议：给予警告处分。 煤炭厅基建局人员 32、曹谋亮，男，汉族，1962年10月生，吕梁市岚县人，1980年12月参加工作，中共党员，大学学历，1998年5月至今任山西省煤炭厅基本建设局建设施工处副处长。作为8月11日全省煤矿措施井第二检查组组长，未能严格按照省煤炭厅基建局晋煤基局发[2013]178号文件要求对正升煤业公司进行全面检查，对措施井存在的提升设施未按要求予以拆除，未下达任何执法文书，专项检查流于形式，对这起事故应负重要监管责任。 建议：给予记大过处分。 以上人员涉及国有企业任命的工作人员或国有企业管理的职工的政纪处分，按管理权限由企业依据规定予以处分；对党政纪处分权限在省外的责任人员，建议按管理权限予以处分。 责令山西焦煤集团党委书记、董事长任福耀向省政府作出检查。 责令山西焦煤集团向省政府作出深刻书面检查。 （三）对责任单位的处理建议 1、山西汾西正升煤业有限责任公司对本起事故的发生负有责任，依据《〈生产安全事故报告和调查处理条例〉罚款处罚暂行规定》（安监总局令第42号）第十六条之规定，建议给予山西汾西正升煤业有限责任公司罚款人民币100万元的行政处罚。 2、山西汾西正升煤业有限责任公司在矿井存在严重水患且未采取有效措施的情况下进行施工作业，依据《关于预防煤矿生产安全事故的特别规定》（国务院令第446号）第八条、第十条之规定，建议给予山西汾西正升煤业有限责任公司罚款人民币200万元的行政处罚。 3、依据山西省人民政府办公厅《关于进一步强化煤矿安全生产工作的规定》（晋政办发[2012]34号），责令山西汾西正升煤业有限责任公司停建整顿，整顿结束后履行复工验收程序，验收合格后方可复工。 4、山东兖矿新陆建设发展有限公司存在出借资质、任命项目经理不到位、任命的其他管理层人员均不是本公司职工、只收取管理费未履行管理职责等问题，依据《建设工程质量管理条例》（国务院令第279号）第六十一条之规定，建议没收其非法所得11.4万元，降低其矿山工程施工总承包资质等级。 六、防范措施及建议 （一）山西焦煤、汾西矿业两级集团公司要深刻吸取事故教训，认真落实安全生产主体责任，牢固树立“以人为本、安全第一、生命至上”的安全发展理念。结合实际认真分析研究安全管理中存在的不足和漏洞，理顺管理机制，健全管理制度，严格落实各级责任，配齐安全生产管理人员，强化安全生产“挂牌责任制”和安全监管“五人小组”等制度的落实，夯实安全生产基础。 （二）加强煤矿防治水基础工作，严格落实《煤矿防治水规定》。煤矿企业要建立健全防治水机构，配齐防治水专业技术人员，坚持“预测预报、有疑必探、先探后掘、先治后采”的防治水原则，认真落实“防、堵、疏、排、截”综合治理措施，探明井田内及周边老窑区、废弃旧巷道的分布及积水范围、积水量等水文地质情况，准确掌握矿井水患情况，严禁地质情况不清、水文地质条件不明、相邻矿井资料不详的煤矿企业组织生产和建设。当采掘活动接近老空水等灾害影响范围时，要及时采取有效措施，消除安全隐患。要进一步强化探放水管理，制定并认真落实矿井探放水制度，严格执行 “探、掘分离”的防治水规定和批准的探放水设计，杜绝探放水工作的随意性，当水文地质条件发生变化时，要及时调整完善探放水设计。出现透水征兆时，要果断采取停止作业、撤出人员等措施，严禁冒险作业。 （三）进一步加强煤矿基本建设项目的管理。建设单位要认真落实安全责任，严格落实建设项目招投标各项管理规定，杜绝使用施工队伍的随意性，对建设项目施工期间的各相关单位要进行统一协调管理，严格落实建设、施工、监理各方责任，明确各方职责，杜绝相互推诿、扯皮。要严格按照批准的施工组织设计进行施工作业，强化施工现场管理。对外委工程要全过程进行动态跟踪监管，切实加强施工队伍的劳动组织、用工管理，严禁层层转包，杜绝以包代管。 （四）加大安全监督检查和隐患排查治理力度，认真落实“五人小组”、“挂牌责任制”等各项制度。各级监管部门要以高度的责任感和使命感，认真履行安全监管职责，切实发挥监管作用，强化对防治水工作的监督检查，加大对煤矿建设项目的监管力度，严格执法、有效执法。煤矿企业要认真贯彻落实《煤矿矿长保护矿工生命安全七条规定》，严格落实隐患排查制度，深入排查治理各类安全隐患，堵塞安全漏洞。 （五）进一步加大安全培训教育力度，提升员工素质和安全防范意识，提高职工的灾害辨识及灾害防治和应急处理能力。要结合矿井实际灾害情况，有针对性的开展安全培训教育，使职工对矿井的灾害情况做到心中有数，未经培训合格不得上岗作业，安全管理人员和特种作业人员必须持证上岗。 二十三、湖南省怀化市辰溪县双木弯煤矿6.15较大透水事故 经审理查明，1989年，辰溪县国营五一煤矿双木湾工区、草皮冲工区合并为双木湾工区；2005年改制为私营股份制企业，更名双木湾煤矿；2013年10月29日，双木湾煤矿更名为双木湾煤矿有限公司（以下简称双木湾煤矿），该矿为证照齐全的合法煤矿。被告人向某某任双木湾煤矿执行合伙企业事务合伙人（即合伙企业法人代表），主持双木湾煤矿全面工作，并担任双木湾煤矿安全生产管理领导小组组长，安全技术培训领导小组组长，是企业安全生产主要责任人。被告人伍某某任双木湾煤矿矿长，并担任双木湾煤矿一通三防领导小组副组长，防治水工作领导小组组长，全面负责防治水各项工作，是企业安全生产第一责任人。被告人米某某任安全副矿长，并担任双木湾煤矿一通三防领导小组副组长，防治水工作领导小组副组长，负有生产现场防治水的安全监督管理和安全措施的执行职责，对企业安全生产负有直接责任。被告人黄某某为该矿技术员，编制一通三防、防治水工作计划，编写作业规程。 2010年5月，辰溪县人民政府水文地质调查组编制了双木湾煤矿水文地质调查报告，该矿划分为水文地质条件复杂矿井。2014年2月，该矿成立了防治水领导小组，技术负责人刘某甲任组长，负责煤矿探放水技术工作，刘某甲自2012年起一直在长沙脱产学习，不在岗，该矿没有按规定配备水文地质技术人员、防治水副矿长，防治水工作未得到有效落实。 双木湾煤矿于2014年3月开始开拓矿井＋200m，水平七采区＋30m探煤下山掘进工作面，即事故发生地点，该工作面系越界开采。被告人米某某多次带班到＋30m探煤下山工作面掘进。被告人黄某某在施工前编制的作业规程不符合煤矿防治水规定，所有资料、图纸上的标高均为虚假标高。图纸资料上所描述的标高与实际标高的对应关系是，＋150m标高对应的实际标高为＋110m，＋130m标高对应的实际标高为＋70m，＋100m标高对应的实际标高为＋30m。2014年6月15日事故发生前，＋30m探煤下山工作面掘进46m。 双木湾煤矿生产经营过程中，防治水工作、技术管理工作、应急救援处置和现场管理工作、安全教育培训等工作不到位。2014年3月至6月15日事故发生前期间，双木湾煤矿在掘进作业过程中，违反有疑必探、先探后掘、先探后采，长探后每班作业都要进行短探，长探打30米，钻孔超前距离必须保证10米以上，允掘距离是20米，短探打5米，岩巷超前距离是2米以上，煤巷超前距离是3米以上等探放水原则。4月20日以前掘进过程中，未进行探放水。同年4月20日至23日，双木湾煤矿聘请辰溪矿山安全生产技术工程服务有限公司探水队在七采区＋30m工作面进行一次主探，这次主探仅在巷道中部左右二侧各布设一个钻孔，没有按照作业规程布置中心位置正前方的主探钻孔，主探钻孔超前距离亦未达到不小于15m的规定要求。主探后至2014年6月15日事故发生前，该工作面在主探钻孔没有了超前距离和短探超前距离不够的情况下，本应停止作业，按规定要求采取长、短探钻孔等方法，查明＋30m探煤下山工作面巷道预掘范围内顶、底板灰岩溶洞区的水患情况，但煤矿没有停止作业，一直违规进行掘进。 2014年6月15日，双木湾煤矿中班，由生产副矿长余某甲（已死亡）安排2个作业点，李某甲、熊某甲、李某乙、郑某甲等14名人员下井作业。因该矿矿区岩液发育，有暗河连通并与地表存在水力联系，该矿在探水工作不到位的情况下，违章指挥工人进入灰岩溶液区作业，14时许，发生突水预兆。发现突水预兆后，现场作业人员没有及时撤至安全区域，副矿长余某甲在接到井下人员险情报告后没有指挥撤人，仍冒险下井察看，贻误逃生时机，突水后导致余某甲、欧某甲、郑某甲等9人被困致死。 经湖南省怀化市辰溪县双木湾煤矿“6.15较大水害事故调查组鉴定： 事故直接原因 1.矿区岩溶发育，有暗河连通并与地表存在水力联系。＋30m探煤山下掘进工作面在接近岩溶时水压1.47MPa，在岩溶水压和围岩应力共同作用下，渗流突变致围岩失稳造成突水。 2.该矿在探水工作不到位的情况下，违章指挥工人进入灰岩溶洞区作业。发现突水预兆后，现场工作人员没有及时撤至安全区域；副矿长余某甲在接到井下险情报告后没有指挥撤人，仍冒险下井察看，贻误逃生时机，突水后导致9人被困致死。 （二）事故间接原因 1.煤矿防治水工作不到位。一是煤矿未按《国务院办公厅关于进一步加强煤矿安全生产工作的意见》、《煤矿矿长保护矿工生命安全七条规定》、《煤矿安全生产七大攻坚举措》的要求查明水患方面的隐蔽致灾因素。二是煤矿矿长未按探放水设计组织施工。长探设计布置3个探水孔，实际仅施工2个钻孔；短探设计孔深5米、超前距3.2米，实际施工孔深3.8米、超前距仅2.2。三是煤矿法定代表人、矿长、安全副矿长没有认真落实防治水领导小组的工作职责和2014年防治水计划，没有及时发现和纠正探放水施钻中存在的问题。因事故工作面在没有长探孔超前距离的情况下，生产副矿长仍然冒险安排掘进。 2.煤矿技术管理工作不到位。一是煤矿任命的技术负责人2012年起脱产学习不能正常履职，聘请的技术员只负责技术件的编写和测量制图等工作，不能有效开展技术管理工作。二是在事故地点水压达1.47Mpa的情况下，确定的长探钻孔超前距离为10米，不符合《煤矿防治水规定》中水压差1.2Mpa时，探水钻孔超前距离应大于15m的规定。三是煤矿在技术资料、图纸上标注虚假标高，故意逃避监管。 3.煤矿应急处置和井下现场管理工作不到位。一是煤矿落实湖南煤矿安全监察局关于强化10项煤矿安全生产险情必须停产撤人的通知不到位，井下探煤下山工作面发现突水预兆后，煤矿管理人员没有立即下达撤人命令。二是当班没有矿领导下井带班，当班安全员没有与作业人员同时进班，没有及时到＋30m探煤下山检查，导致突水预兆后不能及时组织作业人员撤离。 4.煤矿安全教育培训不到位。作业规程、探放水措施未组织贯彻学习，作业人员对探放水规定不清，对本矿井水害威胁认识不足，安全意识淡薄，应急处置能力不强，自保互保能力差。 5.安全监管存在漏洞。对照《辰溪县安全生产监督管理职责规定》、《辰溪县遏制煤矿重特大事故攻坚战实施方案》、《辰溪县煤矿水文地质调查工作方案》等规定，寺前镇人民政府、辰溪县煤炭局在重点县攻坚战工作中，未及时督促该矿开展水患等隐蔽致灾因素的普查，在对未经批准复产的双木湾煤矿的真盯上存在差距；未及时督促该矿整改领导带班下井和技术管理等方面存在的问题。辰溪县国土未及时发现该矿＋100m以下巷道越界、图纸标注虚假标高等问题。 被告人伍某某系双木湾煤矿矿长，任双木湾煤矿防治水工作领导小组组长，是安全生产的第一责任者，对全矿防治水工作负总责。被告人伍某某未认真履行《安全生产法》等法律法规赋予的职责，致使防治水工作不到位、技术管理工作不到位、应急救援处置和现场管理工作不到位，安全教育培训不到位，隐瞒图纸资料标高造假逃避监管，组织工人长期越界开采，而发生事故，对事故发生负主要责任。 被告人向某某系双木湾煤矿法定代表人，任双木湾煤矿安全生产管理领导小组组长，安全技术培训领导小组组长。被告人向某某未认真履行安全管理、防治水工作职责；技术负责人长期不在岗，未及时聘请新的技术负责人；矿井长期越界开采，图纸资料标高造假逃避监管。安全教育培训不到位，对事故发生负主要责任。 被告人黄某某系双木湾煤矿技术员，煤矿技术管理工作不到位，编写的作业规程中确定＋30m探煤下山超前距离不符合煤矿防治水规定；篡改图纸标高，提供虚假图纸资料。对事故负主要责任。 被告人米某某系双木湾煤矿安全副矿长。未认真履行安全管理职责，未认真落实防治水制度，未及时制止＋30m探煤下山探水钻孔无超前距离情况下掘进作业，职工安全培训教育不到位，隐瞒图纸资料标高造假逃避监管，对事故负主要责任。 案发后，被告人向某某、伍某某、黄某某、米某某均自动投案，并如实供述了自已的罪行，并对被害人的近亲属进行了赔偿，达成了刑事和解。 二十四、2014年安徽省皖北煤电集团有限责任公司刘桥第一煤矿12.15较大运输事故 核心提示： 致3死1伤的皖北煤电集团有限责任公司刘桥第一煤矿“12·15”较大运输事故调查报告26日正式公布，共处理20名责任人，其中该煤矿党委书记、矿长被建议给予撤职处分，同时该煤矿被处99万元罚款。 致3死1伤的皖北煤电集团有限责任公司刘桥第一煤矿“12·15”较大运输事故调查报告26日正式公布，共处理20名责任人，其中该煤矿党委书记、矿长被建议给予撤职处分，同时该煤矿被处99万元罚款。 记者从安徽煤矿安全监察局获悉，2014年12月15日，刘桥一矿副井提升作业期间，发生一起较大运输事故，造成3人死亡、1人受伤，直接经济损失582万余元。 经查明，这起事故的直接原因是：井口把钩工违章提前发出副机信号，井口信号工未对该错误信号进行辨识，在副井东侧罐笼下层罐内装有乳化液泵的平板车被解除阻车装置未推出罐笼的情况下，井口信号工未按操作规程规定监视确认，违章向绞车司机发送开车信号，东侧罐笼向下运行过程中失稳的装有乳化液泵的平板车从罐笼南侧窜出罐笼，撞到井壁后砸到上行的西侧罐笼南端，导致事故发生。经调查认定, 这起事故是一起责任事故。 根据调查报告，依照有关法律法规，共处理20名责任人，对涉嫌犯罪的2名责任人移送司法机关处理，解除劳动合同2人，实施罚款并给予党纪、政纪处分13人，给予党纪、政纪处分3人。其中刘桥一矿党委书记朱亚北对事故的发生负有重要领导责任，建议给予撤销党内职务处分，建议撤销安全资格证；刘桥一矿矿长王福清对事故的发生负有重要领导责任，建议给予撤职处分，建议撤销安全资格证，建议给予党内严重警告处分。 此外，刘桥一矿安全管理不到位，对事故的发生负有责任，被处以99万元罚款。2014年，皖北煤电集团所属煤矿发生5起生产安全事故死亡9人，其中发生2起较大事故死亡6人，责成皖北煤电集团向安徽省人民政府写出书面检查。 二十五、安徽省淮南市谢家集区东方煤矿“8·19”重大瓦斯爆炸事故调查报告 2014年8月19日3时56分，安徽省淮南市谢家集区东方煤矿（以下简称东方煤矿）非法越界区域发生重大瓦斯爆炸事故，造成27人死亡、1人受伤，直接经济损失4511.05万元。 事故发生后，党中央、国务院领导高度重视，国务院副总理马凯、国务委员杨晶、郭声琨、王勇，国家安全监管总局党组书记、局长杨栋梁、副局长王德学和安徽省委书记张宝顺、省长王学军、副省长杨振超作出重要批示。国家安全监管总局副局长、国家煤矿安监局局长付建华及有关同志赶赴事故现场，传达中央领导同志重要批示，研究救援方案，指导救援工作。省委书记张宝顺、省长王学军、副书记李锦斌、省委秘书长唐承沛等先后赶赴现场指导抢险救援工作。副省长杨振超和安徽煤矿安监局、省经济和信息化委、安全监管局等部门负责人第一时间赶赴现场，杨振超副省长始终坐镇现场指挥抢险救援和善后处理工作。 依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《煤矿安全监察条例》等法律法规，由安徽煤矿安监局牵头，组织省监察厅、经济和信息化委、安全监管局、公安厅、总工会和淮南市政府成立安徽省淮南市谢家集区东方煤矿“8·19”重大瓦斯爆炸事故调查组（以下简称事故调查组），邀请安徽省人民检察院派员参加，并聘请3名专家成立专家组参与事故调查。事故调查组设技术组、管理组和综合组。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，制定了事故调查工作方案，查阅了东方煤矿图纸、资料，查阅了淮南市、谢家集区政府及有关部门相关监管资料，查阅了省政府有关部门相关监管资料；询问有关人员151人、制作调查取证笔录184份；听取了专家组对事故直接原因的分析；综合分析淮南矿业集团救护大队抢险救援报告和专家组报告，查清了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和防范措施。现将有关情况报告如下： 一、矿井基本情况 （一）矿井概况 东方煤矿位于安徽省淮南市谢家集区望峰岗镇境内，1996年5月建矿，1997年12月投产，设计生产能力3万吨/年，开采D、E组煤层。原为淮南市谢家集区第二煤矿，隶属谢家集区煤炭管理局，属区办集体企业。2005年4月，改制为民营股份制企业，更名为淮南市望淮选煤有限公司东方煤矿，法定代表人、矿长王泽君。2008年6月，淮南市望淮选煤有限公司东方煤矿全部资产转让给缪春道等3人，缪春道为淮南市望淮选煤有限公司东方煤矿法定代表人，控股股东。 后经多次股权转让和增资扩股，2013年4月以来，缪春道持有东方煤矿60%股权，淮南市巨源建设有限公司（该公司不参与东方煤矿管理）持有东方煤矿40%股权。缪春道仍为东方煤矿法定代表人、实际控制人，其兄缪敬道任东方煤矿经营副矿长，参与东方煤矿重大事项决策，负责销售、财务等工作。矿级领导有矿长于清泉、生产副矿长殷学林、安全副矿长韩兴先、机电副矿长朱胜利、掘进副矿长刘庆阳、总工程师沈道德、采掘副总工程师宁玉林、通风副总工程师刘多灯和地测副总工程师鲁业树。矿井设安监科、技术科、调度监控室、通风队、机运队、采煤队、掘进队和巷修队。 矿井在册职工211人，井下生产采用“三·八”制作业。早班作业时间6时30分～13时30分；中班作业时间13时30分～21时30分；夜班作业时间21时30分～次日6时30分。 东方煤矿2013年瓦斯等级鉴定为瓦斯矿井，绝对瓦斯涌出量1.01m3/min、相对瓦斯涌出量6.61m3/t；水文地质条件为简单型，正常涌水量0.5m3/h、最大涌水量4.0m3/h。 东方煤矿营业执照、采矿许可证、安全生产许可证、矿长安全资格证齐全有效。 （二）矿井资源扩界情况 经东方煤矿申请，2006年9月14日，淮南市国土资源局以《关于核对淮南市望淮选煤有限公司东方煤矿资源范围的意见》（淮国土资〔2006〕278号）同意东方煤矿扩大资源范围；扩大E组煤范围并增加C组煤层；C组煤层开采上限－250m、下限－370m。 2007年5月，省国土资源厅以《关于淮南市望淮选煤有限公司东方煤矿煤炭资源开发利用方案审查意见书备案的函》（皖国土资矿便函〔2007〕29号）进行了备案，新增储量62.81万 吨，增加开采C组煤层，其中C13煤层增加19.61万吨。 （三）矿井技改情况 2005年10月，经省发展和改革委核定生产能力6万吨/年。2008年7月，省经济和信息化委以《关于淮南市东方煤矿延深扩界设计的复函》（皖经信煤炭函〔2008〕528号）对《延深扩界设计》进行批复，设计生产能力9万吨/年，服务年限8年。2011年6月，矿井延深扩界技术改造工程通过竣工验收，生产能力提升至9万吨/年。 （四）合法区域生产系统情况 1.开拓开采系统及采掘工艺。矿井采用立井单水平上下山开拓，有混合立井、风井两个井筒，水平标高-320m，生产采区为21采区，开采C15和C13煤层，布置1个采煤工作面和1个掘进工作面。 2.提升运输系统。矿井主提升绞车为2JK-2.5×1.5P型，悬挂1.8t非标箕斗用于提升煤炭、材料和人员。－320m运输大巷采用矿车、人力推车运输。 3.通风系统。矿井采用中央并列抽出式通风。风井安装2台FBCDZ-NO14/2×45kw型轴流式抽风机，配套电机功率2×45kw，1台使用、1台备用。矿井总进风量933m3/min、总回风量964m3/min，负压550Pa。 4.供电系统。矿井采用双回路供电，供电电源分别来自望峰岗变电站和谢二物业变电站，电压等级6KV，地面变电所安装S11-M-500/6型变压器2台和S11-M-400/6型变压器2台， 入井电压660V。 5.排水系统。采用一级排水。在-320m水平建有永久水仓，主、副水仓容积分别为200m3和60m3，泵房内安装3台D12-45×9型水泵，电机功率45kw，扬程400m，每台水泵排水能力20m3/h，1台工作、1台备用、1台检修。铺设2路直径57mm的排水管。 6.防尘系统。地面建有容量200m3蓄水池，作为井下防尘水源。主水管为直径45mm钢管、支管为直径25mm钢管。 7.防灭火系统。地面设有灌浆池，主灌浆管为直径89mm钢管、支管直径50mm钢管。井上下建有消防材料库，库房内配备水泥、黄沙、红砖、灭火器等消防材料。 8.六大系统装备情况 （1）安全监控系统。矿井安装KJ70N型安全监控系统，并与淮南市煤炭管理局（安监局）监控中心联网，安装有甲烷传感器、一氧化碳传感器、风速传感器、温度传感器、烟雾传感器、负压传感器、风门开关传感器等。 （2）人员定位系统。矿井安装KJ128A型人员定位系统，安装传输分站2个、读卡分站8个，配备识别卡200个。 （3）紧急避险系统。在-320m运输大巷设置避险硐室，配备相关设备和器材。 （4）通讯联络系统。矿井安装SW－2000D型矿用数字程控调度通讯机，容量100门；地面通讯站设在矿调度所，24小时有人员值班。 （5）供水施救系统。供水水源为矿区工业广场蓄水池， 容量260m3，主要运输巷、采掘工作面巷道内均设供水管路。 （6）压风自救系统。地面压风机房安装ESC75-8型压风机（电机功率45kw）和ESC100-8型压风机（电机功率75kw）各1台，1台工作、1台备用。 9.视频监控系统。在混合立井上口和清理斜巷2号密闭墙前安装摄像头，并与淮南市煤炭管理局（安监局）视频监控系统联网。 （五）越界区域开采情况 1.越界时间。2010年9月，东方煤矿从合法区域－320mC13运输巷向北施工10m沿C13煤层施工下山（第2部皮带机巷）至－390m水平，期间同时施工第1部皮带机巷；2011年3月，从混合立井清理斜巷底部施工轨道下山至－390m水平，形成－390m水平行人、进风、运料、运煤及回风系统。 －390m水平生产系统形成后，先开采－390m水平南北块段煤炭资源，然后分别向－450m水平、－507m水平延深，先后开采－450m水平、－507m水平煤炭资源。2014年5月底将－507m水平东南区域密闭，2014年6月进入事故区域回采。 2.越界范围。越界区域开采C13煤层，南至F13-7断层、北至F13－5断层，走向长520m，越界最深至－550m，越界面积约0.27Km2。 3.开采煤量。2010年9月至2014年8月19日事故发生，该矿越界非法开采时间近4年，越界开采煤量20余万吨。根据矿长于清泉供述，2011年该矿产煤约42000吨；根据该矿调度记录计算，2012年产煤119871吨；根据该矿产量统计员和工资核算员提供的报表统计，2013年产煤104309吨，2014年1月至8月17日产煤59182吨。4年累计产煤325362吨。根据淮南市国土资源局《淮南市望淮选煤有限公司东方煤矿二○一一年、二○一二年、二○一三年度矿山储量年报审查结果表》，2011年、2012年、2013年煤炭产量分别为8290吨、32240吨、26450吨，3年合计66980吨。东方煤矿上报淮南市煤炭管理局（安监局）产量为：2011年1.2万吨、2012年2.4万吨、2013年6.2万吨，3年合计9.8万吨。 （六）落实淮南市防汛抗旱指挥部汛期小煤矿停产指令情况 2014年6月30日，淮南市防汛抗旱指挥部下发《关于小煤矿停产撤人的命令》（淮防汛抗旱指挥部电〔2014〕15号），责令全市小煤矿自7月1日起停产，撤出井下所有人员，并做好封堵井口各项准备，确保安全度汛。7月1日，淮南市煤炭管理局（安监局）《转发市防汛抗旱指挥部关于小煤矿停产撤人命令的通知》（煤局〔2014〕64号），要求谢家集区煤炭管理局（安监局）坚决执行停产撤人命令，监督小煤矿停产情况。经调查，东方煤矿除2014年7月8日～10日因排除提升绞车故障未生产外，其他时间均正常生产。 （七）蓄意隐瞒非法违法生产情况 东方煤矿为隐瞒非法越界开采和掩盖停产期间的生产行为，采取一系列手段逃避监管。 （1）开掘暗道。2010年底，施工越界区域第1部皮带机巷与从井底煤仓中部开掘的暗道贯通，用于越界区域运煤；从回风巷开掘立眼，与合法区域总回风上山贯通，用于越界区域回风。2014年5月，在混合立井-320m水平向下8m处拨门施工暗道，与轨道下山上部车场贯通，用于进风、行人、运料、敷设电缆、管路。越界区域供电电源由－320m水平变电所馈出，经暗道通往越界区域。 （2）假图纸、假资料。采用真假两套图纸，藏匿真图，向有关部门上报备案的相关图纸和与邻近煤矿的交换图纸均不填绘越界区域开采情况；凡涉及越界区域生产的，一律不记录，不填写报表和台账、不上报；越界区域采掘作业一律不编制设计、作业规程和安全技术措施。 （3）假密闭墙。2011年3月起，为逃避检查，在混合立井清理斜巷下口设置密闭墙，检查时将越界区域临时密闭，检查后打开生产。2014年5月混合立井暗道形成后，将此处永久密闭，密闭墙标记的密闭日期为2014年5月26日。 （4）假视频监控。在井口附近房间内专门安装摄像头和井口静态照片，上传淮南市煤炭管理局（安监局）视频监控中心，制造矿井停产及绞车天轮静止的假象。2014年5月底前，在混合立井清理斜巷下口设置假密闭墙，模仿谢家集区煤炭管理局专用密闭墙密闭日期标志，并安装摄像头，上传淮南市煤炭管理局（安监局）视频监控中心，制造密闭墙完好的假象。 （5）假人员定位。作业人员入井不登记、不佩戴人员定位识别卡，带班矿领导、瓦斯检查员、淮南市谢家集区煤炭管理局（安监局）驻矿安全监督员等人员的定位识别卡由合法区域内安全员一人携带，在合法区域内“跑卡”，制造假象。 （6）遮挡绞车天轮。用彩钢瓦对井架和绞车天轮进行遮 挡，使检查人员无法看到天轮转动、矿井生产的真相。 （7）及时转运非法生产的煤炭。用铲车将非法生产的煤炭及时转运至工业广场外的配煤场，掩盖生产出煤的真相。 （8）设置暗哨。在矿大门外公路上设置暗哨，对来往人员和车辆进行监视，发现疑似检查人员和车辆立即用对讲机报告，通知停产。 （八）事故区域基本情况 事故区域位于越界区域的F13-7～F13-6两条断层之间，走向长0～200m，上至－423m、下至－533m，最深至－550m。 1.瓦斯地质。F13-7～F13-6断层落差10～78m，次生断层多，构造较复杂；所开采C13煤层为淮南矿业集团原谢二矿弃采的原生煤层，煤厚6m左右，倾角18°，为煤与瓦斯突出危险严重的煤层。该区域始突标高－390m，原谢二矿开采期间在事故区域附近的-425～520m标高实测C13煤层瓦斯压力3.5～3.8MPa、瓦斯含量10.3～10.46m3/t。按瓦斯压力、含量等值线推测，事故区域C13煤层瓦斯压力应在2.5～3.5MPa、瓦斯含量11～15 m3/t。 原谢二矿在事故区域附近开采C13煤层时，曾发生8次煤与瓦斯突出事故，其中，43采区-567m轨道石门揭煤时发生大型突出，突出煤量507t、瓦斯量18159m3；曾发生过3次瓦斯爆炸，其中，1997年11月27日4312C13采煤工作面发生特大瓦斯爆炸事故致45人死亡。东方煤矿在事故区域进行采掘作业经常听到煤炮声，伴随瓦斯涌出量增大，瓦斯浓度经常达2%以上；曾在掘进过程中发生过“抽冒”等动力现象，瓦斯浓度达4%以上。 2.通风系统。从混合立井进风→轨道下山→-507m水平料场平巷→2台局部通风机→-530m回煤工作面及掘进工作面、第10部皮带机下山掘进工作面。其回风由-530m回煤工作面刮板输送机巷→第9部至第2部皮带机巷→回风小眼→回风立井。 事故救援时对该区域进回风系统巷道维修清理后,救护队分别于8月30日、9月2日两次测得－507m水平进风量分别为420m3/min和432m3/min。 事故区域布置有－530mC13回煤工作面、掘进工作面和第10部皮带机下山临时停工的掘进工作面3处供风地点。在-507m轨道巷安装2台FBD－6.3型对旋式局部通风机，电机功率2×22kw，额定吸风量300～500 m3/min。一台局部通风机向-530m回煤工作面供风，另一台局部通风机同时向-530mC13掘进工作面和第10部皮带机下山掘进工作面供风。风筒直径500mm、400mm。 3.运输系统。-530mC13回煤工作面、掘进工作面安装2台刮板输送机，生产的煤炭经9部皮带机运至混合立井煤仓，经箕斗提升至地面。矸石采用“矸石窖”充填处理。物料由混合立井下放至－328m，经两条下山运至－507m水平，由人工运至作业地点。 4.供电系统。事故区域由－320m水平变电所馈出2路供电电源，一路专供－507m局部通风机，一路供皮带机等设备。局部通风机有专用开关和专用电缆，没有专用变压器，没有安装风电闭锁和瓦斯电闭锁装置。 5.通信系统。越界区域分别在每部皮带机机头、第9部皮 带机机尾、－390m车场、－450m车场、－507m第二联络巷密闭墙外等处共安设14部电话。第1－10部皮带机司机采用对讲电话联络。 6.安全监控系统和人员定位系统。事故区域未安装安全监控系统和人员定位系统。 7.其他系统。事故区域未设置紧急避险、排水、供水施救和压风、防尘、防灭火等系统。 8.自救器、矿灯。矿井配备2Y×45隔绝式自救器139只，KL4LM（D）型矿灯282盏，自救器和矿灯集中存放在地面矿灯房，有专人管理。越界区域作业人员不发放自救器。 9.事故地点及采掘工艺。事故地点为－530mC13回煤工作面。该工作面位于越界区域东部，距C组煤层采矿边界直线距离约590m。2014年6月开始掘进和回煤，至事故前已回采采空区面积约1496m2。采用“多支巷”布置，以掘代采；风煤钻打眼，放炮落煤。 （九）爆炸材料情况 1．爆炸材料库建设及管理情况。东方煤矿原爆炸材料库位于矿内工业广场西南角，2009年8月1日公安部《民用爆炸物品储存库治安防范要求》（GA837-2009）和《小型民用爆炸物品储存库安全规范》（GA838-2009）施行后，爆炸材料库因不符合储存条件被淮南市公安机关责令停止使用，之后矿爆炸材料在淮南市谢家集区李郢孜镇和三联公司爆炸材料库储存。2013年6月，东方煤矿在工业广场外约1.5公里处新建爆炸材料库。 新建爆炸材料库投入使用后，配备柏跃华等4名库房保管 员。库房的日常管理由矿供应科民爆物品采购员李朝刚负责。 2．爆炸材料领取、使用情况。东方煤矿使用的爆炸材料为煤矿许用三级水胶炸药和煤矿许用瞬发电雷管。 2013年7月23日，矿井私自启用了被公安机关责令停止使用的原爆炸材料库（以下称非法爆炸材料存储点），从新建爆炸材料库领取爆炸材料运至非法爆炸材料存储点储存，宫长红专门负责非法爆炸材料存储点的管理。公安部门爆炸材料信息系统启用后，公安机关给东方煤煤矿爆破员配备了领取爆炸材料用的IC卡，爆破员必须使用IC卡方可领取爆炸材料。东方煤矿将所有爆破员的IC卡集中在爆炸材料库的发放室保管。 宫长红根据非法爆炸材料存储点存量情况，填写火工品申领单，经东方煤矿副总工程师以上领导审批、爆破员签字后交李朝刚，李朝刚持申领单和爆破员或宫长红一起到爆炸材料库领取爆炸材料。库房保管员根据申领单上的数量发放爆炸材料，并使用爆破员IC卡通过手持机将发放信息上传至民用爆炸物品信息系统，领取爆炸材料后爆破员在相关台账上签字，无爆破员随同时李朝刚代签当班爆破员姓名。李朝刚将领取的爆炸材料运至非法爆炸材料存储点，交由宫长红保管并发放井下使用。2013年6月19日以来，东方煤矿仅在2014年6月出现2次爆炸材料退库记录，经调查是该矿有意从非法爆炸材料存储点运回少量爆炸材料退至爆炸材料库，制造退库记录以应付检查。 2014年7月3日，淮南市公安局接淮南市防汛抗旱指挥部汛期小煤矿停产指令后，通知谢家集区公安分局治安大队停止所有小煤矿爆炸材料购买审批，对各小煤矿剩余的爆炸材料进行清点封存。7月4日，淮南市谢家集区公安分局治安大队民警封存东方煤矿爆炸材料库时未到库房现场清点剩余炸药、雷管数量并封存，而是安排矿方人员到库房清点、贴封条；未对爆炸材料库房的账物进行核对，未与民用爆炸材料信息管理系统的信息进行比对；8月3日在接受东方煤矿蓄意宴请时，擅自允许该矿私自启封使用封存的爆炸材料。 7月4日，非法爆炸材料存储点有炸药2箱零17卷(55.6kg)、雷管175发。 二、事故发生经过和抢险救援情况 （一）事故发生经过 2014年8月18日20时40分，生产副矿长殷学林、总工程师沈道德主持召开夜班调度会。随后，掘进副矿长刘庆阳到采煤队召开班前会，安排采煤队在-530mC13回煤工作面作业，一个头回煤，一个头退后8m掘进煤巷。合法区域未安排采掘作业。放炮员陶保明领取10发雷管和20卷炸药。当班共安排39人下井作业（带班矿领导韩兴先当班未下井，实际下井38人），其中：采煤队22人、运输队10人、瓦斯检查员2人。21时30分，作业人员下井。19日3时56分，-530mC13回煤工作面放炮时发生瓦斯爆炸。 （二）事故抢险救援情况 8月19日3时56分许，第4部皮带机司机柏发福突然听到“轰隆”一声，一股烟雾冲过来，他立即撤至-450m绕道新鲜风流中，并电话向矿调度室汇报。3时58分，调度室接报告后，立即报告矿领导。4时50分，安全副矿长韩兴先电话报告矿长于清泉；在外地的于清泉于4时58分电话向淮南市煤炭管理局（安监局）报告；同时，东方煤矿调度室调度员方玉年电话向淮南市谢家集区煤炭管理局（安监局）报告。淮南市煤炭管理局（安监局）及谢家集区煤炭管理局（安监局）接报告后立即逐级上报。 19日6时25分，淮南市政府、安徽省政府接到事故报告后，立即启动事故应急预案，成立了省、市事故救援现场指挥部，调集淮南矿业集团救护大队开展事故抢险救援。经自救和救援，11人（含1名受伤的瓦斯检查员）安全升井；至8月26日0时50分，井下事故区域外围的6名遇难人员升井。 因事故区域巷道断面狭小、垮落严重，设备、材料阻塞巷道，瓦斯浓度一直在1%左右，且时常有煤炮声，救援工作十分困难。9月1日，淮南市政府第45次常务会对抢险救援专家组提交的《东方煤矿“8·19”爆炸事故井下职工生存状况评估报告》和《东方煤矿“8·19”爆炸事故救援情况评估报告》进行了研究，决定将现场救援工作转为遇难人员遗体搜寻。9月3日，省事故现场救援指挥部根据省委、省政府主要领导指示精神，决定在保证救援人员绝对安全的前提下，将整体工作转入遇难人员遗体搜寻阶段。同时，聘请中煤科工集团重庆研究院研究员孙东玲等5位专家对事故现场条件进行评估。9月20日，专家组提交《安徽省淮南市谢家集区东方煤矿“8·19”瓦斯爆炸事故现场条件评估及搜寻工作意见》，鉴于被困人员已无生还的可能，而后续的巷道恢复和搜寻工作期间具有再次发生瓦斯爆炸以及发生煤与瓦斯突出事故的风险，专家组建议停止事故遇难人员搜寻，做好善后工作。9月22日，淮南市政府第47次常务会对专家组评估意见进行了研究，决定终止遇难人员搜寻。10月8日，淮南市政府决定对东方煤矿闭坑封井，至10月12日井口密闭结束，21名遇难人员遗体遗留井下。 三、事故原因和性质 （一）直接原因 事故区域煤层瓦斯含量高，没有进行瓦斯抽采；采用国家明令淘汰的“以掘代采”的采煤方法；通风能力不足，局部通风机循环风；瓦斯积聚。违章放炮产生的火源。引起瓦斯爆炸。 （二）间接原因 1.东方煤矿 （1）非法越界开采。2010年9月至2014年8月19日事故发生，该矿非法越界开采时间长达近4年，开采C13煤层面积约0.27Km2，开采煤量20余万吨。 （2）拒不执行淮南市防汛抗旱指挥部汛期小煤矿停产指令。淮南市防汛抗旱指挥部汛期小煤矿停产指令下达后，除7月8日～10日因排除提升绞车故障没有生产外，其他时间均正常生产。 （3）蓄意隐瞒非法违法生产行为。通过开掘暗道，采取假图纸、假资料、假密闭、假视频监控、假人员定位以及遮挡绞车天轮、及时转运非法生产的煤炭、设置暗哨等手段逃避监管。 （4）越界区域现场管理混乱，不具备基本安全生产条件。 ①通风管理混乱。－530mC13回煤工作面未形成全风压通风系统；局部通风机未实现“三专两闭锁”，一台局部通风机同时向2个作业地点供风，局部通风机循环风，且随意停开。 ②瓦斯管理混乱。未安设安全监控系统，出现煤与瓦斯突出预兆没有采取针对性措施；违规对瓦斯浓度实行放限管理；工作面及其回风流瓦斯经常超限，不停产、不撤人；瓦斯检查不记录，不填写瓦斯日报和台账，班中检查不汇报，瓦斯检查员不现场交接班。 ③爆破管理混乱。未编制爆破作业说明书；随意布置炮眼、填装药量，不使用水泡泥、坐底泥；未执行“一炮三检”和“三人联锁”放炮制度。 ④技术管理混乱。无设计、无规程、无措施。 ⑤不执行安全管理制度。未安设人员定位系统，矿领导带班经常不下井，事故当班带班矿领导未下井。 （5）违法储存使用爆炸材料。2013年7月23日以来，该矿私自启用被公安机关责令停止使用的非法爆炸材料存储点；淮南市防汛抗旱指挥部汛期小煤矿停产指令下达后，擅自启封封条、领取和使用爆炸材料。 2.监管监察部门 （1）淮南市国土资源局对小煤矿超层越界开采监督检查不到位，对煤炭资源开采监督管理不到位，“打非治违”工作不力。 淮南市政府《关于严厉打击小煤矿超层越界开采违法行为 的通知》（淮府秘〔2011〕92号）和《关于印发淮南市小煤矿井下测量管理办法的通知》（淮国土资〔2008〕378号）要求每季度由淮南市国土资源局组织对小煤矿测量和评价一次。经查，受淮南市国土资源局等部门委托的安徽精益测绘有限公司2009年至2014年6月对东方煤矿应测22次，实测11次；2012年后，淮南市国土资源局未组织对测量结果评价。淮南市国土资源局《关于建立小煤矿越界开采检查制度的通知》（淮国土资〔2009〕152号）规定：每周检查重点地区重点小煤矿（含东方煤矿）1－2次。实际上，自2009年以来仅组织4次执法检查。 淮南市国土资源局《关于进一步加强全市矿山储量动态监督管理工作的通知》（淮国土资〔2011〕267号）要求对矿山矿产资源储量年报和矿产资源储量报销材料进行实地抽查，实际未抽查；也未对淮南市新源地质技术开发咨询有限责任公司出具的年检报告与实际煤炭产量差别很大的情况调查核实。 受淮南市国土资源局等部门委托的安徽精益测绘有限公司分别于2010年4月20日、2011年7月31日和2012年3月30日三次在向淮南市国土资源局提交《全市小煤矿井下测量情况报告》中提出“在实际测量中，现已测巷道都是小煤矿工作人员指定的，这样就有可能难以真实反映小煤矿的采掘活动，希望市国土局、安监局、煤炭管理局能派专人配合我们的井下测量工作”等问题，淮南市国土资源局未安排人员到测量现场进行监督。 （2）淮南市谢家集区煤炭管理局（安监局）履行煤矿日 常安全监管职责不到位，“打非治违”工作不力；有关人员失职、渎职。对东方煤矿存在的假图纸、假资料、假密闭、假视频监控、假人员定位行为监督检查不力；对东方煤矿拒不执行淮南市防汛抗旱指挥部汛期小煤矿停产指令等问题监督检查不到位；对驻矿安全监督员管理不力，对其未履行安全监管职责失察。局原总工程师收受东方煤矿贿赂，对发现的非法生产行为未制止、未报告；驻矿安全监督员对东方煤矿非法违法生产行为未制止、未上报，违规从东方煤矿领取报酬。 （3）淮南市煤炭管理局（安监局）履行煤矿日常安全监管职责不到位，“打非治违”工作不力。对东方煤矿存在的假图纸、假资料、假密闭、假视频监控、假人员定位行为监督检查不力；对东方煤矿拒不执行淮南市防汛抗旱指挥部汛期小煤矿停产指令等问题监督检查不到位；检查指导谢家集区煤矿安全监管工作不到位。 （4）淮南市公安局谢家集区公安分局对东方煤矿爆炸材料监管不到位，个别民警涉嫌渎职。对东方煤矿2013年7月23日以来使用非法爆炸材料存储点失察；日常检查不仔细，对矿井正常生产期间每周仅从爆炸材料库领取5-6班次、夜班长期未领取、未出现爆炸材料退库等现象失察。7月4日治安大队民警对东方煤矿爆炸材料库进行封存时，未到库房现场清点剩余炸药、雷管数量并封存，而是安排矿方人员到库房清点、贴封条；8月3日治安大队民警在接受东方煤矿吃请时，擅自允许矿井私自启封使用封存的爆炸材料。 （5）淮南市公安局执行民用爆炸材料管理规定不到位。对谢家集区公安分局监督不力，对东方煤矿使用非法爆炸材料存储点失察；对东方煤矿新建爆炸材料库验收和核发许可证把关不严。 （6）安徽煤矿安全监察局皖南监察分局对淮南市地方煤矿安全监管工作监督检查不力。 3.地方党委、政府 （1）淮南市谢家集区党委、政府贯彻落实党和国家有关煤矿安全生产方针政策、法律法规不到位，“打非治违”工作不力；履行煤矿安全监管职责不到位，对区煤炭管理局（安监局）有关人员失职、渎职行为失察；2014年1月至4月，区煤炭管理局（安监局）原领导班子因受贿被采取司法措施后未按规定及时配备领导班子和监管人员。 （2）淮南市委、市政府贯彻落实党和国家有关煤矿安全生产方针政策、法律法规不到位；督促有关职能部门开展煤矿“打非治违”工作不力；未有效监督市政府相关职能部门及谢家集区政府落实监管职责。 （三）事故性质 经调查认定，东方煤矿“8·19”重大瓦斯爆炸事故是一起责任事故。 四、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议 （一）司法机关已采取措施人员 1.缪春道，东方煤矿法定代表人、实际控制人、安全生产第一责任人。无视国家安全生产法律法规和淮南市防汛抗旱指挥部汛期小煤矿停产指令，决定非法越界开采和违法违规生产，在非法爆炸材料储存点长期储存爆炸材料，对事故的发生负有直接责任，涉嫌犯罪。2014年9月3日被刑事拘留，9月26 日被执行逮捕。 2.缪敬道，东方煤矿经营副矿长，参与东方煤矿重大事项决策并负责销售、财务等工作。无视国家安全生产法律法规和淮南市防汛抗旱指挥部汛期小煤矿停产指令，参与决定实施非法越界开采，指使违规组织生产，在非法爆炸材料储存点长期储存爆炸材料，决定在淮南市防汛抗旱指挥部汛期小煤矿停产期间设置暗哨，对事故的发生负有直接责任，涉嫌犯罪。2014年8月20日被刑事拘留，9月26日被执行逮捕。建议撤销其安全生产管理人员资格证。 3.于清泉，东方煤矿矿长，负责全矿安全生产工作，安全生产第一责任人。无视国家安全生产法律法规和淮南市防汛抗旱指挥部汛期小煤矿停产指令，组织实施非法越界开采；决定采取假图纸、假资料、假密闭墙、假视频监控、假人员定位以及开掘通往越界区域暗道等手段蓄意隐瞒越界生产行为逃避监管，采用国家明令禁止的“以掘代采”的非正规采煤方法组织生产，在非法爆炸材料储存点长期储存爆炸材料，在停产期间指使违法违规储存、使用爆炸材料，安排越界区域不安设安全监控系统、人员定位系统等安全设施；对现场通风、瓦斯和放炮管理混乱不采取措施，对事故的发生负有直接责任，涉嫌犯罪。2014年8月20日被刑事拘留，9月26日被执行逮捕。建议撤销其矿长安全资格证，终身不得担任任何煤矿的矿长、总经理、董事长。 4.韩兴先，东方煤矿安全副矿长，事故当班带班矿领导，分管煤矿安全生产工作。参与实施非法越界开采和违规组织生产，参与采取假图纸、假资料、假密闭墙、假视频监控、假人员定位以及开掘通往越界区域暗道等手段蓄意隐瞒越界生产行为逃避监管；对煤矿采用国家明令禁止的“以掘代采”采煤方法组织生产以及通风、瓦斯和放炮管理混乱等未制止；事故当班带班不下井，将人员定位系统识别卡交他人带入井下，对事故的发生负有直接责任，涉嫌犯罪。2014年8月20日被刑事拘留，9月26日被执行逮捕。建议撤销其安全生产管理人员资格证。 5.殷学林，东方煤矿生产副矿长，分管煤矿生产安全管理工作。参与实施非法越界开采和违规组织生产，参与采取假资料、假人员定位等手段蓄意隐瞒越界生产行为逃避监管；组织采用国家明令禁止的“以掘代采”的非正规采煤方法组织生产，对事故的发生负有直接责任，涉嫌犯罪。2014年9月9日被刑事拘留，9月26日被执行逮捕。建议撤销其安全生产管理人员资格证。 6.刘庆阳，东方煤矿掘进副矿长，分管煤矿掘进安全管理工作。参与实施非法越界开采和违规组织生产；参与采取假资料、假密闭墙、假人员定位以及开掘通往越界区域暗道等手段蓄意隐瞒越界生产行为逃避监管，对事故的发生负有直接责任，涉嫌犯罪。2014年8月26日被刑事拘留，9月26日被执行逮捕。建议撤销其安全生产管理人员资格证。 7.朱胜利，东方煤矿机电副矿长，分管煤矿机电安全管理工作。参与实施非法越界开采和违规组织生产；参与采取假图纸、假资料、假人员定位等手段蓄意隐瞒越界生产行为逃避监管；越界区域不安设风电闭锁、瓦斯电闭锁装置，对事故的发生负有直接责任，涉嫌犯罪。2014年9月9日被刑事拘留，9月26日被执行逮捕。建议撤销其安全生产管理人员资格证。 8.沈道德，东方煤矿总工程师，分管煤矿技术和“一通三防”管理工作。参与实施非法越界开采和违规组织生产；参与采取假图纸、假资料、假密闭墙、假视频监控、假人员定位以及开掘通往越界区域暗道等手段蓄意隐瞒越界生产行为逃避监管；对矿井通风、瓦斯和放炮管理混乱未采取措施；参与组织采用明令禁止的“以掘代采”的非正规采煤方法组织生产；越界区域采掘作业不编制设计、作业规程和安全技术措施，对事故的发生负有直接责任，涉嫌犯罪。2014年9月16日被刑事拘留，10月23日被执行逮捕。建议撤销其安全生产管理人员资格证。 9.刘多灯，东方煤矿通风副总工程师，分管煤矿“一通三防”技术管理工作。参与实施非法越界开采和违规组织生产；参与采取假图纸、假资料、假密闭墙等手段蓄意隐瞒越界生产行为逃避监管；对矿井通风、瓦斯和放炮管理混乱未采取措施；未组织编制越界区域“一通三防”安全技术措施，对事故的发生负有直接责任，涉嫌犯罪。2014年8月20日被刑事拘留，9月26日被执行逮捕。建议撤销其安全生产管理人员资格证。 10.宁玉林，东方煤矿采掘副总工程师，分管编制煤矿作业规程、安全技术措施，井下测量、图纸填绘及上报等技术管理工作。参与实施非法越界开采和违规组织生产；参与采取假图纸、假资料、假密闭墙等手段蓄意隐瞒越界生产行为逃避监管；越界区域采掘作业不编制设计、作业规程和安全技术措施，不编制爆破作业说明书，对事故的发生负有直接责任，涉嫌犯罪。2014年8月26日被刑事拘留，9月26日被执行逮捕。建议撤销其安全生产管理人员资格证。 11.鲁业树，东方煤矿地测副总工程师，分管煤矿防治水技术管理工作，协助采掘副总工程师开展巷道测量工作。参与采取假图纸、假资料、假密闭墙等手段蓄意隐瞒越界生产行为逃避监管，对事故的发生负有直接责任，涉嫌犯罪。2014年8月26日被刑事拘留，9月26日被执行逮捕。建议撤销其安全生产管理人员资格证。 12.梁新房，东方煤矿通风队长，负责煤矿“一通三防”管理工作。对矿井通风、瓦斯和放炮管理混乱未采取措施，对越界区域违规实行瓦斯放限管理，对通风能力不足、局部通风机循环风未采取措施；不填报越界区域通风、瓦斯报表和台账，对事故的发生负有直接责任，涉嫌犯罪。2014年8月22日被刑事拘留，9月26日被执行逮捕。建议撤销其安全生产管理人员资格证。 13.平庆成，东方煤矿安全科科长，负责煤矿安全生产管理工作。参与采取假密闭墙、假人员定位等手段蓄意隐瞒越界开采行为逃避监管；对采用国家明令禁止的“以掘代采”采煤方法组织生产以及通风、瓦斯和放炮管理混乱等未制止，对事故的发生负有直接责任，涉嫌犯罪。2014年8月20日被刑事拘留，9月26日被执行逮捕。建议撤销其安全生产管理人员资格证。 14.李朝刚，东方煤矿爆炸材料管理员，负责煤矿爆炸材料的申请、购买和运输工作。违反爆炸材料管理制度，在非法爆炸材料存储点违规运送、储存爆炸材料；在淮南市防汛抗旱指挥部下达汛期小煤矿停产指令后，违规启封、领取爆炸材料，对事故的发生负有直接责任，涉嫌犯罪。2014年8月20日被刑事拘留。9月26日被执行逮捕。建议撤销其特种作业人员操作资格证。 15.宫长红，东方煤矿爆炸材料管理员，负责爆炸材料的发放工作。在非法爆炸材料存储点储存爆炸材料；在淮南市防汛抗旱指挥部下达汛期小煤矿停产指令后，违规发放爆炸材料，对事故的发生负有直接责任，涉嫌犯罪。2014年8月20日被刑事拘留，9月26日被执行逮捕。 16.宫万根，事故当班瓦斯检查员。不执行瓦斯管理制度，事故工作面瓦斯超限后未按规定停产撤人；越界区域瓦斯检查不记录，事故当班瓦斯检查不汇报；不执行“一炮三检”、“三人联锁”放炮制度，对事故的发生负有直接责任，涉嫌犯罪。2014年9月16日被刑事拘留，10月23日被执行逮捕。建议撤销其特种作业人员操作资格证。 17.刘传江，淮南市谢家集区煤炭管理局（安监局）驻东方煤矿安全监督员。未执行谢家区煤炭管理局（安监局）驻东方煤矿安全监督员管理规定，未按规定做到每周4次下井安全检查，对东方煤矿非法越界生产和淮南市防汛抗旱指挥部下达汛期小煤矿停产指令期间违规生产行为未制止、未报告；经常擅离职守，安排矿方人员携带本人人员定位系统识别卡下井，对事故的发生负有直接责任，涉嫌犯罪。2014年9月18日被刑事拘留，9月30日被执行逮捕。 18.匡兴旺，淮南市谢家集区煤炭管理局（安监局）驻东方煤矿安全监督员。未执行谢家区煤炭管理局（安监局）驻东方煤矿安全监督员管理规定，未按规定做到每周4次下井安全检查，对东方煤矿非法越界生产和淮南市防汛抗旱指挥部下达汛期小煤矿停产指令期间违规生产行为未制止、未报告；经常擅离职守，安排矿方人员携带本人人员定位系统识别卡下井，对事故的发生负有直接责任，涉嫌犯罪。2014年9月18日被检察机关决定取保候审。 19.赵明义，淮南市谢家集区公安分局治安大队原副大队长、一级警督。对东方煤矿使用非法爆炸材料存储点失察；2014年7月4日封存东方煤矿爆炸材料时未到现场清点封存，而是安排矿方人员到库房清点、贴封条；未对爆炸材料库的账物进行核对，未与民用爆炸材料信息管理系统的信息进行比对；8月3日擅自允许东方煤矿私自启封使用封存的爆炸材料，对事故的发生负有直接责任，涉嫌犯罪。2014年10月10日被刑事拘留，10月23日被执行逮捕。 20.余启林，淮南市谢家集区煤炭管理局（安监局）原总工程师，分管谢家集区地方煤矿安全监管和行业管理工作。对煤矿安全生产监督管理不到位，开展煤矿“打非治违”工作不力，对东方煤矿采取假图纸、假资料、假密闭墙、假视频监控、假人员定位等手段隐瞒非法生产行为监督检查不够；2012年发现东方煤矿非法生产未采取措施；对驻矿安全监督员管理不力，对事故的发生负有直接责任。因犯受贿罪已于2014年8月18日被判处5年有期徒刑。 21.柏发新，淮南市谢家集区煤炭管理局（安监局）原局长。组织开展煤矿“打非治违”工作不力，对东方煤矿采取假图纸、假资料、假密闭墙、假视频监控、假人员定位等手段隐瞒非法生产行为监督检查不够；对驻矿安全监督员管理不力，对事故的发生负有主要领导责任。因犯受贿罪已于2014年8月18日被判处5年零6个月有期徒刑。 以上人员属中共党员或行政监察对象的，待司法机关作出处理后，按照干部管理权限给予相应的党纪、政纪处分。 （二）建议给予行政处罚人员 邱云丰，东方煤矿机运队队长。受矿长于清泉指使，在煤矿汛期停产期间联系实施制作假视频监控逃避监管，对事故的发生负重要责任。建议撤消其安全生产管理人员资格证；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》（国家安全监管总局令第15号）第四十四条规定，建议处以9000元罚款。 （三）建议给予党纪、政纪处分人员 1.杨长权，淮南市国土资源局潘集区国土资源分局书记，2009年4月～2014年7月任淮南市国土资源局地质综合科科长，负责全市煤矿资源储量动态监测监管工作。未按要求对矿山矿产资源储量年报和矿产资源储量报销材料进行实地抽查；对淮南市新源地质技术开发咨询有限责任公司出具的年检报告与实际煤矿开采量差别很大的情况未予调查核实，对事故的发生负有重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》（监察部、国家安全监管总局令第11号）第八条第（五）项之规定，建议给予记大过处分。 2.张传乐，中共党员，淮南市国土资源局工会主席，2009年5月～2014年7月任淮南市国土资源局矿管科科长，负责全市煤矿资源开采监督管理工作。开展小煤矿超层越界开采监督检查不到位，未按要求组织小煤矿测量；未按要求每周检查重点地区重点小煤矿（含东方煤矿）1－2次；对受委托的安徽精益测绘有限公司2010年4月20日、2011年7月31日、2012年3月30日三次向淮南市国土资源局提交《全市小煤矿井下测量情况报告》中反映的测量难以真实反映小煤矿采掘活动、要求市国土资源局派员配合测量等问题未采取有效措施，2012年以来未按要求对测量结果进行评价，对事故的发生负有主要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条第（五）项之规定，建议给予撤职处分；依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十七条之规定，建议给予党内严重警告处分。 3.王玉斌，中共党员，淮南市国土资源局副局长，分管矿管科、地质综合科。对分管科室管理不到位，对分管工作开展情况督促检查不力；组织开展小煤矿超层越界开采监督检查不力，对煤矿储量动态监测、资源开采监督管理不力，对事故的发生负有主要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条第（五）项之规定，建议给予降级处分；依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十七条之规定，建议给予党内严重警告处分。 4.段士进，淮南市国土资源局党组书记、局长，负责国土资源局全面工作。组织开展煤矿“打非治违”工作不力，开展超层越界监督检查不够；对分管领导和相关职能科室督促检查不够，对事故的发生负有重要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条第（五）项之规定，建议给予记大过处分。 5.吴智勇，中共党员，淮南市谢家集区煤炭管理局（安监局）副局长，主持区煤炭管理局（安监局）工作。组织开展煤矿“打非治违”工作不力，对东方煤矿采取假图纸、假资料、假密闭墙、假视频监控、假人员定位等手段隐瞒非法生产行为及拒不执行淮南市防汛抗旱指挥部汛期小煤矿停产指令监督检查不够；对驻矿安全监督员管理不力，对驻矿安全监督员违规从东方煤矿领取报酬和发现该矿非法违法生产行为未制止、未上报问题失察，对事故的发生负有主要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条第（五）项之规定，建议给予撤职处分；依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十七条之规定，建议给予党内严重警告处分。 6.汤俊，中共党员，淮南市煤炭管理局（安监局）煤矿安全监督管理科科长，负责全市地方煤矿日常安全监督管理工作。落实煤矿“打非治违”和日常煤矿安全监督检查工作不力；对东方煤矿采取假图纸、假资料、假密闭墙、假视频监控、假人员定位等手段隐瞒非法生产行为及拒不执行淮南市防汛抗旱指挥部汛期小煤矿停产指令监督检查不力，对事故的发生负有主要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条第（五）项之规定，建议给予撤职处分；依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十七条之规定，建议给予党内严重警告处分。 7.李玉宝，中共党员，淮南市煤炭管理局（安监局）总工程师，分管全市地方煤矿安全监管和行业管理工作。履行煤矿安全监管职责不够，组织开展全市煤矿“打非治违”工作不力；对东方煤矿采取假图纸、假资料、假密闭墙、假视频监控、假人员定位等手段隐瞒非法生产行为及拒不执行淮南市防汛抗旱指挥部汛期小煤矿停产指令监督检查不够；对事故的发生负有重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条第（五）项之规定，建议给予记大过处分。 8.王怀义，淮南市煤炭管理局（安监局）党组书记、局长，负责全市地方煤矿安全监管和行业管理工作。对煤矿安全监管工作检查、指导不够；组织开展煤矿“打非治违”工作不力，对东方煤矿拒不执行淮南市防汛抗旱指挥部汛期小煤矿停产指令监督检查不够，对事故的发生负有重要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条第（五）项之规定，建议给予记过处分。 9.张卫东，中共党员，淮南市公安局谢家集区公安分局治安大队民警。7月4日和民警赵明义共同封存东方煤矿爆炸材料时，对赵明义安排矿方人员到库房清点、贴封条没有提出不同意见；8月3日对赵明义擅自允许东方煤矿私自启封并使用爆炸材料没有提出不同意见，对事故的发生负有重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条第（五）项之规定，建议给予降级处分。依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十七条之规定，建议给予党内严重警告处分。 10.顾广柱，中共党员，淮南市公安局谢家集区公安分局治安大队大队长，负责治安大队全面工作。对东方煤矿使用非法爆炸材料储存点失察；对东方煤矿爆炸材料管理监督检查不到位；对治安大队民警管理不到位，对事故的发生负有重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条第（五）项之规定，建议给予记大过处分。 11.唐健，中共党员，淮南市公安局谢家集区公安分局副局长，分管治安工作。对东方煤矿使用非法爆炸材料储存点失察；组织开展煤矿爆炸材料监督检查不力；对分管职能部门管理不严；对事故的发生负有重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条第（五）项之规定，建议给予记过处分。 12.马义美，淮南市公安局谢家集区公安分局党委书记、局长，负责分局全面工作。组织开展煤矿爆炸材料监督检查不力；对东方煤矿使用非法爆炸材料储存点失察；对分管领导和职能部门监督管理不到位，对事故的发生负有重要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条第（五）项之规定，建议给予记过处分。 13.