临床常见疾病护理常规

第一章患者住院护理常规第一节一般患者入院护理常规1、病区接患者入院通知后，及时准备床单元及用物，做好新患者入院准备。2、热情迎接新患者。核对患者手腕标识带或核对病历首页，引导新患者到准备好的病床。3、办公室护士办理入院手续。入院手续办理完毕，通知主管医师接诊新患者。入院手续包括接收住院证和病历首页并置于对应的病历夹中。准确填写姓名牌、床头卡片及相关登记，并安放有关卡片。4、给予入院指导。向患者或家属详细介绍医院住院指南，包括主管医师、责任护士、护士长及联系方式，病区环境、餐饮服务、作息时间、探视制度、陪护规定、住院安全事项、医保用药、用材须知等；并用“病人住院指南”书面指导，请患者或家属详细阅读后签名。5、进行入院护理评估，包括患者生理、心理及社会状况的评估，测量患者体温、脉搏、呼吸、血压、体重等；并按要求书写护理记录等。6、给予新患者入院卫生处置，如修剪指甲、剃胡须、更换病员服等；多余物品交家属带回。7、按医嘱落实患者正确的饮食指导。8、及时正确执行医嘱，完成各项治疗,观察用药后的反应。9、运用护理程序，执行分级护理制度，实施整体护理：包括按要求巡视患者，仔细观察病情变化，与患者进行有效沟通，了解患者心理状况，征求患者意见，明确护理问 题 快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题 ，及时解决患者需要，落实各项基础护理和危重患者护理，给予心理护理，做好住院期间全程健康指导和护理效果评价，并记录。10、发现病情变化立即报告医师。病情危重时，及时做好各项抢救准备。第二节急症患者入院护理常规1、病区接急症患者入院通知后,立即准备床单元及所需急救用物，并通知主管医师尽快到位。2、医护人员主动热情迎接急症入院患者，迅速安置急症患者到病床，并与护送患者的医务人员了解患者正在输注的药物等。了解患者目前治疗、护理情况及效果。危重患者的贵重物品交家属妥善保管。3、根据医嘱和病情的需要，立即给予吸氧、建立静脉输液通路、心电监护、采集各种标本等，协助床旁检查。如是危重患者应做好急救准备，备必要的急救药品和器材于床旁。遵医嘱及时准确用药并协助医师进行抢救。4、尽快对患者进行入院护理评估，包括生命体征、意识状态、情绪反应等，询问患者的主诉，了解目前的主要症状和体征．明确主要的护理问题．立即采取有效的护理措施，并按要求书写护理记录等。5、办公室护士办理入院手续，通知主管医师接诊新患者。入院手续包括接收住院证和病历首页并置于对应的病历夹中，准确填写姓名牌、床头卡片及相关登记，并安放有关卡片。6、给予入院指导。向患者或家属详细介绍住院指南，包括主管医师、责任护士、护士长及联系方式，病室环境、餐饮服务、作息时间、探视制度、陪护规定、住院安全事项、医保用药、用材须知等．并用“病人住院指南”书面指导，请患者或家属详细阅读后签名。7、患者病情稳定后，给患者入院卫生处置，如修剪指甲、剃胡须、更换病员服等，多余物品交待家属带离医院。8、按医嘱落实患者正确的饮食和指导。9、及时正确执行医嘱，完成各项治疗，观察用药后的反应。10、运用护理程序，执行分级护理制度，实施整体护理。包活按要求巡视患者，仔细观察病情变化，及时报告医师。与患者进行有效沟通，了解患者心理状况，征求患者意见，明确护理问题。及时解决患者的需要，落实各项基础护理和危重患者护理。减轻患者的心理压力和缓解紧张情绪，做好住院期间特殊检查、治疗、手术阶段的健康指导和护理效果评价并记录。11、每日发放患者住院费用清单。12、可疑传染病例，应按隔离原则进行处理。第三节出院患者护理常规1、办公室护士接到患者的出院医嘱后，通知责任护士告知患者出院日期及办理有关出院的手续，注销各种治疗护理卡。2、注销各种治疗卡，将填写好的出院通知单、出院带药单送到住院收费处结算。3、按出院病历的顺序要求整理病历，病区质控员进行病历终末质量控制，并在病历首页上签全名。4、出院前，向患者或家属进行出院健康指导，包括病情观察、用药、饮食、活动、家庭康复训练、复诊时间、自我照顾指导等。5、协助患者整理物品，收回医院用物，诚恳征求患者意见和建议，必要时护送患者出院。6、按要求进行床单元终末处理和消毒。7、对于病情不允许出院或家属自动要求出院的患者，应予以耐心解释、劝阻和说服、如果说服无效，应请患者或符合法定要求的代理家属在病历中签名后方可出院。