特殊使用级抗菌药物申请表

特殊使用级抗菌药物申请表.特殊使用级抗菌药物申请表基本情况科室：患者姓名：住院号：诊断申请药品通用名 氨曲南亚胺培南/西司他丁万古霉素美罗培南其他：用药目的 治疗性用药预防性用药（预防用药≤2天用量）用法用量及建议疗程感染情况部位： T：℃ WBC：×109/L，NEU％：病原学检查是否已送病原学检查是否 是否已有细菌培养及药敏结果 是病原菌：否所申请药物是否对该病原菌敏感是否已用抗菌药物药物品种选择理由申请医师签名：日期：科主任或副主任医师以上签名： ...

.特殊使用级抗菌药物申请表基本情况科室：患者姓名：住院号：诊断申请药品通用名 氨曲南亚胺培南/西司他丁万古霉素美罗培南其他：用药目的 治疗性用药预防性用药（预防用药≤2天用量）用法用量及建议疗程感染情况部位： T：℃ WBC：×109/L，NEU％：病原学检查是否已送病原学检查是否 是否已有细菌培养及药敏结果 是病原菌：否所申请药物是否对该病原菌敏感是否已用抗菌药物药物品种选择理由申请医师签名：日期：科主任或副主任医师以上签名：专家会诊意见会诊专家签名：日期：发药人：发药时间：注：如申请时，药敏结果未出，请将药敏试验结果在3-5日内交至门诊药房。精选word范本！

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