洪涛，淮南市公安局党委副书记，分管治安工作，对谢家集区公安分局民爆物品管理工作不到位失察；对东方煤矿新建爆炸材料库验收和核发许可证把关不严，对事故的发生负有领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条第（五）项之规定，建议给予警告处分。 14.刘亚，中共党员，淮南市谢家集区政府副区长，分管全区煤矿安全生产工作。贯彻落实上级党委、政府关于煤矿安全生产工作的部署和要求不到位；督促、检查、指导区煤炭管理局（安监局）等相关职能部门开展煤矿“打非治违”工作不力；对区煤炭管理局（安监局）工作管理督促不到位，对区煤炭管理局（安监局）履行煤矿日常安全监管职责不到位、有关人员失职渎职行为失察；对东方煤矿拒不执行淮南市防汛抗旱指挥部汛期小煤矿停产指令和长期非法生产行为监督检查不够，对事故的发生负有主要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条第（五）项之规定，建议给予撤职处分；依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十七条之规定，建议给予党内严重警告处分。 15.许克刚，中共淮南市谢家集区区委副书记、区长、区政府党组书记，主持区政府全面工作，谢家集区政府安全生产第一责任人。贯彻落实上级党委、政府关于煤矿安全生产工作部署和要求不够；督促区分管领导和相关职能部门开展煤矿“打非治违”工作不力；对区煤炭管理局（安监局）工作管理督促不到位，对区煤炭管理局（安监局）履行煤矿日常安全监管职责不到位、有关人员失职渎职行为失察；对东方煤矿拒不执行淮南市防汛抗旱指挥部汛期小煤矿停产指令和长期非法生产行为监督检查不够；2014年1月区煤炭管理局（安监局）原领导班子因犯受贿罪被采取司法措施至东方煤矿事故的发生前，未配齐区煤炭管理局（安监局）领导班子和监管人员，对事故的发生负有主要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条第（五）项之规定，建议给予降级处分；依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十七条之规定，建议给予党内严重警告处分；依据《关于实行党政领导干部问责的暂行规定》第五条、第七条之规定，建议免去中共谢家集区委副书记、区长、区政府党组书记职务。 16.吴宁春，淮南市人大常委会副主任、中共淮南市谢家集区区委书记，负责区委全面工作。贯彻落实党和国家安全生产方针政策、法律法规和上级党委、政府关于煤矿安全生产工作的部署和要求不够；未有效督促区政府加强煤矿安全监督管理工作和开展煤矿“打非治违”工作；对区煤炭管理局（安监局）履行煤矿日常安全监管职责不到位、有关人员失职渎职行为失察；2014年1月区煤炭管理局（安监局）原领导班子因犯受贿罪被采取司法措施至东方煤矿事故的发生前，未配齐区煤炭管理局（安监局）领导班子和监管人员，对事故的发生负有重要领导责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十七条之规定，建议给予党内严重警告处分；依据《关于实行党政领导干部问责的暂行规定》第五条、第七条之规定，建议免去中共谢家集区委书记职务。 17. 成祖德，淮南市政府党组成员、副市长，分管淮南市国土资源局。组织开展全市小煤矿“打非治违”工作不力；组织开展小煤矿超层越界监督检查不到位；对淮南市国土资源局查处小煤矿超层越界督促检查不够，对事故的发生负有领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条第（五）项之规定，建议给予记过处分。 18.乔兴力, 淮南市市委常委、市政府党组副书记、常务副市长，分管全市安全生产工作。组织开展全市小煤矿“打非治违”工作不力；对煤矿安全监管工作检查、指导不力；对淮南市防汛抗旱指挥部汛期小煤矿停产指令监督检查不够，对事故的发生负有领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条第（五）项之规定，建议给予记过处分。 19.陈艾林，中共党员，安徽煤矿安全监察局皖南监察分局监察二室主任，负责淮南市谢家集区地方煤矿安全监察工作。对淮南市谢家集区煤矿安全监管工作监督检查不力，对事故的发生负有重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条第（五）项之规定，建议给予记过处分。 20.王国正，中共党员，安徽煤矿安全监察局皖南监察分局副局长，分管淮南市地方煤矿安全监察工作。组织对淮南市地方煤矿安全监管工作监督检查不力，对事故的发生负有领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条第（五）项之规定，建议给予记过处分。 （四）对有关责任单位的处理建议 东方煤矿在法定开采区域外非法组织生产，依据《中华人民共和国行政许可法》和《中华人民共和国矿产资源法》等有关规定，建议淮南市政府没收东方煤矿非法违法所得，并处以罚款。 建议有关部门依法吊（注）销东方煤矿采矿许可证、安全生产许可证、工商营业执照。 建议责成淮南市委、市政府向省委、省政府写出书面检查。 五、防范措施 （一）扎实推进煤矿“打非治违”专项行动。地方各级人民政府要切实加强对煤矿安全生产工作的领导，按照国务院安委会和省政府安委会“六打六治”专项行动的统一部署，扎实开展煤矿“打非治违”专项行动，进一步细化各部门煤矿“打非治违”工作及煤矿停产期间的责任，重点打击证照不全或过期、非法超层越界开采、假图纸或图实不符及超能力组织生产、建设的行为。要健全资源监管、安全监管、行业管理以及其他有关部门的联合执法工作机制，加强对煤炭行业发展、安全生产工作中重大问题的沟通协调并及时研究解决，形成煤矿安全监管工作合力；督促各职能部门深入基层，深入现场，做到严格执法、公正执法、廉洁执法，促进煤矿安全生产形势持续稳定好转。 （二）切实落实各部门监管职责。国土资源、煤矿安全监管、公安、税务、供电等部门要切实履行职责，建立健全煤矿监管工作机制和执法体系。国土资源部门要完善对煤炭资源开采的执法监察制度，建立打击煤矿非法盗采举报奖励制度，并在井口公布矿井的开采范围、开采煤层、举报电话，对举报非法开采的单位和人员，一经查实给予重奖。煤矿安全监管部门要强化煤矿日常安全监督检查工作，加强对派驻煤矿的安全监督员的管理，加大对煤矿非法违法生产行为的查处力度。公安部门要加强对煤矿爆炸材料的监管，严厉查处非法储存和使用爆炸材料的行为，并联合煤矿安全监管部门，根据矿井的实际生产能力量化煤矿爆炸材料的需用量。供电部门要对煤矿停产期间的供电负荷进行校核，采取只维持矿井通风、排水等保安负荷的限电措施。税务部门要加强对煤矿实际产能的监控，掌握煤矿实际产量。 （三）深入推进煤矿整顿关闭。地方各级人民政府和有关部门要按照国办发〔2013〕99号、国家安全监管总局等十二部委《关于加快落后小煤矿关闭退出工作的通知》和皖政办〔2014〕10号的要求加快淘汰落后小煤矿，明确关闭矿井目标及监管、保障措施，从源头上进一步优化煤炭产业结构、淘汰落后和不具备安全生产条件的小煤矿。 （四）督促煤矿企业严格落实安全生产主体责任。地方各级人民政府和有关部门要针对这起事故暴露出的问题，督促煤矿企业认真学习贯彻新修订的《安全生产法》和《国务院关于进一步加强企业安全生产工作的通知》，健全完善安全生产责任制等各项安全生产规章制度，严格落实《煤矿矿长保护矿工生命安全七条规定》和瓦斯治理“十条禁令”；自觉做到不超层越界开采，合理采掘布局，严格瓦斯管理，完善安全监控系统和人员定位系统；加强爆炸材料管理，严格执行煤矿爆炸材料领退、保管等制度和井下爆破作业规定，严格执行“一炮三检”和“三人连锁”放炮制度；严格技术管理，加强职工培训。   二十六、辽宁省阜新矿业集团恒大煤业有限责任公司“11·26”重大煤尘爆燃事故调查报告 2014年11月26日2时34分，辽宁省阜新矿业集团恒大煤业有限责任公司（以下简称恒大公司）5336综放工作面发生一起重大煤尘爆燃事故，共造成28人死亡，50人受伤（其中：事故报告期后，经全力抢救医治无效死亡1人），事故直接经济损失6668.16万元。 事故发生后，党中央、国务院高度重视，李克强总理、马凯副总理、杨晶和王勇国务委员作出重要批示，对事故抢险、伤员救治、善后处置、调查处理和加强安全生产等工作提出了明确要求。国家安全监管总局杨栋梁局长、王德学副局长作出具体安排，国家煤矿安监局李万疆副局长率工作组赶赴事故现场，传达中央领导同志的重要批示，指导事故救援工作。 省委书记王珉、省长李希接到事故报告后，第一时间对相关工作进行部署。省长李希、副省长谭作钧和潘利国率相关部门负责人赶赴事故现场，指导事故抢险救援、伤员救治及善后处理等工作。 11月26日，按照《生产安全事故报告和调查处理条例》、《煤矿安全监察条例》和辽宁省政府相关规定，辽宁煤监局会同省安监局、省煤管局、省监察厅、省公安厅、省总工会和阜新市政府成立阜新矿业集团恒大煤业有限责任公司“11•26”重大煤尘爆燃事故调查组(以下简称事故调查组)，辽宁省人民检察院应邀派员参加，同时聘请6名煤矿安全生产领域专家组成专家组，参与事故调查。 事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过井下现场勘验、调查取证和专家论证，查清了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，针对事故暴露出的问题，提出了事故防范措施。 一、事故单位概况 （一）阜新矿业（集团）有限责任公司概况 阜新矿业（集团）有限责任公司（以下简称阜矿集团）前身为阜新矿务局，始建于1949年1月，2002年6月改制为阜矿集团，省属国有企业，其中本埠生产煤矿6处，核定生产能力990万吨/年。 （二）恒大公司概况 恒大公司位于阜新市海州区境内，隶属于阜矿集团。1978年建井，1987年投产，设计生产能力120万吨/年，2009年核定生产能力为150万吨/年。 恒大公司井田南北走向长3.70km，东西倾斜宽2.65km，面积10.81km2。含煤地层为白垩系下统阜新组，自下而上共沉积高德层群、太平层群、中间层群、孙家湾层群、水泉层群等五大层群，有20个可采煤层。 恒大公司2012年度瓦斯等级鉴定结果为煤与瓦斯突出矿井。2014年，矿井测定绝对瓦斯涌出量182.28m3/min，相对瓦斯涌出量63.56m3/t。现开采煤层是太下煤层，为非突出煤层，原始瓦斯含量6.91 m3/min。太下煤层属Ⅰ类容易自燃煤层，挥发份为37.8%，自然发火期3～6个月。煤尘爆炸指数41.52%，具有爆炸性。矿井具有冲击地压危险。 矿井采用立井单水平开拓，现生产水平为-650米水平，有三个立井，通风方式为中央并列与对角混合式，通风方法为抽出式。主要通风机型号为GAF-28-14-2，矿井总入风量15033 m3/min，总回风量15338 m3/min。 矿井南北两翼开采，现有2个采区，布置2个采煤工作面和4个掘进工作面。即南翼126采区1361综采工作面、126改造皮带道掘进工作面（半煤岩）、1361瓦斯道掘进工作面（岩掘）和126改造风道掘进工作面（岩掘）；北翼153采区5336综放工作面和5338回风顺槽掘进工作面（煤掘）。 矿井建有地面固定抽采泵站3座、井下移动抽放泵站2座，共有抽采泵17台，总抽采能力4910m3/min。 矿井安装了KJ2000N安全监控系统、KJ128A井下人员定位系统、紧急避险系统、压风自救系统、供水施救系统和通信联络系统，安全避险六大系统齐全。 矿井装备健全的综合防尘供水系统，水源分别取自地面净化储水池（800m3×2），井下有230m3/h的供水水源。通过Φ219主干、Φ159分干、Φ108支干管路将水输送到各消（防）尘地点，水量充足，分、支干管路每50m设置一个三通阀门，用于巷道消尘。 （三）恒大公司证照情况 1.采矿许可证由辽宁省国土资源厅颁发，证号：C2100002010041120060751，有效期至2015年12月6日。 2.安全生产许可证由辽宁煤矿安全监察局颁发，编号：(辽)MK安许证字〔20130205〕，有效期至2016年12月29日。 3.营业执照由阜新市工商行政管理局颁发，注册号：210900004009805，有效期至2015年12月6日。 4.矿长李庆刚的安全资格证由辽宁省煤炭工业管理局颁发，证书编号：第13021010911281号，有效期至2015年12月31日。 恒大公司证照齐全有效。 （四）事故地点概况 事故发生地点为5336综放工作面。该工作面走向390m，倾向180m，开采的煤层为太下2、3层，煤层厚度7.6～10.6m，平均厚度8.66 m，煤层倾角3°～10°。 该工作面回风顺槽设计净断面积17.25m2，运输顺槽设计净断面积15.16m2。设有专用瓦斯道，设计净断面积6.1m2。采用锚杆+锚索+钢筋梯+金属网联合支护。 该工作面使用111台ZF9360-22/35型液压支架支护，上、下部各使用4台ZF9360-23/37排头支架进行支护，下端头使用3台ZFT25260-23/37端头支架配合单体π型钢梁支护，上端头使用单体π型钢梁支护。 采煤工艺为走向长壁后退式，综采放顶煤，全部垮落法管理顶板，MG300/700-WD型采煤机双向割煤，截深0.6m，SGZ-764/630(36S)、SGZ8-764/630(69S) 型刮板运输机运煤，采煤高度3.2m，放煤高度5.46m，采放比1：1.71,日推进度为1.8m。 该工作面入风量1420 m3/min，采用局部通风机进行均压通风，回风风量2100 m3/min，绝对瓦斯涌出量48.09 m3/min，抽采量33.39 m3/min，风排瓦斯量14.7 m3/min，抽采率69.43%。 该工作面采用综合防尘措施，即实施注水预先湿润煤体、风流净化、转载点喷雾、采煤机内外喷雾、架间喷雾、定期冲洗煤帮等防尘措施。入风、回风顺槽按规定设有隔爆设施。 该工作面2014年9月3日开始回采，截止11月25日已回采151.5 m。 二、事故发生及抢救经过 （一）事故发生经过 事故发生当班，5336工作面区域共有综采一队、综维一队、综维二队、大修一队四个单位作业。 11月25日21时，综采一队跟班副队长葛文新组织召开班前会，当班出勤34人，其中29人在工作面采煤，5人在运输顺槽辅助工作，主要任务是接上班从61#液压支架向上采煤，然后做缺口向下开采，回采1.5个循环进度。 综维一队当班出勤15人，其中：5人在5336综放工作面运输顺槽进行超前支护和文明生产，10人在153轨道下山维修；综维二队当班出勤20人，其中：8人在5336综放工作面清扫浮煤、打炮眼，12人在5336综放工作面回风顺槽维修巷道；大修一队当班出勤10人，在5336综放工作面回风顺槽维修巷道。 在此区域作业的还有通风区、质检大队、调运队等单位9人。巷修副总工程师蒋力在此区域带班。 上述89人于22时后陆续到达5336综放工作面及相关作业地点，开始工作。 26日2时36分，5336综放工作面瓦检员刘大国向矿调度汇报“5336工作面冲出一股火流，发生事故了！快来救人”。 （二）事故抢救经过 得到事故信息后，矿调度立即向矿领导汇报。2时38分恒大公司经理李庆刚、总工程师周万起赶到调度室，随后恒大公司相关领导相继赶到调度室，了解情况后，启动应急预案，成立了地面和井下救灾指挥部。2时42分向阜矿集团调度室进行了汇报。阜矿集团领导接到事故汇报后，陆续赶到恒大公司救灾指挥部，安排抢险救援工作，并向有关部门进行汇报。 恒大公司救灾指挥部成立后，当即安排南翼井下值班副总工程师韩叶、高云鹏带领采煤二队、掘进一队、掘进二队、掘进三队等共计72人，赶赴事故地点进行抢救。救援人员到达5336综放工作面回风顺槽、运输顺槽外，遇到从灾区撤出的自救、互救受伤人员，立即将受伤人员运送至副井井口。 2时40分，恒大公司救护队接到救灾指挥部命令，于3时25分，到达5336综放工作面回风顺槽材料道，发现两道风门损坏，设置临时风门，恢复工作面通风系统。 2时56分，阜矿集团救护大队值班室接到报警电话，3时15分，赶到恒大公司救灾指挥部，随即入井。3时51分，到达工作面运输顺槽，沿运输顺槽进行探查至回风顺槽材料道临时风门处，共发现遇难人员24人，受伤人员8人。随后与其他增援救护队将受伤人员陆续运至副井井底，交付其他救护人员升井，最后将遇难的24人运出灾区。 6时06分，现场救援工作结束。 事故区域内共89人，其中：遇难28人（其中2人在送往医院途中死亡，2人医治无效死亡），受伤50人，安全升井11人。 三、事故原因和性质 （一）直接原因 5336综放工作面72#～76#支架处在处理片冒的大块煤岩体时，违章放“糊炮”爆破大块煤岩，扬起的煤尘达到爆燃浓度，放炮引起煤尘爆燃。 （二）管理原因 1.恒大公司综采一队违章指挥和违章作业，阜矿集团以及恒大公司相关安全措施、安全管理和教育培训不到位，是事故发生的主要原因。 （1）违章指挥，违章作业。现场管理人员违章指挥，作业人员违章放“糊炮”爆破大块煤岩，违反了《煤矿安全规程》第三百二十八条严禁裸露爆破的规定和《5336综放工作面作业规程》（以下简称《作业规程》）严禁放“糊炮”、“明炮”处理大块的规定。 （2）超定员多地点违规作业。事故当班，综采一队、综维一队、综维二队、大修一队等队伍在事故区域多地点同时作业，5336综放工作面作业人数超过规定，违反了该矿《作业规程》关于采煤工作面人数不超过25人和省煤管局《关于简化生产系统提高劳动效率严格控制井下作业人员的通知》（辽煤生产〔2006〕242号）关于采煤工作面小班作业人数不超29人的规定；恒大公司生产及安全管理人员未采取有效措施予以制止。 （3）安全措施不落实。2014年3月，阜矿集团制定下发了《关于印发采煤工作面放炮管理的有关规定的通知》（阜矿生字〔2014〕36号），对采煤工作面放炮作业提出严格明确的要求，但现场作业人员未按规定执行，安全监督管理人员未能及时发现并制止。 （4）技术管理不到位。《作业规程》编制不严谨、不细致；审查、审批作业规程工程技术管理人员不认真，没有发现存在的问题，把关不严格；《作业规程》贯彻落实流于形式。 （5）安全教育培训不到位。阜矿集团和恒大公司对干部职工安全教育培训重视不够，员工安全意识淡薄，“三违”现象时有发生，自主保安和群体保安意识差。 （6）阜矿集团生产技术处对恒大公司井下生产组织指导不力；阜矿集团安监局组织开展煤矿安全生产检查不到位，动态安全检查不够，未能有效组织开展安全生产隐患排查。阜矿集团生产技术处和安监局没有采取有效措施对5336工作面存在超定员多地点违规作业的问题予以制止。 （7）阜矿集团公司董事长、总经理对集团公司生产技术处和安监局没有采取有效措施制止恒大公司违规作业的问题失察。 2.省煤炭工业管理局有关部门对阜矿集团恒大公司安全生产监管不力，是事故发生的重要原因。 （1）省煤炭工业管理局作为受省政府委托、主管全省煤炭行业发展和煤矿安全监管工作的直属机构，其下设的煤矿安全监督管理局对阜矿集团恒大公司安全生产监管和日常安全检查不到位，组织开展动态监督检查不够，对恒大公司超定员多地点违规作业的问题失察。 （2）省煤炭工业管理局派驻阜矿集团督导组对阜矿集团恒大公司安全生产防范措施落实情况监督检查不到位，未能有效组织开展动态的安全检查，没有及时发现和纠正恒大公司超定员多地点违规作业的问题。 3.辽宁煤矿安全监察局辽西监察分局对阜矿集团恒大公司安全监察存在薄弱环节，对恒大公司超定员多地点违规作业的问题失察。 （三）事故性质 经调查认定，阜矿集团恒大公司“11•26”重大煤尘爆燃事故为责任事故。 四、对事故有关责任人员处理建议 （一）因在事故中死亡，免予追究责任人员 蒋力，恒大公司副总工程师，负责全矿巷道维修技术管理工作，事故当班，井下带班矿领导。鉴于在事故中死亡，免予追究其责任。 （二）建议移交司法机关追究刑事责任人员 1.司炳吉，恒大公司综采一队放炮员。负责当班5336工作面放炮工作。违章放“糊炮”处理大块煤岩，导致发生煤尘爆燃事故。对该起事故负直接责任。建议移交司法机关依法处理。 2.赵洪全，恒大公司综采一队班长，负责当班5336工作面安全生产全面工作。违章指挥工人在工作面放“糊炮”处理大块煤岩，导致发生煤尘爆燃事故。对该起事故负直接责任。建议移交司法机关依法处理。 3.葛文新，恒大公司综采一队安全副队长，负责综采一队当班井下安全生产全面管理工作。超定员组织综采一队当班34人在5336综放工作面作业；没有采取有效措施制止违章放“糊炮”处理大块煤岩行为。对该起事故负主要责任。建议移交司法机关依法处理。 4.时福平，中共党员，恒大公司经理助理，全面负责5336综放工作面区域安全生产工作。没有正确履行职责，超定员组织采煤生产和多地点违规作业，组织5336工作面安全生产工作不力，事故当班出现了5336工作面作业人员违规放“糊炮”行为。对该起事故负主要责任。建议移交司法机关依法处理。 5.周万起，中共党员，恒大公司总工程师，全面负责恒大公司技术管理工作。没有正确履行职责，对规程措施的编制、审批过程把关不严；对5336工作面超定员多地点违规作业的问题没有采取有效措施予以制止；对综采一队贯彻作业规程情况的监督检查存在薄弱环节。对该起事故负主要责任。建议移交司法机关依法处理。 6.张殿国，中共党员，阜矿集团安全监察局驻恒大公司安全监察处处长，负责安监处全面工作。没有正确履行职责，抓煤矿安全监察工作措施不力，安全隐患排查和动态安全检查组织不到位；对5336工作面超定员多地点违规作业的问题没有采取有效措施予以制止。对该起事故负主要责任。建议移交司法机关依法处理。 7.李庆刚，中共党员，恒大公司董事长、经理、党委副书记，公司安全生产第一责任者。没有正确履行职责，同意该矿5336工作面超定员多地点违规作业，组织煤矿安全生产工作措施不力，事故当班出现了5336工作面作业人员违规放“糊炮”行为。对该起事故负主要责任。建议移交司法机关依法处理。 以上人员待司法机关作出处理后，建议由具有管辖权的单位给予纪律处分或做出相应处理。 （三）建议给予纪律处分人员 1.张子安，中共党员，恒大公司综采一队队长，全队安全生产第一责任者。没有正确履行职责，组织作业班组贯彻执行《作业规程》措施不力；对综采一队井下作业人员日常管理和教育不到位，事故当班出现了5336工作面作业人员违规放“糊炮”行为。对该起事故负主要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条、《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条规定，建议给予撤职、党内严重警告处分。 2.张岩东，中共党员，恒大公司综采一队技术主管，负责全队技术管理工作。没有正确履行职责，对井下作业人员安全教育培训不到位，对《作业规程》和安全技术防范措施贯彻落实情况检查不力，事故当班出现了5336工作面作业人员违规放“糊炮”行为。对该起事故负主要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条、《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条规定，建议给予降级、党内严重警告处分。 3.代军，中共党员，恒大公司生产技术科科长，负责生产技术科全面工作。没有正确履行职责，对《作业规程》贯彻执行情况监督不力，组织开展煤矿安全生产监督检查不到位，事故当班出现了5336工作面作业人员违规放“糊炮”行为。对该起事故负主要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条、《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条规定，建议给予撤职、党内严重警告处分。 4.刘伟，中共党员，恒大公司生产技术科主管工程师，负责生产技术科技术管理工作。没有正确履行职责，对《作业规程》贯彻执行情况的监督检查存在薄弱环节，事故当班出现了5336工作面作业人员违规放“糊炮”行为。对该起事故负主要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条、《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条规定，建议给予降级、党内严重警告处分。 5.周东琦，恒大公司生产技术科采煤专责，负责检查作业规程和安全技术措施的执行情况等方面工作。没有正确履行职责，对《作业规程》和安全技术措施的执行情况没有认真检查，事故当班出现了5336工作面作业人员违规放“糊炮”行为。对该起事故负主要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予降级处分。 6.张军，中共党员，恒大公司安监科科长，负责安监科全面工作。没有正确履行职责，对5336工作面超定员多地点违规作业问题没有采取有效措施予以制止，组织安监科开展煤矿安全监察和隐患排查工作存在薄弱环节，动态监督检查不够，事故当班出现了5336工作面作业人员违规放“糊炮”行为。对该起事故负主要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条、《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条规定，建议给予撤职、党内严重警告处分。 7.江连野，中共党员，恒大公司安监科主管工程师（兼采煤专责），负责安监科技术管理及采煤安全监察工作。没有正确履行职责，对5336工作面超定员多地点违规作业问题没有采取有效措施予以制止，动态监督检查不够。对该起事故负主要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条、《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条规定，建议给予降级、党内严重警告处分。 8.顾焱，中共党员，恒大公司质量监察大队队长，负责质量监察大队全面工作。没有正确履行职责，对5336工作面超定员多地点作业问题没有采取有效措施予以制止，动态监督检查不够，对事故当班安检员管理教育不到位，对安检员开展安全生产监督检查工作组织不力。对该起事故负主要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条、《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条规定，建议给予撤职、党内严重警告处分。 9.李孝红，中共党员，恒大公司副总工程师，协助总工程师和安监处处长负责全矿安全技术监督检查工作。没有正确履行职责，对5336工作面超定员多地点违规作业问题没有采取有效措施予以制止，组织开展对工作面《作业规程》的贯彻落实情况监督检查不到位，动态监督检查不够，事故当班出现了5336工作面作业人员违规放“糊炮”行为。对该起事故负主要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条、《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条规定，建议给予撤职、党内严重警告处分。 10.孙百玉，中共党员，恒大公司副经理，负责全公司生产管理工作。没有正确履行职责，对5336工作面安全生产工作检查指导不到位。对该起事故负主要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条、《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条规定，建议给予撤职、党内严重警告处分。 11.刘志鹏，中共党员，恒大公司党委书记，负责公司党委全面工作，全公司安全思想教育第一责任者。没有正确履行职责，抓煤矿安全思想教育工作存在薄弱环节，对安全生产文件规定和规章制度的落实情况检查指导不到位。对该起事故负主要领导责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条规定，建议撤销党内职务处分。 12.王玉学，中共党员，阜矿集团生产技术处处长，负责生产技术处全面工作。没有正确履行职责，对恒大公司井下生产组织指导不力，对5336工作面超定员多地点违规作业问题没有采取有效措施予以制止。对该起事故负重要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条、《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条规定，建议给予降级、党内严重警告处分。 13.钱利新，中共党员，阜矿集团安监局监察处处长，负责安全监察处全面工作。没有正确履行职责，组织开展安全监察和隐患排查不到位，对5336工作面超定员多地点违规作业问题没有采取有效措施予以制止，动态监督检查不够。对该起事故负重要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条、《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条规定，建议给予降级、党内严重警告处分。 14.王宝新，中共党员，阜矿集团副总工程师，协助总工程师负责采、掘技术工作，协助生产副总经理负责集团公司矿井生产准备工作。没有正确履行职责，对5336工作面超定员多地点违规作业问题没有采取有效措施予以制止，对恒大公司《作业规程》贯彻执行情况检查不够。对该起事故负重要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条、《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条规定，建议给予降级、党内严重警告处分。 15.朱光宗，中共党员，阜矿集团副总工程师兼安监局副局长，分管安监局安全技术和管理工作。没有正确履行职责，对下属煤矿井下工作面超定员多地点违规作业问题监督检查存在薄弱环节，动态安全检查不够。对该起事故负重要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条、《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条规定，建议给予降级、党内严重警告处分。 16.李伟民，中共党员，阜矿集团安监局常务副局长，2014年1月6日，阜矿集团总经理生产办公例会决定，李伟民协助李书仁做好安全和安监局工作，负责集团公司安监局日常工作。没有正确履行职责，未能有效组织开展隐患排查和安全生产检查，对5336工作面超定员多地点违规作业的问题没有采取有效措施予以制止。对该起事故负重要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条、《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条规定，建议给予降级、党内严重警告处分。 17.李书仁，中共党员，阜矿集团安监局局长，2014年1月6日，集团公司总经理生产办公例会决定，由李书仁兼管生产工作。没有正确履行职责，抓煤矿安全生产工作不到位，对恒大公司超定员多地点违规作业的问题失察。对该起事故负重要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条、《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条规定，建议给予降级、党内严重警告处分。 18.王海兵，中共党员，阜矿集团总工程师，负责阜矿集团本埠煤矿技术管理工作。没有正确履行职责，对井下采煤工作面作业规程、相关技术防范措施的贯彻执行情况检查指导不够，对恒大公司超定员多地点违规作业的问题失察。对该起事故负重要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予记大过处分。 19.陈玉利，中共党员，阜矿集团副董事长、总经理，负责阜矿集团全面行政工作。督促分管领导抓安全生产管理工作不够，对阜矿集团生产技术处和安监局没有采取有效措施制止恒大公司违规作业问题失察。对该起事故负重要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予记过处分。 20.刘福祥，中共党员，阜矿集团董事长、党委书记，负责阜矿集团董事会和党委全面工作。对阜矿集团生产技术处和安监局没有采取有效措施制止恒大公司违规作业问题失察。对该起事故负重要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予记过处分。 21.耿文涛，中共党员，辽宁省煤炭工业管理局煤矿安全监督管理局二室主任兼驻阜矿集团督导组组长，负责驻阜矿集团督导组全面工作。对阜矿集团恒大公司安全生产防范措施落实情况监督检查不到位，没有及时发现和纠正恒大公司超定员多地点违规作业的问题。对该起事故负重要领导责任。依据《行政机关公务员处分条例》第二十条和五十四条规定，建议给予记大过处分。 22.石红军，中共党员，辽宁省煤炭工业管理局煤矿安全监督管理局副局长，分管辽西、辽南辖区内煤矿的安全监督管理工作。对阜矿集团恒大公司安全生产监管和日常安全检查不到位，对恒大公司超定员多地点违规作业的问题失察。对该起事故负重要领导责任。依据《行政机关公务员处分条例》第二十条和五十四条规定，建议给予记过处分。 23.栗荣良，中共党员，辽宁省煤炭工业管理局煤矿安全监督管理局局长，负责煤矿安全监督管理局全面工作。对阜矿集团恒大公司安全生产监管和日常安全检查督促指导不力，组织开展动态监督检查不够。对该起事故负重要领导责任。依据《行政机关公务员处分条例》第二十条和五十四条规定，建议给予记过处分。 24.李文革，中共党员，辽宁煤矿安全监察局辽西监察分局副局长，分管辽西辖区省属国有煤矿安全监察工作。对阜矿集团恒大公司安全监察存在薄弱环节，对恒大公司超定员多地点违规作业的问题失察。对该起事故负重要领导责任。依据《行政机关公务员处分条例》第二十条规定，建议给予记过处分。 五、对事故发生单位及主要负责人行政处罚的建议 1.依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第三十七条第三款规定，建议对恒大公司处罚款200万元。 2.依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第三十八条第三款规定，建议对恒大公司主要负责人李庆刚处上一年年收入60%的罚款，计13.9万元。 3.依据《中华人民共和国安全生产法》第九十一条、九十三条规定，建议由颁发证照的部门撤销恒大公司主要负责人李庆刚的矿长安全资格证，终身不得担任煤炭行业生产经营单位的主要负责人。 六、事故防范措施 （一）切实解决安全生产摆位问题。阜矿集团要真正把习近平总书记关于“发展决不能以牺牲人的生命为代价，这要作为一条不可逾越的红线”的重要指示从思想和行动上落到实处，认真落实《安全生产法》和煤矿安全生产“双七条”，依法管矿、依法治矿。集团公司各级领导越是在经济困难时期，越要保持清醒头脑，牢固树立“安全第一”的思想，始终把保护矿工生命安全放到首位，不安全坚决不生产。 （二）切实落实企业安全生产主体责任。阜矿集团要认真履行法律赋予的安全生产主体责任，严格执行法律法规和各项规章制度，要把安全责任层层分解落实到科室、区队、班组，覆盖到煤矿生产的各个环节、各个岗位；全面开展以反“三违”为主要内容的专项治理，通过不间断地开展突击检查、夜间巡查，严肃查处“三违”行为，切实解决干部对“三违”看惯了、现场作业人员干惯了的问题。 （三）切实加强劳动组织管理。阜矿集团要根据生产安全条件合理安排各矿生产计划，产量计划不得超过批准的核定生产能力；各生产矿井要简化生产布局，合理集中生产，切实减少用人环节，按照计划合理确定生产强度，认真核算井下劳动定员，严格按照定员均衡组织生产和检修，作业地点要实行限员挂牌管理，严禁超定员组织生产，坚决杜绝多区队在同一生产区域集中作业。 （四）切实加强和改进技术管理工作。要提高技术管理人员业务素质和责任心，严格规程和安全技术措施的制订、审查、审批和落实。制定的规程和安全技术措施既要符合法规标准要求，又要充分考虑现场生产过程中可能出现的隐患和问题，做到切实可行、具备可操作性；要加强现场执行管理，确保规程和安全技术措施在现场兑现、在现场落实。 （五）切实加强安全教育培训工作。阜矿集团要在全公司开展经常性地安全警示教育活动，认真吸取“11•26”及以往事故教训，举一反三；要结合矿井实际情况，开展有针对性的安全培训，如实向作业人员告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范和应急措施，提高职工实际操作技能和自主保安、群体保安意识；要强化基层领导的安全责任和安全防范意识，提高现场管理水平。 （六）切实加强安全生产监管监察工作。各级煤矿安全监管部门要认真履行职责，发挥驻企业督导组和驻矿安监处作用，落实监管责任,强化日常监管；按要求抓紧重新核定煤与瓦斯突出、冲击地压等灾害严重矿井的生产能力；各省属国有煤矿要抓紧时间、实事求是地重新核定采区和工作面作业人数，并报行业主管部门批准；煤矿安全监察部门也要强化对以上问题的监察。 二十七、济南李福煤矿有限公司“12.15”较大瓦斯爆炸事故调查报告(山东煤矿安全监察局) 2014年12月15日11时55分，济南李福煤矿有限公司-400m水平404主上山与40404平巷交岔口处发生一起瓦斯爆炸事故，造成3人死亡、15人受伤。直接经济损失约1041.4万元。 事故发生后，山东省委、省政府高度重视，省委书记姜异康、省长郭树清、副省长于晓明分别做出重要批示，要求抓紧抢救伤员、查清原因、严肃处理。济南市委、市政府，山东煤矿安全监察局、山东省煤炭工业局主要领导和相关部门负责人迅速赶赴事故现场，指导开展抢险救援、善后处置等工作。 根据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《煤矿安全监察条例》、《煤矿生产安全事故报告和调查处理规定》等法律、法规规定，2014年12月16日，山东煤矿安全监察局鲁中监察分局（以下简称鲁中监察分局）组织济南市安全生产监督管理局、济南市经济和信息化委员会、济南市监察局、济南市公安局、济南市总工会等有关部门组成济南李福煤矿有限公司 12 15 事故调查组(以下简称事故调查组)，并邀请济南市人民检察院派员参加，依法对事故进行了调查。事故调查组还聘请6位专家组成专家组，对事故原因进行了分析论证。 事故调查组严格按照 四不放过 和 科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效 的原则，通过深入井下勘查事故现场、调查询问有关当事人、查阅有关资料和专家技术分析论证等工作，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故暴露出的突出问题，提出了防范措施。现将事故调查情况报告如下： 一、事故单位概况 （一）矿井概况 济南李福煤矿有限公司原名济南市李福煤矿，原为济南市市属国有企业，2001年11月改制为济南李福煤矿有限公司（以下简称李福煤矿），企业经济类型为有限责任公司。该矿位于济南市章丘市圣井街道办事处李福村，矿井始建于1986年，1995年正式投产，设计生产能力18万吨/年，2006年核定生产能力18万吨/年。 该矿在册职工779人，采用 三八 制组织生产。2014年1-11月生产原煤11.21万吨。 该矿证照齐全，合法有效。企业法人营业执照注册号370000018071897，采矿许可证证号C3700002010121120086480，安全生产许可证编号（鲁）MK安许证字（2005）2-130，矿长安全资格证编号14037010110195。 该矿成立了安全生产委员会，设置了安全生产管理机构，配备了安全生产管理人员,制定了安全生产管理制度和安全生产责任制。 （二）矿井开拓和主要生产系统 开拓方式：矿井井田面积16.7472k㎡，开采深度-50m～-600m。开拓方式为立斜井多水平开拓，有3个立井和1个斜井，3个生产采区，2个采煤工作面和1个备用采煤工作面，5个掘进工作面。采煤工作面采用走向长壁后退式采煤法，爆破落煤工艺，掘进工作面采用炮掘工艺。 矿井通风、排水、供电、提升运输、防尘、防灭火等主要生产系统运行正常。 通风系统：矿井采用中央并列抽出式通风，主井、2号主井和斜井进风，风井回风。主要通风机选用2台FBCDZ№B22型轴流式风机，配备电机功率2 160kw。矿井需风量2437 m /min，总进风量3404 m /min，总回风量3557 m /min，负压1600Pa，等积孔1.79㎡。 排水系统：矿井有主井、2号主井两套排水系统。主井排水系统采用多级排水方式,2号主井排水系统采用单级排水方式。 供电系统：矿井采用双回路供电。矿井在主井地面工业广场和2号主井工业广场分别建有变电所一座，双回路电源分别引自李福35kv变电站二段母线。入井电压6kv。 提升运输系统：矿井有主井、2号主井两个混合提升井筒,担负提煤、提矸、运送物料、升降人员。井下采用矿车运输，斜巷采用串车提升。 防尘、防灭火系统：矿井防尘和防灭火共用一条管路系统。地面设有2个静压水池，水池容量分别为350m 、700m 。矿井共敷设管路24500m。井上和井下均设有消防材料库。 安全监控系统：矿井安装了KJ76N型监控系统，装备了23台KJ76N-F型监控分站，安装有甲烷、风速、负压、开停、一氧化碳、二氧化碳、氧气、风门、风筒、馈电、温度等传感器。 人员定位系统：矿井安装了KJ127型人员定位系统，装备了KJ127-F型监测分站30台，其中地面3台，井下27台。 瓦斯、煤尘、自然发火鉴定情况：矿井2014年瓦斯等级鉴定结果为瓦斯矿井，瓦斯绝对涌出量0.36m /min，相对涌出量1.52m /t。 3煤层煤尘爆炸指数19.65%，4煤层煤尘爆炸指数12.47%。3煤层、4煤层均为不易自燃煤层。 地质构造和水文地质情况：矿井地质条件中等，开采3煤层、4煤层时，水文地质类型划分为简单类型。 （三）事故地点概况 事故发生在404区域的404主上山与40404平巷交岔口处。404区域开采标高-439.5 m～-464.5m，走向长150m,倾斜长700m，煤层厚度0.8m，煤层倾角8 ，地质储量11.76万吨，可采储量10万吨。有两条边界正断层，F0-4断层落差28m，倾角70 ，F0-2断层落差30m，倾角65 。 404区域采用两条上山开拓，其中，404主上山长375m，404副上山长320m。40404平巷位于404主上山345m处，沿煤层顶板掘进，已施工178m。2014年8月28日，施工人员密闭了40404平巷，根据矿井安排到4013平巷进行扩修、卧底、整修轨道及清挖水沟等工作。12月15日早班，矿井安排启封40404平巷密闭恢复施工。 404区域内巷道均为高2.0m、宽2.2m，断面4.4㎡。顶板采用锚杆（ 16mm 1600mm）配W钢带(BHW-280-3.00)支护，间排距800mm；巷帮采用2根锚杆支护，间排距800mm。掘进工艺为炮掘。 404主上山采用JD-1.6型25kw绞车提升，绞车安装在404主上山上部车场，距离40404平巷交岔口3m处。绞车开关型号为BQZ200N，位于绞车前方1m巷道左帮处。 40404平巷采用型号为YBT-5.5的局部通风机供风，404副上山采用型号为YBT-11的局部通风机供风。 事故当班井下人数为174人，事故影响区域的人员共26人，其中8人安全升井，3人死亡，15人受伤。 事故当班下井带班的矿领导为机电副总工程师蔡福吉。 (四)逃避监管违规组织生产情况 1.未经审批违规组织生产。发生事故的404区域属于李福煤矿井田范围。经调查，2013年11月，矿长娄纯水与生产副矿长李长青两人商定，404区域开采范围较小，作为单独一个采区编制生产作业计划，上级煤炭行业管理部门可能不予审批，于是擅自决定开采404区域。 2.隐瞒作业地点蓄意逃避监管。地方监管部门到矿检查时，李福煤矿从图纸资料、井下现场等方面进行造假隐瞒。在资料方面：采取单独绘制图纸、单独填写通防报表，在调度记录、安全办公会议记录、月度隐患排查、上报备案等资料中不填写404区域相关情况逃避监管检查。在井下现场：404区域不安设安全监控系统和人员定位系统，作业人员不佩戴人员定位识别卡，采用预先做好的可快速施工的临时密闭，并悬挂密闭说明牌、封闭整个区域等手段逃避监管部门检查。 2014年，济南市经济和信息化委员会煤炭工业局对李福煤矿共组织安全检查3次，要求李福煤矿严格按照审定的采掘工程开拓开采计划组织生产，不得随意增加或擅自改变工作地点。若条件发生变化时应及时修改采掘接续计划，并按程序报批。李福煤矿始终未将开拓404区域的情况进行汇报，并采用隐瞒的方式，逃避监管部门对404区域的检查。 二、事故经过及抢险救援过程 （一）事故发生经过 2014年12月15日7时30分，李福煤矿召开调度会。生产副矿长李长青安排掘进三工区启封40404平巷密闭，恢复通风，安装设备，并安排安全监察科副科长杜继刚派瓦斯检查员检查瓦斯。会后，掘进三工区区长部先才安排职工赵海富、马振学、吴德禄等3人启封40404平巷密闭恢复通风。安排电钳工蔡衍坤恢复40404平巷密闭内的JD-1型11.4kw调度绞车的供电，并配合刘家亮等5人安装设备。因工作量较大，蔡衍坤下井过程中邀请采煤一工区电钳工张军协助工作。杜继刚安排包片瓦斯检查员韩立军检测巷道密闭内瓦斯浓度。9时30分，韩立军到达40404平巷密闭处，此时启封密闭人员尚未到达，随后去了404副上山等其他作业地点，没有对密闭启封过程中的瓦斯浓度进行检测。10时15分，赵海富、马振学、吴德禄到达40404平巷门口，清理杂物，启封密闭，接挂风筒，恢复通风。随着风筒向里延伸，40404平巷内积聚的高浓度瓦斯被排出。电钳工蔡衍坤、张军在没有按规定停电的情况下，打开控制JD-1.6型25kw绞车的BQZ200N开关上接线室，用绝缘电阻表摇测40404平巷内的供电电缆，在绞车开关上接线室敞开的情况下，进入40404平巷，在巷道口以里96m处拆开电缆三通接线盒进行摇测检查。此时，绞车司机崔仕祥操作JD-1.6型25kw绞车进行提升作业，绞车开关上电缆接头产生电气火花，引爆了排出的瓦斯。 （二）事故抢险救援过程 12月15日11时55分，在4013平巷门口的瓦斯检查员韩立军听到爆炸声，并从爆炸区域撤离的人员了解到是404区域发生了爆炸。韩立军立即到4013底车场用电话报告了调度室。12时15分，调度员李长生接到事故报告后，先后向值班副总工程师张建波和矿长娄纯水作了汇报。12时30分，生产副矿长李长青、安全副矿长赵茂行、总工程师刘健、安全监察科副科长杜继刚等人下井组织救援。矿长娄纯水在地面指挥救援。13时10分，第一名受伤矿工升井。14时30分，救援人员分别在40402平巷门口和40402车场发现了2名遇难矿工。16时，15名受伤矿工和2名遇难矿工陆续升井，受伤矿工分别被送至章丘市中医院、埠村煤矿医院救治。12月16日9时40分，最后一名遇难矿工在40404平巷以里100m处被找到、运送升井，抢险救援工作结束。 三、事故瞒报过程 12月15日11时55分，李福煤矿发生瓦斯爆炸事故。经调查，矿长娄纯水认为事故发生地点位于404隐瞒区域，自行决定不向有关部门报告事故真实情况，实施隐瞒。15时40分，章丘市120急救中心接到煤矿的救援请求后，向章丘市政府进行了汇报，章丘市政府安排应急办核实情况，应急办和有关部门人员到达后，该矿才向上级有关部门报告。16时，济南市经济和信息化委员会接到李福煤矿事故报告后，立即上报市安委会，市委市政府主要领导、济南市经济和信息化委员会及相关单位主要负责人立即赶赴事故现场组织救援。16时27分，鲁中监察分局接到矿长娄纯水报告，称井下发生瓦斯燃烧事故，2人烧伤，无生命危险。山东煤矿安全监察局、鲁中监察分局主要负责人立即赶赴事故现场，到达现场后矿长娄纯水仍然没有报告事故真实伤亡情况。随后，济南市、章丘市公安部门动用警力300多人次，对事故当班下井的174人逐一进行调查核实，登记签字、填写身份证号码和电话号码，现场进行录像取证。之后，公安部门又派人到事故当班下井的每位职工所在的乡镇、街道派出所逐一进行信息比对，连夜调查核实，到16日凌晨4时，最终确认瓦斯爆炸事故共造成3人死亡，15人受伤。 四、事故的原因分析 (一)直接原因 李福煤矿没有按规定启封40404平巷密闭恢复通风，瓦斯超限作业，电缆接头产生电气火花，引爆了排出的瓦斯。 （二）间接原因 1.违规组织生产。李福煤矿没有报请上级煤炭行业管理部门批准，自行决定开采404区域，隐瞒采掘作业地点。在404区域采用不安装安全监控系统和人员定位系统，作业人员不佩戴人员定位识别卡，对图纸、资料造假，井下采用假密闭等手段逃避监管检查。 2.现场安全管理混乱。李福煤矿在启封40404平巷密闭恢复通风的过程中，井下电钳工不携带便携式甲烷检测仪，在没有按规定停电、检测瓦斯浓度的情况下，违章作业，违规使用绝缘电阻表(普通型) 检测该巷道电缆绝缘电阻。李福煤矿安监人员对404区域不安装安全监控系统和人员定位系统，作业人员不佩戴人员定位识别卡等问题，没有进行制止或者向上级管理部门报告。 3.技术管理混乱。李福煤矿在启封40404平巷密闭恢复通风时，没有编制安全技术措施，没有按照规定排放瓦斯，没有检测回风流中瓦斯浓度，没有通知停电、站岗和撤人，也未召请救护队参与启封密闭和排放瓦斯。 4.李福煤矿对404区域瓦斯赋存条件分析排查严重缺失。40404平巷处在两条落差分别为30m和28m的断层附近，且该平巷施工中还揭露了6条落差在0.6m-0.8m的断层，区域地质条件已经发生变化。李福煤矿没有对这一变化情况进行研究，没有对封闭区域可能聚集高浓度瓦斯的条件进行分析，没有认识到封闭区域高浓度瓦斯的存在。 5.劳动组织混乱。李福煤矿在启封40404平巷密闭恢复通风过程中，同时安排该地点的机电设备安装工作，恢复通风排放瓦斯与设备安装平行作业。 6.安全教育不到位。现场作业人员安全意识淡薄，自主保安能力差，对启封密闭恢复通风排放瓦斯的危险性认识不足，现场存在违章指挥、违章作业的情况。 （三）事故性质 根据现场勘察、调查取证、技术分析，事故调查组认定该起事故为责任事故。 五、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议 （一）对事故有关责任人员的处理建议 1.娄纯水，中共党员，李福煤矿矿长，负责矿井的全面工作，是矿井安全生产的第一责任者。事故发生后，自行决定瞒报事故；在未经批准的情况下，与生产副矿长李长青共同决定开采404区域，并隐瞒该区域采掘作业地点,逃避监管；安全生产主体责任落实不到位，现场安全管理混乱。对瞒报事故负有直接责任，对事故的发生负有主要责任。涉嫌犯罪，建议移交司法机关追究刑事责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第十条、第一百三十三条之规定，建议给予开除党籍处分。依据《安全生产法》第九十二条、第一百零六条之规定，建议给予上一年年收入100%的罚款。依据《安全生产法》第九十三条之规定，建议撤销矿长安全资格证。依据《安全生产法》第九十一条之规定，建议自刑罚执行完毕或者受处分之日起，5年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人。 2.李长青，中共党员，李福煤矿生产副矿长，分管矿井生产和调度工作。与矿长共同决定开采404区域，隐瞒该区域采掘作业地点,逃避监管；履行安全管理职责不力，事故区域现场安全管理混乱，对事故的发生负有主要责任。建议给予开除处分。依据《中国共产党纪律处分条例》第十条、第一百三十三条之规定，建议给予开除党籍处分。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条之规定，建议给予9000元的罚款。依据《安全生产法》第九十三条之规定，建议撤销安全资格证。 3.刘 健，李福煤矿总工程师，负责全矿的技术管理工作。对404区域未安设安全监控系统、人员定位系统等重大事故隐患没有采取措施；调度会上生产副矿长布置启封40404平巷密闭恢复通风，没有安排编制瓦斯排放措施，没有履行技术管理职责，对事故的发生负有主要责任。建议给予开除处分。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条之规定，建议给予9000元的罚款。依据《安全生产法》第九十三条之规定，建议撤销安全资格证。 4.张建波，李福煤矿通风副总工程师，负责矿井 一通三防 技术管理工作。对404区域未安设安全监控系统的重大事故隐患没有采取措施；没有组织编制启封40404平巷密闭恢复通风措施，没有履行技术管理职责，对事故的发生负有主要责任。建议给予开除处分。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条之规定，建议给予5000元的罚款。依据《安全生产法》第九十三条之规定，建议撤销安全资格证。 5.蔡福吉，李福煤矿机电副总工程师兼机电科长，负责机电技术和提升运输管理工作，事故当班下井带班。未严格执行矿领导下井带班制度，事故当班参加完调度会议才下井带班，没有到启封40404平巷密闭恢复通风的地点进行检查，对事故的发生负有主要责任。建议给予开除处分。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条之规定，建议给予5000元的罚款。依据《安全生产法》第九十三条之规定，建议撤销安全资格证。 6.部先才，李福煤矿掘进三工区区长，全面负责掘进三工区的安全生产工作。违反煤矿安全生产有关规定，在未采取有效安全措施的情况下，违章安排启封40404平巷密闭恢复通风，同时又安排机电设备安装作业，对事故的发生负有直接责任。建议给予开除处分。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条之规定，建议给予5000元的罚款。 7.蔡衍坤, 李福煤矿掘进三工区电钳工。在没有按规定停电、检测瓦斯浓度的情况下，违章作业，对事故的发生负有直接责任。建议给予开除处分。依据《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》第三十条之规定，建议撤销特种作业操作证。 8.张 军, 李福煤矿采煤一工区电钳工。在没有按规定停电、检测瓦斯浓度的情况下，违章作业，对事故的发生负有直接责任。建议给予开除处分。依据《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》第三十条之规定，建议撤销特种作业操作证。 9.于福军，李福煤矿机电副矿长，分管矿井机电技术和提升运输管理工作，负责安全监控系统、人员定位系统安装维护。没有按照规定在404区域安设安全监控系统和人员定位系统，对事故的发生负有主要责任。建议给予开除处分。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条之规定，建议给予5000元的罚款。依据《安全生产法》第九十三条之规定，建议撤销安全资格证。 10.赵茂行，李福煤矿安全副矿长，分管矿井的安全监督检查工作。对404区域未安装安全监控系统和人员定位系统，作业人员不佩戴人员定位识别卡等问题，没有进行制止或向上级报告，监督检查不力；对现场存在的平行作业等问题没有及时发现和制止，对事故的发生负有主要责任。建议给予开除处分。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条之规定，建议给予5000元的罚款。依据《安全生产法》第九十三条之规定，建议撤销安全资格证。 11.杜继刚，中共党员，李福煤矿安全监察科副科长。对404区域未安设安全监控系统和人员定位系统，作业人员不佩戴人员定位识别卡等问题，没有进行制止或向上级报告，监督检查不力；安排瓦斯检查员对启封40404平巷密闭恢复通风检查瓦斯时，没有要求进行重点盯靠，履行安全检查职责不到位，对事故的发生负有重要责任。建议给予开除处分。依据《中国共产党纪律处分条例》第十条、第一百三十三条之规定，建议给予留党察看一年处分。依据《安全生产法》第九十三条之规定，建议撤销安全资格证。 12.张丙禄，中共党员，李福煤矿安全监察科科长。对404区域未安设安全监控系统和人员定位系统，作业人员不佩戴人员定位识别卡等问题，没有进行制止或向上级报告；对没有措施启封40404平巷密闭恢复通风，监督检查不力，履行安全检查职责不到位，对事故的发生负有重要责任。建议给予开除处分。依据《中国共产党纪律处分条例》第十条、第一百三十三条之规定，建议给予留党察看一年处分。依据《安全生产法》第九十三条之规定，建议撤销安全资格证。 13.于文泉，李福煤矿调度室主任，负责调度室全面工作。对安全监控系统和人员定位系统不能覆盖404区域，没有采取措施，履行职责不到位，对事故的发生负有重要责任。建议给予开除处分。 14.李 辉，李福煤矿技术科技术员, 负责掘进三工区技术管理工作。掘进三工区启封40404平巷密闭恢复通风前，没有编制安全技术措施，对事故发生负有重要责任。建议给予开除处分。 15.李延功，李福煤矿监控室主任，负责安全监控系统和人员定位系统的管理和维修。未按照规定在404区域安设安全监控系统和人员定位系统，履行安全管理职责不到位，对事故的发生负有重要责任。建议给予开除处分。 （二）行政处罚建议 1.李福煤矿核定生产能力18万吨/年，发生一起较大责任事故，按照《山东省人民政府办公厅关于贯彻国办发〔2013〕99号文件进一步加强煤矿安全生产工作的实施意见》（鲁政办发〔2014〕4号）文件规定，建议济南市人民政府依法作出关闭决定。 