对于病情许可且医嘱可以出院而不愿的患者，应进行说服，如说服无效，应通知家属或患者所在单位办理患者出院手续并接患者出院。第二章分级护理常规第二章分级护理常规第一节特级护理常规一、特级护理的确定具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护理：1、病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者。2、重症监护患者。3、各种复杂或者大手术后的患者。4、严重创伤或大面积烧伤的患者。5、使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者。6、实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者。7、其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。二、对特级护理患者的护理要点1、严密观察患者病情变化，监测生命体征。2、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。3、根据医嘱，准确测量出入量。4、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施。5、保持患者的舒适和功能体位。6、实施床旁交接班。第二节一级护理常规一、一级护理的确定具备以上情况之一的患者，可以确定为一级护理：1、病情趋向稳定的重症患者。2、手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者。3、生活完全不能自理且病情不稳定的患者。4、生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。二、对一级护理患者的护理要点1、每小时巡视患者，观察患者病情变化。2、根据患者病情，测量生命体征。3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。4、根据患者病情，正常实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管理护理等，实施安全措施。5、提供护理相关的健康指导。二级护理常规一、二级护理的确定具备以下情况之一的患者，可以确定为二级护理：1、病情稳定，仍需卧床的患者。2、生活部分自理的患者。二、对二级护理患者的护理要点1、每2小时巡视患者，观察患者病情变化。2、根据患者病情，测量生命体征。3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。4、根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施。5、提供护理相关的健康指导。三级护理常规一、三级护理的确定具备以下情况之一的患者，可以确定为三级护理：1、生活完全自理且病情稳定的患者。2、生活完全自理且处于康复期的患者。一、对三级护理患者的护理要点1、每3小时巡视患者，观察患者病情变化。2、根据患者病情，测量生命体征。3、根据医嘱，正常实施治疗、给药措施。4、提供护理相关的健康指导。护士在工作中应当关心和爱护患者，发现患者病情变化，应当及时与医师沟通。第三章急救护理常规心脏骤停的急救护理常规一、抢救的护理常规【护理评估】1、迅速判断患者意识呼叫患者姓名，轻拍患者肩部，观察其对刺激有无反应，判断意识是否丧失，判断时间不超过10秒。确定患者意识丧失，立即呼叫，寻求他人帮助。2、判断呼吸看:患者胸部有无起伏；感觉：面部贴近患者的口鼻—感觉有无气体呼出；听：耳听患者呼吸道有无气流逸出的声音，判断有无呼吸，判断实际不超过10秒，无反应表示呼吸停止，应立即给予人工呼吸。3、判断患者颈动脉搏动术者用食指和中指指尖触及患者气管正中（相当于喉结部位），旁开两指，至胸锁乳头肌前缘凹陷处，判断时间不超过10秒，如无颈动脉搏动，应立即行胸外心脏按压。【护理措施】1．一旦确诊心脏骤停，立即向周围人员呼救并紧急呼叫值班医师，积极就地抢救，立即进行徒手心肺复苏（CPR）。2．紧急实施徒手心肺复苏术，建立呼吸通道。（1）将患者置于硬板床或背部坚实的平面（木板、地板、水泥等），取仰卧位，双腿伸直，解开上衣，放松裤带。（2）开放气道，清楚呼吸道内异物：开放气道采用仰头抬颏法：患者仰卧，急救者一手放在患者前额，使头部后仰，另一手的食指与中指置于下颏骨外向上抬颏。