朱某，男。1993年10月29日，因右声带HYPERLINK"http://wenwen.soso.com/z/Search.e?sp=S%E8%82%BF%E7%98%A4&ch=w.search.yjjlink&cid=w.search.yjjlink"\t"_blank"肿瘤在本公司职工医院接受了手术。手术非常成功，7天后创口拆线，一切正常。术后ll天，即1993年11月9日下午2点左右，该院耳鼻喉科两位医生王某、崔某来到病房，要为朱某更换气管HYPERLINK"http://wenwen.soso.com/z/Search.e?sp=S%E5%A5%97%E7%AE%A1&ch=w.search.yjjlink&cid=w.search.yjjlink"\t"_blank"套管。崔某把套管拔出后发现，自以为很容易插入的新外套管其实并不容易插入(两位医生以前均未更换过套管)，想用套芯协助，却不在现场，只好一面临时派人去找套芯，一面用棉球给气管口消毒。病人因受刺激出现咳嗽，并躺着摇动双手，表示不行。王某与崔某一起将病人扶起，让其坐在床边，由于塑料管不合适，几经反复，还是插不进去。这时病人呼吸严重困难，崔某让护士推来了氧气瓶，对着气管口吹氧气，但仍无济于事。崔用手术刀企图割开气管插进去。谁知一刀横切下去，顿时鲜血四溢，血肉模糊，套管仍插不进去。崔某用吸痰器吸痰，王某采取各种办法进行抢救，但最终没能挽回朱某的生命。1小时后，朱某闭上了眼睛。朱某死后，其家属将这起医疗事故案诉至法院。某区人民法院依法判令事故发生医院承担全部民事责任，赔偿患方医疗费、误工费、丧葬费等损失共52640元，并承担本案的全部诉讼费。本案是一例因术后管理失误而导致病人死亡的案例。本案的主要责任者王某、崔某本来缺乏气管切开更换套管的操作经验，但却自以为更换套管没什么了不起的，不会有什么难度，于是贸然拔出了套管。气管套管是用来维持呼吸道通畅的，该管一经拔出，术后的病人实际上就处于呼吸道阻塞的状态了，所以立刻出现了呼吸困难。由于这种呼吸困难是阻塞而非缺氧所致，因此吸氧根本不管用，惟一的办法是迅速切开气管。所以，崔某选择的切管手术抢救方式是正确的，可遗憾的是崔某在切开气管时又忘了气管两侧的大血管，结果造成血管受损，血液大量流出。呼吸道阻塞没有缓解，又添了一个大失血，于是病人很快死亡。从本案可以看出，医生的任何操作对于病人的身体健康来说都是至关重要的。无论哪一项操作或治疗出现了失误，都可能对病人造成伤害甚至要以生命为代价。本案中的王某、崔某低估了“换管”的难度，结果使本来很成功的手术前功尽弃，最终断送了患者的生命。
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