2.李福煤矿安全管理混乱，对事故的发生负有责任，依据《安全生产法》第一百零九条之规定，建议给予100万元的罚款；事故发生后，李福煤矿瞒报事故，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条之规定，建议给予200万元的罚款；李福煤矿隐瞒404区域的采掘作业地点，提供虚假图纸资料，依据《煤矿安全监察条例》第四十五条之规定，建议给予9.9万元的罚款；合并处罚，建议给予李福煤矿共计309.9万元的罚款。 六、防范措施和建议 （一）扎实开展煤矿 打非治违 专项行动。济南市要深刻汲取事故教训，认真学习贯彻落实习近平总书记关于安全生产系列重要讲话精神，进一步强化 红线意识 ，深入贯彻安全生产法，建立健全安全生产责任体系，切实强化煤矿安全生产。要按照国务院安委会和省政府安委会 六打六治 专项行动的统一部署，严厉打击提供虚假图纸资料、隐瞒作业地点等违法违规行为。督促煤矿企业深刻吸取事故教训，举一反三，认真贯彻落实有关煤矿安全生产的法律、法规，严格按照批准的作业地点组织生产。 （二）强化煤矿现场管理。认真贯彻落实国家安全监管总局 双七条 和山东煤矿安监局9个 七条规定 ，严禁违章指挥、违章作业。健全完善煤矿安全监控、人员定位系统，确保实现井下全覆盖。加强机电作业人员的管理，严禁违规带电作业，井下电钳工必须携带便携式甲烷检测仪。严格执行矿领导下井带班制度，切实做到与职工同时上、下井。 （三）落实技术管理制度。建立健全以总工程师为第一责任人的技术管理体系，严格落实各项安全技术措施的编制、审查、落实和监督。进一步加强煤矿 一通三防 管理，启封密闭排放瓦斯必须制定安全技术措施，必须召请专业救护队实施。 （四）提高瓦斯防治意识。彻底摒弃 低瓦斯矿井不会发生瓦斯事故 的错误认识，切实从思想上高度重视瓦斯防治工作，保证瓦斯治理资金到位、技术管理到位、措施落实到位、监督检查到位。 （五）强化安全培训教育。进一步提高从业人员遵章操作意识和自主保安能力，切实提高职工的业务技能和风险辨识能力；增强责任心，严禁违章指挥、违章作业。 二十八、河南长虹矿业有限公司“3•21”重大煤与瓦斯突出事故调查报告 2014年3月21日10时3分，河南长虹矿业有限公司发生一起重大煤与瓦斯突出事故，突出煤岩量970吨、瓦斯量31381立方米，造成13人死亡，直接经济损失1555.46万元。 一、矿井基本情况 河南长虹矿业有限公司(以下简称长虹公司)为中国平煤神马集团控股的股份制企业，由中国平煤神马集团所属河南省许平煤业有限公司(以下简称许平公司)下辖的梨园矿对其生产经营和安全进行监督管理。长虹公司位于河南省汝州市临汝镇, 始建于1988年，原设计生产能力21万吨/年，2008年核定生产能力39万吨/年;各种证照齐全;2009年经审批进行升级改造，升级后生产能力60万吨/年，事故发生前，升级改造已完成，处于联合试运转期间。 矿井主采煤层为二1煤层，2008年鉴定为煤与瓦斯突出(以下简称突出)矿井。该矿在二水平轨道下山-150米水平测得煤层瓦斯压力为1.6MPa，瓦斯含量11.7m3/t。2013年矿井绝对瓦斯涌出量7.52 m3/min,相对瓦斯涌出量5.23 m3/t。煤尘具有爆炸危险性，爆炸指数为20.17%。煤层具有自燃倾向性，自然发火类型为III类不易自燃。 一、事故经过 2014年3月21日八点班，全矿共入井250人，带班领导为生产副经理苏臻。6时30分左右，综掘一队召开班前会，安排当班在二1-21010机巷掘进工作面和避难硐室正常掘进作业。7时40分左右，跟班副队长王学平在井下现场安排7人在掘进工作面迎头作业，5人在避难硐室作业，另有瓦斯检查员、皮带司机、看风机工各1名，二1-21010机巷共出勤16人。10时左右，掘进工作面迎头工人正在修棚打穿杆作业，避难硐室工人正在装填炸药，看风机工申周现往掘进面迎头送锯条，瓦斯检查员张志祥开始从掘进头出来巡回检查。10时35分左右，张志祥在局部通风机处检查瓦斯，皮带司机马玉战和副队长王学平在皮带机头查看变速箱异响情况，突然从掘进头吹出一股风，将王学平吹倒;在防突风门外的张志祥听到“咚”的一声响，看到地面煤尘扬起，防突风门在振动，发生了煤与瓦斯突出事故。 长虹公司调度室于10时35分发现二1-21010机巷工作面瓦斯传感器和打钻视频监控系统全部断线，二1-21010机巷外瓦斯传感器显示瓦斯浓度40.09%。值班调度员打电话到掘进头询问情况，电话无人接听，随后接到井下瓦斯检查员张志祥电话汇报井下发生了事故，立即下令撤出井下人员。经核实，当班237人安全升井，13人下落不明。 11时11分，长虹公司调度室向梨园矿调度室汇报了事故情况。11时25分，梨园矿调度室向许平煤业调度室进行了报告。同时，梨园矿矿长和梨园矿调度室先后向中国平煤神马集团总调度室报告了事故。中国平煤神马集团总经理杨建国11时30分许接到事故有关情况报告后，于14时许才安排上报事故事宜。中国平煤神马集团及梨园矿从14时9分开始向政府有关部门报告了事故。 三、事故原因和性质 (一)直接原因 长虹公司为煤与瓦斯突出矿井，所采二1煤层为突出煤层; 二1-21010机巷掘进工作面在出现了喷孔、顶钻等突出预兆，实际已进入突出危险区，未采取区域综合防突措施，没有消除突出危险性，继续掘进作业，工人修棚打穿杆作业扰动煤体，诱发煤与瓦斯突出。 (二)间接原因 1.违章指挥工人冒险作业。二1-21010机巷掘进过程中未执行《梨园矿长虹公司2014年度防突措施计划》规定的区域防突措施，在二1-21010机巷施工验证孔、措施孔和校检孔过程中均出现喷孔、顶钻等突出预兆和局部措施校检指标超限的情况下，未采取有效措施消除突出危险性，仍继续组织人员冒险作业。 2.未严格执行有关防突规定和措施。该矿明知道对±0米标高以深区域(含21采区)的预测实际是开拓前预测，但仍违反《防治煤与瓦斯突出规定》用于指导工作面采掘作业;在煤厚大于4.2米地段，未按本矿防突措施规定增加局部措施钻孔排数和数量;钻孔抽排时间未达到不低于2个小时的规定，且抽放管路未安装计量装置。 3.现场管理不到位。掘进工作面未配备专职瓦检员，未按规定进行现场监钻, 事发时瓦检员不在掘进工作面;当出现喷孔现象后，现场人员没有按照专项防突措施规定停电、撤人;二1-21010机巷局部通风机司机擅离工作岗位;在二1-21010机巷工作面掘进同时安排避难硐室掘进施工，造成在避难硐室施工的5人死亡，导致事故扩大。 4. 矿井安全管理混乱。井下发现喷孔、顶钻、响煤炮、瓦斯异常等情况后，未按规定上报和处理;安全管理资料、记录不全，井下多次出现打钻异常情况，局部校检指标超限，打钻废孔，但未查出防突队有记录;打钻工兼职防突预测员;事故当班放炮员无证上岗;地质预报不到位，地质预报人员未到现场实测收集数据，仅根据通防部前探钻孔记录出具《地质预报通知单》，未发现掘进工作面前方地质构造异常。 5.河南理工大学未严格按照《防治煤与瓦斯突出规定》和《煤与瓦斯突出危险性预测方法》对该矿进行区域突出危险性预测。2012年出具的预测报告采用的是2008年的数据，未对2008年以后开拓的区域进行实测; 6.梨园矿对长虹公司安全生产管理不力。没有认真研究长虹公司防突工作，对长虹公司没有严格按照《防治煤与瓦斯突出规定》要求编制的防突措施审批把关不严;没有采取有效措施消除长虹公司二1-21010机巷出现的喷孔、顶钻、响煤炮、瓦斯异常等情况;履行安全检查职责不力，对长虹公司隐患排查、现场安全管理，特别是防突工作检查管理不到位。 7.许平煤业对长虹公司安全生产督促检查不到位。在审批长虹公司突出危险性区域划分结果过程中，对河南理工大学出具的《中平能化集团河南长虹矿业有限公司二1煤层区域突出危险性预测研究报告》审查把关不严，对长虹公司突出危险性区域划分不准确;没有督促长虹公司采取有效措施消除二1-21010机巷出现的喷孔、顶钻、响煤炮、瓦斯异常等情况;对长虹公司安全生产工作检查不力，安全管理及隐患排查工作督促检查不到位。 8.中国平煤神马集团煤矿安全监管不力。在防突工作中存在薄弱环节，对长虹公司防突技术措施要求不严;对长虹公司安全管理和防突工作中存在的问题失察;煤矿安全生产管理层级过多，监管不到位。 五、事故防范措施 (一)提高防突认识，强化防突管理。长虹公司要吸取事故教训，高标准、严格执行《防治煤与瓦斯突出规定》，已划分的非突出区域凡有动力现象或突出预兆的一律升格为突出危险区;瓦斯和构造异常区域必须采取区域防突措施;始突标高以下不得采用开拓前预测方法划分非突出区域。 (二)建立矿井瓦斯和地质异常快速处理反应体系。长虹公司要加强对煤层地质情况的探测，对矿井采掘过程中出现的瓦斯及地质构造异常情况，要建立台账，对每次异常情况都要由主管矿领导组织分析评价，制定针对性处理措施，确定专人负责监督落实，并将异常处置情况报上级公司。 (三)加强突出矿井安全及现场管理。长虹公司要加强安全管理和现场管理力度，健全完善安全管理制度，严格执行防突措施;瓦斯检查员、放炮员、突出参数预测预报员必须严格执行规程规定，不得从事兼职工作;要完善各类现场记录，确保现场监钻到位;严禁违章指挥、冒险作业,严禁平行作业;不准在工作面正前实施近距离的风镐、手镐落煤作业。 (四)加强防突知识培训。长虹公司要对井下从业人员特别是工程技术人员进行全员防突知识培训，确保人人熟悉防突知识;严格遵守防突规定，防突措施和作业规程必须严格按照防突规定编制、审批;要充实防突区队、通防科室的技术力量，完善防突管理体制;建立符合矿井实际情况的突出参数和敏感临界指标评价体系;要加强对预测员的业务培训，确保预测规范、数据准确。 (五)加强防突工作力度。中国平煤神马集团要进一步提高安全生产意识，要提高防突工作标准，增加防突技术人员，切实加强防突工作;要认真吸取事故教训，举一反三，坚决取缔全集团突出矿井不执行区域措施的采掘工作面;要进一步完善隐患排查治理措施，提高以“一通三防”及防突为重点的隐患排查治理效能。 (六)强化安全管理。中国平煤神马集团要坚持“安全第一”方针，优化安全管理体制，明确各级公司安全管理责任，增强安全管理力度，提高安全工作管控能力;要加强对兼并重组矿井的管理，高标准、严要求，确保兼并重组矿井符合安全生产条件;严格执行事故报告制度，不得迟报、瞒报煤矿安全事故。 (七)加强对瓦斯评估和鉴定机构的管理。鉴定机构资质管理部门要认真履行监管职责，切实加强对煤与瓦斯突出鉴定机构的检查管理;河南理工大学要加强对煤与瓦斯突出鉴定资质管理，完善管理制度，对使用鉴定资质的相关报告要严格审查把关;河南理工大学煤矿安全工程技术研究中心要认真排查整改资质使用过程中的问题，严格按照相关规定开展中介服务工作，确保采集数据客观、真实，出具的结论准确、科学。 二十九、贵州省六枝工矿（集团）公司新华煤矿“6·11”重大煤与瓦斯突出事故调查报告 　2014年6月11日0时5分许，贵州六枝工矿（集团）公司（以下简称六枝工矿）新华煤矿（以下简称新华煤矿）发生重大煤与瓦斯突出事故，突出煤(岩)量约1010吨，瓦斯涌出量约12万立方米，造成10人死亡，直接经济损失1634万元。  　　事故发生后，国务院副总理马凯、国务委员王勇立即作出重要批示；国家安全监管总局局长杨栋梁、国家安全监管总局副局长、国家煤矿安监局局长付建华、贵州省委书记赵克志、省长陈敏尔等领导立即对事故抢险和善后处理等作出了安排部署；贵州省、六盘水市、六枝特区三级政府及相关部门人员立即赶赴现场传达国家和省主要领导的重要批示精神，指导抢险救援和善后处理工作；国家煤矿安监局副局长李万疆、贵州省副省长王江平率有关人员赶赴现场指导抢险、善后处理和事故调查工作。 　　6月11日，按照国家有关规定，省政府成立了以贵州省安监局、贵州煤矿安监局局长李尚宽为组长，贵州煤矿安监局副局长陈富庆、省监察厅执法室主任冯泽民、六盘水市副市长尹志华为副组长，贵州煤矿安监局、省安监局、监察厅、公安厅、国资委、总工会、能源局及六盘水市人民政府和相关部门有关人员，并邀请省、市检察院介入的事故联合调查组，对事故全面进行调查；同时聘请有关专家对事故发生的直接原因进行鉴定。 　　事故调查组经过现场勘察、调查取证和技术鉴定分析，查明了事故原因，认定了事故性质，划清了事故责任，并提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和防范措施。现将有关情况报告如下： 　　一、基本情况 　　（一）矿井概况。 　　新华煤矿为设计生产能力120万吨/年、手续齐全的新建矿井，隶属于贵州华隆煤业有限公司（以下简称华隆煤业）。华隆煤业是由六枝工矿和华润电力控股有限公司于2007年9月13日注册成立的合资企业，其中六枝工矿占股51%，华润电力控股有限公司占股49%，组建初期按《中华人民共和国公司法》独立运作。由于两家股东在管理上存在分歧，2012年3月后，经股东双方商定，由六枝工矿履行对华隆煤业新华煤矿的管理职责，华隆煤业主要工作是办证、融资和对外协调。 　　该矿于2009年9月8日开工建设，设计主平硐、中央进风斜井、中央回风斜井3条井筒。至事故发生，一采区主体工程已基本完成，正进行首采面的施工。矿井建成了高负压永久瓦斯抽放、双回路供电、安全监测监控、人员定位和压风自救等系统。 　　井田范围内有可采煤层从上至下M6、M16、M18、M27共4层，全井田共划分12个盘区、7个采区，分为三个煤组开采，其中，M6煤层为上煤组，矿井首采区为上煤组的1盘区。M6煤层平均厚度3.41米，倾角8°，煤层瓦斯含量为12.49～18.38立方米/吨，瓦斯压力0.13～1.65Mpa，经鉴定具有煤与瓦斯突出危险性，矿井属煤与瓦斯突出矿井。 　　事故发生时，井下布置有1601回风顺槽、1601运输顺槽、1601回风顺槽2#联络巷、1340西轨道大巷、1345西胶带大巷等5个掘进作业点。2014年5月9日新华煤矿在未获得六枝工矿批复同意、未实施招投标的情况下，与隶属于成都市国资委的四川煤矿基本建设有限公司（全民所有制企业）签订了《建设工程施工合同》，将新华煤矿1601回风顺槽里段、1601运输顺槽里段及切眼等井巷工程的施工外包给该公司。1601回风顺槽2#联络巷于5月13日起，由四川煤矿基本建设有限公司新华项目部施工。 　　新华煤矿在建设中聘请有甲级监理资质的河南工程咨询监理有限公司（国有企业）承担该矿的井巷工程（不含主平硐、轨道井、风井、石门）监理；在新华煤矿设有新华矿井监理部，负责矿井施工进度、工程质量验收，参与审批煤矿施工安全技术措施，并监督落实，对建设工程安全承担监理责任。 　　（二）事故点简况。 　　事故点1601回风顺槽2#联络巷开口点位于101瓦斯巷，距101瓦斯巷开口点336米。设计从底板揭穿M6煤层，长度51.59米，坡度+25°30′，与1601回风顺槽方位夹角20°。设计净断面10.03平方米，其中净宽3.5米，净中高3.25 米，采用锚网喷支护，锚杆间排距0.8米×0.8 米，顶板破碎地段采用U型棚支护，排距0.8米×0.8 米；掘进方式为放炮掘进。 　　2012年12月26日开始施工，至2013年1月5日施工了23.4米后，停止掘进实施揭煤的区域防突措施。此后陆续组织施工，2014年6月5日0点班揭开M6煤层，目前该巷道已掘35米，处于揭煤过煤门阶段，支护方式为25号U型钢架棚支护，巷道顶部已揭露M6煤层约1.2米。 　　2014年3月初，通风工区设计了1601回风顺槽2#联络巷防突反向风门，该设计要求风门两边各掏槽0.2米，风门墙厚0.8米。4月17日，总工程师陈文组织会审通过的《102瓦斯巷（反掘）与102瓦斯巷（正掘）贯通通风系统调整方案及安全技术措施》中，明确“101瓦斯巷（反掘）300米处构筑正反向风门一组”；2014年5月8日，通风工区相关人员在设计指定位置（距101瓦斯巷反掘开口处300米）施工了2组防突反向风门，通风队副队长王祥井下值班并监督防突反向风门施工，施工完成后未验收；其中，101瓦斯巷内侧防突反向风门距1601回风顺槽2#联络巷掘进工作面为57米。 　　（三）防突设计及实施情况。 　　矿井首采M6煤层设计采用底板抽放巷布置穿层钻孔预抽煤层条带瓦斯、工作面形成后顺层钻孔预抽区段煤层瓦斯的区域防突方案；据此，矿井在M6煤层底板布置有101、102瓦斯抽放巷并施工穿层抽放钻孔预抽1601首采面运输、回风巷的条带瓦斯作为区域防突措施。该抽放巷由六枝工矿恒达公司负责施工、接抽及检测101、102瓦斯巷的穿层抽放钻孔，2012年12月～2013年3月，在101瓦斯巷内事故区域段施工了共计12组(第72～83组)，每组8个底板穿层预抽钻孔，钻孔直径89毫米，实行边施工抽放钻孔边接抽放管路抽放的方式，抽采至事故发生前，未开展区域措施效果检验。 　　1601回风顺槽2#联络巷为了揭M6煤层，于2013年1月8日掘进工作面距M6煤层法向距离7米时，停止掘进，开始按设计施工揭煤区域措施抽放钻孔。按照新华煤矿《瓦斯抽采考核管理办法》，钻孔施工放线由通风瓦斯工区技术员、分管钻探班管理人员负责，每孔施工结束时由作业区域安全检查员、瓦检员、施工人员共同验收签字；而实际施工中由工人自行用罗盘给定方位角、用坡度规给定倾角，施工结束后由施钻工人自行检验孔深并填写钻孔验收小票。2月1日施工完成99个钻孔并接管抽放，至2月28日，抽放观测记录显示共检测了16次，该矿采用算术平均的计算方式计算出抽放28天抽出的瓦斯纯量113384.09立方米，并将该数据作为2014年5月12日编制的《一采区1601回风巷顺槽2#联络巷揭M6煤层消突评价报告》中的评价参考指标；2013年3月5日，在距离1601回风顺槽2#联络巷工作面起坡点15.3米处施工了5个检验测试孔，测得最大残余瓦斯含量为6.659立方米/吨和最大残余瓦斯压力为0.437Mpa。2014年5月20日，新华煤矿在距起坡点21.3米位置，施工了3个检验测试孔，测得最大残余瓦斯含量4.542立方米/吨，残余瓦斯压力0.222 Mpa。 　　六枝工矿批复了新华煤矿上报的《1601回风顺槽2#联络巷揭M6煤层安全技术措施》，同意该措施，并提出“揭煤点前方钻孔过稀，达不到设计抽放半径要求，且未标注控制范围”，要求新华煤矿核实。新华煤矿将恒达公司在101瓦斯巷施工的预抽1601回风顺槽条带瓦斯穿层钻孔成果图作为“揭煤点前方钻孔过稀”的补充措施上报六枝工矿备案。 　　6月5日0点班揭开M6煤层，6月6日四点班，该掘进工作面采用钻屑瓦斯解吸指标K1值和瓦斯放散初速度进行考察，其中K1值达到0.79，瓦斯放散初速度未超标；总工程师陈文得知后安排施工短孔进行排放，6月6日四点班在无设计下施工了7个排放孔，在未考察情况下6月7日0点班放炮掘进；6月7日四点班进行考察，只考察了瓦斯放散初速度、钻屑量、温度，经考察以上三个指标未超标，据此，总工程师陈文在不采用考察敏感指标K1值的情况下批准掘进1.6米；由于施工队伍人员不足，6月8、9日未掘进，6月10日8点班恢复掘进直至事故发生。 　　（四）玉舍煤矿“5·25”事故后，六枝工矿及新华煤矿工作开展情况。 　　玉舍煤矿“5·25”事故发生后，六枝工矿立即通知六盘水市境内所属煤矿从25日中班全部停止生产或建设，要求所属煤矿进行隐患排查、治理，整改结束必须经六枝工矿验收合格后方可恢复生产或建设；印发了《关于加强当前安全生产工作的通知》（六工矿通字〔2014〕142号）等4个文件，要求公司及所属煤矿加强安全生产工作；5月27日，六枝工矿召开了安全生产紧急会议，会议由总经理何宗辉主持，参会人员分别为六枝工矿领导、部室负责人及各煤矿书记、矿长、安全副矿长、总工程师参加，会上由六枝工矿总工程师皮礼明对玉舍煤矿“5·25”事故进行了初步分析，总经理何宗辉、董事长施文刚分别就下一步工作进行了安排部署；会后由六枝工矿总经理、副总经理等公司领导带队，相关部室参加，对所属煤矿逐一进行检查，共检查17矿次，查出隐患185条。 　　玉舍煤矿“5·25”事故后，新华煤矿按照六盘水市政府及六枝工矿要求，停建整改进行隐患排查，通过自身排查，共查出38条隐患；5月26日，特区执法局对新华煤矿检查并查出11条隐患，责令煤矿立即进行整改；当天特区煤炭局也到矿检查，查出隐患5条，要求整改结束后由六枝工矿组织验收；5月27日，六枝工矿批复了新华煤矿编制的隐患整改方案；5月31日，六枝工矿安全监察部副部长史相福带队到新华煤矿就煤矿自查出的38条隐患和特区执法局所查11条隐患进行验收和检查，通过现场检查验收，史相福在特区执法局所查11条隐患综合验收结论栏填写“经现场验收，以上隐患已整改合格”，但对新华煤矿自查的38条隐患由于还有4项未整改结束，没有填写验收结论；同时，对当天检查出的“101瓦斯巷风门运输时风门同时打开，造成通风系统不稳定，且无铁风筒，无防逆流设施，未闭锁，达不到反向风门要求”等20条隐患下达了检查意见书，提出验收不通过，要求煤矿“结合地方查出的隐患进行整改”。当天下午，新华煤矿在验收未通过情况下，在自查的隐患综合验收结论栏自行填写“复查合格，同意复工”，并将两份验收表格作为六枝工矿验收合格的依据，向新华安监站申请复查、恢复建设；6月2日，经新华煤矿申请，特区执法局对新华煤矿进行了复查，下达了复查意见书，确认11条隐患已按要求整改完毕。 　　6月3日，新华煤矿分管安全的副总经理朱勇到六枝工矿安全监察部部长段仕勇办公室，部长段仕勇在明知新华煤矿隐患未整改完毕的情况下，应朱勇的要求将验收结论改为“整改合格，确认无隐患，同意申请复查，同意恢复生产”，并在日期上签写为2014年5月31日；6月5日，特区执法局对新华煤矿进行检查，共查出9条隐患（未到1601回风顺槽2#联络巷现场检查），并要求限期整改；6月7日，驻矿安监员张中华、吴光顺查出“1601回风顺槽2#联络巷未按揭煤措施刷斜面”等6条隐患，张中华将发现的隐患记录在自己的工作笔记上，告知新华煤矿总经理刘永军，并要求其签字认可；6月10日，特区执法局对新华煤矿进行安全检查，检查时新华煤矿布置有1340西轨道大巷、1345西胶带大巷、1601回风顺槽、1601运输顺槽（已停掘）、1601回风顺槽2#联络巷、103瓦斯联络巷等5个掘进面，全部进行了检查，检查共查出11条隐患，对检查时发现正在作业的1340西轨道大巷、1601回风顺槽、1601运输顺槽和103瓦斯联络巷，责令新华煤矿立即停止掘进；因检查时1601回风顺槽2#联络巷未作业，故未要求该工作面停止掘进作业。 　　二、事故发生及抢险救援情况 　　（一）事故发生经过。 　　2014年6月10日14时30分，当班地面值班矿领导、新华煤矿机电副总工程师雷正兴组织召开四点班调度会。当班出勤129人，分别在井下9个地点作业，其中，1601回风顺槽2#联络巷班长曾瑞基带6人掘进施工，巡查员1人。 　　四点班井下带班矿领导为生产副总经理朱黔斌，由于当天下午特区执法局在该矿进行安全检查，朱黔斌陪同于12时40分左右入井检查，16时左右升井参加交换意见，20时左右才检查结束，朱黔斌实际未入井带班。 　　川煤新华项目部16时左右开完班前会，曾瑞基带领当班工人陆续到达1601回风顺槽2#联络巷，开始出渣、架棚作业。10日23时45分左右，四点班矿调度员刘海涛在撤出除事故区域的其他作业地点人员后，交班给11日0点班调度员刘宝成时说：“井下除1601回风顺槽2#联络巷作业人员外，其余人员已全部撤出，等中班安检员施绍波汇报后就可以放炮”；24时整施绍波向11日0点班矿调度员刘宝成汇报“2#联络巷工作面人员已撤完，岗站好，电源已停，准备放炮”，刘宝成同意放炮。11日0时5分，1601回风顺槽2#联络巷工作面发生煤与瓦斯突出，该工作面的T1瓦斯浓度10%，T2瓦斯浓度4.13%。经清点10人被困（含事故点10日4点班未撤出的8人，恒达公司1名工作人员，0点班提前入井瓦检员1人）。 　　（二）事故信息上报情况。 　　6月11日0时5分，新华煤矿发生煤与瓦斯突出事故，1时32分，新华煤矿电话向六枝特区安监局值班中心报告了事故情况；2时25分，六枝特区书面将事故情况向六盘水市安监局应急救援中心报告； 2时53分，六盘水市安监局应急救援中心电话向省安监局调度值班室汇报了事故情况；3时9分，六盘水市安监局应急救援中心书面向省安监局调度值班室汇报了事故情况；省安监局于6月11日3时10分向省应急办报告。 　　（三）事故救援情况。 　　当班调度员发现井下瓦斯大面积超限后，立即向矿有关领导进行汇报，总工程师陈文于11日0时6分到达调度室，通过监控系统发现瓦斯异常，初步判断是放炮后发生煤与瓦斯突出。0时8分，陈文安排立即停掉井下全部动力电源，并将1340西轨道大巷、1601回风顺槽、主平硐进风联络巷11日0点班已入井人员全部撤到地面；同时通知增大矿井风量，避免了事故进一步扩大；安排驻矿救护队入井侦察，并召请六枝工矿救护大队。驻矿救护队从措施井进入侦察，0时40分侦察到措施斜井310m处发现第1名遇难人员，此后在措施斜井及井底车场陆续发现7名遇难人员，侦察到措施井井底车场往里50m处发现第9名遇难人员，身上背有光学式瓦斯检测仪和放炮器；2时20分，六枝工矿救护大队到达矿上，立即从主平硐入井侦察，沿1340进风巷、3#联络巷，经1350总回风进入101瓦斯抽放巷，在进去340米处发现最后一名遇难人员，随身携带光学式瓦斯检测仪和瓦斯检查记录本。 　　接事故报告后，省、市、特区三级政府及相关部门人员立即赶赴现场指导抢险救援和善后处理工作；六枝工矿、特区政府及相关部门等先期赶到矿上，立即成立事故临时抢险救援指挥部，积极组织抢险；国家煤矿安监局副局长李万疆、贵州省副省长王江平率有关人员及时赶赴现场指导抢险、善后处理和事故调查工作。 　　抢险指挥部根据现场侦察的情况，命令将遇难人员搬运出井。5时10分救护队将10名遇难人员全部搬运出井，抢险救援结束。 　　三、事故原因及性质 　　（一）直接原因。 　　该矿区域和局部防突措施落实不到位，1601回风顺槽2#联络巷揭穿的M6煤层未消除突出危险性，石门揭煤时放炮诱发煤与瓦斯突出。 　　（二）间接原因。 　　1．新华煤矿。 　　（1）防突措施落实不到位。一是煤矿未对揭煤区域煤层松软、煤层过厚、煤层透气性等瓦斯地质条件进行认真分析，抽采钻孔由于垮孔严重，使得钻孔中垮孔位置以里的部分抽放效果受到影响甚至没有抽放效果；且未对区域抽放钻孔施工和验收进行管理，致使钻孔不能按设计施工到位。二是该掘进工作面消突评价报告中区域效果检验采用1年前的检验结果，未考虑停抽后瓦斯重新分布情况。三是工作面局部防突措施采用钻孔排放瓦斯，排放孔无设计、无施工管理记录、无验收，不能保证局部防突措施落实到位。四是局部防突措施效果检验不符合规定要求，在6月6日测定的K1值达0.79后，矿上施工了排放钻孔，但在6月7日中班瓦斯排放完毕后仅测定了瓦斯涌出初速度，未按规定测定K1值，便作出已消除突出危险的结论，但实际未消突。 　　（2）管理混乱，安全设施存在严重问题。一是放炮措施不落实。事故当班1601回风巷2#联络巷掘进工作面放炮，未严格按要求落实放炮前撤人、警戒，造成突出时掘进工作面本班作业人员和在1601回风巷掘进工作面巡查的瓦检员未撤出。二是通风设施不合格。1601回风巷顺槽2#联络巷反向风门设计不严谨，施工管理不到位，竣工未验收；风门设置位置不合理，最后一道反向风门距工作面距离小于70米，仅设置了2道反向风门，且反向风门墙体厚度和强度均达不到设计要求。三是在公司安全监察部发现该矿自查38条隐患有4条未整改完成，作出验收不通过后，矿安监部擅自在综合验收结论栏填写“复查合格，同意复工”，并将两份验收表格作为六枝工矿验收合格的依据，向新华安监站申请复查予以恢复建设。四是矿井监测监控系统、人员定位系统维护和管理不到位。监测监控系统5月1日—19日无监控数据，事故发生后总回瓦斯传感器浓度最大为0.61%，系统运行不正常；人员定位系统存在传输程序未编制，数据不能上传、漏卡等现象。 　　2．施工及监理单位。 　　（1）四川煤矿基本建设有限公司对新华项目部未实施有效管理。新华项目部主要负责人无安全资格证；未设置安全管理机构，也未配备特种作业人员；对招录的从业人员未签订劳动用工合同，也未对从业人员进行岗前培训；在揭煤放炮前未组织撤人、站岗。 　　（2）河南工程咨询监理有限公司未按要求认真履行监理职责，质量监理不到位，安全隐患监督整改力度不够。 　　3．六枝工矿。 　　（1）管理关系不顺，计划审批不结合实际。一是六枝工矿作为控股单位，未处理好与股东之间的关系；在取消华隆煤业管理职责，将所属矿井生产建设、安全管理并入六枝工矿内部管理后，未及时完善相关手续，且管理不到位。二是针对新华煤矿上报的2014年生产计划（原煤60万吨、掘进进尺5200米），六枝工矿经审批要求完成原煤产量35万吨，并且要求首采面8月份要形成、10月份进行联合试运转，但对新华煤矿准备煤量的瓦斯抽采是否到位、突出危险性是否消除等未进行进一步核实和论证，以致于煤矿冒险蛮干。 　　（2）制度不健全，技术措施审批不到位。一是未严格按规定进行防突专题研究，也未做到由企业主要负责人每季度、每月进行防突专题研究。二是未按有关规定和要求建立瓦斯抽放钻孔的施工、验收、管理及通风设施的设计、施工、验收等制度，也未督促所属煤矿健全相关管理制度，导致新华煤矿1601回风顺槽2#联络巷揭M6煤层的区域措施钻孔未按设计施工到位，通风设施质量不符合要求。三是未按规定程序先审批《消突评价报告》后再审批《揭煤安全技术措施》。四是会审中已发现新华煤矿消突评价报告中的区域措施钻孔“揭煤点前方钻孔过稀，达不到设计抽放半径要求”，未退回采取补充措施，确保达到设计要求后再批复。 　　（3）隐患排查、治理工作不到位。一是隐患排查工作不到位。多次到矿检查，未能排查出新华煤矿在钻孔施工、验收等方面存在的重大隐患。二是隐患排查、治理工作不闭合。对查出的“无通风设施检查、维护制度和反向风门砌筑专项设计”、“各类钻孔施工管理、记录不规范，上图分析不及时”等重大隐患，未督促煤矿整改落实到位；对查出新华煤矿“矿井未配备地测副总和通风副总”的隐患，至事故发生相关人员仍未配备到位，而在隐患信息平台中显示已整改完成。 　　（4）未认真汲取玉舍煤矿“5·25”事故教训。一是玉舍煤矿“5·25”事故后，六枝工矿虽开了会、下了文件，但未从事故发生的真正原因上去分析、去采取措施，也未从公司管理层面上去查找存在的问题，虽然制定出台了一些制度和措施，但未严格督促公司各级、各部门、各单位认真贯彻落实。二是对停产（建）煤矿验收把关不严。六枝工矿相关部室5月31日到新华煤矿就恢复建设进行复查验收，在新华煤矿自查隐患未整改完毕，同时又查出井下存在新的20条隐患，现场提出验收未通过，但安全监察部主要负责人却作出了“整改合格，确认无隐患，同意申请复查，同意恢复生产”的验收结论，使煤矿“带病”恢复了建设。 　　4．六枝特区政府和相关部门。 　　（1）六枝特区安监局及新华安监站执法能力不足，驻矿安监员管理制度不完善。对现有人员的专业技术水平不能满足对省属国有煤矿监管工作需要，未采取针对性措施解决；驻矿安监员发现煤矿存在重大安全隐患时，只明确其向安监站汇报，并由安监站处置，没有要求驻矿安监员和安监站及时向特区安监局汇报。 　　（2）六枝特区行业管理工作不细、不实。一是执行上级相关检查的文件存在缺漏，在落实《关于开展全省基本建设煤矿安全大检查的通知》（黔能源科技〔2014〕27号）文件时，未对辖区内国有及国有控股煤矿基本建设矿井进行检查。二是对5月26日到新华煤矿进行检查发现“1601风巷揭煤后煤门成为全煤巷，正在施钻排放，但排放钻孔数量不足，巷道两侧未分布”等5条隐患，督促落实不到位。 　　（3）六枝特区政府在贯彻落实《国务院办公厅关于进一步加强煤矿安全生产工作的意见》（国办发〔2013〕99号）和《省人民政府办公厅关于贯彻落实〈国务院办公厅关于进一步加强煤矿安全生产工作的意见〉的实施意见》（黔府办发〔2013〕60号）上存在差距，在对省属国有煤矿属地监管工作上存在不足；煤矿包保人未按照《关于调整六枝特区煤矿安全生产联系和包保责任制的通知》（六特办通字〔2014〕37号）每月分别不少于1次的要求，对新华煤矿进行监督检查。 　　（三）事故性质。 　　经调查认定，新华煤矿“6·11”重大煤与瓦斯突出事故是一起责任事故。 　　四、对事故责任人和责任单位的处理建议 　　（一）建议移送司法机关追究刑事责任的人员。 　　1．刘宝成，中共党员，新华煤矿事故当班调度员。事故当班未按照《新华煤矿1601回风顺槽2＃联络巷揭M6煤层安全技术措施》要求，未认真核查井下撤人警戒工作是否到位、未向揭煤总指挥请示的情况下擅自下达放炮命令，放炮诱发突出事故导致人员伤亡。对事故的发生负直接责任，建议移送司法机关追究其刑事责任。 　　2．王祥，中共党员，2014年5月30日起任新华煤矿通防工区副区长（5月30日前任通风队副队长，负责矿井通风设施的构筑和维护工作）。对通风设施的施工管理不到位，2014年5月8日，现场带班施工1601回风顺槽2#联络巷防突风门，未按设计要求指挥工人构筑防突风门，以致于事故发生后防突风门被冲击波推倒，造成风流逆转，灾区扩大。对事故的发生负直接责任，建议移送司法机关追究其刑事责任。 　　3．罗士国，中共预备党员，2014年5月30日起任新华煤矿通防工区副区长（5月30日前任通风队队长），负责通风技术管理工作。2013年1月对揭煤区域防突措施99个抽放钻孔施工、验收管理不到位，致使钻孔未按设计施工到位，区域未消突。对1601回风顺槽2#联络巷防突风门施工监督不到位，且未按要求组织验收。对事故的发生负主要责任，建议移送司法机关追究其刑事责任。 　　4．张勇，中共党员，2014年1月26日起任新华煤矿安监部部长。对六枝工矿5月31日检查出的“101瓦斯巷风门运输时风门同时打开，造成通风系统不稳定，且无铁风筒，无防逆流设施，未闭锁，达不到反向风门要求”等隐患未及时组织整改；且在验收未通过的情况下，仍安排部室人员在验收表中写下“复查合格，同意复工”。对事故的发生负主要责任，建议移送司法机关追究其刑事责任。 　　5．朱勇，中共党员，新华煤矿安全副总经理。对六枝工矿5月31日排查出的20条隐患未认真组织整改；在隐患整改未完成的情况，提出填写整改合格的结论。对事故发生负主要责任。事故后已免职。2014年6月13日被公安机关依法刑事拘留。建议由司法机关依法追究其刑事责任，并吊销其煤矿管理人员安全资格证。 　　6．陈文，中共党员，新华煤矿总工程师，揭煤工作总指挥。对揭煤区域煤层的瓦斯地质条件不进行认真分析，揭煤区域防突措施抽放钻孔、局部防突措施排放钻孔施工等验收管理要求不严格，导致钻孔未按设计施工到位，区域和局部防突措施不到位；在未经论证的情况下，未按规定采用敏感指标K1值进行考察，造成局部措施效果检验失真，并批准掘进1.6米；对矿井通风设施的设计、施工、验收管理不到位，导致构筑的2#联络巷防突风门位置不正确、数量不够、强度达不到要求。对事故的发生负直接责任，事故后已免职，建议移送司法机关追究其刑事责任，并吊销其煤矿管理人员安全资格证。 　　7．段仕勇，中共党员，六枝工矿安全监察部部长。六枝工矿相关部室5月31日到新华煤矿就恢复建设进行复查验收，在明知新华煤矿自查隐患未整改完毕、验收未通过的情况下，将综合验收结论修改为“整改合格，确认无隐患，同意申请复查，同意恢复生产”。对玉舍煤矿“5·25”较大、新华煤矿“6·11”重大两起事故的发生负主要责任，建议移送司法机关追究其刑事责任。 　　8．毛陈敏，四川煤矿基本建设有限公司新华煤矿项目部项目经理，负责项目部全面工作。无执业资格承接煤矿井下建设工程；项目部未设置安全管理机构、未配备特种作业人员，未对招录工人进行岗前培训就安排入井作业；在揭煤放炮前1小时，未按照《新华煤矿1601回风顺槽2＃联络巷揭M6煤层安全技术措施》要求安排项目部撤人站岗组负责人入井组织撤人站岗，导致事故扩大。对事故的发生负主要责任，建议移送司法机关追究其刑事责任。 　　9．朱黔斌，中共党员，新华煤矿生产副总经理（6月9日总经理刘永军到贵阳学习期间主持全矿行政工作）。作为6月10日4点班带班矿长，在陪同特区执法局检查时，未安排其他领导代替入井带班，且检查组走后也未继续履行带班职责；对引进四川煤矿基本建设有限公司，未按要求进行审查，以至于不具备资格的施工队伍进场施工；事故发生后，未按规定及时报告事故。对事故发生负主要责任，事故后已免职，2014年6月13日被公安机关依法刑事拘留。建议由司法机关依法查处。 　　以上人员待司法机关作出处理后，由有关单位按干部人事管理权限及时给予相应的党纪、行政处分。 　　（二）建议给予处分及行政处罚的企业人员。 　　10．税建文，中共党员，四川煤矿基本建设工程公司总经理，负责公司经营、管理工作。未督促新华项目部完善安全生产管理机构、配齐管理人员、主要负责人按规定取得相应的执业资格。对事故发生负重要责任，鉴于其2014年4月刚上任，建议给予记过处分。 　　11.陈晓光，中共党员，河南工程咨询监理有限公司新华项目部总监。对1601回风顺槽2#联络巷防突反向风门质量监理不到位。对事故的发生负有重要责任，建议给予记过处分。 　　12．张晓杰，中共党员，2014年5月30日起任新华煤矿通防工区区长，负责通防工区全面工作。未督促分管区长对揭煤局部防突措施排放钻孔的施工、验收进行有效管理。对事故发生负主要责任，建议给予撤职、党内严重警告处分。 　　13．雷正兴，中共党员，新华煤矿机电副总工程师，事故当班值班矿领导。1601回风顺槽2＃联络巷揭M6煤层远距离放炮前，未督促值班调度员按有关要求落实放炮前撤人、警戒。对事故的发生负主要责任，建议给予撤职、党内严重警告处分。 　　14．李红，新华煤矿党委书记，分管党务及宣传工作。未严格按“党政同责”的要求履行好安全生产职责，对党的安全生产方针政策，宣传贯彻不到位。对事故的发生负重要领导责任，建议给予党内严重警告处分。 　　15．刘永军，新华煤矿总经理、党委委员，煤矿安全生产第一责任人。未认真组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程，管理制度不健全，安全技术措施落实不到位，安全管理混乱；未按规定要求做到每季度、每月进行防突专题研究，防突措施不落实；对引进四川煤矿基本建设有限公司，未按要求进行审查，以至于不具备资格的施工队伍进场施工。对事故的发生负主要责任，事故后已免职，建议给予撤职、撤销其党内职务处分，并吊销煤矿企业主要负责人安全资格证，终身不得担任任何煤矿企业的主要负责人；依据《中华人民共和国安全生产法》第八十一条的规定，建议处以19万元的罚款。 　　（三）建议对玉舍煤矿“5·25”、新华煤矿“6·11”六枝工矿两起事故一并处理人员。 　　16．赵海生，中共党员，六枝工矿通风瓦斯部部长。对玉舍和新华煤矿“一通三防”方面存在的隐患，检查、督促整改不到位；未按六枝工矿要求，对所属矿井揭煤区域措施消突评价报告进行专项审批，在矿井揭煤前未组织专项检查。对玉舍煤矿“5·25”较大、新华煤矿“6·11”重大两起事故的发生负主要责任，建议给予降级、党内严重警告处分。 　　17．周维新，中共党员，六枝工矿副总工程师，协助总工程师抓“一通三防”工作。未督促公司相关部室对所属矿井“一通三防”方面的隐患整改进行跟踪落实；未按总工程师安排组织对《关于新华煤矿1601回风顺槽2＃联络巷揭M6煤层安全技术措施》进行会审，在生产技术部形成会审意见后，也未认真审核。对玉舍煤矿“5·25”较大、新华煤矿“6·11”重大两起事故的发生负重要责任，建议给予记大过、党内警告处分。 　　18．皮礼明，中共党员，六枝工矿总工程师，负责“一通三防”等工作，分管通风瓦斯部、计划部等部室。对玉舍和新华煤矿“一通三防”技术管理、防突管理不到位；未完善公司及督促所属矿井健全通风、瓦斯抽采等方面的制度；未参加对《关于新华煤矿1601回风顺槽2＃联络巷揭M6煤层安全技术措施》的会审，对会审提出的意见审查把关不严，且未督促相关人员对新华煤矿进行揭煤前的专项检查。对玉舍煤矿“5·25”较大、新华煤矿“6·11”重大两起事故的发生负主要领导责任，事故后已免职，建议给予降级、党内严重警告处分；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》（国家安监总局令第15号）第四十四条的规定，建议处9000元的罚款。 　　19．高世俊，六枝工矿党委委员、副总经理，负责安全生产、质量标准化等工作，分管安全监察部等部室，包保新华煤矿。公司隐患排查治理工作无闭合机制；对安全监察部等部室及相关人员的工作督促、检查不力，重大隐患整改跟踪落实不到位；未认真履行包保人的职责，对新华煤矿检查、督促隐患整改不到位。对玉舍煤矿“5·25”较大、新华煤矿“6·11”重大两起事故的发生负主要领导责任，事故后已免职，建议给予降级、党内严重警告处分；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》（国家安监总局令第15号）第四十四条的规定，建议处9000元的罚款。 　　20．何宗辉，六枝工矿副董事长、党委副书记、总经理，六枝工矿安全生产第一责任人。未认真组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程，公司及所属矿井在瓦斯抽采、通风设施管理等方面的制度不完善；未按规定要求做到每季度、每月进行防突专题研究；在督促公司分管领导及相关部室认真履行职责、抓好安全生产工作上不到位；玉舍煤矿“5·25”事故后，未进行深入全面的分析，查找出公司及所属矿井在瓦斯治理、防突方面存在的问题，并针对性地采取措施；复产（工）验收工作走过场。对玉舍煤矿“5·25”较大、新华煤矿“6·11”重大两起事故的发生负重要领导责任，建议给予记大过、党内警告处分；依据《中华人民共和国安全生产法》第八十一条的规定，建议处19万元的罚款。 　　21．施文刚，六枝工矿董事长、党委书记，主持六枝工矿董事会、党委全面工作。将新华煤矿纳入六枝工矿内部管理后，未及时完善相关手续，管理不到位；六枝工矿改制期间，未做好公司班子及二级单位管理人员、职工思想工作，造成思想混乱、队伍不稳定、工作不扎实、管理不到位；未认真督促公司及所属矿井认真吸取玉舍煤矿“5·25”事故教训，复产（工）验收工作走过场。对玉舍煤矿“5·25”较大、新华煤矿“6·11”重大两起事故的发生负重要领导责任，建议给予记大过、党内警告处分；依据《中华人民共和国安全生产法》第八十一条的规定，建议处19万元的罚款。 　　（四）建议给予党、政纪处分的国家机关工作人员。 　　22.李德刚，中共党员，六枝特区新华安监站站长，负责新华、牛场等4个乡镇的煤矿日常监管工作。对驻矿安监员报告的重大隐患未及时采取有效措施处理。对事故的发生负主要责任，建议给予行政降级、党内警告处分。 　　23．熊翱，六枝特区煤炭局副局长，负责煤矿兼并重组、新华乡、箐口乡等片区煤炭等工作，分管行管股、煤矿技术服务中心。对5月26日到新华煤矿检查发现“1601风巷揭煤后煤门成为全煤巷，正在施钻排放，但排放钻孔数量不足，巷道两侧未分布”等5条隐患，督促整改不到位。对事故的发生负重要领导责任，建议给予行政记大过处分。 　　24．丁勇，六枝特区煤炭局、经信局局长。执行上级相关检查的文件存在缺漏，在落实《关于开展全省基本建设煤矿安全大检查的通知》（黔能源科技〔2014〕27号）文件时，未对辖区内国有及国有控股煤矿进行检查。对事故发生负重要领导责任，建议给予行政记过处分。 　　25．牛诚，六枝特区安监局党组成员，执法局专职副局长，受局长委托，负责执法局日常工作。对省属国有煤矿的监管工作不细、不实。对事故的发生负重要领导责任，建议给予行政记大过处分。 　　26．吴江，六枝特区安监局党组副书记，安监局、执法局局长，主持行政全面工作。对现有人员的专业技术水平不能满足对省属国有煤矿监管工作需要，未采取针对性措施解决；对驻矿员发现重大隐患后的信息上报、处理工作制度存在的缺陷，未及时修订完善。对事故的发生负重要领导责任，建议给予行政记过处分。 　　27．周金平，中共党员，六枝特区人民政府副区长，负责安全生产等工作，分管特区安监局、煤炭局等，新华煤矿包保联系人。未认真履行包保联系人职责，到矿检查和调研的次数达不到规定要求。对事故的发生负重要领导责任，建议给予行政警告处分。 　　建议责成六枝特区区委、区政府分别向六盘水市委、市政府作出书面检查； 　　对这起事故有关部门的国家机关工作人员，如涉嫌渎职犯罪的，由检察机关依法查处。 　　（五）对责任单位的处理建议。 　　1．新华煤矿未严格落实两个“四位一体”的综合防突措施，对发生的重大事故负有责任。事故后已被责令停建整顿，依据《安全生产事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第三十七条的规定，建议处100万元的罚款。 　　2．四川煤矿基本建设有限公司对新华项目部未实施有效管理。新华项目部主要负责人无安全资格证；未设置安全管理机构，也未配备特种作业人员；对招录的从业人员未签订劳动用工合同，也未对从业人员进行岗前培训。依据《国务院关于预防煤矿生产安全事故的特别规定》（国务院令第446号）第十六条的规定，建议对四川煤矿基本建设有限公司处以49万元的罚款。 　　四川煤矿基本建设有限公司新华项目部负责人无资格承接工程，安全管理混乱，建议中止其在新华煤矿的施工。 　　3．河南工程咨询监理有限公司未按要求认真履行监理职责，对煤矿相关的规程及安全技术措施未认真进行审查；6月份以来未对 1601回风顺槽2#联络巷进行现场监理，履行监理职责，对事故的发生负有责任。违反《建设工程安全生产管理条例》（国务院令第393号）第一十四条的规定，由所在地建设管理部门依据《建设工程安全生产管理条例》（国务院令第393号）第五十七条的规定，建议对河南工程咨询监理有限公司处以29万元的罚款。 　　五、防范措施建议 　　（一）六枝工矿所属煤矿要停产（建）进行隐患自查，编制整改方案，报经六枝工矿批复同意后进行整改；整改结束，报经六枝工矿组织预验收合格后，报请贵州省安全生产监督管理局验收合格，方能恢复生产和建设。 　　（二）六枝工矿要切实加强煤矿防突，特别是石门揭煤工作。要严格执行《防治煤与瓦斯突出规定》，认真落实两个“四位一体”综合防突措施，加强对现场钻孔施工的管理，严厉打击弄虚作假行为；进一步优化矿井采掘部署，切实减少煤矿井下石门揭煤次数；进一步加强煤矿井巷揭煤的安全管理，井巷揭穿突出煤层必须制定揭煤安全技术措施，严格执行远距离放炮安全防护措施，严格落实停电、撤人和警戒等专项措施；高度重视揭煤防突专项设计的审批和区域效果检验的审查备案工作，确保设计和措施落实到位。同时对所属矿井进行安全检查时，在瓦斯治理方面必须检查综合防突措施的编制、审批和落实情况。鉴于新华煤矿存在煤与瓦斯突出的重大隐患，由六枝工矿组织专家进行专题分析和研究，制定出具有针对性、切实可行的瓦斯治理方案。 　　（三）要加强通风设施和施工验收管理。新华煤矿要加强 “一通三防”管理力度，通风设施均要有专项的设计及审批，井下通风设施要进行现场的验收，且验收资料要存档备查，确保通风设施安设合理、质量可靠。 　　（四）认真开展隐患排查治理工作。六枝工矿要建立隐患排查治理长效机制和重大隐患分级挂牌督办制度，实现隐患排查治理工作常态化、规范化、科学化。重大生产安全隐患排查治理工作要按照“五落实”的要求，真正做到措施不落实、隐患不排除不得生产和建设，必须按要求进行复查和验收，确保隐患消除。切实开展好“查大系统、除大隐患、防大事故”活动，以矿井通风系统、瓦斯抽采系统和防突为重点，切实加强煤矿通风设施的检查，对通风设施设置不合理、数量不足、质量不合格等重大隐患，必须做到真查、真改和立查、立改；对安全系统存在重大隐患的，必须坚决停产停建，及时治理隐患。 　　（五）严格建设项目的管理。要严格落实对建设项目的合法性审查，督促其健全建设手续，依照批复的开采方案设计和安全设施设计进行建设；并严格执行国家有关部门的规定，建设单位不能将井下三期工程外包，监理单位要切实履行质量和安全监管职责，施工单位要建立安全管理机构、配齐特种作业人员，项目负责人要具备相应的从业资质。 　　（六）各级政府及部门要切实履行煤矿安全生产监管责任。继续加强监管队伍建设，强化对基层监管人员和驻矿安监员专业知识和业务能力的培训，切实加强基层安监站巡查检查力量，加大监管执法力度，同时，要进一步完善安全监管工作管理制度，确保监管工作落到实处。要按照《国务院办公厅关于进一步加强煤矿安全生产工作的意见》（国办发〔2013〕99号）和《省人民政府办公厅关于贯彻落实〈国务院办公厅关于进一步加强煤矿安全生产工作的意见〉的实施意见》（黔府办发〔2013〕60号）的要求，进一步明确安全监管职责，进一步加强对辖区国有煤矿的监督和检查，细化工作措施，完善安全生产工作机制。 三十、重庆市能源投资集团南桐矿业有限责任公司砚石台煤矿“6·3”重大瓦斯爆炸事故调查报告 2014年6月3日16时58分，重庆市能源投资集团南桐矿业公司砚石台煤矿（以下简称砚石台煤矿）发生重大瓦斯爆炸事故，造成22人死亡、7人受伤，直接经济损失1654.59万元。 事故发生后，国务院总理李克强、副总理马凯，国务委员杨晶、郭声琨、王勇，国家安全监管总局局长杨栋梁，中共中央政治局委员、重庆市委书记孙政才、市长黄奇帆等立即作出重要批示。时任国家安全生产监管总局副局长、国家煤矿安监局局长付建华，国家煤矿安监局副局长李万疆和重庆市政府市长黄奇帆、副市长刘强等立即赶到事故现场，指导事故救援和调查处理工作，并成立了以刘强副市长任指挥长的“6·3”重大瓦斯爆炸事故现场应急处置指挥部，组织抢险救援工作。按照有关法律法规规定，成立了由重庆煤矿安全监察局局长方佳军任组长，重庆煤矿安全监察局副局长田洪、市监察局副局长左奇、市安监局副局长刘光才任副组长，相关部门负责人为成员的事故调查组，组织专家组开展技术鉴定，并邀请重庆市人民检察院参加。通过调查取证，查清了事故发生的原因、经过和性质，提出了事故有关责任的处理建议和事故防范措施。现报告如下： 一、煤矿企业概况 （一）公司概况。 重庆市能源投资集团有限责任公司是重庆市最大的综合性能源投资开发和生产经营企业，是大型国有企业。重庆南桐矿业有限责任公司隶属重庆市能源投资集团有限责任公司，成立于1957年11月，前身为南桐矿务局，2003年破产重组改制为国有股份制企业。 （二）矿井概况。 重庆南桐矿业有限责任公司砚石台煤矿位于重庆市万盛经济技术开发区丛林镇，始建于1958年，1959年12月投产，矿井设计能力45万吨/年，2006年核定能力33万吨/年；1962年1月与鱼田堡煤矿合并更名为鱼田堡煤矿直属四井；1965年鱼田堡煤矿被撤销后更名为南桐矿务局直属四井；1979年8月更名为南桐矿务局砚石台煤矿；2003年破产重组更名为重庆南桐矿业有限责任公司砚石台煤矿。2013年生产原煤30.63万吨；2014年1～5月生产原煤11.6万吨；现有职工1218人。该矿持有采矿许可证、煤矿安全生产许可证、工商营业执照，矿长安全资格证；属证照齐全的合法生产矿井。 （三）开采条件。 矿井开采二叠系上统龙潭组煤层，煤层厚度K1煤层0.23～5.02m，K3煤层0.40～3.19m；煤层倾角31°～80°。2013年瓦斯等级鉴定为煤与瓦斯突出矿井，相对瓦斯涌出量21.20m3/t，绝对瓦斯涌出量10.42m3/min。矿井水文地质类型为中等。煤尘具有爆炸性。K1、K3煤层属自燃煤层。K3煤层经西安科技大学堆煤自燃实验测得起始温度为28.6℃的最短自燃发火期为56.3天。 （四）开采现状。 矿井采用平硐+明斜井开拓，有主斜井、副斜井、人车斜井、+320m水平主平硐（2003年报废）、+320m至570m矸石斜井、+320m进风平硐、芭蕉湾风井7个井筒。 矿井分+320m、+210m、±0m、-250m、-500m五个水平。其中，-250m为生产水平；-500m为延深水平。-250m生产水平分南北两翼，北翼划分为一区、三区、五区、七区，南翼划分为二区、四区、六区。南翼开采K1（6号）、K3（4号）煤层，北翼开采K1煤层。矿井现有3个采煤工作面，8个掘进工作面。 矿井采用走向长壁采煤法和伪斜柔性掩护支架采煤法，放炮或风镐落煤；两翼对角抽出式通风，北翼抽出式风机两台BD-Ⅱ-8-№20型2×90KW；南翼芭焦湾抽出式风机两台BDKⅡ-8-№22型2×185KW；主提升为斜井箕斗提升，辅助提升为斜井1t矿车串车提升；在+210m、±0m、-250m、-500m水平分别安装有主排水泵；采用双回路供电，6KV高压入井，井下设中央变电所、采区变电所、采区石门配电点；地面建有一套瓦斯永久抽放系统，2014年1～5月抽采瓦斯221.9万m3。矿井有监测监控、人员定位、通讯联络、紧急避险、压风自救、供水施救“六大系统”。 （五）事故工作面情况。 事故工作面位于矿井南翼六采区，该工作面标高-156～-226m，走向长度平均504m，倾斜长度平均72m；煤层结构简单，赋存较稳定，煤层倾角60°～80°，平均74°；K3煤层厚2.3m～2.9m，平均2.6m；煤层顶板为黑色、灰色粘土岩和砂泥岩，含黄铁矿结核，中部夹薄层泥质粉砂岩层厚0.98～6.95m，平均2.53m;底板为黑色泥岩，含黄铁矿结核及植物碎片化石层厚0.60～5.50m，平均2m。 2014年5月5日开始初采，至事故发生工作面水平方向回采70m，架尾距开切眼下口距离17m。作业循环采用三班八小时工作制，“三采三准”的作业形式，三班采煤，班内准备。 工作面采用俯伪斜柔性掩护支架采煤法，选用φ26mm～28mm钢绳连接1.7m掩护支架形成整体隔离采空区，用DZ20型外注式单体液压支架控架，风镐落煤，后退式回采，全部垮落法管理顶板，为防止采空区形成大面积悬顶，采用强制放顶安全技术措施。工作面形成了U型负压下行通风系统，配风量200m3/min。 工作面设计采用下行通风、均压防灭火技术、汽雾阻化、风巷埋管注黄泥浆、进风巷增湿、监测监控、定期取样分析等措施，但实际未严格实施，事故发生前掩护支架背局部无垫层、采空区无喷雾、无注氮、采空区未做板墙。在风巷、机巷和工作面安装了3台CH4和1台CO传感器；在机巷石门进风流安设两台2×11KW局部通风机，对采空区进行均压。事故发生时采煤工作面正常生产。 二、事故经过、抢险及善后情况 （一）事故发生经过。 2014年6月3日14时，事故当班全矿185人入井，其中事故工作面29人。16时58分，发生瓦斯爆炸事故，机巷皮带司机杨毓清和风巷瓦斯检查工陈兴发分别立即向矿调度室报告，矿调度室立即向矿领导和重庆南桐矿业有限责任公司报告，并组织井下156人安全出井。 （二）抢险救援情况。 事故发生后，重庆市人民政府立即启动应急预案，市政府应急办公室、重庆煤矿安全监察局、市煤炭工业管理局、市安全生产监督管理局、市公安局、市卫生局、市监察局、市检察院、市总工会、市国资委、万盛经济技术开发区管委会、市能源投资集团有限责任公司、重庆南桐矿业有限责任公司等有关负责人立即赶到事故现场，在现场应急处置指挥部的统一领导下，展开抢险救援工作。同时，调集重庆南桐矿业有限公司救护大队及所属南桐煤矿、鱼田堡煤矿等救护中队立即赶到现场，开展抢险救援。经抢救，至次日6时25分，将22名遇难人员遗体全部运出井，并将7名受伤人员送当地医院医治，事故抢救工作结束。 （三）善后处理情况。 事故发生后，在市公安局、万盛经济技术开发区管委会、万盛经济技术开发区公安分局等的指导帮助下，煤矿与22名遇难人员家属分别签订了赔偿协议，并支付补偿金；事故善后工作得到妥善处理，当地社会稳定。 三、事故原因及性质 （一）直接原因。 4406S2采煤工作面采空区漏风、大面积空顶，积聚大量达到爆炸浓度的瓦斯，遇火源引起瓦斯爆炸。 （二）间接原因。 1. 采空区防止漏风措施执行不到位。工作面掩架平架上方未严格按该矿4406S2段采煤工作面采煤作业规程规定设置板墙，掩架背的垫层局部未达到规定的1米厚度，向采空区漏风增大。 2．工作面采空区未按该矿4406S2段采煤工作面强制放顶安全技术措施规定布置炮眼放顶，增大了采空区瓦斯聚积的空间。上隅角采空区放炮的随意性大，工作面已采70米，按规定应放炮50次，实际调度记录放炮7次；放顶炮眼深度规定1.6m～1.8m，实际深度1.3m～1.4m；规定排距1.4m、间距0.3m，实际炮眼排距2.1m、间距0.4m；规定仰角26°～30°、与煤层走向30°夹角，实际仰角15°左右、与煤层走向夹角大约15°左右。 3．防灭火措施落实不到位。未按4406S2段采煤工作面防灭火安全技术措施规定每班实施汽雾阻化，实际实施4次汽雾阻化，向上隅角采空区撒盐9次；规定的喷雾量1.55t，实际喷雾量600kg；未实施采区注浆辅助防灭火措施。 4．煤矿安全管理不到位。煤矿未认真开展隐患排查，对强制放顶、防采空区漏风、防灭火措施现场落实差等问题未及时发现和整改;工作面5月21日后的初采期未按规定安排科室人员跟班。事故当班185人入井中有79人的人员定位识别卡使用不正常，造成人数清理困难。 5．煤矿安全教育培训不力。未按《应急救援预案》开展应急演练；煤矿职工未随身携带自救器，自救互救意识差。 6．重庆南桐矿业有限责任公司安全生产监督检查不力。在事故工作面尚未安装注浆设施、CO传感器数量不足的情况下，仍通过投产验收，审核把关不严；开展“一通三防”等安全检查工作不力，未能及时发现并督促整改事故工作面存在的安全隐患；落实上级工作要求不力，未按照《关于推进遏制煤矿重特大事故攻坚战的通知》（渝能源发〔2014〕61）规定，及时制订实施方案，并有效开展重大安全隐患排查。 7．重庆市能源投资集团有限公司督促管理不力。未深入工作面现场对该矿开展日常安全检查，对所发现安全隐患的整改落实跟踪不到位；在集团印发《关于推进遏制煤矿重特大事故攻坚战的通知》之后，未严格按照文件规定，督促制定实施方案，开展重大安全隐患排查工作；牵头开展安全专项整治工作力度不够；对该矿安全检查不力，对发现的安全隐患整改落实情况跟踪不到位。 8．万盛经开区安监局（煤管局）履行属地监管职责不力。未按照《重庆市人民政府关于进一步加强中央在渝和市属企业安全生产属地监管工作的通知》（渝府发〔2011〕90号）和《重庆煤矿安全监察局、重庆市煤管局关于落实市属国有煤矿安全生产属地监管工作的通知》（渝煤监办发〔2013〕159号）精神要求，将辖区内国有煤矿作为日常监管对象，仅仅通过与重庆煤矿安全监察局渝南监察分局共同执法的方式，对国有煤矿实施定期监管；未及时发现该矿在防灭火措施方面存在的重大安全隐患；对国有煤矿属地监管不力，机构编制、人员配备和装备落实不到位。 