若呼吸道内有分泌物，应当及时清理呼吸道，取下活动义齿，再开放气道。（3）人工呼吸：人工呼吸采用口对口呼吸法：抢救者深吸气后，用口唇把患者鼻子的口全罩住呈密封状，缓慢吹气持续2秒，确保胸廓隆起。送气时，用一手拇指与食指捏住患者鼻子防漏气；呼气时，两手指松开。通气频率为10~12次/分钟，每次吹气量为700~1000ml。应用简易呼吸器法：将简易呼吸连接氧气，氧流量8~10L/min,一手以“Ec”手法固定面罩，另一手挤压简易呼吸器，每次送气400~600ml,频率10~12次/分钟。送气同时观察人工呼吸的有效指征，即见患者胸廓起伏。（4）胸外心脏按压：抢救者跪于患者的右侧，快速确定按压部位为胸骨中下1/3处。按压手法：以一手掌根部放于按压的准确部位，另一手掌根部放于按压的准确部位，另一手平行重叠于此手背上，手指并拢，只以掌根部接触按压部位双臂位于患者胸骨胸骨正上方，双肘关节伸直，利用上身重量垂直下压。按压幅度：使患者下陷，成人为4~5cm；5~13岁儿童为3cm；婴幼儿为2cm。按压频率：100次/分钟。胸外按压与人工呼吸比例为30:2。操作5个循环后再次判断颈动脉搏动及自主呼吸10秒，如已恢复，进行进一步生命支持；如自主呼吸未恢复，继续上述操作5个循环再次判断，直至高级生命支持人员及仪器设备的到达。（5）心肺复苏的过程中密切观察有效指征:①能摸到大动脉搏动，收缩压在8kPa(mmHg)以上；②发绀减退，面色、口唇、甲床及皮肤等色泽由灰转红；③散大的瞳孔缩小；④呼吸改善或出现自主呼吸；⑤昏迷变浅或出现反射或挣扎；⑥可以排尿；⑦心电图波形改善。以上只要出现前2项指标，说明有效，应继续行CPR。胸外心脏按压的同时，可用面罩呼吸囊加压给氧，必要时立即行气管内插管或人工呼吸机辅助呼吸。3．迅速建立有效的静脉给药通道，遵医嘱及时准确给予各种抢救药物，纠正水、电解水和酸碱平衡失调，并密切观察药物的效果。4．进行心电监护，如出现室颤，经药物治疗无效，应尽快进行电除颤术。【健康指导】1．安抚患者，保持患者情绪稳定，使患者治疗。2．与家属沟通，获得理解和支持。二、心肺复苏高级和延续生命支持护理常规【护理评估】1．严密监测生命体征、意识状态等变化。2．评估患者的皮肤是否完好。3．准确评估尿量，尤其是每小时的尿量。4．评估患者的心理反应，有无恐惧、害怕等。【护理措施】1．进行连续心电监护，每15~30分钟监测1次生命体征，严密观察意识、瞳孔等变化，出现异常立即通知医师处理。2．持续吸氧，密切观察呼吸频率、节律的变化。行气管术和使用呼吸机者，严密监测呼吸频率、深度、皮肤色泽、血气分析、血氧饱和度等。3．保持呼吸道通畅。气管插管者定时湿化气道和气管，及时抽吸气道及口腔内分泌物，防止呼吸道阻塞。吸引过程中严格无菌操作，气管切开者按气管护理常规护理。4．高热者按高热护理操作。5．保护脑组织，及早使用冰帽。遵医嘱给予脱水剂、激素、促进脑细胞代谢等药物，从而减轻脑缺氧，降低颅内压，防止脑水肿。6．记录24小时出入量，注意每小时尿量变化。7．做好各项基础护理，预防压疮、肺部感染等并发症，做好各项记录。8．备好各种抢救用物，做好心脏骤停复发的抢救。【健康指导】1．安抚和鼓励患者，使其树立战胜疾病的信心。2．与家属沟通，取得家属理解与配合。第二节急性左心衰护理常规【护理评估】1、评估患者的神志、血压、了解脑灌注、脑组织氧合情况。2、观察患者的呼吸改变，有无端坐呼吸和咳粉红色泡沫痰，预防肺水肿发生。3、评估患者有无发绀，是否缺氧，评估微循环注及水电解质平衡情况。【护理措施】按内科及心血疾病一般护理常规1、协助患者取半坐卧位或端坐位，限制体力活动，绝对卧床休息。2、高流量面罩吸氧，流量为5~6L/min、浓度为41~45%，用20~30%酒精作湿化吸氧。必要时，间接或连接面罩下加压给氧或正压呼吸。3、立即建立静脉输液通路，遵医嘱予以药物对症治疗。4、持续进行心电监护，了解患者心率和心律变化，及时发现潜在的致命性心律失常。5、加强口腔和皮肤护理，维持皮肤粘膜的完整性。6、准确记录24小时的出入水量，根据水电解质平衡情况遵医嘱调整输液种类及总量。7、做好患者安全护理，防止坠床。8、供给低脂、低盐、低热量、富含维生素及易消化的饮食。【健康指导】1、保持乐观、开朗，避免心理压力。2、鼓励患者锻炼身体，增强抵抗力。3、注意防寒保暖，防止过度疲劳。4、早期预防和控制基础疾病。