《计划生育服务手册》申请表
项 目
女 方
男 方
相片
（两寸合影）
申
请
人
填
写
姓 名
民 族
户籍所在地
现居住地
工作单位
户口性质
①农 业（ )②非农业（ ）
①农 业（ )②非农业（ ）
婚姻状况
①初 婚（ )②再 婚（ )
①初 婚（ )②再 婚（ ）
身份证号码
生育及收养状况
联系电话
法律责任
我俩于 年 月 日登记结婚，符合《广西壮族自治区人口和计划生育条例》第二十一条规定，现申请领取《计划生育服务手册》。以上情况属实，如有虚假或隐瞒，由我俩承担一切法律责任。
双方签名： 年 月 日
村
（居）民委
员会
意
见
女方户籍地（现居住地）村（居）民委员会意见
男方户籍地（现居住地）村（居）民委员会意见
（盖章）
经办人： 年 月 日
（盖章）
经办人： 年 月 日
乡
镇
（街道）
人口计生部门意
见
女方户籍地（现居住地）乡镇（街道）人口计生部门意见
男方户籍地（现居住地）乡镇（街道）人口计生部门意见
发证单位意见
（盖章）
经办人： 年 月 日
（盖章）
经办人： 年 月 日
证件编号：
（盖章）
经办人： 年 月 日
办证说明: 1、当事人需填写本表1份，申请人必须用碳素墨水笔如实填写且不得涂改，由发证单位存档；
2、南宁市户籍（六城区）育龄妇女户籍地与现居住地不一致的，户籍地和现居住地均可办理《计划生育服务手册》，如果在户籍地办理的，现居住地县区级以上人口计生部门应当出具育龄妇女的婚育情况说明；如果在现居住地办理的，户籍地县级以上人口计生部门应当出具育龄妇女的婚育情况说明；
3、女方或双方为流动人口并需要在居住地办理《计划生育服务手册》的，除了提供现居住地的审核意见（见
表格
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）外，还需要提供户籍地县级人口计生部门意见，如果流动人育龄夫妻因长期或多次、多地流动，户籍地计生部门无法
证明
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其婚育状况、信息核实确实存在困难等特殊情况时，由人口计生部门填写《流动人口第一个子女生育服务登记表》。
浙公网安备 33021202002483