9．万盛经开区管委会是南桐矿业有限责任公司砚石台煤矿的属地监管主体，负有督促所属职能部门具体落实属地监管责任的职责。未有效督促安全生产监督管理局（煤管局）贯彻落实市政府和重庆煤矿安全监察局的文件精神，履行属地监管主体职责不力。 10．重庆煤矿安全监察局渝南监察分局开展执法监察和监督指导工作不力。未按照《国有重点煤矿瓦斯治理安全监察规定》的要求，将砚石台煤矿列为重点监察对象，仅在执法计划中将其确定为定期监察对象，对煤矿安全隐患排查、安全管理执法监察不到位，尤其是2014年5月27日对砚石台煤矿的专项检查不到位，未能及时发现督促整改砚石台煤矿存在的防灭火措施不到位等安全隐患。未严格按照相关规定，对万盛经开区安监局（煤管局）履行国有煤矿属地管理职责的情况进行有效监督指导。 11．重庆市煤炭工业管理局是全市煤炭行业管理和煤矿安全监管主体，负有指导全市煤矿安全生产隐患排查治理等职责。对南桐矿业有限责任公司砚石台煤矿的安全生产隐患排查治理工作督促指导不力，未有效履行工作职能职责。 （三）事故性质。 经调查认定，这是一起责任事故。 四、对事故有关责任人员和单位的处理建议 （一）公安机关立案查处人员。 1．辜琪林，中共党员，矿长，矿主要负责人。对采空区防止漏风措施执行不到位。工作面掩架平架上方未严格按该矿4406S2段采煤工作面采煤作业规程规定设置板墙，掩架背的垫层局部未达到规定的1米厚度。对工作面采空区放炮混乱督促检查不力，工作面采空区未按该矿4406S2段采煤工作面强制放顶安全技术措施规定布置炮眼放顶，采空区放炮的随意性大，工作面已采70米，按规定应放炮50次，实际调度记录放炮7次；放顶炮眼深度规定1.6m～1.8m，实际深度1.3m～1.4m；规定排距1.4m、间距0.3m，实际炮眼排距2.1m、间距0.4m；规定仰角26°～30°、与煤层走向30°夹角，实际仰角15°左右、与煤层走向夹角大约15°左右。明知事故工作面未采取防灭火注浆措施仍强行组织生产。煤矿安全管理不到位，未认真组织开展隐患排查、治理。对此事故的发生负主要责任，涉嫌重大责任事故罪，建议移交公安机关依法处理。 2．张军，中共党员，矿总工程师，负责技术管理、“一通三防”、生产部署和组织编制、审查作业规程、安全技术措施工作。对采空区防止漏风措施执行不到位。工作面掩架平架上方未严格按该矿4406S2段采煤工作面采煤作业规程规定设置板墙，掩架背的垫层局部未达到规定的1米厚度。对工作面采空区放炮混乱未采取措施，未按该矿4406S2段采煤工作面强制放顶安全技术措施规定布置炮眼放顶，采空区放炮的随意性大，工作面已采70米，按规定应放炮50次，实际调度记录放炮7次；放顶炮眼深度规定1.6m～1.8m，实际深度1.3m～1.4m；规定排距1.4m、间距0.3m，实际炮眼排距2.1m、间距0.4m；规定仰角26°～30°、与煤层走向30°夹角，实际仰角15°左右、与煤层走向夹角大约15°左右。明知事故工作面未安装防灭火注浆设施未采取有效措施。对此事故的发生负主要责任，涉嫌重大责任事故罪，建议移交公安机关依法处理。 （二）检察机关立案查处人员。 1．吕凤熙，中共党员，万盛经开区安监局（煤管局）局长。负责国有煤矿属地监管工作。放弃国有煤矿属地监管职责；未按规定对国有煤矿开展专项检查。涉嫌玩忽职守罪，由检察机关立案侦查。 2．钟永明，中共党员，重庆煤矿安全监察局渝南监察分局副局长，分管监察计划编制、执行和监察执法工作。未按照《国有煤矿瓦斯治理安全监察规定》将砚石台煤矿确定为重点监察对象；未将安全监控系统、安全技术措施、综合防治煤层自燃措施等纳入监察内容；2014年5月27日带队到该矿检查，未检查相关书面资料。涉嫌玩忽职守罪，由检察机关立案侦查。 （三）建议给予党纪、行政处分人员和行政处罚人员。 1．江中志，中共党员，采煤122队副队长，分管队安全管理、现场安全检查和督促隐患整改工作。工作失职，对工作面采空区放炮混乱未采取措施，未按该矿4406S2段采煤工作面强制放顶安全技术措施规定布置炮眼放顶，采空区放炮的随意性大，工作面已采70米，按规定应放炮50次，实际调度记录放炮7次；放顶炮眼深度规定1.6m～1.8m，实际深度1.3m～1.4m；规定排距1.4m、间距0.3m，实际炮眼排距2.1m、间距0.4m；规定仰角26°～30°、与煤层走向30°夹角，实际仰角15°左右、与煤层走向夹角大约15°左右。对事故工作面放老塘煤、掩架垫层厚度达不到规定督促检查不力。对此事故的发生负重要责任，建议给予行政撤职、留党察看一年处分；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条第七项规定，建议处9000元的罚款。 2．杨涛，中共党员，通风队队长。负责瓦斯、监控、通风设施、通风系统的检查工作。工作失职，采空区防止漏风措施执行不到位。工作面掩架平架上方未严格按该矿4406S2段采煤工作面采煤作业规程规定设置板墙，掩架背的垫层局部未达到规定的1米厚度，向采空区漏风增大。防灭火措施落实不到位，未按4406S2段采煤工作面防灭火安全技术措施规定每班实施汽雾阻化，实际实施4次汽雾阻化，向上隅角采空区撒盐9次；规定的喷雾量1.55t，实际喷雾量600kg；未实施采区注浆辅助防灭火措施。对此事故的发生负重要责任，建议给予行政撤职、留党察看一年处分；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条第七项规定，建议处9000元的罚款。 3．唐爱国，中共党员，通瓦副总工程师。协助总工程师负责矿井安全技术管理工作。工作失职，采空区防止漏风措施执行不到位。工作面掩架平架上方未严格按该矿4406S2段采煤工作面采煤作业规程规定设置板墙，掩架背的垫层局部未达到规定的1米厚度，向采空区漏风增大。防灭火措施落实不到位，未按4406S2段采煤工作面防灭火安全技术措施规定每班实施汽雾阻化，实际实施4次汽雾阻化，向上隅角采空区撒盐9次；规定的喷雾量1.55t，实际喷雾量600kg；未实施采区注浆辅助防灭火措施。对此事故的发生负重要责任，建议给予行政撤职、留党察看一年处分；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条第七项规定，建议处9000元的罚款。 4．赵松，中共党员，生产副矿长。分管生产管理、生产过程中的重大安全隐患排查和治理工作。对工作面采空区放炮混乱未采取措施，未按该矿4406S2段采煤工作面强制放顶安全技术措施规定布置炮眼放顶，采空区放炮的随意性大，工作面已采70米，按规定应放炮50次，实际调度记录放炮7次；放顶炮眼深度规定1.6m～1.8m，实际深度1.3m～1.4m；规定排距1.4m、间距0.3m，实际炮眼排距2.1m、间距0.4m；规定仰角26°～30°、与煤层走向30°夹角，实际仰角15°左右、与煤层走向夹角大约15°左右。对防灭火措施落实不到位仍组织生产采取措施不力。对此事故的发生负重要责任，建议给予行政撤职、留党察看一年处分；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条第七项规定，建议处9000元的罚款。 5．简刚，中共党员，矿党委书记。负责党务工作、党风建设、精神文明建设和安全思想教育工作。工作失职，对工作面采空区未按该矿4406S2段采煤工作面强制放顶安全技术措施规定布置炮眼放顶、采空区放炮的随意性大和采空区防止漏风措施执行不到位、煤矿安全管理不到位等安全隐患和问题失察；对职工的安全教育不力。对此事故的发生负重要责任，建议给予党内严重警告处分；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条第七项规定，建议处8000元的罚款。 6．廖中泽，中共党员，副矿长，分管安全管理、安全检查及督促隐患整改、安全教育培训工作。工作失职，对工作面采空区放炮混乱监督检查不力，未按该矿4406S2段采煤工作面强制放顶安全技术措施规定布置炮眼放顶，采空区放炮的随意性大，工作面已采70米，按规定应放炮50次，实际调度记录放炮7次；放顶炮眼深度规定1.6m～1.8m，实际深度1.3m～1.4m；规定排距1.4m、间距0.3m，实际炮眼排距2.1m、间距0.4m；规定仰角26°～30°、与煤层走向30°夹角，实际仰角15°左右、与煤层走向夹角大约15°左右。对煤矿安全管理不到位监督不力，督促煤矿开展隐患排查、采空区防止漏风措施、防灭火措施落实、科室人员跟班、组织应急救援演练、防灭火注浆措施及人员定位识别卡使用不力。对此事故的发生负重要责任，建议给予行政降级、撤销党内职务处分；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条第七项规定，建议处9000元的罚款。 7．文革，中共党员，矿安全副总工程师兼安全科科长，协助安全副矿长工作，负责组织安全检查、隐患整改工作。工作失职，对工作面采空区放炮混乱督促检查不力，未按该矿4406S2段采煤工作面强制放顶安全技术措施规定布置炮眼放顶，采空区放炮的随意性大，工作面已采70米，按规定应放炮50次，实际调度记录放炮7次；放顶炮眼深度规定1.6m～1.8m，实际深度1.3m～1.4m；规定排距1.4m、间距0.3m，实际炮眼排距2.1m、间距0.4m；规定仰角26°～30°、与煤层走向30°夹角，实际仰角15°左右、与煤层走向夹角大约15°左右。煤矿安全管理不到位，督促煤矿开展隐患排查治理、采空区防止漏风措施、防灭火措施落实、科室人员不跟班、组织应急救援演练、防灭火注浆措施及人员定位识别卡使用不力。对此事故的发生负重要责任，建议给予行政记大过处分；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条第七项规定，建议处9000元的罚款。 8．任梅青，中共党员，重庆南桐矿业有限责任公司副总经理、总工程师，分管“一通三防”工作。工作失职，未认真履行日常工作职责，未严格按照公司办公会和防重会精神要求，有效开展“一通三防”等方面防重安全检查，未能及时发现事故工作面采空区防止漏风措施执行不到位的问题。对此事故的发生负主要领导责任，建议给予行政降级、党内严重警告处分；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条第七项规定，建议处7000元的罚款。 9．陈克熙，中共党员，重庆南桐矿业有限责任公司通瓦副总工程师兼通瓦部部长，负责“一通三防”工作。工作失职，对该矿采空区防止漏风措施执行督促检查不力。未按照2014年公司安全办公会及防重会的要求对事故工作面的防灭火措施执行进行研究和督促落实，未对事故工作面纳入专业隐患排查。对此事故的发生负主要领导责任，建议给予行政降级、党内严重警告处分；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条第七项规定，建议处5000元的罚款。 10．刘子清，中共党员，重庆南桐矿业有限责任公司生产副总工程师，协助生产副总经理分管生产工作。工作失职，对工作面采空区未按该矿4406S2段采煤工作面强制放顶安全技术措施规定布置炮眼放顶、采空区放炮的随意性大、防灭火措施落实督促检查不力；牵头组织事故工作面投产验收把关不严。对此事故的发生负主要领导责任，建议给予行政降级、党内严重警告处分；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条第七项规定，建议处5000元的罚款。 11．沈永红，中共党员，重庆南桐矿业有限责任公司通瓦部副部长，负责“一通三防”工作。工作失职，对该矿事故工作面采空区防止漏风督促检查不力；对事故工作面投产验收把关不严。对此事故的发生负主要领导责任，建议给予行政降级、党内严重警告处分；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条第七项规定，建议处5000元的罚款。 12．袁兴禄，中共党员，重庆南桐矿业有限责任公司安监部部长，负责安全监督检查工作。工作失职，对该矿安全管理不到位、采空区放顶、采空区防止漏风、隐患排查治理报告、防灭火措施实施、人员定位识别卡使用、安全培训等督促检查不力。对此事故的发生负主要领导责任，建议给予行政记大过处分；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条第七项规定，建议处5000元的罚款。 13．陈红，中共党员，重庆南桐矿业有限责任公司副总经理，分管安全工作。工作失职，对公司防重工作不落实、对该矿安全管理不到位、采空区放顶、采空区防止漏风、隐患排查治理报告、防灭火措施实施、人员定位识别卡使用、安全培训、应急救援演练等督促检查不力。对此事故的发生负主要领导责任，建议给予行政记大过处分；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条第七项规定，建议处6000元的罚款。 14．古世富，中共党员，重庆南桐矿业有限责任公司副总经理，分管生产工作。工作失职，对该矿顶板管理、防重工作专业隐患排查和监督检查不力。对此事故的发生负主要领导责任，建议给予行政记大过处分；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条第七项规定，建议处6000元的罚款。 15．涂晓东，中共党员，重庆南桐矿业有限责任公司总经理，公司主要负责人。工作失职，对煤矿安全专项整治不到位，未有效督促分管领导和部门开展隐患排查。对该矿采空区强制放顶和放炮管理、防止漏风措施和防灭火措施跟踪督促检查不力。对此事故的发生负重要领导责任，建议给予行政记大过处分；依据《〈生产安全事故报告和调查处理条例〉罚款处罚暂行规定》第十八条第三项的规定，建议按其上一年收入295192元的60%处177115元的罚款。 16．张敬中，中共党员，重庆南桐矿业有限责任公司董事长，公司主要负责人。工作失职，对防重工作落实不到位，对该矿采空区放顶、防止漏风、防灭火措施等隐患排查治理督促检查不力。对此事故的发生负重要领导责任，建议给予行政记大过处分；依据《〈生产安全事故报告和调查处理条例〉罚款处罚暂行规定》第十八条第三项的规定，建议按其上一年收入 332470元的60%处199482元的罚款。 17．李小欧，中共党员，重庆能投集团公司安全监督部副部长，负责煤矿安全监督工作。2014年遏制煤矿重特大事故攻坚督导二组联络员。工作失职，对该矿安全生产专项整治、隐患排查治理督促检查不力。对此事故的发生负主要领导责任。建议给予行政记过处分；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条第七项规定，建议处4000元的罚款。 18．徐印，中共党员，重庆能投集团公司安全监督部部长。负责牵头实施“压事故、保安全”攻坚行动和推动遏制煤矿重特大事故攻坚战，对南桐公司安全专项整治不力；对该矿隐患排查治理督促检查不力。对此事故的发生负主要领导责任，建议给予行政记大过处分；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条第七项规定，建议处5000元的罚款。 19．陈国政，中共党员，重庆市能源投资集团有限责任公司资深经理，分管安全工作，2014年8月退休。工作失职，组织开展安全隐患排查治理及督促整改工作不到位，对南桐公司未认真落实上级有关安全专项整治工作要求，以及砚石台煤矿未认真落实防灭火措施等问题监管不力。对此事故的发生负重要领导责任，本应按照《安全生产领域违纪违法行为政纪处分暂行规定》第四条第一款和《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条第一款规定，给予党纪政纪处分，鉴于其已退休，建议不再追究党纪政纪责任。 20．刘德忠，中共党员，重庆市能源投资集团有限责任公司党委副书记、总经理。工作失职，作为2014年度遏制煤矿重特大事故攻坚战督导二组组长。对南桐矿业有限责任公司企业的安全生产监督管理工作不到位；组织开展安全生产隐患排查不力，未严格按照《关于推进遏制煤矿重特大事故攻坚战的通知》要求开展督导工作，对集团分管领导和相关部门以及南桐公司、砚石台煤矿未认真履行职责的问题失察。对此事故的发生负重要领导责任，依照《安全生产领域违纪违法行为政纪处分暂行规定》第四条第一款规定，建议给予行政记过处分。 21．邓建明，中共党员，万盛经开区安监局（煤管局）国有企业安全监督管理科科长。对国有煤矿的日常监管失职，没有严格按照有关文件精神要求，履行对辖区内国有煤矿的属地管理职责。在2014年5月27日对砚石台煤矿进行检查时，没有履行自身对砚石台煤矿的日常监管职责，也未按照《关于在全市煤矿集中开展压事故、保安全百日攻坚行动的通知》要求，到事故工作面进行检查，致使CO传感器安装数量不足、没有实施注浆灭火措施等生产安全隐患未及时发现和整改。对此事故的发生负主要领导责任，依照《安全生产领域违纪违法行为政纪处分暂行规定》第四条第一款和《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条第一款规定，建议给予行政降级、党内严重警告处分。 22．刘天林，中共党员，万盛经开区安监局（煤管局）副局长，分管国有煤矿安全监督管理科工作。对国有煤矿的日常监管失职，没有严格按照有关文件精神要求，履行对辖区内国有煤矿的属地管理职责。在万盛经开区安监局（煤管局）下发的煤矿安全管理文件中，均不涵盖区内的国有煤矿，在日常监管中仅以同步参与市煤管局、渝南分局执法检查的方式开展工作。对此事故的发生负重要领导责任，依照《安全生产领域违纪违法行为政纪处分暂行规定》第四条第一款规定，建议给予行政记大过处分。 23．赵修华，中共党员，重庆煤矿安全监察局渝南监察分局监察二室主任。工作失职，在2014年5月27日对该矿监察中，作为检查书面材料的成员之一，在检查《瓦斯检测日报》等书面资料时，没有发现工作面CO浓度变化，对此事故的发生负主要领导责任，依照《安全生产领域违纪违法行为政纪处分暂行规定》第四条第一款和《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条第一款规定，建议给予行政降级、党内严重警告处分。 24．翁强，中共党员，重庆煤矿安全监察局渝南监察分局监察一室主任。工作失职，对万盛经开区安全生产监督管理局履行国有煤矿属地管理职责督促指导不力；对该矿隐患排查、安全管理执法监察不到位，对此事故的发生负重要领导责任，依照《安全生产领域违纪违法行为政纪处分暂行规定》第四条第一款规定，建议给予行政记大过处分。 25．严锦，中共党员，重庆煤矿安全监察局渝南监察分局局长。工作失职，对万盛经开区安全生产监督管理局履行国有煤矿属地管理职责督促指导不力；审查制定渝南分局2013年～2014年度执法计划时，未将砚石台煤矿列为重点监察对象，未有效督促渝南分局的分管领导和主管部门对事故煤矿工作面的安全隐患进行排查整治。对此事故的发生负重要领导责任，依照《安全生产领域违纪违法行为政纪处分暂行规定》第四条第一款规定，建议给予行政记过处分。 26．胡 俊，中共党员，万盛经开区管委会副主任，党工委委员，分管安全生产工作。工作失职，贯彻落实渝府发〔2011〕90号、渝煤监办发〔2013〕159号文件精神不力，对万盛区安全生产监督管理局（煤管局）未将辖区国有煤矿（含砚石台煤矿）与乡镇煤矿一并作为日常监管对象，仅通过与重庆煤矿安全监察局渝南监察分局共同执法的方式对国有煤矿实施定期监管，以及落实属地监管机构编制、人员配备和工作装备不到位等问题失察，对此事故的发生负重要领导责任，依照《安全生产领域违纪违法行为政纪处分暂行规定》第四条第一款规定，建议给予行政记过处分。 27．李敏，中共党员，重庆煤矿安全监察局、重庆市煤炭工业管理局党组成员，重庆市煤炭工业管理局副局长。工作失职，未有效督促当地煤矿监管部门对事故煤矿工作面的安全隐患进行排查整治，对此事故的发生负重要领导责任，依照《安全生产领域违纪违法行为政纪处分暂行规定》第四条第一款规定，建议给予行政记过处分。 （四）对事故有关责任单位的处理建议 1．重庆南桐矿业有限责任公司对煤矿安全隐患排查、治理和职工安全培训教育不力，违反《安全生产法》第四条、第二十二条规定，依据《〈生产安全事故报告和调查处理条例〉罚款处罚暂行规定》第十六条第二项的规定，建议处150万元的罚款。 2．由重庆市国有资产监督管理委员会对重庆南桐矿业有限责任公司砚石台煤矿予以关闭。 3. 万盛经济技术开发区管委会对煤矿安全生产履行属地监管职责不力，责成其向市政府作出书面检查； 4. 重庆市能源投资集团有限责任公司对煤矿安全生产督促检查不力，责成其向市政府作出书面检查； 5．重庆煤矿安全监察局渝南监察分局对煤矿安全监察执法不力，责成其向重庆煤矿安全监察局作出书面检查。 五、事故防范措施 （一）切实加强采空区顶板管理，严格执行强制放顶措施，强制放顶炮眼数量、深度、方位角和组距等符合安全措施规定，并实施计划装药、放炮防止采空区大面积空顶。 （二）切实加强通风设施管理，确保矿井通风系统、工作面通风有效、可靠。加强对矿井通风设施维护检查，防突工作面必须采用专用回风巷回风，并严禁在专用回风巷作业。严格执行防灭火规定，严防采空区煤炭自燃，切实从气样采集、分析化验、预警指标等方面加强采空区自燃发火监测分析，加强对工作面采空区防漏风设施和工作面掩架垫层厚度的监督检查，严格控制采空区漏风。 （三）切实加强现场管理，严格执行“四不生产”原则。切实加大煤矿隐患整改力度。认真执行煤矿隐患排查、治理和报告制度，对排查出的事故隐患，要严格按照“五定”要求落实整改责任，及时消除事故隐患。严格执行安全生产规章制度，严肃查处“三违”行为。 （四）切实加强安全培训，提高职工安全综合素质。加强安全生产法治教育，提高安全生产法治意识。加强应急知识培训，认真组织开展应急演练，提高职工井下安全生产自救、互救能力。 （五）认真落实市属煤矿属地安全监管责任，区县地方政府要按照市属煤矿属地监管要求，配备与属地监管工作相适应的煤矿安全专业技术人员和安全监管人员，切实加大安全监管日常监督检查力度，严防各类事故的发生。 （六）切实加强对市属国有重点煤矿安全监察执法。进一步加强对国有煤矿煤与瓦斯突出矿井的重点监察、专项监察、定期监察，严厉查处煤矿安全生产违法行为。 三十一、曲靖市富源县后所镇红土田煤矿4.21重大瓦斯爆炸事故 三十二、2014年新疆生产建设兵团大黄山豫新煤业公司一号井“7.5”瓦斯爆炸事故 一、矿井基本情况 （一）矿井概况 大黄山煤矿始建于1958年，是新疆生产建设兵团第六师的直属企业，2007年通过改制与河南义煤集团合作，组建新疆大黄山豫新煤业有限责任公司（义煤集团持有股份49%，六师国资公司持有股份51%）。 2010年，经再次整合重组成为百花村股份有限责任公司（以下简称百花村公司）下属的控股子公司。百花村公司统一负责总公司及其子公司的日常工作，百花村公司党委对各下属子公司党委实行统一领导，履行领导、管理和业务指导职责。各子公司领导班子成员由百花村公司董事会（党委）提名，经六师考察、考核同意后百花村公司董事会（党委）任命，财务管理实行并表报送师（市）财务局。2014年豫新公司与第六师直接签订安全生产责任书。 2014年义煤集团经整合重组成为河南能源化工集团下属子公司，河南能源化工集团新疆公司实行区域化管理，将河南能源化工集团所属在疆全资和控股企业交由新疆公司统一管理。对参股企业参照企业 章程 公司章程范本下载项目章程下载公司章程下载公司章程下载公司章程下载 进行管理，谁控股谁负责安全管理工作。 豫新公司下辖一号井、七号井。因2009年七号井发生“6•5”煤与瓦斯突出事故，造成7人遇难，兵团下发了《关于做好兵团煤矿清理整顿关闭工作的紧急通知》（兵发电〔2009〕1号）封闭管理至今。豫新公司2009年决定撤销矿级建制，由公司施行“扁平化”直接管理一号井。2012年2月起，由公司副总经理李丁夫兼任矿长。 2005年该矿生产能力为60万吨/年，2010年核定生产能力为100万吨/年。 该矿采矿许可证、工商营业执照、安全生产许可证和矿长安全资格证等证照齐全且均在有效期内。 （二）矿井煤层赋存和开拓情况 井田内地质构造简单，倒转向斜是区内唯一的褶曲构造，侏罗系下统八道湾组含煤6～11层，井田可采和大部分可采煤层5层，主要开采中大槽煤层和八尺槽煤层，煤层倾角25°～42°，其中，中大槽煤层厚度为23.5米,八尺槽煤层厚度为4.5米。 斜井多水平开拓。现有猴车斜井（专用提人斜井）及带式输送机斜井、副斜井、东斜风井和西斜风井五个井筒。中大槽为走向长壁斜切分层综采放顶煤采煤法，八尺槽为走向长壁综采放顶煤采煤法。 矿井通风方式为两翼对角式，通风方法为机械抽出式。副斜井、专用提人斜井及带式输送机斜井进风，东、西斜风井回风。东风井安装FBDCZ54-8-№23型轴流式通风机2台，一台工作、一台备用，额定功率2×185kW，风量4980～7800m3/min。西风井安装BDK54-8-20型轴流式通风机2台，一台工作、一台备用，额定功率2×110kW，风量2520～5580 m3/min。 煤炭科学研究总院沈阳研究院2011年《大黄山豫新煤业有限公司一号井中大槽、八尺槽煤与瓦斯突出鉴定》报告，中大槽煤层绝对瓦斯压力1.51MPa、八尺槽煤层在+720米水平具有煤与瓦斯突出危险性。据2013年资料，该矿井相对瓦斯涌出量为49.96m3/t, 绝对瓦斯涌出量为67.71m3/min。属煤与瓦斯突出矿井。 新疆维吾尔族自治区煤炭产品质量检查中心2008年《检验报告》，煤层具有自燃倾向性，自燃倾向性为Ⅱ级（自燃）。煤尘具有爆炸危险性，爆炸指数39.5%。 矿井主井口标高+981.2米，事故地点标高为+708米，事故地点距地表273.2米。自井口到事故地点约2200米。以主井筒为界，井田东翼长约2000米，西翼长约1500米。 （三）矿井工作面布置情况 矿井现布置三个采煤工作面，+735米中大槽综放面（位于井田西翼,以下简称735工作面）、+733米八尺槽综采面（位于井田东翼，以下简称733工作面）和+708米中大槽综放面（位于井田西翼，以下简称708工作面），+708米中大槽综放工作面为接替采面、此次事故工作面。 708工作面采用全部垮落法顶板管理，走向长壁斜切分层综采放顶煤采煤工艺，运输巷沿煤层顶板布置，标高为+708米，回风巷沿煤层底板布置，标高为+750米，工作面可采走向长度为1180米，倾斜长度为110米，工作面坡度为32°～38°。708工作面上部为735工作面采空区，工作面切眼前煤壁与735工作面采空区西边界投影距离为4米，735工作面采空区倾向南边界投影位于708工作面35号支架，架顶距735工作面采空区（6～8）米。 735工作面为主生产工作面，采用全部垮落法顶板管理，走向长壁斜切分层综采放顶煤采煤工艺，运输巷沿煤层顶板布置，标高为+735米，回风巷沿煤层底板布置，标高为+770米，工作面可采走向长度为1235米，倾斜长度为100米，工作面坡度为22°～33°，已回采1140米，剩余约95米。735工作面曾因自燃发火封闭。上部为仓储式采空区，部分区域有地表火烧区。 733工作面为辅助工作面，采用全部垮落法顶板管理，走向长壁一次采全高综采放顶煤采煤工艺，运输巷沿煤层顶板布置，标高为+733米，回风巷沿煤层底板布置，标高为+810米，工作面可采走向长度为1430米，倾斜长度为162米，工作面坡度为25°～29°，已回采840米，剩余约590米。 （四）708工作面防灭火情况 708工作面于2014年3月6日开始试运行。至3月18日，工作面下顺槽推进7.5米，上顺槽推进8.4米时，工作面第34号支架掩护梁处出现明火，经现场处理，未得到有效控制，3月19日对工作面进风巷、回风巷及其西翼的运输石门实施密闭（780边界石门设置板闭两道、二四砖闭两道；750回风在U型段采用水封，同时在750回风落平段设置两道二四砖闭；708下顺槽设置两道板闭，在距工作面切眼380米处采用水封）, 并利用施工钻孔向着火位置实施灌注防灭火材料，事故前共计灌注稠化泥浆和黄泥浆混合量为14752m3、灌注复合胶体凝剂2793kg。 （五）708工作面瓦斯抽采情况 豫新公司瓦斯抽采系统采用地面及井下移动泵联合抽放。地面瓦斯抽采泵站，安装两台型号为2BEF72－500水环真空泵，抽采能力500m3/min/台，井下733八尺槽安装一台型号为2BEC40水环真空泵，抽采能力90m3/min/台、一台2BEC40水环真空泵，抽采能力85m3/min/台（备用）；780八尺槽西安装型号为2BEC40水环真空泵，抽采能力90m3/min/台；600八尺槽安装一台2BEA353水环真空泵，抽采能力85m3/min/台。地面500 m3/min抽放泵主要抽采采面架后及采空区瓦斯，移动泵主要抽采本煤层瓦斯。 708中大槽顶板巷北帮每隔5米布置一组瓦斯抽放钻孔，每组瓦斯抽放钻孔5条抽放孔，控制标高708至730水平，钻孔进尺320米，共计钻孔进尺80000米；南帮（预抽下部煤层瓦斯）每隔8米布置一组瓦斯抽放钻场，每个瓦斯抽放钻场8条抽放孔，钻场进尺为494米，共计钻孔进尺67678米。截止2013年5月10日对回采区域（708至750水平区域）实施瓦斯抽采评判，测得煤层残余瓦斯压力为0.21MPa，实测煤层残余瓦斯含量为5.228m3/t。 二、事故发生经过及抢险救援情况 （一）事故发生经过 6月20日,百花村公司党委副书记兼总经理、豫新公司董事长侯铁军主持召开了由公司聘请的专家及豫新公司、百花村公司、师有关部门和安全技术管理人员参加的豫新公司防灭火专题会，会议主要议题是：大黄山煤矿西翼火情及其治理。 6月24日调度室副主任何国顺主持召开了公司防灭火专题会议，要求救护队6月25日早晨拿出708封闭区侦查方案。 6月25日百花村公司党委副书记兼总经理、豫新公司董事长侯铁军要求按程序对《大黄山豫新公司一号井+708采面封闭区域侦查、压缩方案及安全措施》（以下简称压缩方案）报批。 6月26日公司救护队尝试从780边界上山进入708工作面进行侦查，因巷道垮落严重，未能进入。 7月1日豫新公司总经理冉旭、分管生产副总经理李丁夫、分管安全副总经理赵军锋、总工程师赵云锋及有关部门负责人召开了735和708采面接替和开拓掘进专题会议，对 735和708采面接替及开拓掘进进行了研究。会议认为从735工作面启封时的检测气体指标看，所采取的注氮、灌浆等灭火措施距离火区较远，火区高温并未消除；同时认为708工作面前方735工作面采空区可能存在火区，必须超前治理，决定对708顶板巷密闭墙进行压缩，在距工作面煤帮以东施工灭火措施巷，治理708工作面火区，同时超前处理上部735工作面采空区，确保708工作面启封后安全生产。会议决定708顶板巷的水抽完后，锁风启封原密闭墙，清理巷道，综掘二队配合在皮带机尾处重新打密闭墙。    7月2日公司救护队尝试从750底板巷进入708工作面进行侦查，因巷道积水严重，未能进入。 7月2日17时总经理冉旭再一次主持召开了公司防灭火专题会议，安排救护队修订《压缩方案》和制定瓦斯排放安全措施。 7月2日17时36分开始对708巷道断层处的积水进行抽排，至7月4日3时左右积水降到巷道顶板以下。 7月3日公司救护队修订的《压缩方案》和瓦斯排放安全措施经公司通风部、安监部有关负责人和公司安全副总、总工程师审核通过。 7月4日23时～7月5日1时期间组织救护队进行了封闭区锁风侦察,在708工作面的上、中、下部采样点对氧气、瓦斯、一氧化碳、环境温度等进行了现场检测和取样，并对综采支架、高压管、电缆线等进行了现场观察记录。现场检测氧气最高浓度为10%、一氧化碳最高浓度为20ppm、瓦斯最低浓度为15%最高为30%、温度最低为22℃最高为26℃；取样化验瓦斯最低浓度为6.12%最高为37.26%；取样化验氧气浓度多处超过19%。在第27副支架处发现垮落较为严重；第27～第45副支架前端柱均已卸压；第27～第45副支架间的高压管已被烘烤露出铁丝保护网；监控线缆过火后只剩铜丝线，并可捏成粉状；第45副支架以上的塑料把手已高温变形。救护队侦查后立即将情况向调度室进行汇报。 7月5日，总经理冉旭、分管安全副总经理赵军锋召集有关管理及技术人员召开了晨会，分管安全副总经理赵军锋通报了侦查情况和现场气体检测数据，晨会对侦查情况进行了研究，决定对708顶板巷进行锁风启封压缩板闭。 7月5日中班井下共安排5个作业地点，即735工作面回采28人，733工作面回采19人，750底板巷喷浆15人，708顶板巷救护队锁风启封13人、运送封闭材料和清理巷道等9人（因矿灯故障其中1人提前升井），772顶板巷钻孔34人，向井下放材料14人，区队管理人员7人，豫新公司管理人员7人，值班领导1人，共入井147人。 16时救护队13人到达井口布置锁风启封压缩708顶板巷板密闭任务，综掘二队派9名工人配合运料和清理断层处的巷道，16时30分救护队到达708顶板巷原板闭处，留2名救护队员管理锁风闭，其他队员进入封闭区施工新的板闭，救护队总工孙向前负责检查气体。进入后，确定在距工作面1.8米处施工板闭墙，检测瓦斯浓度为2%、无一氧化碳。完成第一道板闭后，留两名队员抹面，其他队员后退1.5米施工第二道板闭，救护队总工孙向前检测瓦斯浓度超过2%，氧气很充足，要求大家干活快点，小心点。20时31分完成板闭施工任务，第一道板闭用时近2小时，第二道板闭用时1个多小时。此时外面两道板闭锁风门已打开、两道板闭均被拆掉２块板（0.3米×2.0米）,风筒口距锁风闭约3米远。 施工完后，救护队副队长田洪山出去打电话汇报，其他救护队员收拾好工具撤离，其中一名救护队员段绪康负责收尾工作，正在与综掘二队副队长耿顺商量建砖闭位置和运料事宜。此时救护队副队长田洪山进来告诉段绪康妻子受伤，让他立即升井，段绪康立即往外走。走出约100米左右处遇到掘进队几个人在清理淤泥、杂物，先前撤出救护队员也行至此处。段绪康继续急行过完断层积水正准备翻下皮带时，感觉到耳膜一鼓，听到一声闷响，将其冲倒并前推（6～7）米，反应过来时，感觉呼吸到高温气体，嗓子有灼烧感，右后耳有灼烧感觉，并闻到有头发烧焦的气味。 （二）抢险救援经过 20时43分，矿井调度室监控系统显示708顶板巷临近区域气体波动，沿途气体、温度传感器断线，判断井下发生事故。值班调度员陈应武立即于20时45分通知豫新公司有关领导和救护队，并利用人员定位系统紧急呼叫井下人员撤离。22时17分井下除被困和入井搜救人员外全部撤离。 救护队13名指战员接警后立即赶到井口待命，21时16分安监部部长谭成殿带领第一组6名队员入井进行搜救，21时26分分管生产副总经理李丁夫带领第二组6名队员入井支援搜救。 救护队进入708巷道后，在350米处发现局部通风机风筒已脱节（局部通风机仍在运行），此处检测瓦斯浓度为0.3%。在450米处检测瓦斯浓度为2%，一氧化碳浓度为0ppm。在断层处检测瓦斯浓度为3%，一氧化碳浓度为300ppm，氧气浓度为15%,水深约0.8米左右。自断层向西约100米处检测瓦斯浓度为3.4%，一氧化碳浓度为1000ppm，氧气浓度为12%，温度为26℃，烟雾较大，能见度约为1米左右。 救护队在搜救过程中发现第一名幸存者在断层积水段以东约5米处；4名遇难人员在2号上山处；2名遇难人员在2号上山东面约10米处；再往东不远处又发现第二名幸存者，在其附近发现2名遇难人员；在两名遇难人员东不远处的皮带下发现第三名幸存者；在此往东约10米处，发现1名遇难人员, 未找到其他人员。至7月5日23时50分成功救出3名幸存人员，17名人员遇难，所有入井搜救人员于7月6日零时5分全部升井。 与此同时，豫新公司立即启动应急预案，并向六师和兵团报告。兵团司令员刘新齐，兵团党委常委田建荣，副秘书长郝佩祥，兵团安监局、煤监局、公安局、公安局消防局、工信委等部门及六师主要领导先后赶赴现场指挥救援，成立了抢险救援指挥部，下设抢险救灾组、善后组、安全保卫组、后勤组、宣传组和事故处理总值班室，全力开展抢险救援工作。抢险救援指挥部协调调动自治区矿山救援基地25人、八师天富电力集团矿山救护队17人、二师金川矿业有限责任公司救护队12人、昌吉州救护队14人先后赶到事故现场参加灾害事故处理工作。 7月6日专家组和救援指挥部成员对灾区的情况进行了科学分析，鉴于遇险人员在高浓度一氧化碳环境已无生命体征，井下有再次发生瓦斯爆炸的危险，第六师决定采取先灭火后搜寻的处置方案，对矿井西翼708以上进行全部封闭，建立防爆墙。 7月7日开始实施临时封闭，7月9日完成；7月11日开始施工防爆密闭墙，至7月15日早班对矿井西翼708以上全部封闭，抢险救援工作暂告结束。 （三）事故善后情况 按照兵团领导同志的要求，第六师、百花村公司及豫新公司积极努力的开展伤员救治、遇难矿工家属的安抚和赔偿工作。 三、事故原因和性质 （一）事故直接原因 该矿在708工作面密闭火区未熄灭的情况下，盲目决定缩小封闭范围。在违规打开原密闭、施工新密闭过程中，新鲜风流进入封闭区域，氧气和瓦斯浓度达到爆炸界限，遇采空区明火，发生瓦斯爆炸。 （二）事故间接原因 1.企业安全生产主体责任不落实，违章指挥，违规作业。 （1）豫新公司安全责任不落实：①百花村公司党委副书记、总经理兼豫新公司党委书记、董事长，既要全面负责百花村公司的日常工作，又要承担安全生产第一责任人职能职责，不能经常在矿和经常深入井下履行安全生产监督管理职责，履职不到位；豫新公司总经理负责公司日常生产经营和安全管理工作，非煤专业人员，到公司工作6个月左右时间，到任前长期从事政工工作，履职能力不足。②分管生产、安全和技术的副总经理、总工程师未认真履行安全生产职能职责,把关不严，在火灾隐患未得到有效治理和不具备启封条件情况下积极主导和推动《压缩方案》的实施。③组织结构不清，职责不明，豫新公司和一号井实为一体，公司即是一号井，一号井又为公司，公司直接对一号井生产经营、安全生产等进行管理，原一号井副矿级领导干部和职能科室等行政机构撤销后，保留矿长职位，由分管生产的副总经理兼任，无决策权力，形同虚设。 （2）豫新公司技术管理不到位：①没有以科学的态度和方法对矿井隐蔽致灾因素进行普查，特别是对矿井火区分布情况掌握不清把握不准，没有采取有效措施对地面、井下采空区等火区进行有效治理；②没有科学研究制定急倾斜特厚煤层、煤与瓦斯突出矿井安全开采技术方案，在火区下部区段进行开采未留设隔离煤柱，开采后垮落导致上下采区相通，下部开采区向上部采空区漏风，上部采空区火灾向下部开采区蔓延。③以总工程师为首的技术管理体系不健全，安全、生产、通风等技术管理部门，未认真履行“一通三防”技术管理职责，未对照《煤矿安全规程》对灾区侦查基础资料进行认真分析，并严格按照《煤矿安全规程》有关规定对《压缩方案》审核把关。 （3）豫新公司火区管理不力：①地面裂隙与井下相通导致向封闭的采空区漏风；水封巷道抽水后，通过板闭向封闭区严重漏风。②未按《煤矿安全规程》规定在708工作面预先设置防火门。③对采取的注浆、注氮措施效果以及相关检测数据是否满足防灭火需求未进行认真分析。 （4）豫新公司锁风启封方案不科学：①制定的《压缩方案》章节不全，内容不完善，无启封时井下或相关区域必须停电撤人规定，未明确井下基地设置地点，设定的瓦斯超限撤人浓度不符合规定等。 （5）劳动（施工）组织混乱无序：①在危险区域内施工密闭时，安排大量人员井下多地点平行作业，特别是在实施锁风启封区域同时安排清理巷道，致使人员长期滞留在危险区域内；②未严格按照《煤矿安全规程》和《矿山救护规程》的相关规定进行火区处理，事故发生时地面指挥部总指挥冉旭、副总指挥赵云峰、赵军锋、李丁夫（单位派李丁夫带队外出）和前线指挥部负责人陈传红均不在岗;③未向配合单位综掘二队提交708工作面锁风启封方案，未告知作业人员锁风启封作业的危险性;④救护队在危险区域内作业时未按《矿山救护规程》规定检测瓦斯、一氧化碳、氧气等气体浓度，在瓦斯浓度超过2%、氧气浓度充足情况下未立即终止施工，撤出人员，⑤安排实习救护队员无证上岗。 （6）豫新公司未执行监管监察指令和相关规定擅自启封火区：①未执行兵团煤监局、六师安监局要求对735、708工作面火灾隐患挂牌督办监察指令，在火灾隐患未得到整改情况下，组织人员入井生产。②未执行兵团煤监局《关于加强煤矿井下密闭管理及启封工作的通知》（兵煤监局发〔2013〕9号）规定，在《压缩方案》未经批准的情况下，擅自实施708工作面锁风启封。 （7）百花村公司对豫新公司安全管理不力：①对师安监局下达的《煤矿重大安全隐患挂牌督办通知书》执行不力；②未认真检查指导豫新公司煤矿的“一通三防”工作，对豫新公司未严格执行火区管理制度和防灭火措施失察。 2.第六师的安全生产监管责任不落实，相关部门未认真履行对豫新公司的安全生产监管职责。 （1）第六师：①贯彻落实国家有关煤矿安全生产法律法规不到位，未认真督促检查相关部门履行对所属煤矿安全监管职责情况；②落实兵团煤监局针对现场检查时发现的708工作面火区管理存在的问题下达的《加强和改善安全管理建议》监察指令不力。 （2）第六师工业局：①煤炭行业安全监管职能职责不到位，未贯彻落实管行业必须管安全的要求；②对豫新公司未严格执行火区管理制度和防灭火措施失察。 （3）第六师安全生产监督管理局：①重大隐患挂牌督办责任落实不力，未认真指导和督促检查百花村公司对重大火灾隐患及时整改；②对豫新公司安全生产工作监督检查不到位，对豫新公司未严格执行火区管理制度和防灭火措施失察。 （三）事故性质 经调查认定，豫新公司“7•5”重大瓦斯爆炸事故为责任事故。 四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议 1. 冉旭，中共党员，豫新公司总经理，全面负责公司生产经营和安全生产工作，锁风启封指挥部总指挥。非煤专业管理人员，到岗工作6个月时间，履职能力不足，多次召开防灭火专题会议及晨调会，在火灾隐患未得到有效治理和不具备启封条件情况下，违规决策实施《压缩方案》，违反了《煤矿安全规程》第二百四十八条和《中华人民共和国安全生产法》第十六条、第十七条的规定；违规决策在锁风启封期间安排井下多地点平行作业，违反了《煤矿安全规程》第二百四十九条的规定；未执行兵团煤监局、六师安监局下达的火灾隐患挂牌督办监察指令和兵团煤监局《关于加强煤矿井下密闭管理及启封工作的通知》规定，在《启封方案》未获批准的情况下决策实施《压缩方案》，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十六条、第十七条第四款的规定；未充分认识到在火区下部区段进行采掘工作不按规定留设煤柱的危害性，导致开采后上下采区垮落相通，下部开采区向上部采空区漏风，上部采空区火灾向下部开采区蔓延，违反了《煤矿安全规程》第二百五十条的规定；未充分认识到火灾隐患的危害性，没有积极主导采取有效措施对地面、井下采空区等火区进行有效治理，违反了《煤矿安全规程》第二百二十八条的规定；事故发生时不在岗，对密闭施工现场瓦斯超限、氧气浓度充足等变化情况不能及时发现并终止施工，严重失职，事发后能积极参与抢险救灾工作，对事故发生负主要责任。涉嫌犯罪，建议移送司法机关立案查处。 2.赵云锋，中共党员，豫新公司总工程师，负责公司和矿井“一通三防”和技术管理工作，锁风启封指挥部副总指挥。多次参加防灭火专题会议及晨调会，在火灾隐患未得到有效治理和不具备启封条件情况下，积极主导和推动对708火区进行锁风启封，违反了《煤矿安全规程》第二百四十八条和《中华人民共和国安全生产法》第十六条、第十七条的规定；多次参与研究在锁风启封期间安排井下多地点平行作业，违反了《煤矿安全规程》第二百四十九条的规定；未充分认识到在火区下部区段进行采掘工作不按规定留设隔离煤柱的危害性，导致开采后上下采区垮落相通，下部开采区向上部采空区漏风，上部采空区火灾向下部开采区蔓延，违反了《煤矿安全规程》第二百五十条的规定；对未经批准情况下实施《压缩方案》没有提出不同意见，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十六条、第十七条第四款的规定；未充分认识到火灾隐患的危害性，没有积极主导采取有效措施对地面、井下采空区等火区进行有效治理，违反了《煤矿安全规程》第二百二十八条的规定；未严格按照《煤矿安全规程》有关规定对《压缩方案》审核把关;事故发生时不在岗，对密闭施工现场瓦斯超限、氧气浓度充足等变化情况不能及时发现并终止施工，严重失职，事发后能积极参与抢险救灾工作，对事故发生负主要责任。涉嫌犯罪，建议移送司法机关立案查处。 3.赵军锋，中共党员，豫新公司安全副总经理，负责公司和矿井安全管理工作，锁风启封指挥部副总指挥。多次参加防灭火专题会议及晨调会，在火灾隐患未得到有效治理和不具备启封条件情况下，主导了《压缩方案》的实施，违反了《煤矿安全规程》第二百四十八条和《中华人民共和国安全生产法》第十六条、第十七条的规定；多次参与研究在锁风启封期间安排井下多地点平行作业，违反了《煤矿安全规程》第二百四十九条的规定；未充分认识到在火区下部区段进行采掘工作不按规定留设隔离煤柱的危害性，导致开采后上下采区垮落相通，下部开采区向上部采空区漏风，上部采空区火灾向下部开采区蔓延，违反了《煤矿安全规程》第二百五十条的规定；对未经批准情况下实施《压缩方案》没有提出不同意见，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十六条、第十七条第四款的规定；未充分认识到火灾隐患的危害性，没有积极主导采取有效措施对地面、井下采空区等火区进行有效治理，违反了《煤矿安全规程》第二百二十八条的规定；未严格按照《煤矿安全规程》有关规定对《压缩方案》审核把关;事故发生时离岗，对密闭施工现场瓦斯超限、氧气浓度充足等变化情况不能及时发现并终止施工，严重失职，事发后能积极参与抢险救灾工作，对事故发生负主要责任。涉嫌犯罪，建议移送司法机关立案查处。 以上人员属中共党员或行政监察对象的，由纪检监察机关给予相应的党纪、政纪处分。 （二）建议给予党纪、政纪处分人员 依据《中国共产党纪律处分条例》、《行政机关公务员处分条例》（中华人民共和国国务院令第495号）、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》（中华人民共和国监察部、国家安全生产监督管理总局令第11号），建议对下列人员给以党纪、政纪处分。 1.陈传洪，豫新公司安监部副部长兼救护中队队长，负责公司安全监管和救护中队工作，锁风启封指挥部成员兼井下基地指挥。多次参加防灭火专题会议及晨调会，在火灾隐患未得到有效治理和不具备启封条件情况下实施《压缩方案》未提出不同意见；对违规安排锁风启封期间井下多地点平行作业未提出不同意见；违规安排未取得资质证书的队员从事抢险救灾工作；未严格按照《煤矿安全规程》有关规定对《压缩方案》审核把关；事发时不在岗，对密闭施工现场瓦斯超限、氧气浓度充足等变化情况不能及时发现，对事故发生负主要领导责任。建议给予其撤职处分。 2.何国顺，中共党员，豫新公司调度室副主任，负责生产调度和井下气体监控工作，锁风启封指挥部成员。多次参加防灭火专题会议及晨调会，在火灾隐患未得到有效治理和不具备启封条件情况下实施《压缩方案》未提出不同意见；对违规安排锁风启封期间井下多地点平行作业未提出不同意见；未严格按照《煤矿安全规程》对灾区侦查基础资料进行认真对照分析，对事故发生负主要领导责任。建议给予其撤职、党内严重警告处分。 3.吴中，中共党员，豫新公司通风部部长，负责“一通三防”管理工作，锁风启封指挥部成员。多次参加防灭火专题会议及晨调会，在火灾隐患未得到有效治理和不具备启封条件情况下实施《压缩方案》未提出不同意见；对违规安排锁风启封期间井下多地点平行作业未提出不同意见；未安排通风队按照《煤矿安全规程》要求在事故发生采区预先设置防火门; 未对照《煤矿安全规程》对灾区侦查基础资料进行认真分析，未严格按照《煤矿安全规程》有关规定对《压缩方案》审核把关；对地面裂隙与井下采空区漏风及水封巷道抽排水后漏风危害未引起高度重视，对事故发生负主要领导责任。建议给予其撤职、党内严重警告处分。 4.谭成殿，中共党员，豫新公司安监部部长，负责安全隐患排查工作，锁风启封指挥部成员。多次参加防灭火专题会议及晨调会，在火灾隐患未得到有效治理和不具备启封条件情况下实施《压缩方案》未提出不同意见；对违规安排锁风启封期间井下多地点平行作业未提出不同意见；对采取的注浆、注氮措施效果以及相关检测数据是否满足防灭火需求未进行认真分析; 未对照《煤矿安全规程》对灾区侦查基础资料进行认真分析，对事故发生负主要领导责任。建议给予其撤职、党内严重警告处分。 5.刘如民，中共党员，豫新公司总经理助理、副总工程师兼生产技术部部长，锁风启封指挥部成员，负责编制审查采掘作业规程、安全技术措施。多次参加防灭火专题会议及晨调会，在火灾隐患未得到有效治理和不具备启封条件情况下实施《压缩方案》未提出不同意见；对违规安排锁风启封期间井下多地点平行作业未提出不同意见；未充分认识到火灾隐患的危害性，没有积极主导采取有效措施对地面、井下采空区等火区进行有效治理；未充分认识到在火区下部区段进行采掘工作不按规定留设隔离煤柱的危害性；未对照《煤矿安全规程》对灾区侦查基础资料进行认真分析，对事故发生负主要领导责任。建议给予其撤职、党内严重警告处分。 6.李炳田，中共党员，豫新公司党委副书记。贯彻落实党的安全生产方针政策不力，对企业干部职工安全思想教育和培训工作不到位，对事故发生负重要领导责任。建议给予党内严重警告处分。 7.李丁夫，中共党员，豫新公司生产副总经理，负责公司生产技术管理工作，是名义上的矿长，锁风启封指挥部副总指挥。多次参加防灭火专题会议及晨调会，在火灾隐患未得到有效治理和不具备启封条件情况下，积极主导和推动实施《压缩方案》；多次参与研究在锁风启封期间安排井下多地点平行作业；未充分认识到在火区下部区段进行采掘工作不按规定留设隔离煤柱的危害性，导致开采后上下采区垮落相通，下部开采区向上部采空区漏风，上部采空区火灾向下部开采区蔓延；对未经报批情况下实施《压缩方案》没有提出不同意见；未充分认识到火灾隐患的危害性，没有积极主导采取有效措施对地面、井下采空区等火区进行有效治理，事故发生当日单位委派带队外出，对事故发生负主要领导责任。建议给予其撤职、党内严重警告处分。 8.侯铁军，中共党员，百花村公司党委副书记、总经理兼豫新公司党委书记、董事长，全面主持百花村公司的日常经营管理工作，是豫新公司法定代表人，安全生产第一责任人。贯彻落实国家安全生产法律法规和兵团有关规定不力；未认真落实兵团、师有关煤矿重大隐患限期消号的监察指令；虽然要求《压缩方案》应当报批，但盯得不紧不到位；未认真研究解决该矿井工作中存在的重生产、轻安全的问题，对事故发生负主要领导责任。建议给予其记大过、党内严重警告处分。 9.温成新，中共党员，百花村公司总工程师，分管生产技术工作。督促检查分管部门及豫新公司开展生产技术管理和“一通三防”工作不到位；对分管部门及有关人员未认真履行职责的问题未及时发现，对豫新公司未严格执行火区管理制度和防灭火措施失察,对事故发生负重要领导责任。建议给予其记过处分。 10.王东，中共党员，百花村公司副总经理，分管安全工作。督促检查分管部门及豫新公司安全生产工作不到位；对分管部门及有关人员未认真履行职责的问题未及时发现，对豫新公司未严格执行火区管理制度和防灭火措施失察，对事故发生负重要领导责任。建议给予其记过处分。 11.刘威东，中共党员，百花村公司党委书记、董事长，公司安全生产第一责任人。贯彻落实国家安全生产法律法规和兵团有关规定不力；督促检查豫新公司落实安全生产责任制工作不力，对事故发生负重要领导责任。建议给予其警告处分。 12.拜晓东，中共党员，第六师工业局局长。贯彻落实国家安全生产法律法规和兵团有关规定不到位；对内设职能职责不清楚，未认真履行煤炭行业安全监管职责，对事故发生负重要领导责任。建议给予其行政记过处分。 13.王占刚，中共党员，第六师安全生产监督管理局局长。贯彻落实国家安全生产法律法规和兵团有关规定及监察指令不到位；未认真组织开展煤矿安全监管工作，对事故发生负重要领导责任。建议给予其行政记过处分。 14.董庆利，第六师党委常委，副师长，分管工业和安全生产工作。贯彻落实国家生产法律法规和兵团有关规定不到位，对分管的安全监管局、工业局履行煤矿安全监管和行业安全管理职责情况督促检查不到位，对事故发生负重要领导责任。建议给予其行政警告处分。 （三）行政处罚建议 1.依据《〈生产安全事故报告和调查处理条例〉罚款处罚暂行规定》(国家安全生产监督管理总局第令13号)（以下简称《暂行规定》）第十六条；依据《煤矿安全监察行政处罚办法》（国家煤矿安全监察局令第4号）第二十六条、《煤矿企业安全生产许可证实施办法》（国家安全生产监督管理局令第8号）四十三条和煤矿企业安全质量标准化考核评级办法等规定，由兵团煤矿安全监察局对该矿井停产整顿、暂扣煤矿企业安全生产许可证和撤销一级安全质量标准化矿井命名，并对豫新公司处199万元罚款。 2.依据《暂行规定》第十八条，由兵团煤矿安全监察局对豫新公司副总经理兼一号井矿长李丁夫处以上一年年收入60％的罚款；依据《煤矿安全培训规定》（国家安全生产监督管理总局令第52号）第四十二条第二款，由考核发证部门撤销李丁夫主要负责人安全资格证，终身不得再取得煤矿企业主要负责人安全资格证，也不得再担任任何煤矿的矿长。 3.依据《暂行规定》第十八条，由兵团煤矿安全监察局对豫新公司总经理冉旭处以上一年年收入60％的罚款；依据《煤矿安全培训规定》（国家安全生产监督管理总局令第52号）第四十二条第二款，由考核发证部门撤销冉旭主要负责人安全资格证，终身不得再取得煤矿企业主要负责人安全资格证，也不得再担任任何煤矿企业主要负责人。 4.依据《暂行规定》第十八条，由兵团煤矿安全监察局对百花村公司党委副书记、总经理兼豫新煤业公司党委书记、董事长侯铁军处以上一年年收入60％的罚款。依据《煤矿安全培训规定》（国家安全生产监督管理总局令第52号）第四十二条第二款，由考核发证部门撤销侯铁军主要负责人安全资格证。 5.依据《暂行规定》第十八条，由兵团煤矿安全监察局对百花村公司党委书记、董事长刘威东处以上一年年收入60％的罚款。 五、事故防范措施建议 （一）严格落实企业安全生产主体责任, 严禁违章指挥、违章作业行为 一是要牢固树立“安全第一，预防为主，综合治理”的安全生产方针，严格按照“党政同责、一岗双责、齐抓共管”的总要求，坚持管行业必须管安全，管业务必须管安全、管生产经营必须管安全的具体要求，落实各级安全生产责任。 二是要建立健全安全管理体制，理顺公司和矿井的关系。建立以董事长和总经理为公司安全生产第一责任人的安全生产管理体系，安全责任落实到部门和人头。建立以矿井长为矿井安全生产第一责任人的安全生产管理体系，严格落实《煤矿矿长保护矿工生命安全七条规定》和煤矿攻坚克难“七大举措”，切实做到铁七条、刚执行、全覆盖、真落实、见实效。 三是要加强企业技术管理工作。技术管理工作要严谨、细致，以科学的态度和方法对矿井进行隐蔽致灾因素普查治理工作，认真排查和治理井下采空区的火灾隐患，按规定采取有效的防灭火措施，并加以彻底治理。给决策层提供科学的依据，并严格遵守国家的相关法律法规和《煤矿安全规程》的要求，严禁提供伪数据。 （二）进一步加强井下采空区的防灭火管理 一是要摸清搞准矿区火区情况，编制相应的防止自然发火技术措施，采取地面覆盖和井下预防性灌浆或全部充填、注阻化泥浆、注惰性气体等措施对采空区、冒落孔洞等空隙进行处理，要在作业规程中明确灌浆（注惰气）时间、灌浆（注惰气量）和防灭火效果检验手段，发现自然发火征兆时，必须停止作业，采取有效措施进行处理，在自然发火征兆得不到有效控制时，必须远距离封闭发火危险区域。进行封闭施工作业时，所有区域非救护队员必须全部撤出。 二是要加强封闭采空区的管理，特别是要防止已自然发火的采空区漏风，要建立自然发火预测预报制度，明确自然发火预测预报指标气体，明确指标气体浓度、温度的预报临界值；必须建立自然发火早期预测预报监控系统，采取监控系统、人工巡查和定期取样化验“三位一体”的综合监测方法，及时检测和发现气体浓度、温度变化情况。 三是要提前制定防止自然发火及一旦发火及时封闭的专项措施，按规定构筑防火门，确保防火门能随时有效关闭。必须严格执行有关火区启封和注销的规定，启封前要对矿井灭火效果进行有效监测、分析，科学论证启封条件，科学制定启封方案，严禁违法违规擅自启封火区。 （三）进一步加强安全教育与培训，强化劳动施工组织管理，切实保障煤矿企业员工权益 煤矿企业要加强职工的安全培训工作，严格从事煤炭安全生产管理人员和特种作业人员的学历和资格审查工作，100%持证上岗，全员考试合格后上岗。尤其是要有针对性地开展新工人上岗前的安全培训工作，向作业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施，增强防范事故的能力；有针对性地开展防治煤与瓦斯突出矿井的安全技术培训；要增强职工的安全意识和维权意识，严禁灾区救护队员和工人平行作业。 （四）进一步加强对第六师下属煤炭企业技术保安工作的监管和监察 六师及其煤炭行业管理部门、安全监管部门以及负有安全生产监管职责的有关部门，要坚持管行业必须管安全的原则，认真履行职责、严格进行把关，深入基层、深入现场，加大执法力度，深入开展“打非治违”工作，认真整治煤矿安全生产中的突出问题，发现企业存在重大隐患不治理的，要进行追责。第六师下属煤矿企业的地质条件十分复杂，应进一步加强在技术保安方面的日常监督检查。一是要对急倾斜煤层区段煤柱留设，要监督企业根据煤层厚度、倾角、硬度、结构及构造影响等实际情况，进行组织论证，科学留设，严防发生安全问题。二是要对采空区容易引发的安全问题引起高度重视，淘汰国家明令禁止的采煤方法和采煤工艺，突出煤层中的突出危险区、突出威胁区，严禁采用放顶煤采煤法、水力采煤法、非正规采煤法采煤。加强对自燃发火煤层管理监督力度，依法依规、科学有效打好密闭，并对密闭质量等加强常态监管，确保不出现安全隐患问题。 （五）进一步建立健全事故应急预案，科学处置井下各类灾害 加强矿山救护基地和救援队伍建设，熟练事故应急预案，煤矿进行灾害处置时，应认真分析灾区现状以及可能发生的危险，以国家、兵团的法律法规、规定、办法和《煤矿安全规程》为依据、以安全可靠为原则来制定科学的应急处置方案。 三十三、2014年河北省冀中能源峰峰集团有限责任公司梧桐庄矿7.27较大事故 7月26日，冀中能源峰峰集团梧桐庄矿182306工作面采空侧底板发生出水事故。事故造成矿井停产，出水地区人员已安全撤离。目前事故抢险工作正在紧张有序进行，生产自救已经展开。 梧桐庄煤矿。资料图片 梧桐庄矿地处邯郸磁县境内，北距邯郸市60公里，南邻风景优美的岳城水库，东接国家南北交通大动脉——京广铁路和107国道，地理位置优越，交通十分便利。矿井于1992年10月开工建设，2003年10月正式投产，是峰峰集团按照高产高效模式建设的大型现代化矿井，年设计生产能力120万吨，服务年限80年，是峰峰集团的支柱企业。  梧桐庄煤矿领导参加活动照片。资料图片 据了解，梧桐庄矿工作面位于三采区右翼，东为182304采空区，西为182308采空区，南为三采右翼出煤巷，北为F25边界断层。可采走向长度950m，倾向长度145m，可采储量66万吨。于2013年11月10日开始回采，已推进870米。 7月25日早7时30分，工作面开始底板出水。早8时许，工作面涌水量达到55m3/h。26日凌晨零时42分，涌水量达到100m3/h。凌晨2时30分，达到200m3/h。该矿立即启动应急预案，组织182306、182302两个工作面人员进行了安全撤离。26日下午3时20分，涌水量突增，瞬间进入采区泵房。下午3时26分，矿立即组织停产撤人，全部人员安全升井。27日早晨4点53分水已进入中央泵房。梧桐庄矿中央泵房将7台卧泵、11台潜水泵全部启动，但水位仍一直上涨，直至进入泵房。7月27日上午11时，指挥部决定将井下剩余值守的7名人员全部安全升井，抢险工作告一段落。现已转入打钻注浆、封堵出水点和抽排水阶段。整个抢险救灾过程没有任何人员伤亡，也没有发生任何次生灾害事故。 之前，梧桐庄矿按照规程要求，进行了物探、底板注浆加固、回采前安全评价等措施。据初步分析，怀疑该出水处系现有技术手段还难以探测到的隐伏构造，造成奥灰突水所致。 事故发生后,冀中能源、峰峰集团高度重视,迅速启动应急预案，相关领导第一时间赶赴现场, 成立了事故应急处置指挥部，目前各项工作正在按应急预案有序进行。河北煤监局、河北省煤安局以及邯郸市安监、煤监部门的领导也到现场指导抢险。 峰峰集团在7月27日、28日连续召开紧急会议，通报了梧桐庄矿出水导致全矿停产的情况。并对下一步梧桐庄矿抢险救灾、集团公司生产经营、生产自救进行了再次部署。目前职工队伍思想稳定，各项工作运转正常。 三十四、2014年黑龙江省鹤岗市兴成煤矿有限责任公司7.5较大瞒报顶板事故 三十五、2014年河南省大有能源股份有限公司千秋煤矿3.27冲击地压事故 2014年3月27日11时18分,河南大有能源股份有限公司千秋煤矿（以下简称千秋煤矿）发生一起较大冲击地压事故，造成6人死亡、13人受伤，直接经济损失705.22万元。 事故发生后，国家煤矿安全监察局、河南省委、省政府高度重视，国家安全监管总局副局长、国家煤矿安全监察局局长付建华，省委书记郭庚茂，省长谢伏瞻，副省长张维宁等领导分别对事故抢救做出了重要批示，国家煤矿安全监察局事故调查司副司长常进军、河南煤矿安全监察局巡视员薛纯运、副局长许胜铭等亲临现场指挥事故抢救工作。 根据国家煤矿安全监察局和省委、省政府的要求，依据《煤矿生产安全事故报告和调查处理条例》之规定，2014年3月28日，河南煤矿安全监察局豫西监察分局与三门峡市安监局、监察局、工信局、公安局、总工会等单位成立河南大有能源股份有限公司千秋煤矿“3.27”较大冲击地压事故调查组，并邀请三门峡市检察院派员参加，聘请了冲击地压方面专家协助事故调查。经过现场勘察、调查取证、技术鉴定和综合分析，查清了事故发生的原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和防范措施。现将事故调查情况报告如下： 一、千秋煤矿基本情况 （一）矿井概况 义马煤业集团股份有限公司（以下简称“义煤公司”）为河南能源化工集团有限公司（以下简称“河南能源”）的控股子公司，河南大有能源股份有限公司（以下简称“大有能源”）为义煤公司的控股子公司，义煤公司实际上履行着大有能源所属矿井的安全管理工作职能。截止2014年3月27日，大有能源的高管为：总经理杜毅敏，副总经理吉跃卿、杜青炎、别小飞、杨运峰、张寅，大有能源的总经理和副总经理没有具体分工，张寅兼任生产与装备部部长，其他副总经理分别兼任其所在矿的矿长，总经理杜毅敏于2014年1月1日已书面向公司董事会提出辞呈。 千秋煤矿系大有能源的分公司，位于三门峡市义马市南1～2km，始建于1956年，1958年简易投产，矿井设计生产能力60万吨/年，1960年达到设计能力，经过多次技术改造，2007年核定矿井生产能力为210万吨/年。矿井“五证”齐全有效。现主要开采侏罗系二1煤、二3煤，属长焰煤种。2012年矿井瓦斯等级鉴定为高瓦斯，煤尘具有爆炸危险性，属于易自然发火煤层。该矿为冲击地压矿井。目前开采水平为二水平。 事故发生时矿井证照齐全并均在有效期内：采矿许可证证号为C4100002009041120011879，有效期至2020年6月；安全生产许可证证号为豫MK安许证字﹝2011﹞051719，有效期至2014年5月16日；营业执照证号为411281000005686；矿长别小飞，矿长资格证证号为MK41YIM1705，安全资格证证号为MK41YIM1705，有效期至2014年12月30日。 矿井采用立井、斜井、上下山混合式开拓方式，通风方式为混合抽出式。安装有KJ95N型安全监控系统、KJ222（A）型人员定位系统，建有瓦斯抽放系统、冲击地压预测预报系统、压风系统、供水防尘系统、通信联络系统、紧急避险系统、防灭火系统、气体监测监控系统等。 矿井共有三个生产采区即21采区、18采区和16采区。现有两个回采工作面，即21112工作面和18220工作面。两个掘进工作面，即21032回风上山，16采区轨道下山。 千秋煤矿为冲击地压矿井，自1991年首次发生冲击地压现象以来，随着矿井开采深度的不断增加，冲击地压的危害更加突出。2008年6月5日15时59分，21201回采工作面下巷发生冲击地压事故，受损巷道105m，造成13人死亡，11人重伤；2011年11月3日19时18分，21221下巷掘进工作面发生冲击地压事故，造成350m巷道严重变形破坏，死亡10人。 针对受冲击地压威胁的难题，义煤公司邀请有关科研单位及高校科技人员与工程技术人员一道，开展了冲击地压研究工作，建立了矿压所、防冲科、防冲队三级冲击地压防治机构，制定了《义马煤业集团股份有限公司冲击地压防治管理办法》和《义马煤业集团股份有限公司冲击地压综合防治实施细则》等一系列规章制度，陆续购置了ARAMIS、ESG微震监测系统以及KBD-5、KBD-7电磁辐射仪（系统）、KZ-301矿震仪等监测设备，对冲击危险区实施了煤层深孔卸压爆破、超前卸压爆破、煤层深孔注水、大直径卸压钻孔、断底卸压爆破和断顶卸压爆破等防治措施，对采掘工作面开采实施了“四个一”制度即“一评价、一设计、一论证、一措施”。按照2011年“11.3”事故防范措施及建议停止了21采区西翼下部煤层的开采，将矿井生产能力由210万吨/年压减到168万吨/年，在21采区对应地表设置了128个岩层移动观测点。 （二）开采技术条件 本井田含煤地层为侏罗系义马组，主要可采煤层为二1煤、二3煤。二1煤在井田内大部分可采，煤层倾角3°～13°，全层厚0.14～7.40m，平均厚度3.6m。煤层结构较为复杂，含夹矸1～4层，稳定夹矸两层，其中一层矸厚0.4m，为细粒砂岩，对回采有较大影响。二3煤层厚度0.20～7.73m，平均厚4.21m。 二1煤、二3煤在21区合成一层称为二煤，二1煤顶板即为二煤的顶板，二3煤底板即为二煤底板。二煤直接顶板为泥岩，厚度4.4m～42.2m，平均厚度24m。岩性致密、均一、裂隙不发育，由东向西逐渐加厚，属一级顶板。二煤底板岩性复杂，由砾岩、砂岩、粉砂岩、泥岩及含砾相土岩组成，厚度0.3m～32.81m。当煤层底板为砾岩、砂岩时，巷道底板比较稳定，无底臌现象，若底板为含砾粘土岩泥岩、煤矸互叠层时,遇水易膨胀，随开拓、回采推进矿井压力增大，底臌现象较为严重。 （三）事故地点概况 1.事故地点位置及施工情况。 21032回风上山掘进工作面位于21采区上山东翼、矿井二水平大巷以北，西部450米以外为18上山采空区，东临21采区上山采空区，南为大巷保护煤柱，北部为原辅助轨道运输巷及18151工作面采空区，处在500m×900m大孤岛煤柱中。21032回风上山掘进工作面平均埋深497.4m，煤层厚度6.0-8.0m。 21032回风上山设计长度为148m，巷道设计净高3.7m，净宽5.5m,净断面为16.69m2。该回风上山掘进工作面顶板自下而上为：泥岩，厚度18.9m－23.0m；中侏罗纪砂砾岩，厚度为207.5m－187.6m；上侏罗纪砾岩厚度为238.7m；表土层厚度5.4m－23.7m。2014年1月9日，21032回风上山自底部车场绕道曲终点沿水平方向开始掘进，水平方向共计掘进28.5m，见二煤底板后起坡沿+22°掘进48.3m，见顶板后沿顶掘进，事故发生前共掘进130.3m。 2.事故地点冲击地压防治工作开展情况。 千秋煤矿于2013年12月6日编制了《大有能源千秋煤矿21032工作面回风上山掘进防冲专项措施》，2014年1月6日编制了《大有能源千秋煤矿21032回风上山掘进作业规程》，2014年2月14日编制了《21032工作面掘进冲击危险性评价》、《21032工作面掘进防治冲击地压专项设计》，并于2014年3月2日组织专家进行论证。于2014年3月23日，河南大有能源公司以《关于千秋煤矿21032工作面掘进期间防冲专项设计的批复》（大有发﹝2014﹞22号文）对千秋煤矿《21032工作面掘进冲击危险性评价》、《21032工作面掘进防治冲击地压专项设计》进行批复。 事故地点采取的防治措施主要包括： （1）使用强力支护。采用“锚网索+36U型钢棚+36U对焊点柱”进行加强支护，断面16.69m2。巷道变坡点附近采用“锚网索+36U型钢棚+门式支架”复合支护。锚杆采用Φ22mm×2400mm左旋高强度锚杆，间排距800mm×800mm，锚索采用Φ21.6mm×6300mm19丝高强度预应力锚索，间排距1600mm×1600mm，棚距800mm。 （2）多种手段监测预警。采用ARAMIS微震监测系统、KBD－5与KBD－7电磁辐射仪（系统）、钻屑法、巷道变形量观测等监测预警方法。 （3）主动采取各种防治措施。采用正前及两帮卸压爆破、两帮实施卸压钻孔与注水钻孔进行消冲，其中正前采用“20进10”的卸压工艺即施工20m孔深的卸压爆破掘进10m，两帮施工孔深20m的卸压爆破，间距5m，卸压爆破装药量均为8Kg；两帮每隔20m施工60m深注水钻孔进行注水；巷道东帮实施卸压钻孔，孔径125mm，孔深20m等。 （4）严格安全防护。进入人员必须穿防冲服，佩戴防冲头盔，躲炮时间不少于40min，躲炮距离不小于400m等。 3.事故地点冲击地压防治工作结论。 采取上述各种防治措施后，21032工作面回风上山通过采用微震监测、电磁辐射监测、钻屑法、变形量等多种方式进行冲击地压监测预警工作，事故发生前，各项监测指标正常，均没有发现异常情况。微震频次、能量均没有明显波动，KBD-5电磁辐射监测值均在25mv以下，没有超过65mv预警值，KBD-7电磁辐射监测基值平稳，钻屑量没有超过2.8Kg预警值，三月份巷道变形量平缓。依据上述指标，矿井得出事故地点可进行正常施工。 二、事故发生及抢险救援经过 （一）事故发生经过 2014年3月27日八点班，千秋煤矿当班共入井526人，其中掘进一队入井18人。掘进一队作业地点为21032回风上山掘进工作面，当班安排任务是正常掘进。因矿组织安全大检查，掘一队队长何建民现场分工安排如下：班长赵麦军带领席国强、李国峰、常保伟、林胜均、田龙龙、武大伟、高玉龙共8人在工作面正前打锚杆挂网、两帮补打锚杆，电工组长周留青带领张颖林、刘绍江、张小涛、郭海亮共5人在距工作面15米处巷道东帮整理电缆托架，技术员牛少伟在工作面进行锚杆压力测量，任京文在巷道内铺行人台阶，岳奇在21032回风上山风门外把口，副队长黄怀超跟班。 10时30分左右，掘一队队长何建民安排完工作后，离开工作面，随后升井。生产科刘中敏、安检科曹红朝进入21032回风上山分别进行工程质量和安全检查，防冲队杨西亭进入21032回风上山吊挂防冲牌板，防冲科彭国建进入21032回风上山进行电磁辐射测量。因工作面打锚杆需要出煤，郭海亮和刘绍江分别去操作第三部和第二部刮板运输机。 11时19分，二水平3米提升机房提升机操作工娄文杰向千秋煤矿调度室汇报：“听见一声响，电停了，巷内煤尘大，看不清楚”。调度室监控大屏幕显示新井主通风机单级运转，调度人员立即通知机电二队值班队长李民查看主通风机运转情况，要求恢复双级运转，保证主通风机运转正常，通知防冲科对这次事件进行定位。同时通知井下跟班安全副矿长王延国及正在井下安全检查的总工程师魏向志、副总工程师刘景书、调度室副主任潘景峰等去查看情况。经现场落实，21032回风上山两道风门摧毁、局部通风机风筒断裂、通风系统局部风流短路。矿调度室命令二水平以下所有作业地点停产撤人，11时48分，向义煤集团公司调度室报告千秋煤矿21032回风上山掘进工作面发生冲击地压事故。11时55分召请义煤集团公司救护大队直属中队救援。 事故发生后，风门外把口工岳奇、第三部刮板运输机操作工郭海亮、第二部刮板运输机操作工刘绍江及在风门里4-5米处休息的任京文4人先行撤出工作面，班长赵麦军带领工作面作业的席国强、李国峰、常保伟、林胜均、武大伟、高玉龙及技术员牛少伟向外撤离，途中先后遇到了周留青、彭国建、张小涛，他们11人一同撤出工作面。至此，在21032回风上山工作面作业的21名工人有15人自行升井，6人被困。 （二）事故抢救经过 事故发生后，河南能源义煤公司迅速启动应急预案，成立了以马正兰董事长为指挥长的事故抢险救援指挥部并立即开展施救。 指挥部调集抢险救援力量，制定了恢复局部通风逐段排放瓦斯措施。在维修加固支护保证抢险人员安全的情况下，采取人工攉煤、高压水冲煤和小断面清理的措施快速打通救援通道。 27日12时22分，千秋煤矿抢险人员在21032回风上山回风联络巷口（以下简称回风口）以上18米处，发现第一名遇难者（张颖林）。12时40分，义煤集团公司救护队到达事故现场开始救援，12时50分，在回风口以上2米处发现第二名遇难者（防冲队杨西亭）；16时50分，在回风口以上40米处发现第三名遇难者（曹红朝）；17时50分，在回风口以上64米处发现第四名遇难者（刘中敏）；19时5分，在回风口以上55米处发现第五名遇难者（黄怀超）；28日6时15分，在回风口以上68米处发现最后1名遇难工人（田龙龙），至此6名被困人员全部找到，抢险救援工作结束。事故共造成6人遇难，13人受伤。 （三）事故上报经过 事故发生后，千秋煤矿矿长别小飞仅安排矿调度室主任于11:48分向义煤公司调度室进行了汇报，之后，其本人一直在抢险指挥部坚守岗位，未再对事故上报工作做出安排。接到千秋煤矿事故报告后，义煤公司主要领导及时赶赴现场，组织查明事故情况，开展抢险救援工作，由于事故区域巷道破坏严重，现场通讯中断，现场情况难于查明，直到当日14:10分，才将事故基本情况经由义煤公司安监局电话报豫西监察分局，致使事故迟报112分钟。 三、事故原因和性质 （一）事故直接原因 千秋煤矿二煤及其顶板具有冲击倾向性；事故发生区域以北已全部采完、以东、以西已大部分采完，处在大煤柱孤岛（500m×900m）高应力区，且掘进工作面临近F3-7和F3-9断层，工作面埋深已接近500m，造成事故区域应力集中；在采矿扰动、上覆巨厚砾岩层活动的作用下，应力瞬间释放，造成了此次冲击地压事故。 （二）事故间接原因 1.千秋煤矿对大煤柱孤岛应力集中、采深已接近500m、巷道底煤厚度出现变化产生冲击地压的机理认识不足，采取的防冲措施有效性不强。 2．千秋煤矿安全管理工作不到位。《21032回风上山掘进工作面防冲专项设计》在义煤公司未审批同意的情况下擅自施工；千秋煤矿相关部门对作业规程会审把关不严，在《21032回风上山掘进工作面防冲专项设计》未报义煤公司批复同意的情况下，会审通过了《21032回风上山掘进工作面掘进作业规程》。 3.义煤公司有关部门安全管理不到位。对千秋煤矿制定的防冲措施有效性认识不足，对21032回风上山掘进工作面在防冲专项设计未经义煤公司审批的情况下擅自施工未能及时发现并督促整改。 （三）事故性质 经调查认为，千秋煤矿“3.27”较大冲击地压事故是一起责任事故。 四、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议 （一）对事故责任人员的处理建议 1．杨超，中共党员，河南大有能源股份有限公司千秋煤矿防冲科副科长，主持防冲科全面工作。对大煤柱孤岛应力集中、巷道底煤厚度出现变化产生冲击地压的认识不足，采取的防冲措施有效性不强，且该工作面在防冲设计未经集团公司审批的情况下擅自施工，对此次事故应负主要领导责任。建议给予杨超记大过处分。 2．张帅，中共党员，河南大有能源股份有限公司千秋煤矿生产科科长。对《21032回风上山掘进工作面掘进作业规程》会审把关不严，在《21032回风上山掘进工作面防冲专项设计》未报义煤公司批复同意的情况下，会审通过了《21032回风上山掘进工作面掘进作业规程》，对此次事故应负重要领导责任。建议给予张帅记过处分。 3．杨运奇，中共党员，河南大有能源股份有限公司千秋煤矿安检科科长。对《21032回风上山掘进工作面掘进作业规程》会审把关不严，在《21032回风上山掘进工作面防冲专项设计》未报义煤公司批复同意的情况下，会审通过了《21032回风上山掘进工作面掘进作业规程》，对此次事故应负重要领导责任。建议给予杨运奇记过处分。 4．王延国，中共党员，河南大有能源股份有限公司千秋煤矿安全副矿长，分管矿井安全生产、开拓掘进工作。对《21032回风上山掘进工作面防冲专项设计》未经集团公司审批的情况下擅自施工未能及时制止，对此次事故应负重要领导责任。建议给予王延国记过处分。 5．魏向志，中共党员，河南大有能源股份有限公司千秋煤矿常务副矿长兼总工程师，分管矿井技术工作。对大煤柱孤岛应力集中、巷道底煤厚度出现变化产生冲击地压的认识不足，采取的防冲措施有效性不强，对《21032回风上山掘进工作面掘进作业规程》及相关措施会审把关不严，且该工作面在防冲设计未经集团公司审批的情况下擅自施工，对此次事故应负主要领导责任。事故发生后河南能源义煤公司已对其进行免职处理，建议给予魏向志记大过处分。 6．别小飞，中共党员，河南大有能源股份有限公司千秋煤矿矿长。对大煤柱孤岛应力集中、采深已接近500m、巷道底煤厚度出现变化产生冲击地压的认识不足，采取的防冲措施有效性不强；对矿井安全管理不到位，造成21032回风上山掘进工作面在防冲专项设计未经集团公司审批同意的情况下擅自施工；事故发生后，未在规定时间内安排向煤矿安全监察机构报告，对此次事故应负主要领导责任。事故发生后河南能源义煤公司已对其进行免职处理，建议给予别小飞记大过处分，依据《罚款处罚暂行规定》第十一条第二项和第十八条第二项以及第二十条，并处上年收入100%的罚款，共计187025元。 7．张寅，中共党员，河南大有能源股份有限公司生产处、矿压研究所负责人。对千秋煤矿制定的防冲措施有效性认识不足，对《21032回风上山掘进工作面防冲专项设计》在未经集团公司审批的情况下擅自施工未能及时发现并督促整改，对此次事故应负重要领导责任。建议给予张寅记过处分。 8．杨随木，中共党员，河南能源化工集团有限公司义煤公司总工程师。对千秋煤矿制定的防冲措施有效性认识不足，对21032回风上山掘进工作面在防冲专项设计未经集团公司审批的情况下擅自施工未能及时发现并督促整改，对此次事故应负重要领导责任。建议给予杨随木警告处分。 （二）对事故单位的处理建议 依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条的规定暂扣安全生产许可证，依据《罚款处罚暂行规定》第十五条第二项之规定，建议给予河南大有能源股份有限公司千秋煤矿处罚款49万元的行政处罚。 以上行政罚款由河南煤矿安全监察局豫西监察分局执行。 五、防范措施及建议 1.优化采掘布局，制定切实有效的防冲措施。千秋煤矿要组织专家研究安全可靠的防冲开采方式；必须重新核减矿井生产能力，合理布置开采强度、优化采掘布局，避免造成影响安全生产的应力集中区，严禁在孤岛煤柱中布置采掘活动；要修改完善防冲措施，留足安全煤柱，加强预测预报，加强安全支护，加强个体防护，确保措施安全有效。 2．加强管理。河南能源义煤公司和千秋煤矿要严格落实各级各部门安全责任，严格执行技术措施审批制度，对未经审批擅自施工者严肃处理；要加强对规章制和防冲措施现场执行情况的监督检查，确保防冲措施每一个环节都按设计和作业规程要求执行到位，确保各项规章制度落实到位。 3.加强领导，超前预防。河南能源义煤公司及千秋煤矿要成立冲击地压防治工作专门机构，冲击地压矿井要配置专职防冲副矿长。河南能源义煤公司要组织开展对千秋煤矿、跃进煤矿、耿村煤矿、常村煤矿、杨村煤矿等五对矿井的冲击地压区域治理等综合防治工作，研究制定出矿区内冲击地压矿井的开采防治技术路线，实现整体规划，超前预防。 4．河南能源义煤公司要加强技术基础工作。积极开展冲击地压机理及防治攻关研究，总结分析冲击地压发生的多种因素及相关规律，确定出针对义煤公司区域的敏感指标，划定冲击危险区域，选择有效的冲击地压预测预警系统、开采方式、支护方式、解危措施及效果检验手段，实现对冲击地压的分级、有效防治。在未确定防冲措施切实有效的情况下，停止冲击危险区域一切采、掘活动。 5．加强防治冲击地压知识培训。千秋煤矿要深刻吸取历次冲击地压事故教训，开展警示教育，进行全员培训，增强职工防冲安全意识。河南能源义煤公司要组织对相关技术与管理人员进行防冲专业培训，对冲击地压矿井职工进行防冲灾害安全培训，提高复杂条件下冲击地压防治的应急处置能力。 三十六、2014年新疆吐鲁番星亮矿业有限公司二矿6.16较大运输事故 三十七、2014年陕西省澄城县鑫合煤业有限公司12.12较大火灾事故 三十八、2015年山西大同煤矿集团有限责任公司姜家湾煤矿“4·19”重大水害事故调查报告   2015年4月19日18时50分，大同煤矿集团有限责任公司（简称同煤集团）姜家湾煤矿发生一起重大透水事故，造成21人死亡，直接经济损失1724万元（截至2015年6月1日）。  事故发生后，国务院副总理马凯、国务委员杨晶和王勇等领导同志相继作出重要批示。国家安全监管总局、国家煤矿安全监察局对事故抢险救援等工作及时进行安排部署，并派工作组连夜赶赴事故现场，指导事故抢险救援。山西省委省政府领导就抢险救援工作在第一时间做出具体部署。20日上午，省委书记王儒林、省长李小鹏赶赴事故现场，对抢险救援、善后处理及安全生产等工作提出具体要求；省委常委、副省长付建华接到事故报告后，立即带领省煤炭厅、省安监局、山西煤矿安全监察局等部门主要负责人赶赴事故现场，成立了省政府“4·19”事故抢险救援领导小组，一线指导事故抢险救援工作。大同市政府及有关部门领导紧急赶赴事故现场，协助救援及善后工作。同煤集团、大同地方煤炭有限责任公司（简称地煤公司）及大同市姜家湾煤矿（简称姜家湾煤矿）迅速成立事故抢险救援指挥部，组织井下人员撤离，同煤集团矿山救护大队参与抢险救援。事故当班井下共有作业人员247人，其中223人安全升井。截止4月23日3时35分，24名被困矿工全部找到，其中3人生还，21人遇难，现场救援工作结束。 依据《中华人民共和国安全生产法》、《煤矿安全监察条例》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规规定，2015年4月23日，山西煤矿安全监察局组织省监察厅、公安厅、煤炭厅、安监局、总工会等单位成立了同煤集团姜家湾煤矿“4·19”重大水害事故调查组（简称事故调查组），并邀请山西省人民检察院派员参加。还聘请了3名防治水专家组成专家组协助调查。 事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”原则，通过现场勘察、调查取证、技术鉴定，查清了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议，制定了防范措施，形成了事故调查报告。 一、事故单位基本情况 （一）同煤集团概况。 同煤集团是省属国有重点煤矿企业，其前身为大同矿务局，成立于1949年8月30日，2000年7月改制为同煤集团。同煤集团是一个以煤炭生产经营为主，电力、化工、冶金、机械制造、建筑建材、物流贸易、文化旅游等多业并举的特大型综合能源集团，现有煤矿72对，所属子公司、分公司和二级单位139个，在职职工20万人。 同煤集团安全生产许可证证号：（晋）MK安许证字〔2013〕GQ002Y1B1，有效期：2013年12月13日至2016年12月12日。 （二）同煤集团大同地方煤炭有限责任公司概况。 同煤集团地煤公司是同煤集团下属的一家以生产经营煤炭为主的全资子公司，其前身为大同市地方煤炭集团有限责任公司，是大同市属国有企业，成立于2001年6月。2003年12月，山西省委、省政府将大同市地方煤炭集团有限责任公司重组划归同煤集团。2008年2月，同煤集团成立了地煤公司，负责统一经营管理大同市区域内2003年底重组进入同煤集团的11对煤矿，姜家湾煤矿为其中之一。地煤公司现有职工17756人，煤炭产能10000Kt／a。 地煤公司安全生产许可证证号为：（晋）MK安许证字〔2014〕GQ036Y1B1, 有效期：2014年7月14日至2017年7月13日。 地煤公司设有安监分局，并组建了安全监管五人小组，由总经理直管，其具体工作由安监分局负责。安全监管五人小组主要职责：依据法律法规、制度标准和同煤集团、地煤公司规定，深入煤矿现场检查，监督煤矿建立健全安全生产责任制和安全生产管理制度，监督煤矿严格执行安全规程、作业规程、操作规程，监督煤矿按有关的规范、规定开展安全生产工作；重点督促煤矿落实“一通三防”、防治水、顶板、提升运输等安全基础设施、基础管理工作，及时制止、报告存在的重大违法违规生产行为，对存在的重大安全隐患问题应立即汇报；监督煤矿领导干部带班下井制度执行情况等。安全监管五人小组每周对分管矿井检查一次，每日检查情况以报表形式上报公司安监分局副局长、局长及公司安全副总经理，每周将检查情况汇总后同时还要报总经理。 （三）姜家湾煤矿概况。 1．矿井基本情况  姜家湾煤矿位于大同市南郊区云冈镇姜家湾村，1964年建矿，原为大同市地方国有煤矿，2001年6月，与大同市青磁窑煤矿组建成立大同市地方煤炭集团有限责任公司，2003年12月该公司划归同煤集团。姜家湾煤矿隶属于地煤公司，生产矿井，核定生产能力1500Kt/a，现有职工4150人。 矿井井田面积8.2799 km2，采矿许可证批准开采侏罗系2#、3#、7#、8#、9#、11#、12#煤层，其中9#、12#煤层不可采，2#、3#煤层已采完，现主采7#、8#、11#煤层。 矿井为瓦斯矿井，现开采的7#、8#、11#煤层自燃倾向性等级为 Ⅱ级，各煤层煤尘均具有爆炸性。矿井水文地质类型中等，矿井正常涌水量58.33 m3/h，最大涌水量75m3/h。 姜家湾煤矿有10名矿级领导，下设安监部、调度室、技术部、地测科、机电部、通风区6个职能科室，设有10个生产队组和9个辅助生产单位。煤矿设立了由矿长为主要负责人的防治水领导机构，总工程师具体负责防治水技术管理工作，另配备有地测防治水副总工程师，地测科负责矿井防治水具体工作。 2．生产系统概况 （1）开拓系统 矿井采用斜井单水平多煤层联合开拓方式，共有皮带斜井、行人斜井、材料斜井、郭家坡风井、大北风井5个井筒。开采水平+1050水平，开采深度230米。井下根据自然地质构造共划分为六个盘区：301、402、303、404、305和406盘区，现开采五个盘区，分别为7#煤层406盘区；8#煤层305、404盘区；8-2#煤层303盘区和11#煤层303盘区。发生事故的8446综采工作面位于8#煤层404盘区。采煤方法为倾斜长壁后退式，采用全部垮落法管理顶板。 （2）提升运输系统  矿井主斜井使用带式输送机，担负矿井原煤运输任务；行人斜井设有架空人车，担负人员上下井任务；材料斜井使用绞车单钩串车提升，担负矿井设备、材料的提升任务。 （3）通风系统  矿井通风方式为对角式，通风方法为机械抽出式，皮带主斜井、行人斜井、材料斜井进风，郭家坡风井、大北风井回风。郭家坡风井装有两台2K58-11NO24型主扇，电机功率为380KW，大北风井装有两台FBCDZ-8-NO26B型主扇，电机功率为2×315KW，均为一台工作、一台备用。矿井总进风量10498 m3/min，总回风量10696 m3/min。 （4）供电系统 矿井地面工业广场建有10KV变电所一座，双回路供电，分别引自吴官屯变电站两个不同母线端。 （5）排水系统 井下中央水泵房安装3台200D43×7型主排水泵，一台运转、一台备用、一台检修；配套电机功率360KW，流量280m3/h，扬程301m,最大排水能力560m3/h，水仓容积1500m3,铺设2趟8吋排水管路。在8#煤层404盘区机轨合一巷设一盘区水仓，水仓容积约60 m3，安装2台4DA-8×9离心泵，额定流量54m3/h，扬程144m，并配备两趟4吋PE排水管及专用防水电缆；8446综采工作面涌水排入该盘区水仓后，再排到13号暗斜井上部＋1050m水平大巷水沟，经水沟流入中央水仓。     （6）安全避险系统  矿井安装有监测监控、人员定位、紧急避险、通讯联络、供水施救和压风自救等安全避险系统。 （四）矿井证照情况。 采矿许可证编号：C1400002009091220038468，有效期限：2011年9月30日至2015年6月30日。 安全生产许可证编号：（晋）MK安许可证字〔2015〕  GAO15Y5B1，有效期限：2015年3月30日至2015年6月30日。 企业法人营业执照编号：140000105903394，经营期限：1998年3月9日至2015年9月11日。     省煤炭厅生产要素公告能力1500Kt/a。 （五）矿井水文地质与探放水情况。 1．地质构造情况 井田位于大同煤田北部，地处大同向斜北段，井田内地层走向为北东—南西向，倾向南东，地层倾角较为平缓（3o-6o），在井田中发育波幅平缓、延展不长的短轴褶曲，其轴向北东。井田内落差在10m以上的断层有2条，5-10m的断层有1条，其余为0.5-5m的断层。 2．水文地质条件 寒武系石灰岩岩溶裂隙含水层：寒武系石灰岩是侏罗系煤系地层的基底，根据地质报告，本井田岩溶水水位标高＋960-＋1000m，透水区域8#煤层底板标高＋1074m以上，煤层开采不带压。 大同组砂岩裂隙含水层：大同组含水层是开采煤层直接充水含水层，根据十里河床云111#孔抽水试验资料，单位涌水量0.0268L/s·m，渗透系数0.122m/d，富水性弱。 云岗组砂岩裂隙含水层：云岗组地层在井田广泛出露，为风化壳组成部分，侵蚀基准面以上，砂岩透水不含水，侵蚀基准面以下随着埋深愈来愈大，含水性逐渐变弱。 第四系孔隙含水层：第四系含水层分布于十里河河床、河漫滩，岩性为砂、砂砾石，厚度在10m左右，据水7#孔抽水试验资料，单位涌水量0.58L/s·m，渗透系数18.18m/d，富水性中等。 3．矿井充水条件 矿井所在区域为大陆性干旱气候，属雁北高寒地带，气候寒冷干燥，年降水量远小于年蒸发量。矿井井田所在区域属海河流域桑干河水系，井田内无大的地表水体，较大沟谷也常年无水。根据矿井地质及水文地质资料分析，大气降水、老空积水、大同组砂岩裂隙水是矿井主要充水水源，老空（巷）、断层、煤层开采形成的导水冒落裂隙带是主要导水通道。 4．井田内及周边煤矿开采情况 姜家湾煤矿井田外东北、东、南与同煤集团云冈矿相邻；西与山西中新北辛窑煤业有限责任公司、山西煤炭运销集团黄土坡煤业有限责任公司、山西煤炭运销集团张家湾煤业有限责任公司相邻；西北部与镇川乡西沟煤矿及前郭家坡煤矿（已关闭）相邻。井田内有已关闭的原姜家湾煤矿三产开办的三对矿办小井，主要采煤方法为刀柱式、仓房式，分别为原大同市姜家湾煤矿劳动服务公司一矿，建于1964年，开采7#、8#煤层，2003年关闭；原大同市姜家湾煤矿劳动服务公司二矿，建于1988年，开采3#、7#煤层，1999年关闭；原大同市姜家湾煤矿实习矿，建于1986年，开采3#、7#、8#、9#、11#煤层，2002年关闭。 5．采空区积水情况 根据山西省煤炭地质115勘查院2013年5月编制的《大同煤矿集团地煤姜家湾煤业有限公司生产矿井地质报告》，3#煤层积水面积54万m2，积水量约68万m3  ；7#煤层积水面积41万m2，积水量约35万m3  ；8#煤层积水面积23万m2，积水量约9万m3；11#煤层积水面积57万m2，积水量约38万m3，井田内各煤层采空区共有积水约150万m3。 矿井7#煤层充水性图显示，8#煤层8446综采工作面对应的上覆区域及附近分布有7#煤层编号为“7×4”、“7×8”的两处积水区，分别为已关闭的原大同市姜家湾煤矿劳动服务公司一、二矿老空积水，积水量约3万m3、8万m3。8446综采工作面2446运输巷基本位于“7×4”积水区积水线下方，终掘位置距“7×8”积水区积水线68m;开切眼距7#煤层采空区32m；已关闭的原大同市姜家湾煤矿劳动服务公司二矿 7#煤层两条老巷道位于8446综采工作面5446风巷及开切眼上方，其中一条与工作面开切眼上下交叉,另一条与5446风巷接近。 6．事故地点及相邻区域情况 （1）8#煤层404盘区概况 8#煤层404盘区位于矿井西南翼，北与303盘区（已采完）相邻，南部、西部为矿界，东部以F1断层为界；以断层与大同市原姜家湾煤矿劳动服务公司一矿西一盘区（已报废）为界，盘区被F43断层分为东西两翼，西翼大部分已开采且已封闭，东翼原为弃采区。该区域整体地形为南高北低、西高东低。盘区大巷采用两巷布置，现北部8438、8440两个工作面已采完，南部布置有8446和8448两个工作面，8448工作面正在准备，由掘进一队掘进5448风巷，截止发生事故时已掘184m；机掘二队掘进2448运输巷，截至发生事故时已掘144m。该区煤层厚度1.2～1.8m，8446综采工作面煤层厚度为1.5m。 （2）8446综采工作面情况 发生透水的8446综采工作面位于404盘区东翼，采用双巷布置，原设计2446运输巷长830m，5446风巷长857.5m。2014年11月21日2446运输巷掘进至740m处，进行超前钻探（顺层）时有两个钻孔出现流水。相关管理人员怀疑工作面前方有危险积水区域，经研究决定停止掘进，在2446运输巷736m处施工开切眼。 8446综采工作面2446运输巷为机轨合一巷，规格为宽4.2×高2.6m，长度736m；5446风巷，规格为宽3×高2.6m，长度764m。工作面采用综采工艺，使用ZYB4400/0.85/1.8支撑掩护式液压支架，超前支护采用单体液压支柱。8446综采工作面作业方式为“四六”制，早班为检修班，其它班生产。根据距8446综采工作面开切眼最近的云412#钻孔资料，8#煤顶板距7#煤底板的间距为12.69m，8#煤层顶板上部为3.5m厚的砂质页岩、下部为9.19m厚的中砂岩。 8446综采工作面未按同煤集团地煤公司《综采、炮采工作面安全生产准入管理办法》的规定经地煤公司有关部门验收。综采一队2015年4月2日进入该工作面，3日开始回采，至2015年4月1９日，5446风巷回采推进34m，2446运输巷回采推进42m。 （3）8446综采工作面防治水工作开展情况 8446综采工作面上覆7#煤层采空区的积水情况，从矿井充水性图和其它资料均有反映，该矿在8446工作面回采前做了以下探放水工作： 一是在工作面两顺槽巷道掘进期间每隔100m由地测科进行一次直流电法超前物探，共探19次，物探结果均未发现异常。掘进期间实施钻探时按照顺煤层3孔扇形布设钻孔，保留30m的安全距离进行超前钻探，共钻探86次，进尺约14000m，没有发现异常。 二是编制了掘进工作面探放水设计，包括对上覆7#煤层探放水设计，实施探上覆7#煤层采空区钻孔44个，排放上覆采空区积水共计12800 m3，其中：进风顺槽2个钻孔排水12600 m3，回风顺槽1个钻孔排水200 m3,另外11个孔穿过采空区但未见水，30个孔打在了实体煤上。  二、事故发生经过及应急处置情况 （一）事故发生经过。 2015年4月19日上午11时左右，综采一队跟班队长高元主持召开班前会，当班参会人员11人，会后工人陆续入井。13时左右，副队长高元带领10名工人到达8446工作面，随即开始作业。14时开始启动采煤机组从机尾向机头方向割煤，在割完一刀煤后，机组空返至机尾，刚到机尾，工作面刮板运输机因故障停了下来，小队长钟利兵便安排王智勇、王维东更换截齿，袁乐义与薛雁飞推移支架，自己向机头走去查看原因，出去后发现皮带机顶闸停电，钟利兵就打电话安排看皮带的张学清联系送电。在机尾处作业的支架工袁乐义工作了一段时间后去5446风巷小便，刚小便完，突然听到工作面后方“轰隆”的顶板垮落声，并伴随着“哗哗”的水声，他回头看到水从工作面采空区翻腾奔涌出来，水面高过工作面刮板输送机尾0.3m左右，他大喊“透水了，快跑”，随即沿5446风巷迅速往外跑，跑到联络风门处时风门已经打不开了，袁乐义就从回风联络巷跑了出来。与此同时，在转载机处的钟利兵、李永兴也已听见“哗哗”的声音，同时听到正在工作面机头处的跟班队长高元喊：“出水了，快跑”，他们立即沿2446运输巷往外跑，并听到后面有轰隆隆的水冲出来的声音，他们一直顺着404盘区机轨合一巷跑到＋1050m大巷人车乘车点。 18时50分，安全员孟银凤从井下向调度员刘永强汇报，综采一队8446工作面发生透水，采空区大量积水通过2446运输巷涌向2448运输巷（机掘二队作业点）和5448风巷（掘进一队作业点）。 经调查，事发当班没有矿领导跟班。 （二）事故应急处置情况。 接井下事故报告后，姜家湾煤矿立即下达撤人指令，并启动应急救援预案，核实被困人员，制定初步抢险救援方案，由生产矿长到井下现场指挥、组织撤人；19日19时46分上报地煤公司，地煤公司主要领导以及应急指挥部成员立即赶赴现场，参与事故抢救。20时35分同煤集团接报后，集团公司董事长、总经理等有关领导、部门负责人立即赶赴事故现场，迅速成立了以董事长、总经理为组长的应急救援领导组和现场抢险救灾指挥部，制定抢险救援方案；指令集团公司矿山救护大队紧急出动，入井侦查，排放瓦斯，迅速恢复事故区域通风系统；调集、安装水泵、管路，增设应急排水系统；观察水情变化，检测有害气体，保障现场救援安全，全力展开抢险救援。 20日凌晨，省委常委、副省长付建华带领有关部门负责人深入井下现场查看灾区情况。20日5时30分，国家煤矿安全监察局领导率工作组到达事故现场后，与付建华副省长共同分析灾情，进一步制定了疏通巷道自流排水、井下水泵排水和地面打钻相结合的抢险救援方案，集中力量，全力组织抢险。 在山西省委省政府的正确领导下，在国家安全监管总局、国家煤矿安全监察局的直接指导下，在省、市有关部门的大力支持下，姜家湾煤矿“4·19”事故应急处置反应迅速，决策果断，方案科学，组织有力，抢险救援有序。经过81个小时奋力抢救，截至4月23日凌晨3时35分，共调配排水泵18台、排水管7990m、电缆1290m、地面钻机车两台，累计排水7930m3，出动救护队27队次275人次，成功救出3名被困矿工，避免了次生灾害的发生。 三、事故现场勘察及技术分析 （一）现场勘察情况。 1.8446综采工作面采煤机滚筒在60架附近紧贴煤壁。采煤机机身及煤帮侧底板、支架拉架道、刮板均被水冲刷得十分干净。旁边石块被冲成一团，最大石块体积为1.5m×1.2m×0.3m,为8#煤层顶板砂岩块。 2.在8446综采工作面机尾段，观测到机尾部位采空区顶板全部垮落；第66与67架之间空隙宽度达45cm；一块旧风筒布被水冲到68架旁边的矸石上；66、67、68架顶梁上的锈蚀被水流冲刷掉，底板岩层全部裸露且冲洗干净；一些条形絮状物的末端指向机头方向。 3.8446综采工作面转载机被水冲移至14m外。原工作面22KW水泵被冲移至距转载点38m外，且连接的4吋管路断开,电源线抽脱。 4.在404机轨合一巷距5446风巷口6.6m处见到水淹痕迹，水位距底板高度2.2m,5446风巷距现工作面切眼约31m范围内有过水痕迹。 5.2446运输巷变坡点处堆积大量石块及杂物，部分区段距顶板仅1m左右，堆积长度10m左右。 6.在2446运输巷距8446综采工作面开切眼660m处有一钻场，向顶板方向打1个钻孔，钻孔已封闭。 7.在2446运输巷距8446综采工作面开切眼600m处顶板有淋水。 8.在2446运输巷距8446综采工作面开切眼560m处有顺层探水孔。 从现场勘察情况看，透水位置明显，冲淹工作面切眼、巷道痕迹明显，水流方向明确，冲击破坏力较强。 （二）技术原因分析。 1.对8#煤层上覆老空水水害分析、防治重视不够。 姜家湾煤矿可采煤层多，开采历史久，资源已近枯竭，老空区分布密集，在井田内曾经有3对小煤矿进行开采，老空区积水情况不完全清楚。从7#煤层采空区与8#煤层8446综采工作面平面位置关系图可以看出，8446综采工作面开切眼距原大同市姜家湾煤矿劳动服务公司二矿（1999年已关闭）7#煤层采空区最短距离约32m，并有两条7#煤层老巷道位于8446综采工作面5446风巷及开切眼上方，其中一条与工作面开切眼上下交叉，在8446综采工作面东南方向分布有7#煤层编号为“7×8”的积水区，积水量约8万m3。分析认为，这些采空区及老巷道均为原大同市姜家湾煤矿劳动服务公司二矿所留，存在相互连通关系，有利于老空水形成导水、补给通道。矿领导及有关业务部门对7#煤层采空区、老巷道中积水给8#煤层工作面安全回采带来的严重威胁认识不足，对老空水水害分析、防治重视不够，给8#煤层安全开采埋下了隐患。 2.探放水技术措施、探测手段针对性不强，探放水规定落实不到位。 该矿井水害主要是顶板上覆老空积水,矿上在进行探放水时，一是对7#煤层充水性图上明确显示的5446风巷及开切眼上方的两条老巷道，只设计了一个探水钻场，施工了3个探水孔，而且在未探到老巷道的情况下，没有继续探查，给8446综采工作面的回采留下了安全隐患；二是对8446综采工作面上方7#煤层上世纪90年代矿办小井采用刀柱式、仓房式开采所形成的采空区，设计、实施的钻孔密度达不到探放水规定要求，存在漏探区域；三是8446综采工作面未按照“有采必探”的要求，制定专门的回采过程中探放水措施，同时也未按上级公司有关规定报请验收即组织生产；四是在掘进2446运输巷和5446风巷及开切眼进行超前物探时，仅采用了只能沿巷道前方超前探测，而不能对上覆老空水进行探测的直流电法物探方法，探测手段局限性大，不能探明上覆老空区积水。综上所述，矿上未严格执行“预测预报、有掘必探、有采必探、先探后掘、先探后采”原则，水害分析不全面，探放水措施针对性不强，探放水规定落实不到位，造成工作面回采前未能探明上覆老空（巷）积水情况，不能采取有效防治措施进行治理，从而使8446综采工作面回采作业受到水害直接威胁。 3.对出现的出水异常、透水征兆未采取有效治理措施。 4月14日8446综采工作面在二班生产时，综采队长杨林发现有水从采空区流出，便停止生产，并报告生产矿长徐守兵。徐守兵安排地测科长韩存胜到现场查看水情，韩存胜随即安排值班科长赵智平到8446综采工作面查看水情。赵智平发现工作面3#架至7#架之间水深至膝盖，水源不清楚。4月15日韩存胜安排地测科副科长丁海取水样进行化验，化验结果PH值为7.56。当天15时20分矿作业会前韩存胜、丁海共同向地测副总工程师田兴福汇报井下情况及化验结果，共同分析认为井下涌水为顶板裂隙水。当日17时30分，工作面涌水经抽排已不影响生产，综采一队队长杨林决定恢复生产。当晚，杨林在生产矿长徐守兵办公室将已恢复生产情况告诉徐守兵，徐守兵听到汇报后未提出异议。 矿上出现出水异常、透水征兆后未有效判识、采取治理措施。一方面，现场作业和相关管理人员警惕性差，水害防范意识薄弱，出水征兆辨识能力不强，未能引起警觉和足够重视而停止作业，只是加强排水后，继续组织生产；另一方面，现场查看人员及相关技术人员专业敏感性差，水害防范意识薄弱，对出水异常、透水征兆未进行认真科学的分析、判识，只是简单地推断为顶板裂隙水，未能作出正确判断和决策，未能查明原因、搞清水源、采取有效措施进行治理，未能及时发出水害预警。 4.工作面继续回采，顶板垮落导通上覆老空积水。 8446综采工作面从4月3日开始回采至事故发生时，机头、机尾分别推进42m、34m。4月9日机头推进18m时进行放炮强制放顶（老顶），4月13日机尾推进17.5m时进行放炮强制放顶（老顶）。此后工作面继续推进，机头部位在4月12日推进到30m时顶板已自行垮落（与落差1.25m的小断层有关），而工作面机尾部位仍存在悬顶。随着工作面回采连续推进，支架前移，机尾段支架后方顶板悬顶面积也持续增大，在上覆岩体和老空（巷）水体共同压力作用下，支架后方悬顶的悬梁结构失衡而瞬间冒裂垮落，导通了上覆7#煤层老空（巷）大量老空积水突然溃入8446综采工作面切眼，并迅速灌入地势较低的2446运输巷、机掘二队2448运输巷和掘进一队5448风巷等巷道，导致这些巷道被水冲淹，造成在其内作业的21名矿工遇难。 （三）事故类别。 经事故调查组分析认定，该起事故为水害事故。 四、事故人员伤亡情况和直接经济损失 经调查核实，事故造成21人死亡，直接经济损失1724万元。 五、事故原因和性质 （一）事故原因。 1.直接原因 对8446综采工作面上覆7#煤层老空（巷）积水和回采过程中出现的透水征兆，未采取有效措施治理，随着工作面推进，采空区悬顶面积不断增大，在上覆岩体和7#煤层老空区水体共同压力作用下，顶板瞬间垮落导致大量上覆老空积水突然溃出，是造成这起事故发生的直接原因。 2.间接原因 （1）未严格执行《煤矿防治水规定》。 对上覆采空区探水设计、实施的钻孔密度达不到探放水规定要求,且审批把关不严格，存在漏探区域，在对8446综采工作面上覆7#煤层采空区的积水未探测到位的情况下，没有制定加强探测措施和补充探查方法；探放水队人员数量配备不足，没有实现探掘分离；探放水孔施工验收制度不规范。 （2）职工安全意识淡薄，水害辨识、防治能力差。 员工安全培训教育不到位，日常培训针对性不强；技术管理人员专业素质不高，对水害威胁认识不足；职工水害防范意识淡薄，对透水征兆认识不足、辨识能力差；现场应急处置技能、自救互救能力不强。 （3）矿井日常安全管理混乱。 未严格落实矿领导带班下井制度，19日事故发生当班无矿领导带班上岗；未执行同煤集团及地煤公司关于回采工作面安全准入规定，8446综采工作面未经地煤公司安全准入验收自行组织生产；安全管理制度不健全，安监部门对各部门、各专业安全工作监督不力，对综采安全准入、探放水验收、安全隐患排查治理等制度执行情况监督落实不到位；4月14日二班发现8446综采工作面出现出水异常后，只采取停止生产、更换水泵加大排水的措施，15日二班继续组织生产。 （4）地煤公司日常安全检查不认真，安全制度监督落实不到位，安全管理存在盲区。 地煤公司对姜家湾煤矿生产中存在的探放水技术管理、现场管理、隐患排查治理等方面问题失察；公司安全监管五人小组日常安全监管不到位，对姜家湾煤矿8446综采工作面未按规定经公司准入验收和批准擅自投入生产的行为未进行制止，对突水征兆辨识不清，未向上级领导报告有关情况。 （5）同煤集团对下属子公司及其所属矿井日常安全管理不到位。 同煤集团未按照省政府晋政办发﹝2012﹞37号文件要求，安排本集团公司相关人员为姜家湾煤矿安全生产挂牌责任人；未按照省煤炭厅晋煤安办发﹝2013﹞1550号文件要求，建立由集团公司直接管理的安全监管五人小组；集团公司职能部门疏于对地煤公司及其所属矿井开展安全生产监督检查工作。 （6）煤矿安全监管监察部门对同煤集团及姜家湾煤矿安全生产工作监管监察不力。 （二）事故性质。 经调查认定，本次事故是一起生产安全责任事故。 六、事故责任认定与处理建议 （一）对事故责任人的处理建议。 由司法机关立案侦查的人员 1.丁海，男，汉族，42岁，群众，中专学历，同煤姜家湾矿地测科副科长，分管防治水工作。对姜家湾煤矿防治水设计的编制工作监督不严不细，落实防治水制度不到位；对8446综采工作面上覆层老空区积水治理情况没有排查清楚，在工作面出现异常涌水征兆后只做简单化验，导致水源误判，未查明原因并采取相应的安全技术措施，对这起事故的发生应负主要责任。 因涉嫌重大责任事故罪，于2015年5月10日已被公安机关刑事拘留，2015年6月15日由大同市人民检察院批准逮捕。 2.韩存胜，男，汉族，42岁，中共党员，大专学历，同煤姜家湾矿地测科科长，负责矿井水文地质和矿井测量技术管理工作。对姜家湾煤矿防治水设计没有认真审核把关，对8446综采工作面上覆层老空区积水治理情况没有排查清楚，在工作面出现隐患、异常涌水征兆后未引起高度重视，对水源误判，导致未查明原因并采取相应的安全技术措施，对这起事故的发生应负主要责任。 因涉嫌重大责任事故罪，于2015年5月10日已被公安机关刑事拘留，2015年6月15日由大同市人民检察院批准逮捕。 3.田兴福，男，汉族，52岁，中共党员，中专学历，同煤姜家湾矿地质副总工程师，协助总工分管地测科、探水队、技术科，负责日常矿井地测防治水技术管理工作。对矿井防治水设计未认真审核把关，对8446综采工作面上覆层老空区积水治理情况没有排查清楚，在工作面出现异常涌水征兆后未高度重视，对水源误判，导致未查明原因并采取相应的安全技术措施，对这起事故的发生应负主要责任。 因涉嫌重大责任事故罪，于2015年5月10日已被公安机关刑事拘留，2015年6月15日由大同市人民检察院批准逮捕。 4.杨炀，男，30岁，中共党员，地煤公司五人小组A组负责人，主持小组工作。因涉嫌玩忽职守罪，检察机关已于2015年5月5日对其立案侦查，2015年6月15日被取保候审。 5.张梁，男，35岁，中共党员，地煤公司五人小组负责人。因涉嫌玩忽职守罪，检察机关已于2015年5月5日对其立案侦查，2015年6月15日被取保候审。 6.朱闻嘉，男，33岁，群众，地煤公司五人小组成员，主管地测防治水工作。因涉嫌玩忽职守罪，检察机关已于2015年5月5日对其立案侦查，2015年6月15日被取保候审。 7.李彦卿，男，28岁，中共党员，地煤公司五人小组成员。因涉嫌玩忽职守罪，检察机关已于2015年5月5日对其立案侦查， 2015年6月15日被取保候审。 8.黄鹏，男，28岁，群众，地煤公司五人小组成员。因涉嫌玩忽职守罪，检察机关已于2015年5月5日对其立案侦查，2015年6月15日被取保候审。 以上责任人员待司法机关作出处理后，建议由有关部门按干部人事管理权限及时给予相应的党纪、政纪处分和其它处理。 建议给予党政纪处分或作出其它处理的人员 根据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十七条，《行政机关公务员处分条例》第二十条，《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条、第十二条、第十七条、第十八条等有关规定,建议给予以下人员党政纪处分或其他处理： 9.杨林，男，汉族，50岁，中共党员，本科学历，同煤姜家湾矿综采队长、生产部副部长，负责综采队日常工作，全队安全生产和质量标准化管理第一责任人。不认真执行安全准入规定，8446工作面未实施安全准入即组织工人进行生产；不认真执行停产复产相关规定，4月14日隐患未完全消除，4月15日综采队工人即恢复生产，对这起事故的发生应负主要责任。 建议：给予留党察看一年、留用察看处分。 10.张慧，男，汉族，48岁，中共党员，大专学历，同煤集团姜家湾矿生产部部长、调度室主任，负责落实领导带班下井制度，掌握全矿井采煤、掘进安全生产等情况，组织督促检查解决安全生产问题。未认真落实领导带班下井制度，领导带班记录弄虚作假；8446综采工作面未进行安全准入即组织回采；对8446综采工作面出现出水加大情况重视不够，未向上级汇报，未及时跟踪落实水情原因，未采取相应措施，对这起事故的发生应负主要责任。 建议：给予留党察看一年、撤职处分。 11.姜泽春，男，汉族，45岁，中共党员，大专学历，同煤姜家湾矿安全副总工程师、安监部部长，协助总工和安全矿长负责贯彻安全生产法规，参与灾害防治、隐患排查、标准化建设，负责安监部日常工作。对综采安全准入、探放水验收、矿井安全隐患排查治理等工作监督落实不到位，8446综采工作面出现涌水异常情况后未采取相应安全防范措施，对这起事故的发生应负重要责任。 建议：给予党内严重警告、撤职处分。 12.杨贵文，男，汉族，44岁，中共党员，大专学历，同煤姜家湾矿采煤副总工程师，协助总工程师和生产矿长负责采煤技术管理工作。未认真执行领导干部带班下井制度，在事故当班未带班上岗。对这起事故的发生应负重要责任。 建议：给予记大过处分,免职。 13.张大为，男，汉族，51岁，中共党员，本科学历，同煤姜家湾矿安全副矿长，分管安检部、培训科等部门。对各部门各专业口安全工作监督不力，在综采安全准入、探放水验收、安全隐患排查治理、职工安全培训教育等工作上监督落实不到位。对这起事故的发生应负主要领导责任。 建议：给予党内严重警告、降职处分。 14.许殿晟，男，汉族，51岁，中共党员，大专学历，同煤姜家湾矿总工程师，分管技术部、地测科、通风区等部门，对全矿技术工作和“一通三防”工作全面负责。对防治水设计审批把关不严，对防治水有关措施制度落实、8446综采工作面上部采空区积水治理情况和存在重大安全隐患情况监督检查不力、管理不到位，不认真落实领导带班下井制度，对这起事故的发生应负主要领导责任。 建议：给予留党察看一年、撤职处分。 15.徐守兵，男，汉族，43岁，中共党员，大专学历，同煤姜家湾矿生产副矿长，负责组织协调各生产单位的安全生产工作，分管采掘队组和生产劳动组织管理等工作。对领导带班下井制度督促落实不力；对安全生产隐患排查治理各项制度和措施贯彻执行不力；在4月15日主持早班会时，对生产过程中发现的重大隐患没有启动应急机制，未向上级汇报，未采取有效措施进行处置，对这起事故的发生应负主要领导责任。 建议：给予留党察看一年、留用察看处分。 16.李小平，男，汉族，54岁，中共党员，中专学历，同煤姜家湾矿党委书记。未认真贯彻落实党的安全生产方针政策，对职工日常安全教育不够，对这起事故的发生应负主要领导责任。 建议：给予党内严重警告处分，免职。 17.韩建乐，男，汉族，53岁，中共党员，大专学历，2015年1月23日起任同煤姜家湾矿代理矿长，煤矿安全生产第一责任者。未认真履行职责，对姜家湾煤矿防治水管理制度、技术措施、责任制落实等工作领导不力，对这起事故的发生应负主要领导责任。 建议：给予留党察看一年、撤职处分。 18.张向东，男，汉族，43岁，中共党员，大学学历，地煤公司安监分局主任工程师，负责综采工作面开采前的安全准入工作。对姜家湾煤矿8446综采工作面未经安全准入验收擅自开采问题监督不力，对这起事故的发生应负重要责任。 建议：给予党内严重警告、记大过处分。 19.李强，男，汉族，48岁，中共党员，本科学历，地煤公司生产技术部部长，负责地煤公司采掘运生产的现场管理和安全监管工作。对姜家湾矿8446综采工作面没有安全准入即组织生产，不认真执行停产复产有关规定等问题监督不力，对这起事故的发生应负主要领导责任。 建议：给予党内严重警告、撤职处分。 20.陈喜，男，汉族，49岁，中共党员，大专学历，地煤公司地测防治水管理部部长，负责对所属矿地测防治水工作进行业务管理和技术指导、监督检查地测防治水工作等。对姜家湾煤矿8446综采工作面存在的防治水隐患分析排查不到位，未制定和实施专门针对7#层老空水的回采探放水措施、上层老空区积水情况掌握不清楚等问题失察，对这起事故的发生应负主要领导责任。 建议：给予党内严重警告、撤职处分。 21.田福，男，汉族，51岁，中共党员，本科学历，地煤公司安全副总工程师兼安监分局局长，负责组织开展安全检查和隐患排查工作。对姜家湾煤矿安全检查和隐患排查工作不力，对姜家湾煤矿8446综采工作面未经安全准入验收擅自开采失察，五人小组第二组组长辞职后，长期不配组长，对这起事故的发生应负主要领导责任。 建议：给予党内严重警告、撤职处分。 22.陈建军，男，汉族，48岁，中共党员，大学学历，地煤公司安全副总经理，负责地煤公司安全生产工作。对地煤公司安监分局日常安全监管工作要求不细，对隐患排查治理工作督促不力，对姜家湾矿8446综采工作面没有安全准入验收擅自开采失察，对这起事故的发生应负重要领导责任。 建议：给予记大过处分,免职。 23.武继生，男，汉族，49岁，中共党员，研究生学历，地煤公司生产副总经理，负责地煤公司生产组织管理工作，对生产过程及分管范围的安全生产负责。对姜家湾煤矿不认真落实领导带班下井制度，8446综采工作面没有安全准入即组织生产，4月14日发生出水异常、透水征兆未按规定停产复产、职工安全生产培训不到位失察，对这起事故的发生应负主要领导责任。 建议：给予党内严重警告、降职处分。 24.石银，男，汉族，56岁，中共党员，本科学历，地煤公司总工程师，地煤公司煤矿地质防治水专业委员会主任，姜家湾矿安全生产挂牌责任人，地煤公司防治水技术工作第一责任人。对姜家湾矿8446综采工作面未严格执行有关探放水规定，存在技术管理、矿井管理不严、不实、不细等问题监督不到位，对姜家湾矿8446综采工作面没有安全准入即擅自生产失察，对这起事故的发生应负主要领导责任。 建议：给予党内严重警告、撤职处分。 25.张久儒，男，汉族，53岁，中共党员，大专学历，地煤公司党委书记，负责公司党务工作。未认真落实党的安全生产方针政策，未能够按照党政同责的规定做好地煤公司及其姜家湾煤矿安全生产工作，对这起事故的发生应负重要领导责任。 建议：给予党内严重警告处分。 26.贺仰兴，男，汉族，49岁，中共党员，本科学历，地煤公司总经理，负责地煤公司全面生产安全工作，公司五人小组的直接领导。对安全隐患排查治理工作重视不够，监督不力，对五人小组管理不到位，对长期不配备五人小组组长问题失察，对这起事故的发生应负重要领导责任。 建议：给予党内严重警告、撤职处分。 27.周满福，男，汉族，54岁，中共党员，大专学历，地煤公司董事长，负责公司全面工作，地煤公司安全生产第一责任者。未能认真贯彻落实煤矿安全生产方面的定，对姜家湾煤矿存在的不认真落实领导带班下井制度、安全生产准入制度，发现透水征兆不报告等问题失察，对这起事故的发生应负重要领导责任。 建议：给予党内严重警告、降职处分。 28.南培珠，男，汉族，51岁，中共党员，研究生文化，同煤集团生产技术部部长，负责同煤集团的生产技术管理和生产调度指挥。对地煤集团及其姜家湾煤矿生产安全工作指导不力，对8446工作面存在的未经安全准入验收擅自开采、生产安全隐患不报告等问题监督不力，对这起事故发生应负重要领导责任。 建议：给予党内严重警告、记大过处分。 29.丁学良，男，汉族，52岁，中共党员，大学学历，同煤集团安全监管五人小组管理部部长，负责同煤集团安全监管五人小组管理工作。对地煤公司五人小组工作指导不够，不按要求制定同煤集团安全监管五人小组管理制度，对这起事故的发生应负重要领导责任。 建议：给予党内严重警告处分，免职。 30.刘胜，男，汉族，52岁，中共党员，博士研究生学历，同煤集团地质勘测处处长，负责同煤集团地测处全面工作。对地煤公司及其姜家湾煤矿地测防治水工作指导不力，对水害隐患排查治理工作监督不力，对这起事故发生负重要领导责任。 建议：给予党内严重警告、降职处分。 31.薛龙山，男，汉族，53岁，中共党员，大学学历，同煤集团安全管理监察局局长，负责同煤集团安全生产监督管理工作。对地煤公司及其姜家湾煤矿安全工作监管不力，对隐患排查治理工作监督不力，不按要求制定同煤集团领导挂牌责任人制度、事故报告制度，对这起事故的发生应负重要领导责任。 建议：给予党内严重警告、降职处分。 32.阎志义，男，汉族，59岁，中共党员，大学学历，同煤集团副总工程师（地质防治水）兼煤矿资源筹备处处长，同煤集团煤矿地质防治水专业委员会副主任。作为防治水工作的专职副总工程师，对地煤公司及其姜家湾煤矿探放水工作技术指导不到位，对8446综采工作面上部采空区积水隐患情况重视不够，对重大安全隐患情况监督检查不力、管理不到位，对这起事故发生负有重要领导责任。 建议：给予党内严重警告处分，免职。 33.陈旭忠，男，汉族，45岁，中共党员，研究生学历，同煤集团生产副总经理，协助总经理抓好生产管理工作，对分管范围及生产过程中的安全负责。对地煤公司生产过程中的安全指导检查不到位，对姜家湾煤矿生产管理工作重视不够，认识不到位，对这起事故的发生应负重要领导责任。 建议：给予记大过处分。 34.王存权，男，汉族，49岁，中共党员，大学学历，同煤集团副总经理（安全），负责集团公司安全管理工作。对同煤集团存在的不认真落实省政府煤矿挂牌责任人要求、安全监管五人小组要求、事故报告要求等问题审核把关不严，对地煤公司及其姜家湾煤矿安全监督检查不力，对这起事故的发生应负重要领导责任。 建议：给予党内严重警告、记大过处分。 35.于斌，男，汉族，53岁，中共党员，大学学历，同煤集团总工程师，同煤集团煤矿地质防治水专业委员会主任。将防治水技术管理主要精力集中在直属矿井，对地煤公司及其姜家湾煤矿水害隐患、水防治工作重视不够，对现场存在的问题掌握不多，对这起事故的发生应负重要领导责任。 建议：给予记大过处分。 36.郭金刚，男，回族，52岁，中共党员，博士研究生学历，同煤集团副董事长、总经理，同煤集团安全生产和经营管理工作主要负责人。对姜家湾煤矿安全生产指导、管理不到位，对同煤集团存在的不认真落实省政府煤矿挂牌责任人要求、安全监管五人小组要求、事故报告要求等问题把关不严、管理不到位，对这起事故的发生应负重要领导责任。 建议：给予记大过处分。 37.张有喜，男，汉族，58岁，中共党员，博士研究生学历，同煤集团董事长、党委书记，同煤集团安全生产第一责任者。对同煤集团存在的对姜家湾煤矿安全管理不到位问题，不认真落实省政府煤矿挂牌责任人要求、安全监管五人小组要求、事故报告要求等问题监管不到位，对这起事故的发生应负重要领导责任。 建议：给予记大过处分 38.刘根，男，汉族，51岁，中共党员，大学学历，山西煤矿安全监察局大同监察分局调研员，负责对姜家湾煤矿安全监察。对姜家湾煤矿安全检查和隐患排查工作监察不力，未发现8446工作面相关巷道存在的安全隐患，对这起事故的发生应负重要领导责任。 建议： 给予记大过处分 。  39.李建廷，男，58岁，汉族，大专文化，中共党员，省煤炭厅安全生产监督管理处处长。负责全省煤矿安全生产综合监管业务等工作。对同煤集团上报的煤矿挂牌责任人、安全监管五人小组等制度审核把关不严，对这起事故的发生应负重要领导责任。 建议：给予记大过处分。 40.杨茂林，男，汉族，58岁，中共党员，大学学历，省煤炭厅副厅长。负责煤炭厅日常工作，分管安全、行管、安监、救援等部门，联系同煤集团。对分管部门工作要求不严、不细，对同煤集团安全生产工作，以及存在的不认真落实省政府煤矿挂牌责任人要求、安全监管五人小组要求、事故报告要求等问题指导检查不力，对这起事故的发生应负重要领导责任。 建议：给予记过处分。 以上人员涉及国有企业任命的工作人员或国有企业管理的职工的处分，按管理权限由企业依据规定予以落实。 （二）对事故矿井的处理建议。 1.同煤集团姜家湾煤矿发生重大水害责任事故，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条第三项和《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》（国家安全监管总局令第77号）第16条第（二）项规定，建议给予姜家湾煤矿行政罚款300万元。 2.同煤集团姜家湾煤矿存在严重水患且未采取有效措施治理，依据《关于预防煤矿生产安全事故的特别规定》（国务院令第446号）第8条第二款第（六）项、第10条第一款的规定，建议给予姜家湾煤矿责令停产整顿的行政处罚，停产整顿结束后由同煤集团严格按照规定进行复产验收。 3.依照《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》（国家安全监管总局令第77号）第18条第（三）项规定，建议给予韩建乐上一年年收入（37.98万元）60%的罚款，计22.79万元； 依照《生产安全事故信息报告和处置办法》第24条、《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》（国家安全监管总局令第77号）第5、11条，建议给予韩建乐上一年年收入60%的罚款，计22.79万元； 依照《煤矿领导带班下井及安全监督检查规定》第21条规定，建议给予韩建乐上一年年收入60%的行政罚款，计22.79万元； 以上3项合并处罚30万元。 （三）对同煤集团的处理建议。 建议同煤集团向省人民政府作出深刻检查。 根据《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》（国家安全监管总局令第77号）第7条第二款，以上对事故责任人、事故煤矿的行政罚款，由山西煤矿安全监察局大同监察分局负责实施。 七、防范措施及建议 （一）全面落实企业安全生产主体责任。同煤集团、地煤公司和姜家湾煤矿要牢固树立安全“红线”意识，强化底线思维，始终坚持依法治安。要坚决贯彻执行国家安全监管总局印发的《企业安全生产责任体系五落实五到位规定》（安监总办〔2015〕27号），建立健全安全生产责任体系，强化企业安全生产主体责任落实；要按照新《安全生产法》等法律法规的要求，不断完善安全生产制度，健全完善矿井水害、瓦斯等重大灾害治理责任制，坚决落实煤矿安全生产“双七条”规定，落实煤矿矿长安全生产第一责任人责任和总工程师技术管理责任，各级管理人员和职工要认真履行岗位职责，自觉做到按制度管理、依程序办事、照措施执行。对履行责任不到位的要严格追究责任。 同煤集团要加强对安全监管五人小组的管理，安全监管五人小组要加强对整合兼备矿井、水患严重的矿井和安全管理薄弱的矿井日常安全监管工作。要按照季节特点和辖区煤矿安全生产实际情况，科学制定安全监管计划，同时不定期地开展“四不两直”突查、暗查。要严格执法，对不落实防治水有关规定、不落实技术措施、违规组织生产建设的矿井，依法进行严厉查处；对存在重大隐患的矿井，要坚决责令停产整顿。要进一步理顺安全监管体制，减少管理层级，提高管理效能。 （二）切实加强煤矿水害防治工作。同煤集团及所属矿井要严格执行《煤矿防治水规定》，设立专门防治水机构，落实探放水的“三专”要求，建立专业探放水队伍、由专业探放水人员使用专用探放水设备开展探放水工作。煤矿企业要做到有掘必探、探掘分离、先探后掘、有采必探、有疑必治、先治后采，开掘工作面施工前必须进行防治水安全评价，提出“有掘必探”总体设计（包括物探和钻探设计），回采工作面安装前必须采用两种以上物探方法进行探测，其中必须有一种针对水体敏感的物探方法，对物探异常区必须进行钻探验证，查清异常区范围和性质，地测部门依据探测与验证结果，提出采掘工作面防治水安全评价，并经审批后方可采掘。对采掘过程中出现的异常征兆必须立即停止作业、撤出人员、认真分析处理。 建立健全水害防治“一矿一策、一面一策”编制、审查、审批和防治水方案、防治水设计，以及水害预测预报、隐患排查治理、预案应急演练、安全投入等制度。强化现场管理工作，地测部门负责探放水设计的编制和“两单”（探放水通知单和允许掘进通知单）发送，探放水队组按照探放水设计和探水通知单负责探水作业，开掘队组按照允许掘进通知单施工，地测、安监部门组织现场检查验收，实现探掘分离、循环作业。对采掘过程中出现的异常出水，要及时到具备资质的检测机构进行水质化验。要保障防治水专项资金投入，严格按年度计划、中长期规划进行资金安排，优先安排防治水隐患治理资金计划。 （三）扎实开展煤矿安全隐患大排查。同煤集团要对资源整合矿井进行全面水患排查，强制查明煤矿水害方面隐蔽性致灾因素，进行水文地质补充勘查，查明水文地质条件；受老空水威胁的煤矿要通过小窑调查、地面勘查、钻探验证等综合手段，摸清矿区范围及周边老空水、小窑水、采空水的位置和水量，做到掘前、采前水害资料清晰。对排查出的重大水害隐患，要在精细勘查和预测评价基础上，进行分类定级，挂牌督办，制定专门治理计划，落实治理责任、方案、资金、人员、物资、期限和安全预案等，实行挂牌督办，确保整改到位。 （四）不断强化技术创新和职工培训工作。同煤集团及所属矿井要坚持走“产学研用”相结合的道路，加大对煤矿水害勘查和防治研究；同时学习借鉴兄弟省份煤矿防治水工作的经验，积极引进、消化、吸收国内外先进适用的技术、装备。积极利用三维地震技术，探明井田范围内的断层、陷落柱等地质构造，推广使用顶板水害防治“三图双预测法”、底板水害防治“脆弱性指数法”和“五图双系数法”防治水方法，逐步建立“预测探查、综合治理、效果验证、安全评估”煤矿防治水工作体系，实现防治水工作由被动治理向主动超前防范、由措施防范向工程治理、由局部治理向区域治理的转变。 要制定年度防治水技术培训计划，加强职工防治水知识教育和培训，掌握井下透水征兆，熟悉避水灾路线，提高职工防治水工作技能和防范水害事故能力。所有地测技术人员每三年必须进行一次业务培训。对整合矿井在技术方面实施大矿扶持小矿的政策。要按照工作需求及时补充、引进防治水专业人才。 三十九、2015年贵州省黔西南州普安县楼下镇政忠煤矿8.11重大煤与瓦斯突出事故 四十、2015年关于黑龙江龙煤集团鸡西矿业公司杏花煤矿“11•20”重大火灾事故 各产煤省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团煤矿安全监管部门、煤炭行业管理部门，各省级煤矿安全监察局，司法部直属煤矿管理局，有关中央企业： 2015年10月底以来，全国煤矿接连发生1起重大事故和4起较大事故，共造成40人死亡、1人下落不明，给人民群众生命财产安全造成重大损失，教训十分深刻。现将有关情况通报如下： (一)11月20日，黑龙江省龙煤集团鸡西矿业公司杏花煤矿发生重大火灾事故，造成21人遇难、1人下落不明。 事故发生后，党中央、国务院领导同志高度重视，分别作出重要批示。国家安全监管总局局长杨焕宁立即组织研究部署，并委派总局副局长、国家煤矿安监局局长黄玉治率领工作组赶赴事故现场，会同黑龙江省政府有关负责同志，认真贯彻落实党中央、国务院领导同志重要批示精神，全力以赴抢救被困矿工。目前，事故抢险救援工作仍在紧张进行。 杏花煤矿1985年建矿，核定生产能力200万吨/年。矿井采用立井多水平开拓，为高瓦斯矿井。事故发生在东一采区皮带道，皮带机型号DTC120/50/3×400，皮带面宽1.2米、长度1100米，坡度22°。经初步分析，事故的直接原因是：皮带道皮带着火，有毒有害气体沿风流进入30#层左四采煤工作面，造成该工作面作业人员中毒窒息死亡。事故暴露出的主要问题：一是现场安全管理薄弱。检修人员没有按规定对该皮带机进行定期维护保养、更换托辊，造成皮带跑偏、洒货严重。二是安全隐患治理不到位。皮带道出现底鼓、片帮等问题后，没有及时修理，给安全生产带来了隐患。三是法律意识淡薄。事故发生后，没有依法及时报告，迟报近9个小时。 四十一、2015年四川省龙泉煤矿有限公司邻水龙泉煤矿3.13较大顶板事故 四十二、2016年重庆市永川区金山沟煤矿10·31瓦斯爆炸事故 2016年10月31日，重庆市永川区金山沟煤业有限责任公司发生特别重大瓦斯爆炸事故，造成33人死亡、1人受伤，直接经济损失3682万元。这是一起因超层越界、违法开采而导致的责任事故。司法机关对23人采取刑事强制措施。 中文名 10·31重庆煤矿瓦斯爆炸事故 事发地点 重庆市永川区来苏镇金山沟煤矿 事发时间 2016年10月31日中午11时30分左右 遇    难 33人 目录 1. 1 事故背景 2. 2 事故经过 3. 3 事故伤亡 1. 4 事故救援 2. 5 事故结果 3. ▪ 调查分析 1. ▪ 处置结果 10·31重庆煤矿瓦斯爆炸事故事故背景 编辑 事故矿井，为乡镇煤矿，低瓦斯矿井，设计生产能力为6万吨/年，证照齐全。 10·31重庆煤矿瓦斯爆炸事故事故经过 编辑 2016年10月31日中午11时30分左右，重庆市永川区来苏镇金山沟煤 矿发生一起特别重大瓦斯爆炸事故。 [1]  10·31重庆煤矿瓦斯爆炸事故事故伤亡 编辑 2016年10月31日20:50分，已发现15具遇难者遗体，仍有18人下落不明。 [2]  2016年11月1日下午，事故已造成18名矿工遇难，15名矿工下落不明。 [3]  2016年11月2日2时03分，其他15名被困矿工已找到，均已无生命体征。救援队继续对矿井进行全面彻底搜寻，4时04分，搜救工作结束，全部遇难矿工遗体升井。 [4]  该起事故共造成33人死亡、1人受伤。 10·31重庆煤矿瓦斯爆炸事故事故救援 编辑 事发后，重庆市长黄奇帆及主要领导、相关负责人已赴现场。第一批进入矿井的搜救人员已返回，初步确定 12名被困人员大致方位。第二批救援人员预计31日晚返回地面。 [5]  安监总局要求国家应急救援指挥中心迅速组织、调集周边煤矿（矿山）救援专业力量，支持帮助重庆，同时要求重庆市安监局、重庆煤监局在当地党委政府统一领导下，全力以赴、科学高效组织救援，全力抢救被困人员，严防次生事故。 [6]  10·31重庆煤矿瓦斯爆炸事故事故结果 编辑 10·31重庆煤矿瓦斯爆炸事故调查分析 一、违法组织生产。初步了解，事故区域标高为+93m，该矿采矿许 可证上载明开采煤层标高为+410m至+207m，且事故区域超出采矿许可证批准的矿界范围，属超层越界违法组织生产。 二、采用落后淘汰的以掘代采采煤工艺违规生产。 三、逃避安全监管。该矿图纸均不填绘越界区域开采情况；凡涉及越界区域生产的一律不记录，不填写报表和台账、不上报。 四、安全管理混乱。矿井安全监测监控系统、人员定位系统不能正常运行；越界区域采掘作业不编制设计、作业规程和安全技术措施，在越界区域无任何技术资料。 五、违规越界生产区域恢复生产没有验收。 [7]  事发当日，金山沟煤矿在违规开采区域使用一台局部通风机违规同时向多个作业地点供风，风量不足造成瓦斯积聚，遇违章“裸眼”爆破产生的火焰引发爆炸。 10·31重庆煤矿瓦斯爆炸事故处置结果 司法机关对23人采取刑事强制措施，其中，公安机关对相关企业和中介机构等14名人员分别以涉嫌重大责任事故罪、非法储存爆炸物罪、非法采矿罪、出具证明文件重大失实罪依法采取刑事强制措施，检察机关对9名涉嫌职务犯罪人员分别以涉嫌滥用职权罪、玩忽职守罪立案侦查或采取刑事强制措施；对28名责任人员给予党纪政纪处分和通报建议。责成重庆市人民政府向国务院作出深刻检查，对金山沟煤矿处1300万元的罚款，依法吊销其相关证照，实施关闭。 时间轴 截至2016年11月29日，公安机关已对涉嫌重大责任事故罪、非法采矿罪和出具证明文件重大失实罪的11名责任人依法刑事拘留。 [8]  2016年11月29日，检察机关对重庆市金山沟煤业有限责任公司煤矿“10·31”特别重大瓦斯爆炸事故所涉渎职犯罪人员依法立案侦查。 [9]  11月5日，重庆市检察院第五分院依法对该事故所涉渎职犯罪以事立案，开展侦查。侦查发现，永川区煤炭工业管理局副局长张富强、安全科监管二组组长戴传波，永川区五间镇副镇长邓泽军、安监办（煤监办）主任苟怀郎，永川区公安局治安支队二大队大队长余连高等7人在对金山沟煤矿的安全监管、复工复产验收、民爆物品使用管理中涉嫌渎职犯罪。日前，重庆市检察院第五分院确定戴传波、张富强为犯罪嫌疑人，永川区、渝中区、南岸区检察院分别对余连高、苟怀郎和邓泽军等5人以涉嫌渎职犯罪立案侦查并采取强制措施。 四十三、2016年内蒙古自治区赤峰宝马矿业有限责任公司“12·3”特别重大瓦斯爆炸事故 　　2017年9月8日，安全监管总局公布了《内蒙古自治区赤峰宝马矿业有限责任公司“12·3”特别重大瓦斯爆炸事故调查报告》，认定该事故是一起生产安全责任事故，建议依法依规对6个责任单位和72名责任人进行责任追究。调查报告内容摘要如下。 　　2016年12月3日，内蒙古自治区赤峰宝马矿业有限责任公司（以下简称宝马煤矿）发生特别重大瓦斯爆炸事故。 　　党中央、国务院高度重视，国务院总理李克强，国务院副总理刘延东、马凯，国务委员兼国务院秘书长杨晶，国务委员郭声琨、王勇等领导同志立即作出重要批示，要求千方百计搜救被困人员，做好伤员救治和遇难矿工家属安抚，查明事故原因并严肃问责，深刻吸取事故教训，进一步加强安全排查治理和监管，决不能有丝毫松懈和侥幸心理，决不放过任何安全隐患。 　　依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，经国务院批准，成立了国务院内蒙古自治区赤峰宝马煤矿“12·3”特别重大瓦斯爆炸事故调查组（以下简称事故调查组），由安全监管总局副局长、国家煤矿安监局局长黄玉治任组长，安全监管总局、监察部、全国总工会、国家能源局、国家煤矿安监局以及内蒙古自治区人民政府派员参加，全面负责事故调查工作。同时，邀请最高人民检察院派员参加，并聘请了煤矿通风、瓦斯、机电等方面专家参与事故调查工作。 　　事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、检测鉴定、模拟分析、专家论证，查明了事故发生经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，查清了宝马煤矿越界违法开采等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，指出了事故暴露出的突出问题和教训，提出了加强和改进工作的措施建议。 　　调查认定，内蒙古自治区赤峰宝马煤矿“12.3”特别重大瓦斯爆炸事故是一起生产安全责任事故。 　　一、事故基本情况 　　（一）事故经过。 　　12月3目7时30分，宝马煤矿矿长吕国友主持召开矿调度会，由生产副矿长董国青安排井下当班生产任务。当班入井179人，其中合法生产区域12人，主要进行系统维护；越界违法生产区域167人，主要进行生产作业。越界违法生产区域中，6040巷采工作面16人，6040综放工作面42人，6040第一部至第三部皮带巷区域（含轨道巷）27人，6041准备工作面36人，清理皮带巷浮煤7人，其他区域39人。 　　8时30分左右，16人到达6040巷采工作面开始作业；42人到达6040综放工作面，开启刮板输送机运出工作面落煤，随后进行检修采煤机、打护帮锚杆、缩皮带等作业。10时左右，6040巷采工作面准备放炮时，局部通风机停电停风，6040巷采工作面所有人员撤至盲巷口休息、吃饭。 　　11时左右恢复供电后，电工顾亚学（事故中遇难）启动局部通风机，恢复6040巷采工作面通风。此时，6040综放工作面打眼工张利明、李雪光在第7#综放支架附近的煤壁打工作面护帮眼，打眼监护工闫才在第8#综放支架处面向打眼工监护顶板，电焊工张然然和杨章利（均在事故中遇难）在第12#综放支架处使用电焊维修支架，电工张国庆在回风端头处向减速机注油，瓦检员刘子军在工作面巡检。 　　1l时7分左右，闫才看到正在打护帮艰的张利明、李雪光突然向6040工作面回风顺槽方向奔跑，同时听到“噗”的一声，回头看到一团火球从张然然和杨章利的位置窜过来。闫才烧伤昏迷。张国庆正在回风端头支架下作业，一股强风吹掉了安全帽，头发烧焦。正在回风顺槽与联络巷交叉口处的液压泵工王良，被从联络巷风门方向冲过来的强风冲倒受伤。刘子军在第3#综放支架处，感觉到头预像有一团火，喘不上气来、受伤。放炮员张玉宝正从进风端头准备进入工作面，看到前面一片火光，随即被强风冲倒、受伤昏迷。打点工谢连生在进风端头处，看到一道火光从工作面出来，被冲倒受伤昏迷。在盲巷板闭前休息、吃饭的工人郭凤林、宗玉军，听到“轰”的一声响，被风吹倒，并看到巷道顶部火苗乱窜。 11时10分左右，运输队副队长马艳臣在6040第二部皮带机头处听到爆炸声，看到煤尘扬起，急忙通知运输队人员撤出，11时30分向矿调度室电话报告。技术科副科长刘海清在东区变电所附近听列爆炸声后，赶到东区变电所，11时30分友右向调度室电话报告。 　　（二）人员伤亡和直接经济损失。 　　事故共造成32人死亡、20人受伤。依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721—1986）等标准和有关规定统计，事故直接经济损失4399万元。 　　二、事故应急救援情况 　　（一）事故信息报告及响应。 　　12月3日11时30分，宝马煤矿调度室接到井下事故报告电话后，向矿总工程师刘杰和安全副矿长张洪峰报告，并通知井下作业人员立即升井。11时40分，该矿向赤峰宝马煤炭物资有限责任公司（宝马煤矿上级公司，以下简称宝马煤炭物资公司）报告。11时45分，刘杰带领通风科3名工人下并，修复被冲击破坏的风门。12时10分，该矿切断了灾区的全部电源。井下矿工组织自救和互救，成功救出15名受伤矿工。 　　宝马煤矿分别于12时23分、12时27分、12时55分，向元宝山区安全监管局、平庄煤业（集团）有限责任公司救护大队和内蒙古煤矿安监局赤峰监察分局报告了事故。 　　13时00分，赤峰市人民政府应急办接到元宝山区人民政府应急办事故报告。14时02分，内蒙古自治区人民政府接到赤峰市人民政府应急办电话报告事故信息，立即启动事故应急响应，成立应急处置指挥部。内蒙古自治区、赤峰市及元宝山区党委政府及有关部门负责人陆续到达事故现场，全力组织事故抢险救援。 　　15时02分接到事故报告后，安全监管总局、国家煤矿安监局主要负责人率工作组紧急赶赴事故现场，指导事故救援和善后处理等工作。 　　15时35分，内蒙古自治区人民政府应急办向国务院总值班室报告事故信息。 　　（二）事故现场应急处置。 　　平庄煤业（集团）有限责任公司救护大队接到宝马煤矿救援电话后，先后派出6个小队共76名救护队员参加抢险救援。12时45分救护队员入井进行灾区侦查搜救，至14时35分，相继发现17名遇难矿工和2名伤员。至19时25分，又相继发现12名遇难矿工和3名伤员。23时40分，发现最后3名遇难矿工。至此，灾区所有巷道侦查搜救完毕，共发现32名遇难矿工、抢救出5名伤员。 　　12月4日9时30分，32名遇难矿工遗体全部升井，抢险救援工作结束。至此，事故共造成32人遇难、20人受伤。 　　（三）善后处理和伤员救治。 　　应急处置指挥部成立了善后处置组，分32个工作小组，开展遇难人员家属安抚工作。至12月11日，32名遇难人员家属全部签定了补偿协议，遇难人员遗体全部火化，善后处理工作结束。截至2017年6月14日，20名伤员中，已有16人康复出院，4人仍在医院治疗、伤情平稳。 三、事故直接原因 　　事故直接原因是：宝马煤矿借回撤越界区域内设备名义违法组织生产，6040巷采工作面因停电停风，造成瓦斯积聚；1小时后恢复供电通风，积聚的高浓度瓦斯排入与之串联通风的6040综放工作面，遇到正在违规焊接支架的电焊火花引起瓦斯燃烧，产生的火焰传导至6040工作面进风顺槽，引起瓦斯爆炸。 　　（一）事故类别。 　　经调查认定，这起事故是瓦斯爆炸事故。 　　（二）瓦斯爆炸点。 　　经调查认定，瓦斯爆炸发生在6040工作面进风顺槽内，有两个爆炸点，第一爆炸点是6040巷采工作面口往6040综放工作面方向的6040工作面进风顺槽25米至67米区域，第二爆炸点是盲巷口。 　　（三）瓦斯爆炸原因及相关因素。 　　1.火源。6040综放工作面电焊作业产生的火花引起瓦斯燃烧，燃烧的火焰传导至6040工作面进风顺槽引起瓦斯爆炸。 　　2.瓦斯源。6040巷采工作面停风造成大量瓦斯积聚。未按规定排放瓦斯，直接开启局部通风机“一风吹”，6040巷采工作面高浓度瓦斯排入6040综放工作接排面。 　　3.氧气条件。事故发生前，6040综放工作面正常通风，有人员作业，风流中的氧气浓度满足瓦斯爆炸供氧条件（氧气浓度大于12%）。 　　（四）爆炸过程。 　　6040巷采工作面排放的瓦斯进入6040综放工作面，遇到正在违规焊接支架的电焊火花引起燃烧，逆风向6040工作面进风顺槽迅速传导，引起6040巷采工作面口往工作面方向25米至67米的区域达到爆炸浓度范围内的瓦斯发生第一次爆炸。爆炸冲击波将盲巷板闭摧毁，盲巷内积存的瓦斯涌出发生第二次爆炸。 　　四、有关责任单位存在的主要问题 　　（一）宝马煤矿及宝马煤炭物资公司。 　　1.长时间、长距离、大范围，大规模疯狂进行越界违法开采。 　　宝马煤矿违反《中华人民共和国矿产资源法》第十九条的规定，从2008年开始超越采矿许可证规定的采矿范围，最长越界直线距离近2千米，越界区域面积约1.45平方千米。违反《煤矿安全规程》第九十五条的规定，事故发生前，越界区域布置2个综采放预煤工作面、1个巷采工作面、3个综合机械化掘进工作面和2个炮掘工作面。 　　2016年1月14日越界开采行为被查处后，不执行“责令该矿立即停止越界开采，封闭所有越界开采区域”的指令，3月底开始以撤回设备的名义，继续在越界区域违法组织生产。 2.弄虚作假，掩盖越界区域，销毁证据，蓄意逃避监管。 　　宝马煤矿采用假密闭、假图纸、假数据、假回撤等手段隐蔽越界区域，蓄意逃避蓝管。该矿在通往越界区域的巷道内建有经过伪装的假密闭，越界区域内未安设安全监控系统和人员位置监测系统，并隐匿各类图纸、资料、台账、数据。事故发生后，该矿违反《中华人民共和国安全生产法》第八十条的规定，隐匿监控设备硬盘，销毁越界区域的测风记录等资料。 　　3.越界区域内管理混乱，冒险蛮干。长期采用国家明令禁止的“巷道式采煤”工艺。 　　通风瓦斯管理制度不落实。违反《煤矿安全规程》第一百五十条的规定，6040巷采工作面与6040综放工作面串联通风；违反《煤矿安全规程》第一百七十六条的规定，6040巷采工作面采用“一风吹”的方式违规排放瓦斯时，未检查甲烷浓度、未停电撤人；违反《煤矿安全规程》一百八十条的规定，管理人员未配备便携式甲烷检测报警仪；违反《煤矿安全规程》第一百六十四条的规定，6040巷采工作面使用1台局部通风机同时向2个采掘作业地点供风，且局部通风机无“三专两闭锁”；违反《煤矿安全规程》第一百五十五条的规定，6040联络巷风门等通风设施漏风严重；违反《煤矿安全规程》第一百四十条的规定，越界区域经常不测风，即使测风后也不记录、不上报。 　　电气设备管理制度不落实。违反《煤矿安全规程》第二百五十四条的规定，违规使用电焊，仅2016年11月11日至27日，有14天在6040综放工作面使用电焊；违反《煤矿安全规程》第四百八十一条的规定，不执行停送电报告、审批制度，随意停送电；违反《煤矿安全规程》第四百八十二条的规定，电缆、开关等电气设备失爆现象严重；违反《煤矿安全规程》第十四条的规定，越界区域无供配电系统图和电气设备布置图，随意布置电气设备。 　　强令工人冒险作业，“要钱不要命”。违反《煤矿安全规程》第一百三十五条的规定，回撤已回采完毕的6039工作面设备时，一氧化碳浓度最高达0.05%（500ppm），工人不同程度出现头疼、恶心等症状，不仅未立即停止作业、排除隐患，而是让工人服用脑立清、葡萄糖、氨酚待因等药物，继续组织工人冒险作业。 　　（二）内蒙古自治区、赤峰市、元宝山区相关部门。 　　内蒙古自治区、赤峰市、元宝山区相关部门履职不到位，未发现宝马煤矿长期存在的越界违法开采问题。在2016年查实宝马煤矿越界开采行为后，监督检查不到位，未能有效制止宝马煤矿越界违法开采行为。 　　1.国土资源管理部门。 　　（1）赤峰市国土资源局元宝山区分局未认真履行对煤矿开采活动进行监督管理的职责，对宝马煤矿长达8年越界违法开采行为和地质勘查中介机构出具的虚假报告失察。在得知宝马煤矿存在越界违法开采行为后，对宝马煤矿越界违法开采行为进行查处时，执法不到位、程序不规范。赤峰市国土资源局元宝山区分局执法监察局于2016年3月16日至17日在查处宝马煤矿越界违法开采案件时，对越界的时间、范围、规模等问题未深入调查；未按规定对违法开采煤炭数量和价值进行认定，仅凭矿方口头提供的违法开采煤炭数量和价值，实施没收违法所得145万元的行政处罚；未按规定将此案件向赤峰市国土资源局报告。6月16日、8月1日、10月20日先后三次到宝马煤矿进行检查，未发现宝马煤矿以回撤设备的名义继续越界违法开采行为。 在查实宝马煤矿越界违法开采行为后，2016年4月8日在未对宝马煤矿越界违法开采整改情况进行复查的情况下，做出该矿采矿许可证2015年度年检合格的结论。 　　（2）赤峰市国土资源局未认真履行对煤矿开采活动进行监督管理的职责，对煤矿超层越界开采问题的监督管理工作缺失。对赤峰市国土资源局元宝山区分局履职不力、未能有效制止宝马煤矿以回撤设备的名义继续越界违法开采和违规通过宝马煤矿采矿许可证年检等问题失察。未按规定为赤峰市国土资源执法监察支队配备专业技术人员。对国土资源相关社会中介机构监管不到位，对中介机构出具虚假报告情况失察。 　　（3）内蒙古自治区国土资源厅未认真贯彻落实矿产资源开发利用有关法律法规，未认真落实监督指导下级国土资源部门履行行政执法工作职责，对赤峰市国土资源局和赤峰市国土资源局元宝山区分局长期未组织开展煤矿开采活动的监督检查工作等问题失察。对赤峰市国土资源局和赤峰市国土资源局元宝山区分局执法监察人员不足、专业技术力量薄弱、执法监察人员长期被挪用等问题未及时督促整改。 　　2.煤矿安全监管部门（煤炭行业管理部门）。 　　（1）元宝山镇安全监管站未发现宝马煤矿存在的长期越界违法开采的重大隐患，特别是2016年初至事故发生，到宝马煤矿现场检查21次，未发现该矿在越界区域内继续生产行为。在宝马煤矿回撤设备期间，未按照元宝山区人民政府区长办公会议纪要的要求，对该矿退出回撤执行情况进行监督。 　　（2）元宝山区安全监管局在重庆市永川区金山沟煤业有限责任公司“10·31”特别重大瓦斯爆炸事故后，未认真贯彻落实《国家安全监管总局国家煤矿安监局关于深化煤矿安全生产大检查的通知》（安监总煤监【2016】115号）等文件精神，未针对宝马煤矿开展超层越界等“八查”为重点内容的安全大检查。 　　未严格执行内蒙古煤矿安监局向元宝山区人民政府送达的《加强和改善安全管理建议书》，参加元宝山区人民政府区长办公会议时，未对宝马煤矿回撤越界区域设备的提议提出反对意见。在未对现场情况进行核实的情况下，就批复同意宝马煤矿越界区域回撤设备的巷道准备工程。 　　2016年4月14日至事故发生时，赤峰市煤矿安全监控中心视频监控北片工业视频工控机（Ⅱ）（含宝马煤矿视频监控）系统长时间出现故障，未进行处理。 　　2016年6月16日、10月20日，两次组织元宝山区相关部门对宝马煤矿进行现场检查时，未对越界区域进行全面检查，对宝马煤矿以回撒设备的名义继续越界违法开采的行为失察。 （3）赤峰市安全监管局对宝马煤矿存在的越界违法开采重大隐患未按规定进行挂牌督办。在重庆市永川区金山沟煤业有限责任公司“10·31”特别重大瓦斯爆炸事故后，落实《国家安全监管总局国家煤矿安监局关于深化煤矿安全生产大检查的通知》（安监总煤监【2016】115号）文件精神不力，未针对煤矿超层越界等重点内容深入开展安全检查。对赤峰市人民政府交办的宝马煤矿越界违法开采举报件，未下井实地调查核实，便形成报告上报，也未对此问题监督指导元宝山区安全监管局整改落实并挂牌督办。未对元宝山区安全监管局处理宝马煤矿越界违法开采问题进行监督指导。未按规定制定地方煤矿年度监督检查计划，对地方煤矿疏于监管。 　　（4）内蒙古自治区煤炭工业局对赤峰市安全监管局落实《国务院安委会办公室关于深入开展安全生产大检查切实加强岁末年初安全生产工作的通知》（安委办明电【2016】13号）、《国家安全监管总局国家煤矿安监局关于深化煤矿安全生产大检查的通知》（安监总煤监【2016】115号）等文件精神指导监督不力。未按照有关规定制定2016年度煤矿监督检查计划。 　　（三）内蒙古自治区人民政府，赤峰市、元宝山区和元宝山镇党委政府。 　　1.元宝山镇党委政府未督促落实煤矿隐患排查治理、专项整治和“打非治违”等工作；对相关部门履行职责情况督促检查不力，对宝马煤矿长期存在越界违法开采问题失察；特别是在内蒙古煤矿安监局查处宝马煤矿越界违法开采后，未落实赤峰市元宝山区人民政府区长办公会议纪要相关要求，对宝马煤矿退出回撤执行情况缺乏有效监督，未制止宝马煤矿继续越界违法开采行为。 　　2.元宝山区党委政府未认真贯彻落实国家有关矿产资源管理和安全生产法律法规、《国务院安委会办公室关于深入开展安全生产大检查切实加强岁末年初安全生产工作的通知》（安委办明电【2016】13号）、2016年11月27日国务院安委会召开的全国安全生产电视电话会议等一系列文件会议精神，未认真贯彻落实内蒙古自治区及赤峰市关于煤矿安全生产工作的部署和要求，未有效监督检查元宝山区人民政府有关部门、元宝山镇党委政府认真履行矿产资源管理、安全生产监管职责。未认真落实内蒙古煤矿安监局向元宝山区人民政府送达的《加强和改善安全管理建议书》，未有效制止宝马煤矿越界违法开采行为，对宝马煤矿以回撤设备的名义继续越界违法开采失察。 3.赤峰市党委政府未认真贯彻落实国家有关矿产资源管理和安全生产法律法规、《国务院安委会办公室关于深入开展安全生产大检查切实加强岁末年初安全生产工作的通知》（安委办明电【2016】 13号）、2016年11月27日国务院安委会召开的全国安全生产电视电话会议等一系列文件会议精神，未认真落实安全生产“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”的要求，未有效督促指导赤峰市人民政府有关部门及元宝山区委政府认真履行职责，对有关部门未发现宝马煤矿长期存在越界违法开采问题、越界违法开采查实后未采取有效措施制止宝马煤矿以回撤设备名义继续越界违法开采的问题失察。 　　4.内蒙古自治区人民政府未切实加强对煤矿安全生产工作的领导，未有效督促自治区国土资源厅、自治区煤炭工业局依法履行监管职责；未有效督促赤峰市人民政府认真履行煤矿安全生产相关职责。 　　（四）内蒙古煤矿安监局及赤峰监察分局。 　　1.内蒙古煤矿安监局赤峰监察分局未认真贯彻上级有关煤矿安全监察工作的安排部署，在宝马煤矿越界违法开采重大隐患查处后，对内蒙古煤矿安检局向元宝山区人民政府下达的《加强和改善安全管理建议书》跟踪督促不力。未认真指导元宝山区安全监管局开展煤矿安全监管执法工作。 　　2.内蒙古煤矿安监局未认真做好对赤峰监察分局的监督、检查和指导工作；对宝马煤矿越界违法开采重大隐患下达《加强和改善安全管理建议书》后，未及时跟踪元宝山区人民政府落实“将处理意见2016年3月31日前函告我局”的要求。 　　（五）中介机构。 　　1.内蒙古天信地质勘查开发有限责任公司未按照有关规定对宝马煤矿井下实际开采情况进行实测，仅凭矿方提供的虚假资料编制了2014年度矿产资源储量监测报告，报告内容与实际情况严重不符。 　　2.赤峰宏远地质勘查有限公司未按照有关规定对宝马煤矿井下实际开采情况进行实测，仅凭矿方提供的虚假资料编制了2015年度矿产资源储量检测报告，报告内容与实际情况严重不符。 　　事故发生单位和事故相关单位及相关责任人员处理意见（略）。 　　五、事故主要教训 　　（一）事故企业知法犯法，肆无忌惮，冒险蛮干。 　　宝马煤炭物资公司的3名股东，其中，1人是内蒙古自治区人大代表，1人是元宝山区人民法院公职人员，1人是宁城县水利局公联人员，本应遵纪守法，却利欲熏心，为一己私利，知法犯法，长期大范围大规模越界盗采国家资源，特别是在越界违法行为被查处后，拒不整改，继续违法盗采。无视国家有关安全生产法律法规，在越界区域内严重违反《煤矿安全规程》，无视矿工生命安全，违章指挥，冒险蛮干，管理极其混乱，不具备安全生产基本条件。 　　（二）国土资源管理部门日常监管缺失，履职不力。 国土资源管理部门对煤矿超层越界违法行为的监督检查工作长期缺失，对已经查实的超层越界行为制止不力、处罚不力。对煤矿企业的日常监管和审查审批工作重形式，轻现场检查；对地质勘查中介机构缺乏监管。对煤矿的矿产资源开发专项整治行动和安全生产大检查流于形式。对煤矿超越批准采矿范围的重大违法案件查处不到位，未执行越界开采的煤炭数量和价值认定及案件上报等相关制度。 　　（三）地方政府安全发展理念不牢，安全生产大检查不认真，查处违法行为态度不坚决。 　　赤峰市人民政府未摆正安全与发展的关系，没有牢固树立红线意识和安全发展理念，落实国务院安委会及其办公室一系列关于安全生产大检查的文件、会议精神仍然停留在口头、文件和会议上，流于形式、不严不实、措施缺乏针对性，各职能部门打击煤矿超层越界执法联动机制缺失；对下级人民政府及相关职能部门履行矿产资源管理、安全生产监管职责情况督促检查不到位。 　　元宝山区和元宝山镇人民政府在处置宝马煤矿越界违法开采行为时，态度不坚决，措施搞变通，监督落实走形式，实质上纵容了事故煤矿的违法违规行为。贯彻落实国务院安委会及其办公室一系列文件、会议精神缺乏针对性、实效性，安全检查重形式、走过场。对相关职能部门履行矿产资源管理、安全生产监管职责情况检查督促不到位。 　　（四）煤矿安全监管（行业管理）部门安全检查不力，煤矿安全监察机构跟踪落实不力。 　　地方煤矿安全监管（行业管理）部门对查处煤矿越界开采重大隐患认识不足、重视不够，对宝马煤矿回撤设备监督管理不严，特别是在《国家安全监管总局国家煤矿安监局关于深化煤矿安全生产大检查的通知》（安监总煤监【2016】115号）印发后，明确要求查处煤矿超层越界等重大隐患的情况下，执法检查缺乏针对性，对宝马煤矿越界开采重大隐患查处不力。 　　驻地煤矿安监机构在查处宝马煤矿越界开采重大隐患并向元宝山区人民政府送达《加强和改善安全管理建议书》后，对元宝山区人民政府落实情况疏于跟踪，对宝马煤矿越界开采重大隐患整改情况跟踪督促不到位。 　　（五）中介机构无视法律，唯利是图，弄虚作假。 　　内蒙古天信地质勘查开发有限责任公司和赤峰宏远地质勘查有限公司在明知宝马煤矿提供虚假资料情况下，为牟取几万元的蝇头小利，置国家法律法规及行业规范于不顾，不遵守职业道德，未到现场实测核查，为宝马煤矿编造虚假的年度矿产资源储量监测报告。 六、事故防范措施及建议 　　（一）牢固树立安全发展理念，加强安全生产工作。 　　内蒙古自治区各级党委政府要牢固树立安全发展理念，坚守发展决不能以牺牲安全为代价这条红线，切实维护人民群众生命财产安全。深化全区安全生产领域改革创新，全面加强和改进安全生产工作。制定落实《中共中央国务院关于推进安全生产领域改革发展的意见》实施细则。进一步加强对下级人民政府及有关部门落实安全生产工作职责的领导和监督，提高安全生产工作的严肃性、针对性、实效性。扎实认真开展安全大检查，既要有部署，也要有检查督促。严格落实《国务院关于煤炭行业化解过剩产能实现脱困发展的意见》（国发【2016】7号）等文件要求，推进化解过剩产能工作，督促引导180处产能小于60万吨／年的煤矿有序退出，加快淘汰52处产能小于30万吨／年的煤矿。 　　（二）开展专项行动，严厉查处违法违规行为。 　　内蒙古自治区人民政府要举一反三，在全区范围内开展一次以打击煤矿超层越界为主要内容的专项整治行动，对超层越界开采的煤矿企业和盗采煤炭资源的犯罪分子，要依法严惩，并研究建立长效机制，严防出现监管“真空”。在全区煤矿企业开展一次“遵法守法”专题警示教育活动，以宝马煤炭物资公司和宝马煤矿负责人知法犯法为反面教材，集中对煤矿企业、特别是小煤矿企业主要负责人进行法律培训教育，提高守法意识。 　　（三）国土资源管理部门要提高履职能力，切实加强矿产资源监管。 　　内蒙古自治区各级国土资源管理部门要提高认识，认真履行煤矿开采活动监督管理、查处违法违规行为职责，切实加强对矿产资源开采的监督管理工作。加强执法监察队伍建设，充实专业技术人员，加强业务培训，进一步提高执法监察能力。将煤矿企业列入矿产资源监管执法重点，定期进行现场检查。加强煤矿采矿权动态监管工作，开展审查审批及年检工作时，应重视对煤矿井下现场的监督检查。 　　（四）从严从细落实安全监管监察执法工作职责，研究制定一套检查“五假”的方法，切实盯住重大事故隐患整改。 　　内蒙古自治区各级安全监管监察部门要认真履行安全监管监察执法工作职责，严格贯彻落实国家有关会议和文件精神，以新发展理念为指导，创新监管监察方式，严格规范执法，确保执法到位。在组织安全生产大检查时要实，在谋划部署上要实，针对性要强，要求要具体，措施要管用。对煤矿违法生产中采用假密闭、假图纸、假数据、假报告和假整改等“五缀”手段蓄意逃避监管检查的情况，认真研究对策，制定一套切实可行的检查“五假”的方法，通过多种方法、多种渠道、多种手段查找“五假”等违法违规问题。要敢于碰硬，不避实就轻。对煤矿重大隐患，要紧盯不放，跟踪到位，依法监督煤矿企业落实整改。要按照《国家安全监管总局国家煤矿安监局关于开展煤矿全面安全体检专项工作的通知》（安监总煤监【2017】11号）要求，认真开展煤矿全面安全“体检”专项工作，查找薄弱环节和突出问题，提高执法工作的针对性和有效性。 　　（五）强化中介机构监管，完善中介服务信用体系。 　　地质勘查资质颁发部门要进一步完善中介机构的管理制度，要强化对中介机构经营活动的监管和查处，开展一次中介机构教育清查话动，严厉打击不诚信、不守信、弄虚作假等违反行业规范和道德的行为，查处情况要向社会公开。 　　（六）加大举报奖励力度，用好群众举报这个有力手段。 　　内蒙古自治区各级人民政府及有关部门要建立完善信访举报平台，畅通群众举报渠道，进一步加大群众举报违法违规生产经营建设行为的奖励力度和宣传力度，有效防止明退暗开、偷挖盗采等违法行为，使暗藏的非法违法活动无藏身之地。 四十四、2016年大同煤矿集团同生安平煤业有限公司“3·23”顶板大面积垮落导致瓦斯爆炸重大事故调查与后续防范整改措施 　　2016年12月27日，山西煤矿安全监察局公布《大同煤矿集团同生安平煤业有限公司“3·23”顶板大面积垮落导致瓦斯爆炸重大事故调查报告》，认定该事故是一起重大责任事故，建议依法依规对2个责任单位和49名责任人进行责任追究。 　　2016年3月23日22时07分37秒，大同煤矿集团同生安平煤业有限公司（以下简称安平煤业）8117综采工作面发生一起顶板大面积垮落导致瓦斯爆炸重大事故，造成20人死亡，1人受伤，直接经济损失2804.37万元。 　　事故发生后，国务院副总理马凯、国务委员郭声琨和王勇等领导分别作出重要批示。安全监管总局局长杨焕宁及副局长、国家煤矿安全监察局局长黄玉治对事故抢险救援工作及时进行安排部署，国家煤矿安全监察局副局长李万疆带领工作组紧急赶赴事故现场，指导抢险救援。山西省委省政府领导就抢险救援工作在第一时间做出具体部署，24日上午，时任省委书记王儒林、省长李小鹏赶赴事故现场，对抢险救援、善后处理等工作做出具体安排和要求；时任省委常委、副省长付建华接到事故报告后，立即带领省安监局、省煤炭厅、山西煤矿安全监察局等部门主要负责人赶赴事故现场，指导抢险救援。大同煤矿集团有限责任公司（以下简称同煤集团）迅速成立抢险救援指挥部，全力展开抢险救援。经过全体救援人员的全力搜救，至3月25日12时26分，搜救人员发现最后1名遇难矿工，救援工作结束。 　　依据《中华人民共和国安全生产法》《煤矿安全监察条例》《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规规定，山西煤矿安全监察局于2016年3月25日组织省监察厅、公安厅、安监局、煤炭厅、总工会等单位成立了大同煤矿集团同生安平煤业有限公司“3·23”顶板大面积垮落导致瓦斯爆炸重大事故调查组，并邀请山西省人民检察院派员参加，另外还聘请10名专家组成专家组协助调查。 　　事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”原则，通过现场勘察、技术鉴定、调查取证等工作，查清了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人、责任单位的处理建议，制定了防范措施及整改建议，形成了事故调查报告。 　　一、事故单位基本情况 　　（一）同煤集团概况 　　同煤集团为省属国有重点煤炭企业，其前身为大同矿务局，成立于1949年8月，2000年7月改制成为同煤集团。 　　同煤集团是一个以煤炭生产经营为主，电力、化工、冶金、机械制造、建筑建材、物流贸易、文化旅游等多业并举的特大型综合能源集团，所属二级单位139个，在职员工20余万。现有煤矿73座，其中生产矿井39座，建设矿井34座，煤炭总产能9660万吨／年。安全生产许可证有效期：2013年12月13日至2016年12月12日。 　　（二）大同煤矿集团同生煤矿生产管理有限公司概况 　　大同煤矿集团同生煤矿生产管理有限公司（以下简称同生公司）是同煤集团下属的一家以煤炭生产为主的全资子公司，其前身为大同煤矿集团煤矿生产管理分公司，成立于2005年2月，2009年11月正式注册为现在的同生公司。公司下属有9座煤矿，安平煤业为其中之一，分布在大同、朔州、忻州三个地市，煤炭总产能720万吨／年，现有员工5400余人。安全生产许可证有效期：2014年9月15日至2017年9月14日。 　　（三）安平煤业概况 　　1.矿井基本情况 　　安平煤业隶属于同生公司，属国有控股企业，其中同生公司占股比51%，自然人李玉宝占股比49%，为生产矿井，核定生产能力90万吨／年。 　　矿井位于朔州市山阴县马营村东，其前身为山西山阴安平煤业有限公司，原为乡镇煤矿，1986年7月建矿。2009年8月经“晋煤重组办发〔2009〕35号文”批准，由原山西山阴安平煤业有限公司、山西山阴东湾沟煤业有限公司和部分新增区域整合为现在的安平煤业。 　　矿井井田面积10.7041km2，批准开采3-2-1一8#煤层，地质储量25200万吨，现主采5-1#煤层。2015年鉴定矿井绝对瓦斯涌出量0.89m3/min，相对瓦斯涌出量0.39m3／t，属瓦斯矿井。5-1#煤层自燃倾向性等级为Ⅱ类，属自燃煤层，煤尘具有爆炸危险性。矿井水文地质类型为中等，井田地质构造简单。采矿许可证有效期限：2012年9月12日至2042年9月12日。安全生产许可证有效期限：2015年2月2日至2018年2月2日。企业法人营业执照有效期限：2012年1月16日至2042年1月16日。法定代表人：魏建功。 　　矿长：魏建功，矿长安全资格证有效期限：2013年11月29日至2016年11月29日。  　　2.矿井生产系统概况 　　（1）开拓系统矿井采用斜井单水平多煤层联合开拓方式，布置有主斜井、副斜井、1号回风斜井和2号回风斜井，l号和2号回风斜井在井口附近通过联络巷连通，并联回风。矿井设一个主水平开采全井田，开采水平标高+1491m.全井田划分三个盘区，现开采一盘区5-1#煤层，共布置有8116、8117两个综采放顶煤工作面和5个掘进工作面。 　　（2）提升运输系统主斜井倾角20。，斜长570m，安装一部大倾角带式输送机担负原煤提升任务；副斜井倾角25。，斜长210m，采用单钩串车提升物料，安装一套架空乘人装置运送人员。 　　（3）通风系统矿井通风方式为中央分列式，通风方法为机械抽出式。主、副斜井进风，回风斜井回风。回风井安装两台FBCDZ（B）No26型对旋轴流式主要通风机，配套电机功率为2×185KW，一台运行，一台备用。矿井总进风量6913m3／min，总回风量7162m3／min。 　　（4）供电系统矿井采用双回路35KV电源供电，在工业广场建有一座35／10KV变电站，入井电压10KV。 　　（5）排水系统矿井在副斜井井底布置有中央水泵房，安装3台MD85—45×3型排水泵，一台工作、一台备用、一台检修，配套电机功率75KW，每台排水泵最大排水能力85m3／h，主副水仓有效容量为1500m3。沿副斜井井筒铺设两趟排水管，一趟工作，一趟备用。 　　（6）安全避险系统矿井安装一套KJ70N型安全监测监控系统，共安设CO、CH4、温度、烟雾等传感器130余台。另外还安装有人员定位、紧急避险、通讯联络、供水施救和压风自救等安全避险系统。 　　（四）徐州和邦矿业工程有限公司概况 　　徐州和邦矿业工程有限公司（以下简称和邦公司）于2011年8月31日注册成立，注册地为江苏省徐州市铜山区，法定代表人高家胜，属民营企业。 　　公司具有矿山工程施工总承包三级资质，经营范围有矿山工程施工（爆破工程除外）、矿山设备安装、矿山生产技术服务、矿山机械设备及配件销售、国内劳务派遣服务。 　　2013年10月28日，和邦公司与安平煤业签定《15119掘进工程施工合同书》，开始进驻安平煤业从事矿井相关工程施工作业。2014年3月安平煤业进入联合试运转阶段后，和邦公司所属两个综采队和4个机掘队继续以承包形式在井下从事采掘活动。安平煤业考虑到转为生产矿井后采掘工作面严禁外包，于是与和邦公司签定《劳务合作协议》，议定从2015年1月1日开始双方实行劳务输出的合作模式。 　　2015年12月，安平煤业与和邦公司就收编和邦公司施工队伍相关事宜达成一致。2016年1月23日，安平煤业向同生公司提交了《关于将徐州和邦矿业工程有限公司成建制施工队改为矿成本队组的请示》。2016年1月29日，同生公司在党政联席会议上确定以和邦公司现有的成建制施工队伍为基础，组建安平煤业自有生产队伍。2016年2月4日，安平煤业与和邦公司签定了《劳务合作关系解除协议》，开始着手施工队伍的收编工作，但直至事故发生时相关收编工作仍在进行中，施工队伍仍按原管理模式运行。 　　二、事故区域基本情况 　　本起事故发生在8117综采放顶煤工作面。 　　（一）8117工作面布置情况 　　8117工作面布置在一盘区西北部的5-1#煤层中，北部与已采的8119综放工作面相邻，西南部与马营煤业采空区相邻。煤层赋存深度200m左右，煤层结构简单。 　　由于该工作面回风巷在掘进至800m处时与原马营煤业越界进入安平煤业（资源整合前）的老采空区贯通，为避开采空区，遂砌筑6m厚密闭墙，退出到770m处施工70m外切眼，然后继续往里掘进270m布置130m里切眼。巷道工程全部完工后，8117工作面呈“刀把式”布置，其中里切眼长130m，外切眼长70m，皮带进风巷长1037m，回风巷长1040（770+270）m。该工作面于2015年12月27日开始回采，发生事故时工作面与外切眼延长段已对齐，形成倾斜长200m的工作面。 　　工作面上覆4#煤层基本上是以外切眼为界，以里未采，以外为整合前安平煤业巷采采空区，与5-1#煤层平均间距18.52m，煤厚3.2—8.78m。工作面采用走向长壁后退式综采放顶煤采煤方法，全部垮落法管理顶板。机采高度3.5m，放顶煤高度7—11.49m，按一刀一放组织正规循环作业，循环进度、放煤步距均为0.8m。工作面伪顶为炭质泥岩、页岩，厚度0—0.4m，平均0.2m；直接顶为粗砂岩、砂质泥岩、炭质泥岩，厚度0.73—9.3m；老顶以粗砂岩为主，厚度13—29.6m，平均24m。 　　（二）8117工作面通风瓦斯情况 　　8117工作面采用“一进一回”通风方式，进风量1474m3／min，回风量1487m3／min。煤层原始瓦斯含量2.30m3／t，残存瓦斯含量1.75m3／t，工作面瓦斯绝对涌出量0.30m3／min，相对涌出量0.05m3／t。 　　（三）8117工作面顶板特殊处理情况 　　8117工作面直接顶比较坚硬，不易垮落，《8117工作面作业规程》开采技术论证意见第三条明确提出：“工作面在开采期间，应加强顶板管理，发现工作面压力增大要及时加快推进速度，防止工作面出现台阶下沉。开采初期要注意老塘的垮落，如直接顶未初次跨落，严禁人工放顶煤，防止顶板大面积塌落形成暴风及老塘瓦斯涌出”。 　　截止事故发生前，8117工作面共进行过三次顶板特殊处理： 　　第一次是2015年12月24—25日，工作面开采之前对顶板进行了预裂爆破。 　　第二次是2016年1月2日，工作面推进至30m时，对顶板进行了强制放顶。 　　第三次是2016年3月23日事故发生前，工作面推进至与外切眼对接位置时，对外切眼70m延长段顶板进行预裂爆破。  　　三、事故发生经过及应急处置情况 　　（一）事故发生经过 　　2016年3月23日14时，综采二队队长刘同军组织中班（16:00—24:00）作业的17人（当班出勤共18人，陈业启提前入井未参加班前会）召开了班前会。班前会上刘同军安排对8117工作面70m延长段已提前打好的炮眼进行装药爆破预裂顶板，孟献良、茆生冬负责放炮（2人均无爆破资格证）。技术员王世强在会上贯彻了预裂爆破安全技术措施，班长邢永标对当班各项工作作了具体安排。 　　会后，技术员王世强自行入井，工人高海钦领取放炮器和放炮线后从副斜井直接入井，另外15人随刘同军（综采二队唯一持爆破资格证者）到炸药库领取火工品，领完火工品后刘同军返回未下井，其余15人携带400m导爆索、60发雷管、13箱（24kg／箱）炸药从主斜井步行入井。到工作面后，班长邢永标安排6人联接移溜千斤顶，其余人员做装药等放炮准备工作。装完1个炮眼后，技术员王世强到达工作面指导装药作业，装完8个炮眼后，王世强离开工作面升井。2l时30分许，工作面70m延长段装完9个炮眼，班长邢永标安排邢永飞和孔德车到回风顺槽风门外设置放炮警戒，二人随后离开工作面到达警戒地点，约20分钟后听到工作面方向传来响声，风门突然被吹开，一股黑烟吹出，伴随有呛人的气味，看不清周围东西，紧接着又有一股气流冲出，两人被冲倒，邢永飞矿灯损坏。二人在原地等了约30分钟后，孔德车经风门进入回风顺槽察看，走了约200m后发现满巷烟雾，看不清里面，于是退出，到一盘区变电所打电话向矿调度室汇报了井下情况。 　　约22时08分，矿调度员马志明发现监控系统显示8117工作面CO浓度超限，井下工业电视黑屏，紧接着接到中央变电所值班人员郭志清电话汇报说：“变电所门被吹坏”，主斜井井口李丰勇电话汇报说：“井口吹出黑烟”。马志明接完电话后，立刻打电话向调度室主任张国清进行了汇报，张国清接到电话后，立即赶到矿调度室，安排调度员向矿领导和相关部室负责人进行汇报。 　　（二）事故应急处置情况 　　接到事故报告后，矿方立即通知井下作业人员撤离出井，并启动应急救援预案，成立应急救援指挥部。指挥部初步核实情况后，安排安全矿长杨绍林带领相关人员佩戴保护装备入井侦查并组织撤人。 　　22时50分左右，杨绍林带领相关人员入井，在主斜井煤仓附近发现1名受伤人员和1名遇难人员，在一盘区轨道巷发现6名遇难人员。由于对灾变及灾区情况不明，矿方人员未深入采、掘工作面及更远区域进行侦查搜救。 　　23时01分，安平煤业向同生公司报告了事故情况，23时03分，向同煤集团进行了报告。同煤集团、同生公司接到矿方事故报告后，相关领导及部门负责人立即赶赴事故现场，成立抢险救援指挥部，制定抢险救援方案，全力展开救援工作。 　　23时18分，同煤集团矿山救护大队接到安平煤业事故召请，随即调派朔州煤电救护中队的一个小队和平旺中队的两个小队赶赴事故现场投入抢险救援。 　　经过全体救援人员的全力搜救，至3月25日12时26分，搜救人员发现最后1名遇难矿工，救援工作结束。 　　事发当班全矿共130人入井，事故造成20人死亡，1人受伤，其余人员安全升井。遇难20人中，综采二队12人，其他队组8人。 　　朔州煤矿安全监察站于3月24日1时05分接到安平煤业事故报告。 　　四、事故基本要素和类别认定 　　（一）事故基本要素认定 　　1. 3月23日在8117工作面70m延长段违规实施顶板预裂爆破诱发了采空区顶板大面积瞬间垮落。 　　2.采空区内存在足够量的、浓度在爆炸范围内的瓦斯。 　　3.顶板大面积瞬间垮落压出采空区内瓦斯等有毒有害气体形成了冲击波，冲击波强度足以将部分大型设备运移、损坏并造成人员伤亡。 　　4.工作面下隅角采空区顶部有一个约1.5m×4m的孔洞，顶板大面积瞬间垮落时，采空区处于爆炸浓度范围内的瓦斯主要通过该通道逆流进入皮带进风巷。 　　5.顶板大面积瞬间垮落形成的冲击波造成皮带进风巷距工作面机头243m处的10KV高压电缆受外力撞击破坏产生电火花引爆瓦斯。 　　6.顶板大面积瞬间垮落形成的冲击波和瓦斯爆炸产生的冲击波叠加，加剧了工作面和盘区内设备的损坏和人员伤亡。 　　7.顶板大面积垮落时间为3月23日22时07分37秒，瓦斯爆炸时间为3月23日22时07分50秒。 　　（二）事故类别认定 　　调查认定：本起事故为顶板大面积垮落导致瓦斯爆炸重大事故。  　　五、事故单位管理方面存在的主要问题 　　（一）安平煤业管理方面存在的问题 　　1.违规使用劳务派遣队伍。安平煤业从2015年2月2日转为生产矿井后，到2016年2月1日一直使用和邦公司劳务派遣队伍进行井下采掘活动。尽管于2016年2月4日签订了《劳务合作关系解除协议》，但直至事故发生仍按原《劳务合作协议》管理模式运行。 　　2.出入井管理混乱。事故当班入井130人，人员定位系统只显示70人；主井口对出入井人员未登记，副井口检身工只在全矿入井登记表上填写队组入井人数，没有具体人名，台帐数据不清，造成事故发生后伤亡人数无法及时准确认定。 　　3.现场管理不到位。现场交接班制度执行不严，安检工、瓦检工提前离岗，不执行“一炮三检”和“三人联锁放炮”制度；现场爆破未将作业人员撤到安全距离外。 　　4.违规爆破作业，技术管理不到位。8117综放工作面在采动区进行预裂爆破违反了《煤矿安全规程》第六十八条规定；预裂爆破的安全技术措施编制不完善，相关技术管理人员对措施的会审把关不严。 　　5.未按规定配备安全管理人员，领导带班制度执行不严。通风部部长未按省煤炭厅规定兼任矿长助理；部分部室领导存在“一兼多职”现象；事故当班无矿领导下井带班，综采二队无区队干部下井跟班。 　　6.爆破作业人员无证上岗。综采二队只有刘同军持有爆破作业资格证，现场实施爆破作业的孟献良、茆生冬均无证上岗。 　　7.矿压在线监测系统不能正常使用。虽然8117综放工作面安装了矿压在线监测系统，但由于资金问题，该系统一直未能正常运行，无法实现在线监测，也未采取其它有效的监测措施对矿压实施监测。 　　8.超规定数量布置工作面，超能力组织生产。布置了2个综放工作面，5个掘进工作面；核定生产能力90万吨／年，2015年实际产量368.5万吨，超能力309%；2016年1月份完成36.1万吨（8117工作面产煤20.7万吨），2月份因春节放假未生产，3月份截止23日完成29.7万吨（8117工作面产煤18.3万吨）。 　　9.事故发生后迟报。2016年3月23日22时07分37秒事故发生，直到24日01时05分才上报朔州煤矿安全监察站。 　　（二）同生公司管理方面存在的问题 　　1.安全准入把关不严。在安平煤业8117综放工作面开采设计未经审查批复的情况下就对该工作面进行安全准入，并同意开始生产。 　　2.未严格执行节后复产验收规定。安平煤业2016年春节放假超过10天，按省政府文件规定应由同煤集团组织复产验收并批复，但同生公司违反此规定，自行验收后批复安平煤业恢复生产。 　　3.技术管理不到位。对安平煤业综放工作面顶板预裂爆破的方案技术指导不力；对安平煤业8117综放工作面开采设计初审未通过，提出的问题未跟踪落实。 　　4.对安平煤业劳动用工监管不到位。没有及时督促解决安平煤业采掘工作面使用劳务派遣人员的问题。 　　5.对安平煤业安全管理松懈。挂牌责任人未认真履行职责；日常检查流于形式，对安平煤业存在的出入井管理混乱和违规实施顶板预裂爆破等问题失察。 　　6.违规下达超能力生产计划。2015年给安平煤业下达的生产计划为393.79万吨，2016年1月份计划为45万吨，2月份因春节放假未下达生产计划，3月份计划为38万吨。 　　（三）同煤集团管理方面存在的问题 　　1.未深刻吸取同煤集团姜家湾煤矿“4·19”事故教训，不到一年时间连续发生两起重大安全生产事故。 　　2.相关部门对资源整合矿井监管职责不明晰，造成业务监管弱化。根据同煤集团2012年成立资源整合矿井管理处文件规定：“资源整合矿井的责任主体在子公司和所在矿，年度及月度生产任务由集团公司生产技术部下达，资源整合矿井管理处主要行使管理职能，包括资源整合矿井的技术业务管理等九项。”2015年“4·19”事故后，6月4日同煤集团下发的《关于各专业职能部门开展对三级矿井业务延伸实施方案的通知》规定：“资源整合矿井管理处负责资源整合矿井生产建设、劳动组织、证照办理、安全管理等方面的业务延伸。”10月15日又下发了《同煤经办字〔2015〕370号专业会议纪要》中明确：“探讨对资源整合矿井实施‘每月进行安全评估，实施分类管理’的新模式，第一类，像安平煤业这类安全有保证的矿井，以监控为主，除每月一次安全评估及五人小组正常检查外，不再安排业务处室安全检查。”2016年1月同煤集团下发的《关于印发2016年安全管理制度的通知》（同煤经办字〔2016〕3号）规定：“煤矿采掘运专业委员会对煤矿（生产、建设、延深、资源整合）采掘运专业系统安全生产工作负监管责任。生产技术部是煤矿（生产、建设、延深、资源整合）采掘运专业系统安全生产监管的责任主体部门。资源整合矿井管理处具体负责资源整合矿井的综合安全监管工作，是资源整合矿井综合安全生产监管的责任主体部门”。 　　3.对安平煤业日常安全管理不到位。五人小组和安全监察处没有检查出矿井存在的重大安全隐患，有关领导及业务处室对安平煤业存在的安全隐患重视不够，管控力度不够。  　　六、事故原因 　　（一）事故直接原因 　　8117工作面（70m延长段）违规实施顶板预裂爆破诱发工作面采空区顶板大面积垮落，使得该工作面采空区瓦斯等有毒有害气体瞬间涌出形成冲击波造成设备损坏和人员伤亡；该采空区内处于爆炸浓度范围的瓦斯，逆流到工作面皮带进风巷，冲击波造成10KV高压电缆受外力撞击破坏产生电火花引爆瓦斯导致了事故扩大。 　　（二）事故间接原因 　　1.安平煤业对技术工作重视不够，管理不到位矿井技术管理不到位，对预裂爆破可能诱发采空区顶板大面积瞬间垮落形成冲击波、涌出采空区瓦斯缺乏针对性安全技术措施；安全技术措施审批把关不严，8117工作面在采动区进行预裂爆破违反了《煤矿安全规程》第六十八条规定；8117工作面矿压在线监测系统不能正常使用，也未采取其它有效矿压监测措施，顶板管理没有科学依据支撑，存在随意性和盲目性。 　　2.安平煤业重生产、轻安全，安全管理混乱安平煤业违规使用劳务派遣队伍从事井下采掘活动，且对劳务派遣队伍未能实施有效管控；违反规定多布置采掘工作面，超能力组织生产；领导带班下井制度执行不严，事故当班无矿领导带班下井、综采二队无跟班队领导；出入井管理混乱，人员定位系统、出入井登记表均不能准确显示、记录出入井人员情况；现场交接班及“一炮三检”和“三人联锁放炮”制度执行不严，安检工、瓦检工提前离岗；安全培训不到位，爆破作业人员无证上岗；现场爆破作业未按规定将人员撤到安全距离以外。 　　3.同生公司执行安全生产有关规定和制度不严格，安全管理松懈同生公司对安全生产工作重视不够，执行安全生产有关规定和制度不严格，安全生产责任制落实不到位，安全管理松懈。安全监管人员未认真履行职责，日常检查流于形式。对安平煤业劳动用工监管不到位、技术指导不力、安全准入把关不严。 　　4.同煤集团对下属子公司及煤矿安全管理不到位同煤集团未深刻吸取姜家湾煤矿“4·19”事故教训，对安全生产工作重视不够，对下属子公司疏于管理，对子公司落实安全生产有关规定和制度要求不严，监督落实不够。对所属煤矿安全监管不到位，尤其对资源整合矿井监管职责不明、管控不力。安全监管人员未认真履行职责，安全检查不深入、不细致。 　　5.煤矿安全监管监察部门对同煤集团及安平煤业安全生产工作监管监察不到位。 　　七、事故性质 　　调查认定：本起事故是一起责任事故。 　　事故责任的认定以及对事故责任人员和责任单位的处理建议（略）。 　　八、防范措施及整改建议 　　同煤集团在不到一年的时间里先后发生姜家湾煤矿“4·19”和安平煤业“3·23”两起重大事故，损失极为惨重，影响极为恶劣。为深刻吸取事故教训，举一反三，查找漏洞，完善措施，狠抓落实，有效防范各类生产安全事故，特别是遏制重特大事故的发生，提出如下防范措施及整改建议： 　　（一）同煤集团各级管理人员，一定要深刻认识和反思事故暴露出的深层次问题，从自身做起，不断加强安全生产有关法律法规的学习和宣传，牢固树立“红线”意识，牢记发展不能以牺牲人的生命为代价，尤其在当前经济下行的情况下，一定要把安全工作放在首位，创新工作方法，狠抓责任落实。 　　（二）针对资源整合矿井由于没有做到“真投入、真控股、真管理”致使安全管理不到位的问题，同煤集团要下大决心，拿出切实可行的管理办法，凝聚安全生产共识，建立健全风险共担、利益共享的合作机制，真正做到依法办矿，依法管矿。 　　（三）针对本地区煤矿较坚硬顶板在开采过程中不易垮落的问题，同煤集团要加强技术研究，坚持走“产、学、研、用”相结合的道路，大力推进煤矿科技攻关工作，及时推广先进可行的技术成果；加强对不同类型顶板条件下采掘工作面矿山压力显现规律的分析研究，采取科学可靠方法管理顶板；深入研究预裂爆破诱发采空区悬顶垮落的机理，优化和完善爆破预裂参数，保障顶板预裂安全和效果；进一步强化围岩矿压观测工作，及时收集和分析处理矿压监测数据，科学指导顶板管理；严禁在采动影响区域进行顶板预裂爆破，坚决杜绝顶板管理的随意性和盲目性。 　　（四）要严格执行劳动用工有关规定，规范劳动用工管理。同煤集团要立即着手对煤矿井下作业人员进行甄别筛查，做到规范用工，统一管理，严禁使用外委队伍从事井下采掘活动。 　　（五）要进一步强化现场管理。从煤矿管理层到操作层，所有人员必须加强岗前和岗中培训，健全安全生产管理各环节的运行机制，做到行为有规范，人人受监督，问责要到位；要严格执行综放工作面的开采设计、批复及安全准入有关规定；建立健全安全生产管理机构，配齐、配足安全生产管理人员，认真落实矿、部、队三级领导带班、跟班制度，严格执行现场交接班制度；严禁超能力、超定员、超强度组织生产。 　　（六）同煤集团要建立健全安全风险分级管理和隐患排查治理双重预防的工作机制，在避免“想不到、看不到、查不到、整治不到”上下功夫，查清各类隐蔽性致灾因素，严防重特大事故发生。 　　（七）各级监管监察部门要针对事故暴露出来的问题，举一反三，进一步加大监管监察力度。对发现的违法生产行为和安全隐患，要严格执法，依法处罚，以“零容忍”的态度对待事故隐患，强化整治效果。 四十五、2016年吉林省吉煤集团通化矿业（集团）公司松树镇煤矿“3.6”重大煤与瓦斯突出事故调查报告 　　2016年3月6日10时53分，吉林省吉煤集团通化矿业（集团）有限责任公司（简称通矿公司）松树镇煤矿+100m东一采区4112运输巷掘进工作面发生重大煤与瓦斯突出事故，造成12人死亡，1人受伤，直接经济损失1286万元。 　　事故发生后，国务院领导高度重视，国务委员杨晶、王勇分别作出重要批示。国家安全监管总局局长杨焕宁，国家安全监管总局副局长、国家煤矿安监局局长黄玉治立即做出批示指示，并委派国家煤矿安监局副局长桂来保率工作组连夜赶赴事故现场，指导事故抢险救援、善后处理、事故调查等工作。按照吉林省委书记巴音朝鲁、省长蒋超良批示指示要求，吉林省常务副省长高广滨、副省长李晋修立即带领吉林煤矿安监局、省安全监管局等有关部门负责同志赶赴现场，组织指导事故抢险救援和善后处理等工作。 　　根据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《煤矿安全监察条例》等法律法规，经省政府同意，3月9日，依法成立了由吉林煤矿安监局主要负责人李峰同志为组长，吉林煤矿安监局和吉林省纪委监察厅、安监局、公安厅、总工会及白山市政府相关人员参加的吉林省吉煤集团通矿公司松树镇煤矿“3•6”重大煤与瓦斯突出事故调查组（简称事故调查组），并邀请吉林省人民检察院派员参加，同时聘请了有关专家成立专家组参与事故调查。 　　事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则和“四不放过”的要求，通过现场勘察、调查取证、查阅有关资料并综合分析抢险救援报告和专家鉴定报告，查清了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和事故责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和事故防范措施。现将有关情况报告如下： 　　一、矿井基本情况 　　（一）矿井概况。 　　松树镇煤矿隶属于吉煤集团通矿公司，为省属国有煤矿，位于吉林省白山市江源区松树镇境内。1965年12月建成投产，设计能力为45万吨/年。2015年核定生产能力为120万吨/年，当年实际生产原煤55.5万吨。 　　矿井采矿许可证、安全生产许可证、矿长安全资格证及工商营业执照均在有效期内，矿长辛茂臣。全矿共有职工2450人，实行早、中、晚三班作业。 　　矿井开拓方式为斜井多水平分区式开拓，全矿井共有四个水平，现生产水平为+100m（第四水平），有+100m东一采区、+100m西一采区、+100m东一补石门采区（准备区）三个采区，共有2个采煤工作面（其中1个为回撤工作面），4个掘进工作面。 　　矿井通风方式为两翼对角式通风，矿井总入风量8625 m3/min、总排风量9138 m3/min。采用多段式排水，双回路供电，皮带机运输及斜井串车混合提升。共有1﹟、2﹟两个可采煤层，采煤方法为综合机械化采煤。 　　矿井2003年发生煤与瓦斯突出事故后被鉴定为煤与瓦斯突出矿井，2015年测定矿井绝对瓦斯涌出量12.54m3/min，相对瓦斯涌出量8.57 m3/t，1﹟、2﹟煤层自燃倾向性等级均为II类，属自燃煤层，煤尘具有爆炸危险性，矿井地质类型为极复杂。 　　根据《防治煤与瓦斯突出规定》相关要求，松树镇煤矿成立配备了专门的防突机构和人员，建立了地面低负压、井下移动高负压矿井瓦斯抽采系统，采取了煤层瓦斯地质综合法区域预测、底板岩巷穿层钻孔巷道条带区域预抽、顺层长钻孔抽采、超前排放钻孔、井下直接测定残余瓦斯含量进行区域措施效果检验、钻屑瓦斯解吸法进行工作面预测和措施效果检验、反向防突风门外远距离放炮、压风自救及避难硐室等两个“四位一体”综合防突措施。 　　（二）事故发生地点情况。 　　2014年12月，该矿聘请煤科集团沈阳研究院有限公司对+100m水平东部采区进行了区域突出危险性预测，测定结果为1﹟、2﹟煤层均有突出危险，其中1﹟煤层瓦斯压力为0.62～1.75Mpa、瓦斯含量2.91～5.63 m3/t、破坏类型为Ⅱ～Ⅴ、坚固性系数（f）为0.35～0.92、瓦斯放散初速度（△p）为1.7～2.6。 　　根据该矿编制的4112运输巷底板穿层钻孔抽放瓦斯的区域防突设计，自2015年9月29日至11月18日，在底板瓦斯抽采巷内共施工预抽钻孔23组（每组5个钻孔）115个，施工钻孔直径94mm、封孔长度8～10m、套管长度12～18m。共划分三个地质单元，其中第一单元施工预抽钻孔9组45个、第二单元施工预抽钻孔8组40个、第三单元施工预抽钻孔6组30个。第一单元控制区域70m，累计抽采瓦斯28753 m3，平均抽采瓦斯量0.22 m3/min，预抽瓦斯率为20.3%，测定残余最大瓦斯含量为4.12 m3/t、残余瓦斯压力0.49Mpa、可解吸量为2.5812 m3/t，经矿内检验评判合格。实际上，由于 U11火成岩岩墙伴生断层落差发生变化，致使底板瓦斯抽采巷穿层钻孔在事故点附近控制巷道下帮距离有两个钻孔没有达到设计规定。 　　该工作面掘进前又施工了10个（1﹟、2﹟煤层各5个）顺层补充钻孔进行卸压排放瓦斯，并规定掘进施工前每个小班都要进行突出危险性预测，预测孔为6个（1﹟、2﹟煤层各3个），孔深8～10m，只有经预测没有突出危险后，方可进行掘进作业。 　　该工作面位于向斜的南翼深部，地质构造复杂，附近有3条断层，落差6～7m，并有火成岩侵入，属地堑构造。1﹟、2﹟煤层倾角均为9°～10°，平均厚度分别为3.0m和3.1m，煤层间夹石平均厚度为0.7m。 　　该工作面于2016年2月28日开始施工，施工方式为放炮掘进，沿1﹟煤层顶板施工，U型钢棚支护，棚距0.8m，断面12㎡，事故发生前已施工19.2m。该工作面自3月4日开始出现煤体变软和片帮现象，同时工作面瓦斯涌出也出现异常，浓度由0.09%上升到0.51%，忽大忽小，工作面施工由放炮掘进改为手镐掘进，并采取打排杆子维护帮顶措施。3月5日中班、晚班和3月6日早班在没有进行工作面突出危险性预测的情况下进行掘进作业，共架棚4架，进尺3m。 　　二、事故发生经过和抢救过程 　　（一）事故发生经过。 　　3月6日中班全矿入井705人，分别在4个采区的2个采煤工作面、4个掘进工作面和其他地点作业。当班带班矿领导为该矿地测副总工程师郝正勇。该矿生产副矿长刘洪田布置当班工作任务。 　　4112运输巷掘进工作面当班共出勤6人，另有防突预测工1人。班长宋传洲等6人于8时30分左右到达工作面后，开始出货、加强支护、运U型钢棚及金属网等支护材料。事故发生前，副矿长刘洪田在检查完其他两个工作面后，来到4112运输巷掘进工作面检查，看到矿技术科王晓冬、刘璋、杨健3人在工作面后侧用激光导向仪进行导向定位，另外一个掘进面工人孙洪喜到该工作面取起重机，同时发现工作面煤体变软，工作面迎头右侧上部片帮约300mm，当班未进行工作面突出危险性预测，便安排班长宋传洲在技术科人员完成导向定位后再打排杆和预测孔，并要求预测工李广治做好预测工作，之后离开。当刘洪田行至第二集中上山回风口时，遇见掘进六队书记张绪森进入工作面，行至第一道（从外向里）防突门时遇见技术科主任工程师郭志信进入工作面。大约行至+100m东一石门泵站处（距4112工作面100m）时，刘洪田突然感到背后一股冲击波冲来，随后看到煤尘飞扬，自身携带的瓦斯报警仪报警，浓度达到极限值4%，待报警仪停止报警，煤尘稍微减弱后，立即用泵站附近的扩音电话通知全采区撤人，然后返回4112工作面探察，在进入第二道防突门时，看到第三道防突门已打开，巷道里充满了煤岩，第三道防突门口煤岩堆积高度约有1m左右，意识到发生事故了，立即赶到+100m东翼采区变电所向矿调度报告事故。 　　（二）事故抢救过程。 　　矿调度室调度值班员接到事故报告后，立即向矿长辛茂臣和当时在井下的总工程师于学洋、地测副总郝正勇、通风副总张雪峰等人报告事故，并通知井下人员全部升井，矿救护队入井救援，随后按规定向当地监管监察部门报告事故。12时05分，救护队赶到现场，与先期进入现场施救人员合力将遇险人员王晓冬救出，并在其附近发现2名遇难人员。由于突出煤岩充满工作面巷道，第二集中上山回风口以里5m瓦斯浓度80％，二氧化碳浓度5％，救援难度增大。 　　由市、区两级党委政府和吉煤集团、通矿公司组成的事故抢险救援指挥部迅速调集通矿公司救护大队所属其他救护队陆续赶到松树镇煤矿，共有4个救护中队的9个救护小队参与救援。根据抢险指挥部安排，救护队员在恢复通风、排放瓦斯后，开始安设电话、甲烷传感器和延长刮板输送机，于16时开始清货搜寻失踪人员，至3月7日5时15分，失踪人员全部找到，均已遇难，抢险救援工作结束。 　　当地政府及通矿公司、松树镇煤矿积极开展事故善后工作，迅速落实相关政策，遇难矿工家属得到妥善安抚，保持了社会稳定。 　　三、事故原因及性质 　　（一）直接原因。 　　4112运输巷掘进工作面位于复杂地质构造带，第一单元45个区域防突底板穿层抽采瓦斯钻孔中，有个别钻孔控制巷道两帮距离不符合规定，采取的顺层钻孔补充防突措施未能消除工作面突出危险；未执行该矿班班都要进行工作突出危险性预测要求，事故前连续3个小班未进行工作面突出危险性预测；工作面出现煤层变软、片帮、瓦斯忽大忽小等突出预兆后没有认真分析并及时采取措施；掘进工作面片帮、漏顶诱导煤与瓦斯突出。 　　（二）间接原因。 　　1.矿井没有认真落实煤矿防突规定和企业内部防突要求。 　　一是没有严格按照区域防突设计进行施工。在底板瓦斯专用抽放巷中，施工的瓦斯抽采穿层钻孔与设计存在偏差，在第一单元45个抽采钻孔中有2个钻孔没有达到控制巷道两帮至少各15m的规定范围，不符合《防治煤与瓦斯突出规定》第四十九条第一款的规定。 　　二是没有落实局部防突要求。事故工作面从3月5日中班起至事故发生，连续3个班累计进尺3m，现场防突预测工均未按规定进行突出危险性预测，没有执行该矿班班都要进行工作面突出危险性预测的要求，相关人员对此监督检查不力。 　　三是不按防突规定进行现场防突预测。事故工作面自掘进施工以来，现场防突预测工不按防突规定测定钻孔全部钻屑量和钻屑瓦斯解吸指标，填写的《采掘工作面突出危险预测记录》与《防突预测员手册》记录的钻孔深度、钻屑瓦斯解吸指标不一致，严重影响突出预测效果。 　　2.矿井防突安全技术管理存在漏洞。 　　一是未按《防治煤与瓦斯突规定》第六十九条要求，对工作面突出敏感指标和临界值进行试验确定。 　　二是没有认真落实瓦斯异常分析制度。事故前工作面瓦斯浓度由原来的0.09%左右上升到0.51%，瓦斯涌出出现异常，忽大忽小,没有严格按照该矿制定的通风瓦斯分析制度进行瓦斯异常分析。 　　三是对出现的突出预兆没有及时采取有效措施。事故工作面自3月4日开始出现煤层变软和片帮现象，但有关人员没有意识到这是明显的突出预兆，更没有及时采取停止作业、撤出人员等有效措施。 　　3.矿井防突安全教育培训不到位。 　　一是对复杂地质条件下的高地应力危害认知不足。事故地点位于地堑式复杂地质构造区域，煤层变软，地质构造应力叠加，对这种复杂地质条件下的高地应力危害认知不足，未能采取针对性消突卸压措施。 　　二是防突意识淡化弱化。该矿领导层、管理层，包括技术层、执行层，防治煤与瓦斯突出的意识淡化弱化，对复杂地质构造可能导致突出事故的敏感性不强，对出现的突出预兆麻痹大意、重视不够。 　　三是防突知识和能力不足。虽然该矿按规定建立配备了相应的防突机构和人员，但对防治突出的有关规定标准理解掌握有差距，对先进的瓦斯防治技术了解掌握不足，防治突出的技术基础工作薄弱。 　　4.通矿公司对松树镇煤矿日常防治煤与瓦斯突出工作重视不够，要求不严，隐患排查与安全管理不力，未能及时纠正该矿存在的没有落实防突规定和要求、防突安全技术管理有漏洞、防突安全教育培训不到位等问题。 　　5.吉煤集团对通矿公司和松树镇煤矿区域防突措施落实、局部防突管理、消除地质构造威胁等工作监督指导不力。 　　6.江源区安监局及驻矿安监站编制的煤矿安全监管计划不科学、不合理，在日常安全监管工作中未落实“全覆盖监管检查”要求，落实上级有关做好煤矿安全生产文件精神和督促企业严格执行防治煤与瓦斯突出规定不力；江源区政府对区安监局工作监督检查和落实上级有关做好“两会”期间煤矿安全文件精神不到位；白山市安监局、白山煤矿安全监察分局对煤矿安全监管工作指导、监督不到位。 　　（三）事故性质。 　　经调查认定，吉煤集团通矿公司松树镇煤矿“3•6”重大煤与瓦斯突出事故是一起责任事故。 　　四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议 　　（一）建议移送司法机关处理人员。 　　1.徐日春，松树镇煤矿防突预测工，负责4112运输巷掘进工作面防突预测工作。3月6日早班在工作面未进行突出危险性预测的情况下，未按该矿《防突工岗位安全操作规程》规定停止工作面掘进作业（进尺架棚），也未及时向有关领导汇报，没有执行该矿班班都要进行工作面突出危险性预测的要求；事故发生之前几班填写的《采掘工作面突出危险预测记录》与《防突预测员手册》记录的钻屑瓦斯解吸指标不一致。对事故发生负有主要责任。建议移送司法机关依法处理，依据《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》第二十九的规定，建议撤销其特种作业操作证。 　　2.杜志超，松树镇煤矿防突预测工，负责4112运输巷掘进工作面防突预测工作。3月5日晚班在工作面未进行突出危险性预测的情况下，未按《防突工岗位安全操作规程》规定停止工作面掘进作业（进尺架棚），也未及时向有关领导汇报，没有执行该矿班班都要进行工作面突出危险性预测的要求；事故发生之前几班填写的《采掘工作面突出危险预测记录》与《防突预测员手册》记录的钻孔深度、钻屑瓦斯解吸指标不一致。对事故发生负有主要责任。建议移送司法机关依法处理，依据《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》第二十九的规定，撤销其特种作业操作证。 　　3.张春波，中共党员，松树镇煤矿瓦管科抽采队副队长，具体负责对防突预测工的监督管理和防突预测工手册检查工作。不认真履行工作职责，对防突预测工要求管理不严，3月4日、5日中班到事故工作面检查时未发现当班防突预测工不按规定进行防突预测行为；未及时检查和发现防突预测工不按《防突预测员手册》填写《采掘工作面突出危险预测记录》行为。对事故发生负有主要责任。建议移送司法机关依法处理。 　　4.荣景利，中共党员，松树镇煤矿瓦管科科长，负责防突预测、防突措施的实施、监督和检查等工作。没有严格按照区域防突设计进行施工，第一单元抽采钻孔中有2个钻孔没有达到防突设计和防突规定的要求；对防突预测工不按规定进行防突预测、不按《防突预测员手册》填写《采掘工作面突出危险预测记录》行为失察。对事故发生负有主要责任。建议移送司法机关依法处理。 　　5.韩春林，中共党员，松树镇煤矿生产指挥中心副主任，具体负责东一采区安全管理工作。工作严重不负责任，未认真履行分管区域安全管理、隐患排查职责，在东一采区只有两个工作面的情况下（其中之一为事故工作面），3月1～5日连续5天未到事故工作面检查，3月6日中班事故前到达事故工作面，没有发现工作面煤层变软、片帮等突出预兆，对事故工作面未按规定进行突出危险性预测就掘进作业（进尺架棚）行为失察，对事故发生负有主要责任。建议移送司法机关依法处理。 　　6.于学洋，中共党员，松树镇煤矿总工程师，全面负责“一通三防”等技术工作。履行工作职责不到位，没有严格按照区域防突设计进行施工，第一单元抽采钻孔中有2个钻孔没有达到防突设计和防突规定的要求，采取的顺层钻孔补充防突措施未能消除工作面突出危险；未按《防治煤与瓦斯突规定》第六十九条要求，对工作面突出敏感指标和临界值进行试验确定；对复杂地质构造带没有采取针对性的消突卸压措施；3月5日到达事故工作面时没有发现煤层变软、片帮等突出预兆；未认真落实该矿制定的通风瓦斯分析制度，对工作面局部防突措施落实执行不严格行为失察。对事故发生负有主要责任。建议移送司法机关依法处理。 　　以上人员待司法机关作出处理后，建议由企业按管理权限给予相应的党纪、政纪处分。 　　（二）司法机关已采取措施人员。 　　1.于军，中共党员，白山市江源区安监局驻松树镇煤矿安监站负责人（系聘用人员）。检察机关已于2016年3月31日对其立案侦查，同日被取保候审。 　　2.张义春，中共党员，白山市江源区安监局驻松树镇煤矿安监站安监员（系聘用人员）。检察机关已于2016年3月31日对其立案侦查，同日被取保候审。 　　3.范学严，中共党员，白山市江源区安监局煤矿安全监察大队松树湾沟片临时负责人。检察机关已于2016年3月31日对其立案侦查，同日被取保候审。 　　4.刘宏新，中共党员，江源区安监局副局长。检察机关已于2016年4月6日对其立案侦查，同日被取保候审。 　　以上人员待司法机关作出处理后，建议按干部管理权限由有关部门给予相应的党纪、政纪处分。 　　（三）建议给予党纪、政纪处分人员。 　　1.梁传录，松树镇煤矿防突预测工，负责4112运输巷掘进工作面防突预测工作。3月1日～3日晚班现场防突预测时不按防突规定测定钻孔全部钻屑量和钻屑瓦斯解吸指标，填写的《采掘工作面突出危险预测记录》与《防突预测员手册》记录的钻屑瓦斯解吸指标不一致，严重影响突出预测效果，鉴于其3月3日晚班后不再负责4112运输巷掘进工作面防突预测工作，此后至事故发生前工作面又进尺约9m、架棚12架，对事故发生负有重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条、《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》第二十九规定，建议给予其留用察看处分、撤销其特种作业操作证。 　　2.陈乃波，松树镇煤矿掘进六队副队长，负责事故工作面和另一个掘进工作面的安全生产工作。未认真履行职责，在3月4日至6日早班工作期间，对事故工作面3月6日早班未按规定进行突出危险性预测就掘进作业（进尺架棚）行为失察，对工作面出现煤层变软、片帮等突出预兆未及时分析并采取停止作业、撤出人员等有效措施，对事故发生负有重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予其留用察看处分。 　　3.王厚龙，松树镇煤矿掘进六队副队长，负责事故工作面和另一个掘进工作面的安全生产工作。未认真履行职责，在3月4日、5日晚班工作期间，对事故工作面3月5日晚班未按规定进行突出危险性预测就掘进作业（进尺架棚）行为失察，对工作面出现煤层变软、片帮等突出预兆未及时分析并采取停止作业、撤出人员等有效措施，对事故发生负有重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予其留用察看处分。 　　4.宋时刚，中共预备党员，松树镇煤矿掘进六队副队长，负责事故工作面和另一个掘进工作面的安全生产工作。未认真履行职责，在3月4日至6日中班工作期间，对事故工作面3月5日中班未按规定进行突出危险性预测就掘进作业（进尺架棚）行为失察，对工作面出现煤层变软、片帮等突出预兆未及时分析并采取停止作业、撤出人员等有效措施，对事故发生负有重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条、《中国共产党纪律处分条例》第三十五条规定，建议给予其留用察看、取消预备党员资格处分。 　　5.郭智勇，中共党员，松树镇煤矿技术科技术员，负责采掘作业规程的编制、贯彻工作。防突知识和能力不足，防突意识淡化弱化，事故前连续几天到事故工作面检查，对工人反映的煤层变软、片帮等突出预兆未及时分析、汇报，对事故发生负有重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条、《中国共产党纪律处分条例》第一百二十五条规定，建议给予其留用察看、留党察看一年处分。 　　6.王福成，中共党员，松树镇煤矿安全科安检组长，具体负责井下安全检查工作。对事故工作面未进行突出危险性预测就掘进作业（进尺架棚）行为和工作面已连续几班出现煤层变软、片帮等突出预兆失察，对事故发生负有重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予其行政记过处分。 　　7.张延峰，中共党员，松树镇煤矿生产指挥中心调度主任，负责对调度台账的整理和各种生产记录的上传下达，掌握现场安全生产动态。未认真履行职责，对事故工作面未进行突出危险性预测就掘进作业（进尺架棚）行为和工作面连续几班出现的煤层变软、片帮等突出预兆失察，未能及时向有关部门和管理人员汇报，对事故发生负有重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条、《中国共产党纪律处分条例》第一百二十五条规定，建议给予其行政撤职、党内严重警告处分。 　　8.刘延超，中共党员，松树镇煤矿瓦管科副科长，分管瓦管科技术工作。防突知识和能力不足，两个钻孔未达到设计要求，对防突工填写预测数据不真实失察，对事故的发生负有重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条、《中国共产党纪律处分条例》第一百二十五条规定，建议给予其行政记大过、党内警告处分。 　　9.万振权，中共党员，松树镇煤矿技术科科长，负责技术科全面工作。对复杂地质构造带没有采取针对性的消突卸压措施，对事故工作面掘进作业规程防突措施落实情况监督不到位，对事故发生负有重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条、《中国共产党纪律处分条例》第一百二十五条规定，建议给予其行政记大过、党内警告处分。 　　10.方伟昌，中共党员，松树镇煤矿安全科科长，负责安全科全面工作。对相关人员履行岗位职责督促检查不到位，矿井防突安全教育培训不到位，对事故发生负有重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予其行政记过处分。 　　11.田传明，中共党员，松树镇煤矿通风科科长，负责通风科全面工作。没有认真落实瓦斯异常分析制度，对事故发生负有重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予其行政记过处分。 　　12.郭长城，中共党员，松树镇煤矿生产指挥中心主任，负责生产指挥中心全面工作。防突知识和能力不足，对出现的煤层变软、片帮等突出预兆没有及时采取有效措施，对职工安全教育不到位，对相关人员履行岗位职责督促检查不力，对事故发生负有重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条、《中国共产党纪律处分条例》第一百二十五条规定，建议给予其行政记大过、党内警告处分。 　　13.郝正勇,中共党员，松树镇煤矿地质副总工程师，协助总工程师负责瓦斯地质技术工作，事故当班带班矿领导。对复杂地质条件下的高地应力危害认知不足，对事故地点位于地堑式复杂地质构造区域未能采取针对性消突卸压措施，地质预报没有有效指导瓦斯防突工作，对事故发生负有重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条、《中国共产党纪律处分条例》第一百二十五条规定，建议给予其行政撤职、党内严重警告处分。 　　14.张雪峰，中共党员，松树镇煤矿通风副总工程师，协助总工程师负责“一通三防”技术工作。事故工作面区域防突底板穿层钻孔没有达到防突规定要求，没有认真落实瓦斯异常分析制度，对事故发生负有重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条、《中国共产党纪律处分条例》第一百二十五条规定，建议给予其行政记大过、党内警告处分。 　　15.张宝臣，中共党员，松树镇煤矿通风副矿长，负责“一通三防”行政管理工作。没有严格按照职责规定对区域防突设计施工情况进行检查，对防突预测工不按规定进行防突预测、不按规定填写记录行为和没有认真落实瓦斯异常分析制度失察。对事故发生负有主要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条、《中国共产党纪律处分条例》第一百二十五条规定，建议给予其行政撤职、党内严重警告处分。 　　16.刘洪田，中共党员，松树镇煤矿生产副矿长，负责矿井生产组织协调工作。防突知识和能力不足，事故前到达事故工作面，对发现的煤层变软、片帮等突出预兆没有及时采取停止作业、撤出人员等有效措施；对事故工作面未进行突出危险性预测就掘进作业（进尺架棚）行为失察；对相关人员履行岗位职责督促不到位。对事故发生负有主要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条、《中国共产党纪律处分条例》第一百二十五条规定，建议给予其行政撤职、党内严重警告处分。 　　17.段晓君，中共党员，松树镇煤矿安全副矿长，负责矿井安全管理工作。对相关人员履行岗位职责督促检查不到位，矿井防突安全教育培训不到位，对事故发生负有重要领导责任。鉴于事故发生前请假到外地治病，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予其行政记过处分。 　　18.许明元，中共党员，松树镇煤矿党委书记，负责党委全面工作。对职工安全思想教育不到位，对相关人员履行岗位职责督促不力，对事故发生负有重要领导责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十五条规定，建议给予其党内严重警告处分。 　　19.辛茂臣，中共党员，松树镇煤矿矿长，法人代表，负责矿井全面工作，安全生产第一责任者。没有认真履行工作职责，防突意识淡化弱化，对该矿没有认真落实煤矿防突规定和企业内部防突要求、不按规定进行现场防突预测、出现突出预兆没有及时采取有效措施失察；对隐患排查、防突安全教育培训和相关人员履行岗位职责督促检查不到位。对事故发生负有主要领导责任。依据《安全生产法》第九十一条、《中国共产党纪律处分条例》第一百二十五条规定，建议给予其行政撤职、党内严重警告处分，终身不得担任本行业生产经营单位的主要负责人。 　　20.夏宝仁，中共党员，通矿公司驻松树镇煤矿安监处长，负责安监处全面工作。对相关人员履行岗位职责督促检查不到位，对事故发生负有重要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予其行政记过处分。 　　21.董恩华，通矿公司生产技术部部长，负责通矿公司地质测量等技术管理工作。督促检查松树镇煤矿地质工作不力，对事故发生负有重要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予其行政记过处分。 　　22.张延彬，中共党员，通矿公司总工程师，负责通矿公司技术及“一通三防”工作。对松树镇煤矿防治煤与瓦斯突出工作重视不够，要求不严，未能及时纠正该矿存在的没有落实防突规定和要求、防突安全技术管理有漏洞、防突安全教育培训不到位问题，对事故发生负有主要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条、《中国共产党纪律处分条例》第一百二十五条规定，建议给予其行政撤职、党内严重警告处分。 　　23.郑有山，中共党员，通矿公司副总经理，负责通矿公司安全生产等工作。对松树镇煤矿存在的安全生产隐患督促检查不力，对防突安全教育培训不到位失察，对事故发生负有重要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条、《中国共产党纪律处分条例》第一百二十五条规定，建议给予其行政记大过、党内警告处分。 　　24.张玉宏，中共党员，通矿公司常务副总经理，负责经理层常务工作，协助总经理分管发展规划、安全生产等工作。对松树镇煤矿防治煤与瓦斯突出工作重视不够，对相关人员履行岗位职责督促检查不到位，对事故发生负有重要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条、《中国共产党纪律处分条例》第一百二十五条规定，建议给予其行政记大过、党内警告处分。 　　25.李兴，中共党员，通矿公司董事长兼总经理，负责公司全面工作，安全生产第一责任者。对松树镇煤矿防治煤与瓦斯突出工作重视不够，对相关人员履行岗位职责不到位失察，对事故发生负有重要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条、《中国共产党纪律处分条例》第一百二十五条规定，建议给予其行政记大过、党内警告处分，同时予以免职处理。 　　26.宋伟，中共党员，吉煤集团总工程师，分管“一通三防”工作。对通矿公司和松树镇煤矿区域防突措施落实、局部防突管理、消除地质构造威胁等工作监督指导不力，对事故发生负有重要领导责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予其行政记过处分。 　　27.赵万贵，中共党员，吉煤集团副总经理，分管安全生产工作。对通矿公司安全生产隐患排查治理督促检查不力，对事故发生负有重要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予其行政记过处分。 　　28.王辉聪，中共党员，白山市江源区安监局局长、党委书记，负责江源区安监局全面工作。落实上级《关于加强“两会”期间安全生产工作的通知》(白山安办发〔2016〕13号)精神不到位；对《江源区安监局2016年年度安全生产监管执法计划》把关不严；对分管领导及所属有关部门未认真履行职责的问题失察。对事故发生负有重要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条、《中国共产党纪律处分条例》第一百二十五条规定，建议给予其行政撤职、撤销党内职务处分。 　　29.杨莅春，中共党员，江源区人民政府副区长，协助区长分管安全生产等工作，分管区安全生产监督管理局（煤矿安全生产监督管理局）等部门，联系松树镇煤矿。未认真履行工作职责，对区政府主要领导安排部署的对煤矿进行安全大检查的任务未落实；落实《关于加强“两会”期间安全生产工作的通知》（白山安办发〔2016〕13号）精神不到位；对区安监局工作监督检查不到位。对事故发生负有重要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条规定，建议给予其行政记过处分。 　　以上人员属于国有企业任命的工作人员或国有企业管理的职工处分，按管理权限由企业依据规定予以落实；属于行政机关任命的人员，按干部管理权限予以落实。 　　建议白山市江源区人民政府区长郭健刚向白山市人民政府作出深刻书面检查。 　　建议白山市江源区委书记张石磊向白山市委作出深刻书面检查。 　　建议按照干部管理权限，依据《吉林省行政问责办法》（吉政发〔2016〕4号）对白山市安监局局长宋玉国、白山煤矿安全监察分局局长李鹏程进行问责。 　　（四）对事故矿井及主要负责人的处罚建议。 　　1.松树镇煤矿对事故发生负有责任，依据《安全生产法》第一百零九条第（三）项和《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第十六条第（一）项规定，建议对松树镇煤矿处150万元罚款； 　　2.建议依据《安全生产法》第九十二条第（三）项和《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第十八条第（三）项规定，给予松树镇煤矿矿长辛茂臣处上一年年收入（138142元）百分之六十的罚款，计82885元。 　　以上对事故单位、事故责任人的行政处罚，由吉林煤矿安全监察局白山监察分局负责实施。 　　五、事故防范措施建议 　　（一）严格执行煤矿安全生产法律法规和企业内部各项安全管理制度。要把严格执行煤矿安全生产法律法规、煤矿“三大规程”和企业内部各项安全管理制度作为落实企业安全主体责任、加强安全管理的重点，进一步明确企业领导层、管理层、执行层以及全员安全管理责任，加强对特殊岗位人员的监督检查，强化责任落实，严防各种违规违章行为的发生。 　　（二）强化区域综合防突措施落实。防突工作必须坚持区域防突措施先行、局部防突措施补充的原则，只有在区域防突措施效果检验达标、区域验证无突出危险的情况下方可进行掘进施工，绝不能用局部防突措施代替区域防突措施。要严格按照区域防突设计进行施工，地质及施工条件发生变化，必须及时调整钻孔参数，确保预抽区域钻孔布置均匀，预抽煤层瓦斯钻孔控制范围符合防突规定要求，保证抽采效果。钻孔没有达到设计要求，必须作为废孔处理，及时补打钻孔使控制范围达到防突规定要求。 　　（三）严格局部综合防突措施监督管理。要按照防突规定要求，严格局部综合防突措施安全管理，切实将局部综合防突措施的程序和要求贯彻执行到位。要加强对工作面防突预测工的安全管理，加强对其工作情况的监督检查，确保工作面突出危险性预测钻孔数量、深度、方位和检验等各项工作全部符合要求，在确认工作面无突出危险后方可进行采掘作业。 　　（四）夯实防突技术基础工作。要按照防突规定要求，提前进行地质预测，及时将地质变化情况通报给防突机构和采掘队组，强化地质工作对防突工作的指导。要针对煤层埋藏较深、地质构造复杂等特殊地质条件采取强化卸压、抽采瓦斯的复合技术措施。要认真研究确定不同地质、开采技术条件下的防突技术合理化参数，严格按防突规定要求试验考察确定突出敏感指标和临界值，按要求考察测定有效瓦斯抽采半径，为做好防突工作和准确预测突出危险奠定基础。 　　（五）积极采用先进的防突技术和装备。要采取走出去、请进来的办法，积极推广应用瓦斯抽采治理新技术、新工艺、新装备，综合运用水力冲孔、松动爆破等卸压防突措施，认真学习借鉴淮南等地瓦斯抽采有效做法，做到“钻到位、管到位、孔封严、水放通”，保证和提高抽采效果。 　　（六）加强防突专项安全教育和培训。要高度重视煤与瓦斯突出矿井的专项安全教育和培训，严格按防突规定的要求保证煤矿各类人员的培训时间和培训内容，加强培训的针对性，切实增强煤矿全体人员的防突意识，尤其是要提高对煤与瓦斯突出预兆、防突相关知识的认知能力和水平，确保工作面出现煤层变软、片帮、瓦斯涌出异常等突出预兆时，能做到及时果断停止作业、撤出人员。 四十六、2017年湖南省娄底市涟源市祖保煤矿“2•14”跑车引发重大煤尘爆炸事故调查报告 2017年2月14日1时37分，湖南省娄底市涟源市斗笠山镇祖保煤矿发生跑车引发重大煤尘爆炸事故，造成10人死亡、2人受伤、事故直接经济损失2015万元。 依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第 493 号）等有关法律法规，经湖南省人民政府批准，成立了湖南省娄底市涟源市祖保煤矿“2·14”跑车引发重大煤尘爆炸事故调查组（以下简称事故调查组），由湖南煤矿安全监察局牵头、湖南省安全生产监督管理局、湖南省监察厅、湖南省公安厅、湖南省总工会、湖南省煤炭管理局、湖南煤矿安全监察局娄底监察分局和娄底市人民政府派人参加，并邀请湖南省人民检察院派员参加了事故调查工作。同时聘请了湖南煤矿安全监察局安全技术中心进行技术鉴定、国家安全生产长沙矿山机电检测检验中心对事故电缆进行技术分析。 事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则和“四不放过”的要求，通过现场勘查，调查取证，查阅资料，综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，查明了事故谎报情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下： 一、事故单位基本情况 ㈠丰华煤业股份有限公司概况。涟源市丰华煤业股份有限公司（以下简称丰华公司）于2005年12月组建，下辖涟源市斗笠山镇祖保煤矿（以下简称祖保煤矿）、涟源市腾飞煤业公司石坝井（以下简称石坝井）等两处煤矿，属民营股份制企业，共7个股东，股本8888.88万元。董事长谢华、总经理吴国红、安全副总经理张新华、董事长助理兼总工程师李红秋、机电副总经理刘碧。 ㈡祖保煤矿概况。祖保煤矿位于娄底市涟源市斗笠山镇祖保村境内。1975年建井，原为斗笠山镇办企业。经改制后由丰华公司管理。2014年核定生产能力90kt/a。证照齐全有效。矿长刘四侯，安全副矿长刘时湘，防治水副矿长刘力军，生产副矿长邓友中、刘文华、刘南文，机电副矿长聂新才，总工程师熊盛德，经营副矿长刘吉和。 ㈢矿井主要系统情况。 ⒈开拓系统。矿井采用斜井开拓方式，共有主斜井、副斜井、风井3个井口。两级提升，布置了暗主斜井、暗副斜井。分东西两翼开采。划分五个水平，其中一、二、三水平已开采完毕，目前开采第四水平-420m，第五水平-550m正在开拓延深。主采Ⅱ煤层，平均厚度1.60m，平均倾角700。 ⒉通风系统。矿井采用中央并列式通风，机械抽出式通风方法。风井安装了2台FBCDZ-№15/2×55对旋轴流式主要通风机,一台工作，一台备用。矿井总进风量为1650m3／min,总回风量为1760m3／min。相对瓦斯涌出量为20.8m3/t，绝对瓦斯涌出量为3.1m³/min，属高瓦斯矿井。Ⅱ煤层属易自燃煤层，煤尘具有爆炸危险性，爆炸指数为20.96%。 ⒊供电系统。矿井采用双回路电源供电，地面变电所安装了3台变压器。井下采用6KV高压下井，在-23m水平和-420m水平分别设立中央变电所。 -23m水平中央变电所：从地面变电所引两趟高压电缆至-23m水平中央变电所，其中1趟为MYJV22-6，3×150 mm2电力电缆；另1趟为MYJV22-6，3×95 mm2电力电缆；水泵采用高压起动，-23m水平中央变电所安装1台KBSG-400/6/0.69型变压器，供暗主斜井绞车房、暗副斜井架空人车用电。 -420m水平中央变电所：从地面变电所引1趟高压电缆至-420m水平中央变电所，电缆型号MYJV22-6，3×150 mm2电力电缆；另1趟电缆引自-23m水平中央变电所，型号MYJV22-6，3×75 mm2电力电缆下井；水泵采用高压起动，-420m水平中央变电所共安装5台变压器。 ⒋排水系统。矿井水文地质条件为复杂型，水源来自大气降雨、茅口灰岩溶洞裂隙含水层。正常涌水量为250 m3/h，最大涌水量约1400 m³/h。采用二级排水，在-23m水平和-420m水平分别设立水泵房。-23m水平水泵房水仓总容量3218 m³，安装了MD450－60×4水泵5台。-420m水平水泵房水仓总容量3224 m，安装水泵6台。-420m水平设置了防水闸门。 ⒌六大系统。矿井装备了安全监控、人员位置监测、紧急避险、压风自救、供水施救和通信联络等安全避险六大系统。配备了150台自救器，分别存放在地面矿灯房、库房和井下避险硐室内。矿井编制了应急救援预案和灾害预防处理计划，但未组织评审和培训。 6.防尘系统。矿井地面建有生活水池，容量200 m³，井下防尘、供水施救系统与消防共用一趟管，供水主管为ф89×5无缝钢管，各采掘工作面迎头安装了供水软管，煤仓（溜煤眼）放煤口安装了喷雾洒水装置。东西两翼、煤巷和半煤巷掘进工作面等地点均设有隔爆水棚。采煤工作面采用注水防尘和喷雾洒水等措施。 ㈣祖保煤矿违规生产情况。 按照《娄底市人民政府办公室关于进一步强化“两节两会”期间煤矿安全生产工作的紧急通知》（娄政办明电〔2016〕47号）和《涟源市人民政府办公室关于认真做好煤矿2017年春节放假及节后复工复产工作的通知》[footnoteRef:2]（以下简称涟政办明电〔2017〕1号）的要求，祖保煤矿应于2017年1月21日至2月11日春节放假，在放假期间必须停止井下生产作业活动，只允许通风排水及地面值守。 [2: 2017年1月9日，涟源市人民政府办公室《关于认真做好2017年春节放假及节后复工复产工作的通知》（以下简称涟政办明电〔2017〕1号）规定……春节放假时间为2017年元月21日至2月11日。放假期间煤矿必须停止井下生产作业活动，只允许通风排水及地面值守……市煤炭管理部门、各产煤乡镇要切实加强对复工复产煤矿安全生产的监督管理。煤矿在未取得复工复产或恢复整改通知单前，由所在乡镇驻矿监管组为主入矿监管，批准复工复产或恢复整改后由煤炭安全监管部门为主入矿监管……节后未经批准复工、复产或恢复整改的煤矿，公安部门不得审批火工用品供应，煤矿违规使用火工用品，由公安部门依法清缴并严厉打击……。] 2017年2月2日（正月初六），祖保煤矿矿长刘四侯组织召开了矿领导会议，根据丰华公司总经理吴国红的要求，于2017年2月4日（正月初八）上班，并组织井下安全大检查。2月5日开始安排作业人员下井维修整改和工作面采煤。2月8日，涟源市、斗笠山镇相关部门驻矿人员为防止祖保煤矿违规生产，采取了绞车上锁措施。2月9日，矿长刘四侯安排绞车司机颜建华启动绞车，拉断锁链，由运输队队长刘四群随即将锁链换成随时可打开的活扣开关。同时刘四侯又安排人员切断煤炭生产视频监控监测系统电源，继续违规组织生产。至事故当班，共违规出煤582车，约349t。 ㈤事故地点概况。事故发生地点位于暗主斜井距上部车场变坡点228m处。 ⒈井筒及设施情况。暗主斜井上部车场长50m，采用锚喷支护，巷道宽4.2m，高2.8m,铺设两股22kg/m型钢轨道。变坡点标高-167m、倾角约30°，落底标高-468m。井筒斜长605m，采用锚喷支护，巷道宽2.8m，高2.6m。井筒左侧安装两趟直径为325mm的钢质排水管。 ⒉提升设施情况。暗主斜井采用单轨串车提升，安装1台JKB-2.0×1.5P型单滚筒提升绞车，电机型号为YB2-355L2-6、功率250kW；提升速度3.2m/s。提升钢丝绳为26NAT6×19+FC1670ZS268170。车场摘钩点距天轮斜长24.8m，天轮中心距离绞车滚筒15.3m，天轮高5.4m。暗主斜井上车场在距变坡点2m处，重车道安装了一道能自动复位的阻车器，空车道安装了一组手动复位阻车器。在井筒距上变坡点24m处，安装了挡车栏。串车提升时未安装保险绳。 祖保煤矿对提升量规定：提煤时，串车8辆，煤矸混合提升时，串车7辆，提升矸石时，串车6辆。 ⒊供电及电缆情况。暗主斜井绞车房提升绞车由-23m水平中央变电所1台KBSG-400/6/0.69型变压器供电。从地面变电所引出1趟MYJV22-6，3×150 mm2型6kV高压电缆至420m水平中央变电所。经过暗主斜井时，该电缆吊钩悬挂在井筒左侧排水管上方0.6m处。 2016年4月15日、2017年2月7日，祖保煤矿委托娄底市电力安装公司和湖南湘江电力建设集团有限公司进行了电气预防性试验，对该电缆进行了绝缘试验，试验结论为“可投入运行”。 事故发生后，事故调查组于2017年2月22日聘请国家安全生产长沙矿山机电检测检验中心（长沙矿山研究有限责任公司检测中心）对该电缆进行取样分析。结论为：事故发生时，该电缆受到较大机械外力撞击，致使保护钢带和绝缘层等损坏，继而引起电缆相间短路，短路瞬间发出剧烈火花和巨大热量，最终导致该电缆发生极强的爆裂现象（电缆“放炮”）。 ⒋其它情况。暗主斜井除担负提升、供电、敷设管路外，还担负-420m水平进风，实测进风量为820m3／min，断面6.43m2，风速为2.13m/s。 2016年11月，祖保煤矿对主斜井、暗主斜井积尘进行了清洗。2017年1月18日至21日，又对主斜井和暗主斜井浮煤进行清理并更换了枕木。 ㈥安全监管情况。祖保煤矿由涟源市安监局等部门负责安全监管。斗笠山镇政府履行属地监管职责。 ⒈涟源市监管概况。涟源市安全生产监督管理局（以下简称“涟源市安监局”），下设涟源市煤矿安全生产监督管理办公室 （以下简称“涟源市煤管办”）于2017年1月26日成立。涟源市安监局党组副书记、副局长张加升兼任涟源市煤管办主任，涟源市安监局党组成员、副局长黄平江兼任涟源市煤管办副主任。龙建桥为涟源市煤管办煤安一区负责人，负责斗笠山镇等5个乡镇13处煤矿的安全监管。涟源市煤管办驻祖保煤矿监管组组长周克嘉、组员李攀。 涟源市煤炭税费统一征收管理办公室（以下简称“涟源市统征办”）负责监测全市各煤矿煤炭产量等情况，每天向市级领导和安全监管部门报送煤炭产量信息。下设稽查执法大队、监测中心等股室。稽查执法大队下设4个稽查中队，肖爱平任斗笠山镇稽查中队队长。 涟源市公安局斗笠山镇派出所负责斗笠山镇煤矿火工产品审批监管工作。 斗笠山镇综合安监站（企业办）负责斗笠山镇安全生产综合监管工作，站长邓利锋。邓利锋、刘勇、危威3人为镇政府驻祖保煤矿干部，职责是对停工停产煤矿24小时驻矿值班盯守。驻矿要求是：严格落实盯守责任，严防煤矿在未取得复工复产批复前进行井下作业，一经发现要立即汇报并采取绞车上锁或地面轨道上锁等措施。 斗笠山镇党委、政府对祖保煤矿实行属地管理。镇长曾瑞辉为驻祖保煤矿盯守乡镇领导。人大主席郭煌，主管企业安全生产工作等，分管安监站。刘时城是驻祖保煤矿盯守干部。 ⒉驻（住）矿盯守情况。涟源市统征办监测中心工作人员先后于2月7日、2月9日、2月13日发现祖保煤矿出煤27t、煤炭生产视频监控监测系统有故障情况、未及时恢复，怀疑作弊等情况，报告了涟源市统征办主要负责人。涟源市统征办主要负责人安排稽查大队中队长肖爱平去核实。肖爱平带领执法稽查人员到丰华公司了解情况，认为是祖保煤矿供电线路整改所造成的故障，没有查明真实原因和作出处理。 涟源市副市长谭付民接到涟源市统征办公布祖保煤矿出煤信息后，立即转发给斗笠山镇党委书记曾智军、煤管办主任张加升等，要求查明原因并采取措施。 斗笠山镇书记曾智军、镇长曾瑞辉接到信息后于2月8日安排郭煌、刘时城等人到祖保煤矿核实产煤情况。郭煌安排邓利锋，会同周克嘉等人对祖保煤矿地面主提升绞车采取上锁措施，并派邓利锋、刘勇、危威3人24小时轮流住矿盯守。郭煌向曾智军、曾瑞辉报告了核查情况，“已上锁并安排了住矿干部盯守”。邓利锋制订了住矿盯守方案，并经郭煌同意，自2月8日起，依次由邓利锋、刘勇、危威轮流住矿，每日8时交接班。3人住矿盯守期间均未填写驻矿记录，驻矿乡镇领导、干部盯守也不到位。 涟源市煤管办主任张加升于2月8日安排龙建桥等人到祖保煤矿核查情况，并送周克嘉、李攀到矿盯守。龙建桥核查后，向张加升汇报：“煤是春节前装在矿车里，节后没有生产”。同时向郭煌发短信汇报，并提出督促祖保煤矿无条件停到位的请求。 2月9日，祖保煤矿向涟源市煤管办提出复工复产申请报告。涟源市煤管办驻祖保煤矿监管组组长周克嘉签署“情况属实，同意上报”的意见。2月10日，郭煌签署“同意监管组意见，请予受理”的意见。 涟源市煤管办驻矿安监员李攀于2月9日和10日两次发现祖保煤矿绞车运行，便电话报告了周克嘉。周克嘉认为应由乡镇负责，没有上报煤安一区负责人龙建桥和涟源市煤管办副主任黄平江，于10日打电话和发短信向郭煌报告了有关情况，并请求督促乡镇驻矿人员落实驻矿盯守责任。郭煌要求邓利锋强化监管。但邓利锋在2月11日未到矿盯守。周克嘉到矿确认元宵节煤矿放假未动工后离开。2月12日周克嘉和刘勇发现绞车在运行，周克嘉要求刘勇上锁并上报，刘勇跑到绞车房后，绞车停止使用。周克嘉、刘勇对祖保煤矿擅自运行绞车的情况，未仔细查看和上报。2月13日，危威于8时和18时两次检查，均未仔细查看锁链情况。 2月13日，黄平江安排龙建桥等人再次到祖保煤矿进行核查。龙建桥安排检查人员到地面绞车房勘查，没有检查绞车锁链，没有发现锁链已被破坏，敷衍了事，自认为绞车上锁情况保持完好，并拍了照，龙建桥等人看了照片后认为绞车为上锁状态后离矿，并将情况报告黄平江。 ⒊爆炸物品使用情况。2017年1月21日，祖保煤矿春节放假。斗笠山镇派出所对丰华公司炸药总库贴封条对爆炸物品予以封存，其中封存祖保煤矿剩余炸药492kg，雷管1190发。2月5日丰华公司副总经理谢日平向斗笠山镇派出所申请启封炸药总库的爆炸物品。斗笠山镇派出所所长周巧勇安排人员去启封。祖保煤矿炸药发放员在炸药总库领取了炸药132 kg和雷管1300发。2月6日又领了480 kg炸药。至事故发生时，共领取炸药612 kg，雷管1300发，已使用炸药120 kg，雷管110发。 二、事故发生经过及应急处置情况 ㈠事故发生经过。2017年2月14日0时，祖保煤矿由防治水副矿长刘力军下井带班，当班共29人[footnoteRef:3]下井作业。其中安监员1人、水泵房司机3人、-164m水平暗主斜井3人、-420m水平中央变电所值班电工1人、暗主斜井底推车信号把钩工2人，采煤三队5人在 4322工作面机巷刮板运输机维修，采煤四队6人在-420m水平东二石门、东三石门巷道清理和维修，采煤一队7人在-420m水平西翼4122工作面作业。 [3: 下井带班矿领导1人：防治水副矿长刘力军。安监员1人：颜永初，已死亡。水泵房司机3人：-420m水平中央水泵房刘保能（已死亡）、-420m水平西翼四石门水泵房彭永书、-23m水平泵房刘新忠。-164m水平暗主斜井3人：绞车司机刘瑞炎，推车信号工刘燕桂、刘立军，均已死亡。-420m水平中央变电所值班电工1人：杨显伟，已死亡。暗主斜井底推车信号把钩工2人：邵方平、邵青南，均已死亡。采煤三队5人：姜龙、何先雨、周仲法、李启风、王意如。-420m水平东三石门巷道清理2人（屈水生、黄光银）。采煤四队6人：值班长邵东红，-420m水平东二石门巷道清理和维修3人（胡仁义、胡买生、胡建斌）。采煤一队7人：谢汉生、向长柏、广品阳（已死亡）、马学福、郑大书、王松辉、李祖明（已死亡）。] 刘力军下井后，先到-164m水平、-420m水平暗主斜井底车场和中央水泵房等地点检查。同时，用便携式甲烷检测报警仪检查了中央水泵房及变电所内的甲烷浓度为0.1%，未发现异常情况。再到-420m水平东翼检查，最后到-420m水平西翼检查。 1时32分左右，暗主斜井下部车场信号把钩工从前往后依次连接重车（1辆）、材料车（1辆）、重车（8辆）共10辆矿车后，向上部车场绞车房发出信号提升。当提升至上部车场变坡点时，因轨道接口高低差大，使矿车颠簸加剧，串车链环拉力加大，材料车插销孔座破裂，插销自行窜出脱落造成跑车。 1时37分，刘力军走到西翼二石门距老水泵房约10m处时，突然听到一声巨响，冲击波将其矿帽冲落，意识到出事故了，径直往主石门察看，当走到距主石门与暗副斜井交岔点10m时，看到一辆矿车倒在水沟侧，1人倒地死亡，一股烟雾从暗主斜井井底方向涌出，立即往回撤，当撤至主石门与东西大巷交岔点时，碰到安全员颜永初，刘力军告诉颜永初：发生爆炸了，你赶紧到西边去撤人，我到东边去撤人。 刘力军到东翼将采煤三队和采煤四队人员从石坝井安全撤出,颜永初到采一队和西翼四石门水泵房喊人撤离。 ㈡应急处置情况。2月14日1时37分，矿长刘四侯在地面发现全矿停电，同时听到一声巨响，立即赶到矿调度室打电话到井下各个地点询问情况，仅-23m水平水泵司机刘新忠接了电话。刘四侯要求刘新忠通知其他人员升井，随后携带便携式甲烷检测报警仪到副斜井井口，发现有风伴随着烟雾涌出，甲烷浓度0.1%，主要通风机停止运行。刘四侯立即组织人员开展自救，同时，向丰华公司、政府及相关部门汇报了事故情况，并请求救援。 事故发生后，国务院副总理刘延东、国务委员王勇作出批示，国家安全监管总局、国家煤矿安监局立即作出安排部署，国家煤矿安监局副局长桂来保率工作组赶赴事故现场指导抢险救援工作。省委书记杜家毫、省人民政府省长许达哲相继作出重要批示，要求全力搜救失踪人员，救治受伤职工，查明事故原因、依法严肃处理；省人民政府副省长戴道晋、杨光荣率湖南煤矿安监局、湖南省安全监管局、省煤炭管理局等部门赶到事故现场，指导救援工作。娄底市、涟源市人民政府成立了救援指挥部，迅速调集湖南省矿山救援邵阳基地等4支救护队50名救护队员参与事故救援。 经救护队现场侦察救援，先后发现6名遇难矿工、抢救2名遇险伤员。 因发生爆炸事故后矿井停电，-420m水平供电系统和排水系统遭受破坏，导致-420m水平被淹，4名遇难人员被淹井下。为搜救遇难者遗体，2月14日，救援指挥部制定了《祖保煤矿“2•14”爆炸事故淹井强排水方案》，从安徽合肥购买了排水能力为1100m3/h的潜水泵、电缆、启动开关，并于2月18日15时20分送到祖保煤矿。由于该泵体积和重量大，下放困难，为了安全将该水泵及时下井，救援指挥部组织更换了主提升钢丝绳，对暗主斜井进行清理，重新铺设枕木和轨道，修复了暗主斜井提升系统。3月14日潜水泵安装到暗主斜井井底。3月15日14时30分，潜水泵开始运转排水。3月27日，排干暗主斜井井筒积水，进入暗主斜井井底车场和中央泵房清理，维修水泵。累计排水219万m3。 井下4名遇难者分别于4月10日16时、4月12日11时45分、4月13日20时10分找到。至此，事故救援结束。 ㈢事故报告及谎报查处情况。2月14日3时4分，刘四侯将祖保煤矿发生爆炸事故情况上报给涟源市煤管办驻祖保煤矿监管组组长周克嘉。事故情况随即逐级上报。 涟源市安监局在2月14日先后6次上报事故情况。其中4时20分上报伤亡情况为：29人下井，17人安全升井。17时05分续报伤亡情况为：29人下井、17人安全升井、6人死亡、3人受伤、3人下落不明。 2月16日上午9时，湖南省卫计委专家组负责人易大鹏带领医疗救护专家组在娄底市中心医院例行查房时，询问了伤者马学富（重庆人）身体恢复情况。马学富想了解同乡广品阳的情况，易大鹏就带马学富前去探望，双方见面后，马学富说，该伤者不像广品阳。易大鹏立即请另一名伤者谢汉生确认，谢汉生也说不像广品阳。医疗救护专家组意识到伤者广品阳可能存在冒名顶替行为，易大鹏随即向省政府救援协调组领导作了汇报，协调组立即安排核查，并将情况同时通报娄底市委、市政府和上报湖南省人民政府领导。省人民政府随即责成娄底市委、市政府迅速核实情况，并尽快报告。 娄底市委、市政府高度重视，立即组织核查。经核查认定，广品阳已在事故中死亡，该名“伤者”系祖保煤矿职工刘立中冒名顶替。其过程是：2月14日上午11时09分，吴国红得知死亡人数达到10人，便安排经营副矿长刘吉和、运输队副队长邵桂荣，派矿工刘立中下井冒名顶替实际已死亡矿工广品阳。11时30分，刘立中以救援矿工身份下井，在井下用煤灰将自己抹黑，11时56分，刘立中打电话至调度室，称井下还有一名伤员需要救援，然后躺倒伪装伤员。12时20分，刘立中（冒充广品阳）乘矿车升井，并由急救车送至娄底中心医院住院治疗。同时为达到谎报目的，吴国红又将广品阳的遗体冒名顶替遇难矿工杨显伟遗体上报救援指挥部。 通过核查认定：冒名顶替谎报事故遇难人数系丰华公司总经理吴国红组织策划、实施，祖保煤矿刘吉和、刘立中、邵桂荣等人参与实施。 ㈣善后处理情况。涟源市人民政府抽调正科级实职干部，与斗笠山镇、村两级干部一起组成善后处理组，认真做好遇难矿工家属安抚及善后处理工作。广品阳善后处理由丰华公司副总经理谢日平单独处置。10名遇难者家属全部签订了赔偿协议。2名受伤人员按照一人一个专家组、一人一个保障措施、一人一个医疗方案的模式，都得到有效医治，康复较好，矿区稳定。 三、事故原因和性质 ㈠直接原因。祖保煤矿开采的Ⅱ煤层具有煤尘爆炸危险性；暗主斜井超挂矿车，没有安装保险绳，串车提煤至上车场变坡点时，材料车下部碰头插销孔上部断裂，插销窜出造成跑车；跑车过程中矿车中的煤炭抛出，导致煤尘飞扬达到爆炸浓度；跑车时矿车撞击主斜井左侧供电电缆，电缆短路产生火花引起煤尘爆炸，造成人员伤亡。 ㈡间接原因。 1.祖保煤矿违规组织生产，企业主体责任不落实。 ⑴祖保煤矿违反涟政办明电〔2017〕1号文件规定，强行拉断绞车锁链，切断煤炭生产视频监控监测系统电源，逃避监管，违规组织生产。据调查，2月5日至事故发生前，共生产煤炭582车、约349t。 ⑵祖保煤矿主体责任不落实。一是安全生产责任制严重缺失。安排3名生产副矿长分别负责一个采煤队管理工作，井下生产未实施统一管理，不符合规定要求，没有明确矿级领导负责提升运输管理工作。井下信号把钩工岗位责任制不明确，不检查矿车的安全性能，超挂矿车。二是安全投入不到位。没有及时更换失修带病运行的材料车，暗主斜井串车提升没有加装保险绳，一坡三挡未起作用；暗主斜井敷设电缆没有可靠的保护措施。三是安全培训教育不到位。春节开工后祖保煤矿仅组织了1天安全培训，10名遇难者中有7名未参加再培训。事故中3名新入矿的遇难者初次安全培训时间少于72学时[footnoteRef:4]。四是应急管理不到位。祖保煤矿编制的应急预案和灾害预防处理计划没有组织评审和培训。事故当班只有4人随身携带了标识卡，入井人员没有随身携带自救器。五是采煤工作面采用注水防尘和煤仓（溜煤眼）放煤口喷雾洒水措施落实不到位。 [4: 国家安全生产监督管理总局令第3号《生产经营单位安全培训规定》第十三条：煤矿……等生产经营单位新上岗的从业人员安全培训时间不得少于72学时，每年再培训的时间不得少于20学时。] ⑶丰华公司隐患排查治理不到位。一是没有及时发现和更换祖保煤矿失修带病运行的材料车，没有及时发现和消除暗主斜井串车提升没有加装保险绳等隐患；二是没有制止祖保煤矿违规生产。 ⒉丰华公司无视法律谎报事故，个别监管人员未采取有力措施予以核实。 ⑴事故发生后，丰华公司总经理组织策划谎报事故，安排人员冒名顶替遇难矿工，弄虚作假，谎报事故遇难人员。 ⑵涟源市政府抢险救援指挥部相关工作人员虽然没有参与组织和策划。但对遇难人数产生怀疑的情况下，未采取有力措施核实情况，工作失职。 ⒊斗笠山镇综合安监站（企业办）驻矿盯守制度不落实。 ⑴没有切实履行住矿盯守职责，对祖保煤矿违规生产行为未及时发现和查处。 ⑵在日常监管中没有及时发现和消除祖保煤矿材料车带病运行、暗主斜井串车提升未加装保险绳和防尘措施不落实等事故隐患。 ⒋斗笠山镇党委、政府属地监管不到位。 ⑴驻矿领导脱岗，住矿人员职责不明，住矿盯守制度不落实，对驻（住）矿盯守人员不认真履职行为失察。 ⑵对祖保煤矿违规生产问题，没有向上级领导报告，也没有及时予以制止，更没有按涟源市相关领导要求，认真核查和处理。 ⒌涟源市统征办、斗笠山镇派出所履职不到位。 ⑴涟源市统征办对祖保煤矿故意造成电子监测系统断电、数据失真等异常情况和违规出煤未及时核实和处理。 ⑵斗笠山镇派出所对未经批准复产的祖保煤矿违规使用爆炸物品未及时清缴并严厉打击。 ⒍涟源市安监局、涟源市煤管办监管不到位。 ⑴未切实履行驻矿盯守安全监管职责，对祖保煤矿未经批准复工复产，擅自违规组织生产未及时报告并查处。 ⑵不认真履行职责，疏于管理，未有效监督驻矿安监员履行盯守职责。没有严格核查并处理祖保煤矿违规组织生产的行为。 ⑶复工复产验收组织不力，没有明确煤矿复工复产前后监管主体交接的相关要求，导致煤矿在复工复产准备期间存在监管漏洞。 ⑷在日常监管中没有及时发现和消除祖保煤矿材料车带病运行、暗主斜井串车提升未加装保险绳和防尘措施不落实等事故隐患。 ⒎涟源市委、市政府履职不到位。涟源市委、市政府未有效督促相关部门依法履行安全生产监督管理职责，督促落实涟发〔2016〕1号文件不力，对驻矿安监员和干部不依法履职、祖保煤矿违规组织生产失察。 ㈢事故性质。经调查认定，娄底市涟源市祖保煤矿“2•14”重大煤尘爆炸事故是一起生产安全责任事故。 四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议 ㈠免于追究责任人员。 1.邵方平，祖保煤矿-420m水平信号把钩工。开车前没有检查牵引车数、各车的连接情况，超挂矿车，连接有破裂痕迹的材料车。违反《煤矿安全规程》第388条的规定[footnoteRef:5]，对事故的发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，不再追究责任。 [5: 《煤矿安全规程》第三百八十八条条（六）款规定：运送物料时，开车前把钩工必须检查牵引车数、各车的连接和装载情况。牵引车数超过规定，连接不良，或者装载物料超重、超高……时，严禁发出开车信号。] 2.邵青南，祖保煤矿-420m水平信号把钩工。开车前没有检查牵引车数、各车的连接情况，超挂矿车，连接有破裂痕迹的材料车。违反《煤矿安全规程》第388条的规定，对事故的发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，不再追究责任。 3.颜永初，祖保煤矿事故当班安全员。未督促入井人员随身携带自救器和标识卡。违反《安全生产法》第二十二、二十三条的规定[footnoteRef:6]。对事故的发生负有主要责任。鉴于其已在事故中死亡，不再追究责任。 [6: 《安全生产法》第二十二条规定：生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：……检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为……。第二十三条 生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员应当恪尽职守，依法履行职责。] ㈡公安机关刑事拘留人员。 4. 吴国红，中共党员，丰华公司股东、法人代表、总经理，负责丰华公司安全生产工作，斗笠山镇禾管村党支部书记。组织祖保煤矿违规生产，对事故的发生负有直接责任。已涉嫌重大责任事故罪，于2017年2月18日被涟源市公安局立案侦查，现已逮捕；为降低事故等级，减轻事故处罚，组织谎报遇难矿工人数，对谎报事故负有直接责任。根据《安全生产法》第九十一、九十二、一百零六条之规定，建议撤销总经理职务，终身不得担任本行业生产经营单位的主要负责人，给予2016年收入100%的罚款。根据《中国共产党纪律处分条例》第二十七条之规定，建议给予开除党籍处分。 5. 刘四侯，中共党员，祖保煤矿矿长，负责祖保煤矿安全生产工作，斗笠山镇祖保村党支部书记。组织祖保煤矿违规生产，对事故的发生负有直接责任。已涉嫌重大责任事故罪，于2017年2月15日被涟源市公安局立案侦查，现已逮捕。根据《安全生产法》第九十一、九十二条之规定，建议撤销矿长职务，终身不得担任本行业生产经营单位的主要负责人，给予2016年收入60%的罚款。根据《中国共产党纪律处分条例》第二十七条之规定，建议给予开除党籍处分。 6. 邵桂荣，祖保煤矿运输队副队长，协助队长负责矿井运输管理工作。已涉嫌重大责任事故罪，于2017年2月18日被涟源市公安局立案侦查，现已取保候审。建议依法解除其劳动合同。 7. 刘立中，祖保煤矿职工。已涉嫌重大责任事故罪，于2017年2月18日被涟源市公安局立案侦查，现已取保候审。建议依法解除其劳动合同。 8. 刘吉和，祖保煤矿经营副矿长，负责矿井经营工作。已涉嫌重大责任事故罪，于2017年2月18日被涟源市公安局立案侦查，现已取保候审。建议依法解除其劳动合同。 ㈢建议移送公安机关立案侦查人员。 9. 刘时湘，祖保煤矿安全副矿长，负责矿井安全工作。不认真履行职责，明知祖保煤矿在未经复工复产验收合格的情况下，参与违规组织生产；对安全培训教育不到位、暗主斜井串车提升没有加装保险绳、信号把钩工岗位责任制不明确、入井人员不随身携带自救器和标识卡等事故隐患未及时纠正；事故发生后逃逸，不配合事故调查。违反《安全生产法》第二十二、二十三条、《生产安全事故报告和调查处理条例》第二十六条、《煤矿安全规程》第十三、四百一十六条和涟政办明电〔2017〕1号文件的规定。对事故的发生负有主要责任。建议依法解除其劳动合同。根据《刑法》第一百三十五条之规定，建议移送公安机关对其是否涉嫌犯罪进一步立案侦查。 10. 刘力军，中共党员，祖保煤矿防治水副矿长，事故当班带班矿领导。不认真履行职责，明知祖保煤矿在未经复工复产验收合格的情况下，参与违规组织生产；明知井下发生了爆炸事故，未能有效组织指挥西翼作业人员从邻矿石坝井进风系统安全撤出;没有督促入井人员随身携带自救器、标识卡。违反《安全生产法》第二十二、二十三条、《煤矿安全规程》第十三、四百一十六、六百七十九条和涟政办明电〔2017〕1号文件的规定。对事故的发生负有主要责任。建议依法解除其劳动合同。根据《中国共产党纪律处分条例》第二十九条第一款之规定，建议给予开除党籍处分。根据《刑法》第一百三十五条之规定，建议移送公安机关对其是否涉嫌犯罪进一步立案侦查。 11. 刘四群，祖保煤矿运输队队长。不认真履行职责，明知祖保煤矿在未经复工复产验收合格的情况下，将绞车锁换成活扣，逃避监管，参与违规组织生产；对暗主斜井串车提升没有加装保险绳、井下信号把钩工岗位责任制不明确等事故隐患未及时纠正。违反《安全生产法》第二十二、二十三条、《煤矿安全规程》第四百一十六条和涟政办明电〔2017〕1号文件的规定。对事故的发生负有主要责任。建议依法解除其劳动合同。根据《刑法》第一百三十五条之规定，建议移送公安机关对其是否涉嫌犯罪进一步立案侦查。 ㈣检察机关立案侦查人员。 12. 邓利锋，中共党员，斗笠山镇综合安监站（企业办）站长，祖保煤矿驻矿盯守组成员。未切实履行住矿盯守职责，对事故的发生负有主要责任。已涉嫌玩忽职守罪，于2017年3月6日被娄底市检察机关立案侦查，现已逮捕。党纪政纪处分待司法机关结案后依规定作出。 13. 危威，中共党员，斗笠山镇综合安监站（企业办）工作人员、祖保煤矿驻矿盯守组成员。未切实履行住矿盯守职责，对事故的发生负有主要责任。已涉嫌玩忽职守罪，于2017年3月18日被娄底市检察机关立案侦查，现已取保候审。党纪政纪处分待司法机关结案后依规定作出。 14. 刘勇，中共党员，斗笠山镇综合安监站（企业办）工作人员、祖保煤矿驻矿盯守组成员。未切实履行住矿盯守职责，对事故的发生负有重要责任。已涉嫌玩忽职守罪，于2017年3月18日被娄底市检察机关立案侦查，现已取保候审。党纪政纪处分待司法机关结案后依规定作出。 15. 周克嘉，涟源市煤管办驻祖保煤矿监管组组长。未切实履行驻矿盯守和安全监管职责，对祖保煤矿未经批准复工复产，擅自违规组织生产未及时报告并查处。对事故的发生负有主要责任。已涉嫌玩忽职守罪，于2017年3月6日被娄底市检察机关立案侦查，现已逮捕。行政处分待司法机关结案后依规定作出。 16. 李攀，中共党员，涟源市煤管办驻祖保煤矿监管组组员。未切实履行驻矿盯守和安全监管职责，对祖保煤矿未经批准复工复产，擅自违规组织生产未及时报告并查处。对事故的发生负有重要责任。已涉嫌玩忽职守罪，于2017年3月17日被娄底市检察机关立案侦查，现已取保候审。党纪政纪处分待司法机关结案后依规定作出。 17. 郭煌，中共党员，斗笠山镇人大主席，分管安全生产工作。属地监管责任不落实，对周克嘉、邓利锋汇报祖保煤矿违规生产问题，没有及时向上级领导汇报，也没有及时予以制止，更没有按涟源市相关领导要求，认真核查和依法处理；事故发生后，组织伪造值班表和值班记录，违反《生产安全事故报告和调查处理条例》第十三、十六条之规定。对事故的发生负有直接领导责任。已涉嫌玩忽职守罪，2017年3月29日被娄底市检察机关立案侦查。建议依法罢免人大主席职务。党纪政纪处分待司法机关结案后依规定作出。 18. 龙建桥，中共党员，涟源市煤管办煤安一区负责人，负责斗笠山镇等5个乡镇煤矿安全生产监管工作。不认真履行职责，疏于管理，未有效监督驻矿安监员履行盯守职责；没有严格核查并处理祖保煤矿违规组织生产的行为；负责事故现场伤亡数据统计和报送工作，对明显矛盾的数据信息没有认真核实把关，对受伤人员身份核实不到位，工作失职。对事故的发生负有直接领导责任。已涉嫌玩忽职守，于2017年3月31日被娄底市检察机关立案侦查，现已取保候审。党纪政纪处分待司法机关结案后依规定作出。 19. 谢华，丰华公司董事长，负责丰华公司财务等工作。对祖保煤矿违规组织生产、谎报死亡人数失察。违反涟源市涟政办明电〔2017〕1号文件的规定。对事故的发生负有重要责任。2017年4月19日被娄底市检察机关立案侦查。建议依法罢免董事长职务。依据《安全生产法》第九十二条之规定，建议给予2016年收入60%的罚款。 ㈤对祖保煤矿和丰华公司相关责任人员建议给予行政处罚和党纪处分人员。 20. 邓友中，祖保煤矿生产副矿长，负责煤矿生产管理工作。不认真履行职责，参与违规组织生产；对采煤工作面注水防尘和煤仓（溜煤眼）放煤口喷雾洒水措施落实不到位未及时纠正，违反《安全生产法》第二十二、二十三条、《煤矿安全规程》第六百四十五、六百五十二条和涟政办明电〔2017〕1号文件的规定。对事故的发生负有重要责任。建议依法解除其劳动合同。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条之规定，给予罚款9000元的行政处罚。 21. 刘文华，祖保煤矿生产副矿长，负责煤矿生产管理工作。不认真履行职责，参与违规组织生产；对采煤工作面注水防尘和煤仓（溜煤眼）放煤口喷雾洒水措施落实不到位未及时纠正，违反《安全生产法》第二十二、二十三条、《煤矿安全规程》第六百四十五、六百五十二条和涟政办明电〔2017〕1号文件的规定。对事故的发生负有重要责任。建议依法解除其劳动合同。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条之规定，给予罚款9000元的行政处罚。 22. 刘南文，祖保煤矿生产副矿长，负责煤矿生产管理工作。不认真履行职责，参与违规组织生产；对采煤工作面注水防尘和煤仓（溜煤眼）放煤口喷雾洒水措施落实不到位未及时纠正，违反《安全生产法》第二十二、二十三条、《煤矿安全规程》第六百四十五、六百五十二条和涟政办明电〔2017〕1号文件的规定。对事故的发生负有重要责任。建议依法解除其劳动合同。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条之规定，给予罚款9000元的行政处罚。 23. 聂新才，祖保煤矿机电副矿长，负责机电设施设备管理工作。不认真履行职责，参与违规组织生产；没有及时发现和更换带病运行的材料车，没有及时发现和消除暗主斜井串车提升未加装保险绳等事故隐患；暗主斜井敷设电缆没有可靠的保护措施。违反《安全生产法》第二十二、二十三条、《煤矿安全规程》第四百一十六、四百六十一条和涟政办明电〔2017〕1号文件的规定。对事故的发生负有重要责任。建议依法解除其劳动合同。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条之规定，给予罚款9000元的行政处罚。 24. 熊盛德，中共党员，祖保煤矿总工程师，负责技术管理工作。不认真履行职责，明知祖保煤矿在未经复工复产审批和验收合格的情况下，参与违规组织生产；编制的应急救援预案和灾害预防处理计划未组织评审和培训；未督促落实采煤工作面注水防尘和煤仓（溜煤眼）放煤口喷雾洒水防尘措施；暗主斜井敷设电缆没有可靠的保护措施。违反《安全生产法》第二十二、二十三条、《煤矿安全规程》第四百六十一、六百四十五、六百五十二、六百七十四条和涟政办明电〔2017〕1号文件的规定。对事故的发生负有重要责任。建议撤销总工程师职务。根据《中国共产党纪律处分条例》第二十九条第一款之规定，建议给予党内严重警告的处分。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条之规定，给予罚款9000元的行政处罚。 25. 李红秋，中共党员，丰华公司董事长助理、总工程师，负责公司技术管理工作，联系祖保煤矿。不认真履行职责，没有制止祖保煤矿违规组织生产；对井下生产未实施统一管理没有及时纠正；未督促祖保煤矿按规定组织开展应急救援预案和灾害预防处理计划的评审和培训；未督促落实采煤工作面注水防尘和煤仓（溜煤眼）放煤口喷雾洒水防尘措施。违反《安全生产法》第二十二、二十三条、《煤矿安全规程》第六百四十五、六百五十二、六百七十四条和涟政办明电〔2017〕1号文件的规定，对事故的发生负有重要责任。建议撤销董事长助理、总工程师职务。根据《中国共产党纪律处分条例》第二十九条第一款之规定，建议给予党内严重警告处分。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条之规定，给予罚款9000元的行政处罚。 26. 刘碧，中共党员，丰华公司副总经理，负责丰华公司机电管理工作，联系祖保煤矿。不认真履行职责，没有制止祖保煤矿违规组织生产；对井下生产未实施统一管理没有及时纠正；没有及时发现和消除暗主斜井串车提升未加装保险绳等事故隐患。违反《安全生产法》第二十二、二十三条、《煤矿安全规程》第四百一十六条和涟政办明电〔2017〕1号文件的规定。对事故的发生负有重要责任。建议撤销副总经理职务。根据《中国共产党纪律处分条例》第二十九条第一款之规定，建议给予党内严重警告处分。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条之规定，给予罚款9000元的行政处罚。 27. 张新华，中共党员，丰华公司副总经理，负责安全管理工作。不认真履行职责，没有制止祖保煤矿违规组织生产；没有及时发现和消除暗主斜井串车提升未加装保险绳等事故隐患；未及时督促落实采煤工作面注水防尘和煤仓（溜煤眼）放煤口喷雾洒水防尘措施。违反《安全生产法》第二十二、二十三条、《煤矿安全规程》第四百一十六、六百四十五、六百五十二条和涟政办明电〔2017〕1号文件的规定。对事故的发生负有重要责任。根据《中国共产党纪律处分条例》第二十九条第一款之规定，建议给予党内严重警告处分。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条之规定，给予罚款9000元的行政处罚。 28. 谢日平，中共党员，丰华公司副总经理，分管工农矛盾和工伤保险工作，斗笠山镇马白堂村党支部书记。负责遇难人员家属赔偿协议签订工作，2月16日下午在得知遇难者杨显伟尸体未找到、广品阳实际为刘立中冒名顶替的情况下，未按程序及时报告抢险救援指挥部，没有认真核实遇难人员身份，工作失职。违反《安全生产法》第八十条规定[footnoteRef:7]。对谎报事故的发生负有重要责任。根据《中国共产党纪律处分条例》第六十六条之规定，建议给予党内严重警告处分。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条之规定，给予罚款9000元的行政处罚。 [7: 《安全生产法》第八十条规定： 生产经营单位发生生产安全事故后，事故现场有关人员应当立即报告本单位负责人。] ㈥对涟源市和斗笠山镇相关责任人员建议给予党纪、政纪处分人员。 29. 刘时城，中共党员，现任斗笠山镇驻祖保煤矿乡镇干部。未认真执行驻矿盯守制度，对驻（住）矿盯守人员不认真履职行为失察，未有效制止祖保煤矿违规生产行为。违反涟政办明电〔2017〕1号文件的规定。对事故的发生负有重要责任。根据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十五条之规定，建议给予党内严重警告处分。 30. 曾瑞辉，中共党员，斗笠山镇党委副书记、镇长，镇安委会主任，对斗笠山镇安全生产工作负总责，驻祖保煤矿盯守乡镇领导。属地监管责任不落实，未认真执行驻矿盯守制度，春节后未去祖保煤矿驻矿检查盯守；对祖保煤矿驻（住）矿盯守人员不认真履职行为失察；未采取有效措施查处祖保煤矿违规生产行为；作为善后组副组长，对伤亡人员真实身份核实不力。违反涟政办明电〔2017〕1号文件规定。对事故的发生负有主要领导责任。事故发生后，2月14日，涟源市委按照中共湖南省委办公厅、湖南省人民政府办公厅《关于采取断然措施坚决遏制重特大事故的通知》要求[footnoteRef:8]，已对其予以先期免职。根据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十五条和《行政机关公务员处分条例》第二十条第一款之规定，建议给予撤销党内职务、行政撤职处分。 [8: ……七是必须强化问责“打到痛处”。明确规定：发生较大生产安全责任事故的，原则上属地乡镇党政主要负责人和县级人民政府有关部门分管负责人要先期免职；发生重大事故的，原则上县级人民政府分管副职要先期免职……。] 31. 曾智军，中共党员，斗笠山镇党委书记。属地监管责任不落实，对不认真落实驻矿盯守制度、驻（住）矿盯守人员不认真履职行为失察；对祖保煤矿违规生产行为失察；作为善后组组长，在工作人员向其汇报杨显伟尸体实际未找到，与已知情况相矛盾后，没有认真核实，工作失职。违反涟政办明电〔2017〕1号文件的规定。对事故的发生负有重要领导责任。事故发生后，2月14日，涟源市委按照中共湖南省委办公厅、湖南省人民政府办公厅《关于采取断然措施坚决遏制重特大事故的通知》要求，已对其予以先期免职。根据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十五条、第十六条第一款之规定，本应给予撤销党内职务处分，鉴于其在组织调查期间，积极配合调查，主动交待违纪问题，可以从轻或减轻处分，建议给予党内严重警告处分。 32. 肖爱平，中共党员，涟源市统征办稽查执法大队稽查中队队长。2月9日和2月13日两次发现祖保煤矿电子监测系统断电、数据失真和违规出煤等异常情况后，未到现场进行核实，没有依法严肃处理。违反涟政办明电〔2017〕1号和涟安委办〔2017〕11号文件的规定。对事故的发生负有重要领导责任。根据《 事业单位 事业单位结构化面试题事业单位专业技术岗位财务人员各岗位职责公文事业单位考试事业单位管理基础知识 工作人员处分暂行规定》第十七条第一款第九项之规定，建议给予行政记过处分。 33. 周巧勇，中共党员，涟源市公安局主任科员、斗笠山镇派出所所长。对未经批准复产的祖保煤矿违规使用爆炸物品未及时清缴并严厉打击。违反涟政办明电〔2017〕1号文件的规定。对事故的发生负有重要领导责任。根据《行政机关公务员处分条例》第二十条第一项之规定，建议给予行政记过处分。 34. 黄平江，中共党员，涟源市安监局党组成员、副局长、涟源市煤管办副主任，分管煤安一区，负责斗笠山镇等5个乡镇煤矿安全生产监管工作。不认真履行职责，未有效监督涟源市煤管办煤安一区驻矿监管组安监员落实盯守制度；没有严格核查并处理祖保煤矿违规组织生产的行为；没有及时发现和消除祖保煤矿材料车带病运行、暗主斜井串车提升未加装保险绳和防尘措施不落实等事故隐患。违反涟政办明电〔2017〕1号和涟发〔2016〕1号等文件的规定。对事故的发生负有重要领导责任。根据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十五条和《行政机关公务员处分条例》第二十条第一项之规定，建议给予党内严重警告、行政记大过处分。 35. 张加升，中共党员，涟源市安监局党组副书记、副局长兼涟源市煤管办主任。不认真履行职责，疏于管理，对驻矿安监员安全监管职责履职不力、驻矿盯守不到位、祖保煤矿违规组织生产等问题失察；复工复产验收组织不力，没有明确煤矿复工复产前后监管主体交接的相关要求，导致煤矿在复工复产准备期间存在监管漏洞；作为现场抢险救援指挥部救援组负责人，对遇难人数产生怀疑的情况下，未采取有力措施核实情况，工作失职。违反涟政办明电〔2017〕1号和涟发〔2016〕1号等文件的规定。对事故的发生负有主要领导责任。根据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十五条和《行政机关公务员处分条例》第二十条第一项之规定，建议给予撤销党内职务、行政撤职的处分。 36. 肖笑华，中共党员，涟源市安监局党组书记、局长，主持全面工作。不认真履行职责，疏于管理，对祖保煤矿违规组织生产行为失察，复工复产验收组织不力，没有明确煤矿复工复产前后监管主体交接的相关要求，导致煤矿在复工复产准备期间存在监管漏洞；作为抢险救援指挥部综合组负责人，负责核实下井、升井及遇难人员的身份和数据报送工作，在下属向其报告祖保煤矿可能谎报遇难人员的情况下，没有组织认真核查。违反涟政办明电〔2017〕1号文件的规定。对事故的发生负有主要领导责任。根据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十五条和《行政机关公务员处分条例》第二十条第一项、第四项之规定，建议给予党内严重警告、行政降级处分。 37. 谭付民，中共党员，涟源市人民政府副市长，分管安全生产工作。未有效督促相关部门依法履行安全生产监督管理职责，对驻矿安监员和干部不依法履职、祖保煤矿违规组织生产失察。对事故的发生负有主要领导责任。根据《行政机关公务员处分条例》第二十条第一项之规定，建议给予行政记大过处分。根据中共湖南省委办公厅、湖南省人民政府办公厅《关于采取断然措施坚决遏制重特大事故的通知》的要求，本应对其予以先期免职，事故发生后，为有效开展事故抢险救援工作，没有对其进行免职处理，现事故抢险救援工作已经全部完成，按照《关于采取断然措施坚决遏制重特大事故的通知》的要求，建议给予免职处理。 38. 梁小兵，中共党员，涟源市委常委、常务副市长、市安委会常务副主任，主管安全生产工作。未有效督促相关部门依法履行安全生产监督管理职责，对驻矿安监员和干部不依法履职、祖保煤矿违规组织生产失察。对事故的发生负有主要领导责任。根据《行政机关公务员处分条例》第二十条第一项之规定，建议给予行政记大过处分。 39. 宋建明，中共党员，涟源市委副书记、市人民政府市长、市安委会主任。未有效督促相关部门依法履行煤矿安全监管职责，督促落实涟发〔2016〕1号文件不力。对事故的发生负有领导责任。根据《行政机关公务员处分条例》第二十条第一项之规定，应当给予行政记过处分。鉴于中共湖南省纪律检查委员会在调查涟源市古塘乡异地扶贫搬迁集中安置工程招投标违规事件中认为宋建明负有主要领导责任，经2017年4月14日省纪委常委会议决定并案处理，给予撤销党内职务、行政撤职处分。 40. 谢学龙，中共党员，涟源市委书记。督促落实涟发〔2016〕1号文件不力。对事故的发生负有领导责任。根据《中国共产党问责条例》第六条第六项、第七条第二款第二项之规定，应对其给予诫勉谈话。鉴于中共湖南省纪律检查委员会在调查涟源市古塘乡异地扶贫搬迁集中安置工程招投标违规事件中认为谢学龙负有主要领导责任，经2017年4月14日省纪委常委会议决定并案处理，给予党内警告处分。 ㈥对事故单位行政处罚建议。祖保煤矿,违规组织生产，发生重大事故。建议涟源市人民政府依据《国务院办公厅关于进一步加强煤矿安全生产工作的意见》（国办发〔2013〕99号）和《湖南省人民政府办公厅关于进一步加强煤矿安全生产工作的实施意见》（湘政办发〔2014〕38号）等规定，依法关闭祖保煤矿。依据《安全生产法》第一百零九条之规定，给予罚款150万元的行政处罚。 ㈦其他处理建议。涟源市市委、市政府，安全生产责任落实有差距。建议涟源市委、市政府分别向娄底市委、政府写出书面检查。建议娄底市委、市政府分别向湖南省委、省政府写出深刻检查，认真总结和吸取事故教训，进一步加强和改进安全生产工作。 五、事故防范和整改措施建议 ㈠健全落实安全生产责任制。涟源市及其乡镇党委政府要按照《中共中央、国务院关于推进安全生产领域改革发展的意见》提出的“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”的要求，健全落实安全生产责任制，明确工作职责，确保企业安全生产主体责任到位、党委政府领导责任到位、有关部门监管责任到位。完善落实煤矿驻矿盯守制度，进一步明确盯守职责,落实盯守责任,确保每个煤矿24小时有人驻矿盯守。 ㈡开展煤矿提升运输系统专项整治。督促煤矿企业重点完善倾斜井巷内串车提升一坡三挡等安全防护设施，矿车之间的连接、矿车与钢丝绳之间的连接使用不能自行脱落的连接装置，并加装保险绳。强化提升运输设备的维护保养和检测检验。必须对安全设备进行经常性维护、保养，并定期检测，保证正常运转。维护、保养、检测应当作好记录，并由有关人员签字。严禁使用变形、破损、淘汰和无煤矿安全标志的设备设施；机械提升的进风倾斜井巷中不应敷设电力电缆，必要时，应当有可靠的保护措施。 ㈢加强煤尘爆炸防治工作。督促煤矿企业严格落实综合防尘措施，建立完善防尘供水管路，落实湿式钻眼、水炮泥、爆破喷雾、装岩（煤）洒水和净化风流等防尘措施。井下煤仓（溜煤眼）放煤口、转载点等地点都必须安设喷雾装置。及时清除井巷中的浮煤，清扫、冲洗沉积煤尘。高瓦斯矿井、突出矿井和有煤尘爆炸危险的矿井，煤巷和半煤岩巷掘进工作面应当安设隔爆设施。 ㈣加强应急管理工作。涟源市政府要加强应急管理工作，健全统一指挥、反应迅速、协调有序、运作高效的应急处置机制。要完善应急预案，加强应急演练，提高应急处理的针对性、协同性和实效性。要切实加强事故现场应急管理，确保各项工作有序开展。各煤矿企业要严格按照《生产安全事故应急预案管理办法》的要求，切实做好应急预案编制、评审、公布、备案、宣传、教育、培训、演练、评估、修订及监督管理等工作。设置安全生产应急管理机构，建立专职或兼职救护队，配备必要的应急装备。要完善井下紧急撤离和避险设施，紧急避险设施应当设置在避灾路线上，并有醒目标识。入井人员必须随身携带自救器、标识卡。标识卡必须集中管理，统一发放。 ㈤强化安全培训和警示教育。要规范煤矿从业人员的培训，确保新工人和转岗人员培训时间不得少于72学时，每年再培训的时间不得少于20学时。安排有经验的职工带领新招入矿的井下作业人员进行实习。新招入矿的井下作业人员实习满4个月后，方可独立上岗作业。要加强煤矿安全知识、操作技能、规程措施和应急处置教育，提高从业人员识辨风险的能力和现场应急处置及自救、互救能力。要建立健全从业人员安全生产教育和培训档案，详细、准确记录培训的时间、内容、参加人员以及考核结果等情况。要进一步吸取祖保煤矿“2•14”事故教训，让更多人员知晓事故发生经过，事故原因。涟源市要把2月14日作为全市安全警示教育日，运用多种形式，深入开展警示教育，做到警钟长鸣。 ㈥完善煤矿安全长效机制。涟源市及其乡镇要贯彻国发〔2016〕7号、国办发〔2013〕99号等文件精神，落实好去产能政策，做好小煤矿淘汰退出工作，重点关闭9万吨/年及以下突出矿井，依法关闭经停产整顿仍不具备安全生产条件的煤矿，依法关闭祖保煤矿。要持续深入开展“打非治违”工作，加强协调配合，依法依规，严厉打击煤矿“五假五超”等非法违法生产行为。要做好停工停产煤矿的复工复产验收工作，严把验收审查关，特别要加强煤矿复工复产申请与验收审批期间的盯守督查工作，确保连续监管到位。要构建风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，认真组织煤矿安全“体检”的自查自纠工作，对煤矿体检交办的重大事故隐患等整改工作，要加强监管，落实责任，做到真停、真改，确保安全。 ㈦切实规范事故信息报告工作。认真贯彻落实《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）规定，及时如实上报煤矿事故。事故发生后，事故现场有关人员应当立即向本单位负责人报告；单位负责人接到报告后，应当于1小时内向安全生产监督管理部门和煤矿安全监察机构报告。严禁迟报、漏报、谎报或者瞒报事故。 四十七、2017年贵州水城矿业大河边煤矿 “2·27”较大爆炸事故调查报告   2017年2月27日7时32分，贵州水城矿业股份有限公司（以下简称水矿股份公司）大河边煤矿（以下简称大河边煤矿）310702综采面发生较大爆炸事故，造成9人死亡，9人受伤，直接经济损失1481.9万元。 事故发生后，国务委员王勇，国家安全监管总局，国家煤矿安监局，贵州省委、省政府有关领导立即对事故救援和善后处理等工作作出了重要批示；贵州省人民政府副省长慕德贵率相关部门负责人立即赶赴现场传达国家和省领导的重要批示精神，指导并组织抢险救援和善后处理工作；国家煤矿安监局也派员赶赴现场指导救援、善后处理和事故调查工作。 3月2日，依照《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等规定，并根据国家煤矿安监局和省政府分管领导的批示、要求，对该事故提级调查。因此，成立了以贵州煤矿安监局总工程师赵九利为组长，贵州煤矿安监局正处长级监察专员江国兴、贵州煤矿安监局水城监察分局局长伍新民、六盘水市安全监管局局长李恒超、市监察局局长黄志芳为副组长，贵州煤矿安监局、六盘水市安全监管局、监察局、公安局、总工会、能源局等部门相关人员为成员，并邀请市检察院参加的大河边煤矿 “2·27”较大爆炸事故调查组，全面开展事故调查工作，同时聘请有关专家对事故直接原因进行了分析认定。 事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，经过现场勘察、调查取证和技术鉴定分析，查明了事故经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任人和责任单位的处理建议及防范措施。现将有关情况报告如下： 一、基本情况 （一）企业概况。 贵州水矿控股集团有限责任公司（以下简称水矿控股公司）于2011年7月26日由贵州省国资委独家出资1亿元设立，并由其代表省国资委持有水矿股份公司62.43%的股份。下属水矿股份公司等10家企业，在册职工18618人。设置有安全督查部、技术中心等10个管理机构和职能部门，对所属企业的生产、安全进行管理。 水矿股份公司成立于2012年7月26日，前身为原煤炭部直属企业水城矿务局，为国有控股公司，股权结构为水矿控股公司62.43%、中国信达资产管理股份有限公司等10家单位持有其余37.57%的股份。下属大河边煤矿等9处生产矿井，设计生产能力 1110万吨/年，核定生产能力1175万吨/年，2016年实际生产原煤640万吨；目前还有9处建设矿井，设计生产能力 855万吨/年。设置有生产管理部、安全部等16个管理机构和职能部门对所属煤矿的生产、安全等进行直接管理。 （二）矿井概况。 大河边煤矿位于六盘水市钟山区大河镇，隶属于水矿股份公司，为省属国有重点煤矿。1966年动工建设，设计生产能力60万吨/年，设计服务年限66年，2006年起核定生产能力90万吨/年。2015年大河边煤矿与红旗煤矿进行兼并重组，为设计生产能力90万吨/年、证照齐全的生产矿井。2016年实际生产原煤56.63万吨。 煤矿矿区面积10.5651平方公里，井田范围内可采煤层12层，煤层平均倾角27度，各煤层均为煤与瓦斯突出、不易自燃煤层，煤尘均有爆炸危险性。 矿井采用斜井开拓，布置有主斜井、副斜井、行人斜井、南翼回风斜井、北翼回风斜井。现有南、北采区及二水平的31采区，其中南、北采区已基本回采结束，现主采31采区。采用分区抽出式通风，南采区总回风量为5324 立方米/分钟，北采区总回风量为2752立方米/分钟。 大河边煤矿现有职工1675人，其中，管理人员205人、特种作业人员419人，“三八制”组织劳动作业。设置有安检科、生产技术科等6个业务科室和机运科、通风工区、综采工区等12个二级单位。涉及安全生产的矿级管理人员分工为：党委书记、副矿长曹殿忠负责全矿党务管理，矿长阳光军负责全面行政管理工作，总工程师邢玉涛负责工程技术和“一通三防”管理工作，生产副矿长周成明负责生产管理工作，安全副矿长李坤鸿负责安全管理和安全质量标准化监督检查工作，机电副矿长刘国胜负责机电运输管理工作。 事故发生时，井下布置有310702综采面，南采区总回风上山（+1330米～+1470米）、312西翼中煤组运输下山、312西瓦斯巷、313回风石门（停掘）、313轨道石门回风联络巷等5个掘进工作面。事故发生在310702综采面。 （三）事故区域及事故点简况。 1、事故地点整体概况。 310702综采面布置于7号煤层，该煤层原始瓦斯含量8.56立方米/吨，原始瓦斯压力0.24兆帕，煤层透气性系数0.6166；采面平均走向长度1750米，平均斜长147米，倾角27度，煤厚２米，可采储量74.16万吨；采面绝对瓦斯涌出量35.56立方米/分钟，其中，抽排瓦斯29.20立方米/分钟，风排瓦斯6.36立方米/分钟，实际配风量1100立方米/分钟，采面回风风流瓦斯0.6%左右。重庆煤科院对该面切眼往外328米范围进行了突出危险性预测，实测瓦斯含量为5.8853～6.5516立方米/吨，结论为无突出危险性。采用走向长壁后退式采煤方法，开采工艺为综合机械化采煤，全部垮落法管理顶板。2017年1月3日开始回采，至事故发生时回风巷已推进120米，运输巷已推进100米。 2、310702综采面设备配备情况。 采面配备1台刮板输送机（型号：SGZ-764/500），驱动装置与输送机垂直布置，机头、机尾各安设一台型号、规格相同的矿用隔爆型双速三相异步电动机驱动，型号YBSD-250/125-4/8Y，电动机高速功率250千瓦、转速1484转/分钟，低速功率125千瓦、转速739转/分钟。电动机说明书要求采用低速功率启动、10分钟内切换到高速功率运行。 发生事故的机尾刮板输送机电动机为宁夏西北骏马电机制造股份有限公司于2010年7月生产，出厂编号：10S33Y41Z13。2011年6月由水矿股份公司购进，2011年8至2013年4月，由水矿股份公司设备租赁中心租赁给公司所属的中岭煤矿、那罗寨煤矿使用。2013年4月23日水矿股份公司机械制造分公司更换了低速绕组线圈，并对绕组绝缘进行了浸漆（等级为B级）处理，更换了润滑脂和端盖连接螺栓、螺栓性能等级4.8级。 2013年6月，该电动机由水矿公司设备租赁中心租赁给大河边煤矿使用。大河边煤矿租用后，在N13下02S综采工作面使用至2014年2月10日，使用时间约8个月，使用期间电动机未检修、未更换润滑脂。 该电动机回收升井后，经大河边煤矿对该电机对防爆性能和绝缘检查合格后入库存放，留矿备用。2014年2月13日至2017年2月3日，电动机一直存放在大河边煤矿设备库房，存放期间，未对该电动机进行检查、检修，未更换润滑脂。2017年2月3日早班，矿机运科对该电机在地面进行外观查看、防爆性能检查、绝缘遥测、空载试验后入井替换了310702综采工作面刮板输送机机尾故障电动机，于3日夜班替换完成并投入使用。 该电机使用期间，由于低速启动、高速运行的控制系统易发生故障，运煤量较大时容易压死括板输送机，机电副矿长刘国胜决定该电机启动正常运行时均采用低速功率运行方式。电动机使用期间未接入温度控制保护元件，冷却水压大于3Mpa。期间，机运科、综采工区只对电动机进行了防爆性能检查（检查防爆性能合格），未加注润滑脂，也未按规定进行防潮处理。 该采面采用QJZ-315/1140（660）真空电磁启动器控制刮板输送机机头、机尾电动机。过流保护整定值按2×250千瓦设计取值、整定值均为300安，速断（短路）保护调定值1200安，与实际采用2×125 千瓦低速功率运行不符，整定值过大、电动机过载时起不到保护作用。 该刮板输送机在运转过程中，经常发生频繁启动，输送机负荷过大、链条卡住不能移动等情况；也发生过机头堆链、飘链、掉链及控制按钮故障不能及时停机等情况。 3、采面瓦斯抽采管路安设情况。 该面回风巷共安设了3趟管路，其中，一趟直径200毫米，抽采本煤层及上下临近层瓦斯，事故前管内瓦斯浓度10%左右；一趟直径300毫米，设计材质为螺旋焊管（实际材质为聚乙烯钢丝骨架管与螺旋焊管混用），抽采距上隅角30米处采空区高位窝瓦斯，事故前管内瓦斯浓度26%左右；一趟直径250毫米，设计材质为螺旋焊管（实际材质为聚乙烯钢丝骨架管与螺旋焊管混用），埋管抽采隔离墙以里3至5米采空区瓦斯，事故前管内瓦斯浓度8%左右。 4、现场勘察情况。 据专家技术鉴定报告及现场勘查发现，电动机非轴伸端定子低速绕组线圈有三处熔断和烧熔迹象，高速绕组线圈有刮擦痕迹；电动机端盖破裂成大小不一的四块（电动机非轴伸端侧面，抛出距离0.5米），16条端盖连接螺栓（规格M12×40，强度4.8级）中15条被拉断1条螺纹被拉平；电动机转子（重量约830千克）斜在电动机前方超前机窝处，远端距离电动机定子端口1.7米、近端1.3米，大部分被煤埋住；电机接线腔只有低速绕组接线柱连接了电源，高速绕组未连接，电机超温保护元件未连接，电机引线腔、接线腔有烧灼痕迹；刮板输送机机头链条脱出链轮。 回风巷距采煤工作面上出口121米至129米处，两趟直径250毫米和直径300毫米的瓦斯抽采管被冲断和挤压变形，破坏长度共计16米，管内壁无燃烧痕迹，无焦碴。上出口往外134米处巷道顶板局部垮塌，钢筋网撕裂卷曲变形，底板有部分垮落的矸石，该地点吊挂电缆的编织袋有向巷道轴向两边过火痕迹。 根据专家组于2017年3月11日出具的《贵州水城矿业股份有限公司大河边煤矿“2.27”事故原因的补充意见》上出口往外134米处有两个冲击方向，一个方向向采面冲击，另一个方向向回风（采区中部上山）冲击。（具体情况见附图） 二、事故发生经过及抢险救援情况 （一）事故发生经过。 2017年2月27日早班（5时至13时）全矿入井237人，带班矿级领导宋明亮，值班矿长冯红。5时许，各工区（科室、队）按规定召开了班前会，并安排人员入井作业。在310702综采面区域作业人员41人，其中，综采工区14人、抽采工区1人、掘进一区16人、巷修工区7人、瓦斯检查员2人、安全员1人。 6时30分，工人陆续到达各自作业点。采煤班在准备工作完成后，开始从 67号支架向下割煤；掘进一区7人在310702回风巷距采面上出口约89米处钻场出渣，9人在310702回风巷距采面上出口约1200米处施工钻场；巷修工区3人在回风巷运送喷浆用料，4人在310702综采面为上隅角隔离墙做喷浆准备工作，抽采工区1人在采面回风巷接机尾电机冷却水管。     7时28分，割煤机行至29号支架处时，班长陈小高发现采面括板输送机机头掉链，机头电机空转而链条不动，便安排刮板输送机司机王苇（无特种作业人员资格证）停机，王苇按停止按钮，但停不下来，陈小高到距机头约30米左右的磁力启动开关处强行停机，将采面括板输送机停了下来。7时32分，在上出口附近的瓦检员汪显科听见“砰”的一声，同时看见机尾电机有火喷出来，冲击波将汪显科冲入钻场。7时46分，陈小高使用运输巷中部的电话向矿调度室报告了事故情况。 （二）事故信息上报情况。 8时15分，大河边煤矿向水矿股份公司报告了事故情况。9时6分，大河边煤矿向钟山区安监局报告“发生了爆炸事故（伤亡情况不明）”。10时41分，钟山区安监局电话向贵州煤矿安全监局水城煤监分局报告“大河边煤矿发生事故，初步判断为瓦斯爆炸事故，造成4人死亡，6人受伤，1人下落不明”。 11时25分，水城煤监分局于将该信息报告省安全监管局；13时40分，六盘水市安全监管局向省安全监管局续报了事故情况。事故造成9人死亡（其中1人送医院途中死亡、2人因医治无效死亡）、9人受伤。 （三）事故救援情况。 接事故报告后，矿长阳光军按照应急救援预案组织事故抢险，立即派员入井自救并召请救护队。在救护队到达灾区之前，矿自救、互救出伤员6人。接召请电话后，水矿股份公司救护大队3名指挥员带领直属中队三个小队23人、汪家寨救护中队三个小队31人赶赴大河边煤矿开展救援工作。8时31分，救护队分成两个小队分别从310702综采面运输巷及回风巷进行搜救。 救护队在310702回风巷距采面上出口101米至103米处发现 6名遇险人员、2名遇难人员，立即将遇险人员抢救出井；在310702釆面上出口发现4名遇难人员；14时25分，将最后一名遇难人员运送出井，抢险救援工作结束。12名遇险人员送往医院治疗，其中1人在送往医院途中死亡，截止2017年3月9日，又有两名伤者经抢救无效死亡，至此，事故造成9人死亡、9人受伤。 三、事故原因及性质 （一）直接原因。 310702综采面刮板输送机机尾电机内腔爆炸，产生冲击波和明火；冲击波破坏310702回风巷上出口往外121米至129米处两趟瓦斯抽放管，管内瓦斯溢出达到爆炸浓度，电机内腔爆炸产生的明火引起局部瓦斯爆炸。 （二）间接原因。 1．大河边煤矿。 （1）机电管理混乱。310702综采面机尾电机未按照“低速启动、高速运行”的使用规定，长期在低速功率状态下运行；事故电机过流保护整定值的计算依据未按照电动机实际运行功率整定，整定值过大，过流保护失效；事故电机无升井检修记录、无入库记录，设备入井前检查及现场检查流于形式。事故前控制按钮不能正常停机，采面机头电机掉链，造成机尾电机单机过载、超负荷运行。使用期间未接入过热保护元件、无温度保护；事故当班，采煤机司机和运输机司机无证上岗。 （2）隐患排查治理工作不到位。隐患排查工作流于形式，未排查出事故电机未按规定检修和维护、310702综采面瓦斯治理和管理不到位、特种作业人员无证上岗等隐患。 （3）抽放管路未严格按规定设计和安装。《安装北采区12吋低负压瓦斯抽采管路施工安全技术措施》中，未对抽放管的吊挂密度做具体要求，且310702综采面被冲断的2趟抽放管路采用聚乙烯钢丝骨架管与螺旋焊管混用，管路支承力和管路强度不均匀，被电机爆炸的冲击波破坏，造成管内瓦斯溢出。 （4）生产管理不到位，多工序平行作业。310702综采面割煤与回风巷抽放钻场掘进施工、钻孔施工平行作业，造成事故发生时事故区域人员集中。 （5）310702综采面本煤层顺层抽放钻场未严格按设计提前施工到位进行预抽，造成瓦斯抽采时间不足；未按要求，对310702采面回风巷高位窝子局部瓦斯安装传感器进行在线监控、采面T1、T2、T4传感器误差超规定，不能真实反映采面瓦斯涌出情况。 2．水矿股份公司及水矿控股公司。 （1）机电设备管理体系不顺，大型设备跟踪维护不到位。大型机电设备由水矿股份公司设备租赁中心通过租赁的方式交由所属各矿使用，对长期在同一个矿使用的设备没有进行跟踪检修和维护，造成设备安全性能不能保证。 （2）安全管理制度不健全，落实不到位。两级公司安全管理制度和岗位责任制度未及时修订，部分规定与现行的法规和规定及公司现状不相适应；水矿股份公司副总经理以上管理人员未按规定次数入井检查。公司对各安全生产职能部室入井检查的次数没有具体的规定和要求，机电管理部去年至事故发生，仅对大河边煤矿进行了两次检查。 （3）未配齐安全管理技术人员。公司安全管理部直接从事安全检查人员只有5人，达不到省有关规定。 3．钟山区相关部门。 钟山区安全监管局及能源局专业技术人员配备不足，不能对辖区内的国有大型矿井进行有效监管和行业业务指导。 （三）事故性质。 经调查认定，水矿股份公司大河边煤矿“2·27”较大爆炸事故是一起责任事故。 四、对事故责任人和责任单位的处理建议 （一）对责任人的处理建议。 1．孙晶林，中共党员，大河边煤矿综采工区机电副区长，负责310702综采面机电设备管理、检查检修和维护工作。采面设备管理不到位，未及时消除采面刮板输送机电机过载运行、不能立即停机的事故隐患。对事故发生负主要责任，建议给予撤职处分。 2．胡贵超，中共党员，大河边煤矿机运科副科长，负责310702综采面供电设计审查工作。对采面供电设计审查不严不细，致使采面刮板输送机电动机控制开关过流整定值取值过大、过流保护不起作用。对事故发生负主要责任，建议给予撤职处分。 3．刘贤红，中共党员，大河边煤矿机运科科长，负责煤矿机电监督检查工作。未及时发现310702综采工作面刮板输送机过载运行、输送机控制开关过流保护不起作用的事故隐患，并督促消除事故隐患。对事故发生负主要责任，建议给予撤职处分。 4．王崇明，中共党员，大河边煤矿机电副总工程师，负责煤矿机电技术管理工作。对310702采面供电设计审查把关不严，未发现刮板输送机控制开关过流整定值取值过大、过流保护不起作用的问题；不了解310702综采工作面刮板输送机电动机技术参数、使用条件，盲目使用电机。对事故发生负主要责任，建议给予撤职处分。 5．周成明，中共党员、水矿大河边煤矿生产副矿长，负责全矿生产管理工作。310702综采面割煤与回风巷抽放钻场掘进施工、钻孔施工平行作业，造成事故发生时事故区域人员集中，事故扩大。对事故负有主要责任，建议给予记大过处分，并建议处9000元的罚款。 6．刘国胜，水矿大河边煤矿党委委员、机电副矿长，负责全矿机电管理工作。未及时排查310702综采面存在的安全事故隐患，制止和纠正违反操作规程的行为。对事故发生负主要责任，建议给予撤销党内外职务处分，并建议处9000元的罚款。 7．李坤鸿，中共党员、水矿大河边煤矿安全副矿长，负责全矿安全管理工作。隐患排查工作流于形式，对电机未按规定检修和维护、310702综采面瓦斯治理和管理不到位、特种作业人员无证上岗等隐患失察。对事故发生负主要责任，建议给予撤职处分，并建议处9000元的罚款。 8．邢玉涛，水矿大河边煤矿党委委员、总工程师，负责全矿技术及“一通三防”管理工作。对相关技术规程审查把关不严，对井下瓦斯治理和管理不到位的隐患失察。对事故发生负主要责任，建议给予撤销党内外职务处分，并建议处9000元的罚款。 9．阳光军，水矿大河边煤矿党委副书记、矿长，负责全矿行政管理工作。未认真督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。对事故发生负主要责任，建议给予撤销党内外职务处分，并建议处上一年年收入百分之四十的罚款计3.1万元、撤销其煤矿主要负责人安全资格证（证号：521A201400019），自处分之日起，5年内不得担任任何煤矿企业的主要负责人。 10．曹殿忠，水矿大河边煤矿党委书记、副矿长，负责全矿党务管理。未严格按党政同责、一岗双责的要求，未认真贯彻党的安全生产方针，督促安全生产责任制的落实。对事故发生负重要责任，建议给予记大过处分，并建议给予党内警告处分。 11．冷利宁，中共党员，水矿股份公司机械制造分公司生产副总经理。未督促维修人员对长期在同一个矿使用的设备进行跟踪检修和维护，造成设备安全性能不能保证。对事故发生负重要责任，建议给予记大过处分。     12．乔迁，中共党员，水矿股份公司机械制造分公司总工程师。未制定大型机电设备的修理质量标准和检验细则；对长期在同一个矿使用的设备没有进行跟踪检修和维护，造成设备安全性能不能保证。对事故发生负重要责任，建议给予记大过处分。