第三节过敏性休克护理常规【护理评估】1、仔细评估患者的生命体征、神志、尿量。2、评估患者精神状况，皮肤的色泽、温度和湿度，了解微循环灌注的情况。3、观察有无支气管痉挛、脑水肿、肺水肿等。【护理措施】按内科疾病及急诊抢救患者护理常规。1、一旦确认患者发生过敏性休克，立即停用或消除引起过敏反应的物质。2、就地抢救，将患者平卧。3、立即皮下或肌内注射0.1%肾上腺素0.5~1mg,小儿酌减。症状不缓解，遵医嘱隔20~30分钟再皮下或静脉注射0.5mg。4、建立静脉输液通路。保暖，防止寒冷加重循环衰竭。5、吸氧，改善缺氧状况。呼吸抑制时，遵医嘱注射尼克刹米、洛贝林；如呼吸停止，行人工呼吸：喉头水肿或明显呼吸困难者可行气管切开。6、遵医嘱予以地塞米松5~10mg静脉注射；抗组胺类药物如异丙嗪、苯海拉明；血管活性药物，如多巴胺、间羟胺等。7、心脏骤停者，应立即给予心肺复苏术。8、评估患者生命体征、尿量，并记录。【健康指导】1、避免接触过敏源。2、给予心理疏导，减轻紧张压力。第四节急性中毒抢救护理常规【护理评估】1、及时了解中毒物的种类、名称、剂量、途径和接触时间。2、评估患者生命体征的变化，注意皮肤粘膜颜色、温度及有无腐蚀征象。3、观察呼吸的频率、深浅度，评估呼出的气体是否有特殊异味。4、观察患者意识神态及神经反射，评估有无神经系统改变。5、观察患者洗胃、用药后的生命体征变化，监测尿量，了解肾功能。【护理措施】按内科疾病和急诊抢救患者护理常规。1、立即终止接触毒物。2、迅速清除体内尚未被吸收的毒物。（1）毒物由呼吸道吸入者，立即脱离中毒现场，移至通风良好的环境中，给予氧气吸入，休息，保暖。（2）毒物经皮肤和粘膜吸入者，立即去除污染衣服，用清水彻底清洗体表皮肤、头发及指缝。如毒物溅入眼内，应立即用清水彻底清洗。（3）毒物由消化道吸收者，立即进行催吐、洗胃、导泻。但对服强酸、强碱等腐蚀性毒物者禁止洗胃，可用蛋清、牛奶等沉淀物保护胃黏膜。3、保持呼吸道通畅，维持有效的呼吸功能。一氧化碳中毒时，给予高流量氧气吸入或高压氧治疗，加速一氧化碳排除。4、建立静脉通道，给予对症补液以促进已吸收毒物的排除。5、鼓励患者大量饮水，同时遵医嘱应用利尿剂，加速毒物排除。6、做好心电监护及抢救配合，如神志不清或惊厥者，设专人护理。7、观察生命体征及神志、意识、瞳孔、循环等变化，准确观察出入量，并做好记录。如出现昏迷，肺、脑水肿及呼吸、循环、肾衰竭时，积极配合医师抢救。8、及时留取大小便、呕吐物、分泌物送检，正确采集血标本进行毒物分析检测。9、重度中毒需作透析治疗时，应做好透析前准备工作。【健康指导】1、做好患者思想工作，解除顾虑。2、告知患者恢复期注意事项。3、向患者宣教预防中毒及自救防护知识。第五节中暑抢救护理常规【护理评估】1、询问患者发病时所处环境，有无遮挡、通风、降温设施，是否高温作业等。2、评估患者的生命体征、神志、有无晕厥、高温、抽搐、昏迷，评估中暑类型。3、评估有无水、电解质失衡、有无脱水。【护理措施】按内科疾病及急诊抢救患者护理常规1、立即置于患者于通风、阴凉或有空调的环境（温度宜20~35℃），取平卧位休息。2、对先兆中暑或轻度中暑患者，供给淡盐开水口服或清凉饮料等；对于重度中暑者，立即建立静脉通路，遵医嘱对症处理。3、给予物理降温，头部置于冰帽或冰枕，腋窝、腹股沟等大动脉处放置冰袋；全身用冰水擦拭。遵医嘱药物降温。4、严密观察生命体征、神志等变化。采取降温措施后，至少每30分钟测量肛温1次并纪录。如果肛温将至38℃，暂停降温。并维持体温不回升：如降温过程中，患者出现昏迷、呼吸抑制、血压明显下降，应停止降温。5、对于病情危重者，给予心电监护，记录24小时出入水量。6、做好口腔及皮肤护理。7、供给高蛋白、高热量、丰富维生素的饮食。8、高热、惊厥、昏迷者，按高热护理常规、惊厥护理常规，昏迷护理常规。【健康指导】1、向患者及家属讲解预防中暑的常识。2、交代高温工作者，避免劳累，戒除烟酒，衣着宽松。3、告知患者先兆中暑的自救知识。第六节一氧化碳中毒抢救护理常规【护理评估】1、评估发生一氧化碳（CO）中毒的环境和时间。2、监测患者的生命体征、神志、瞳孔等变化。3、评估有无水电解质失衡发生，防止脑水肿等并发症。【护理措施】1、将中毒者迅速脱离中毒现场，移至空气流通处。2、将患者平卧，解松衣服。3、保持呼吸道通畅，清除口、鼻、咽部分泌物；呼吸抑制或呼吸停止者，立即行气管插管。人工加压呼吸或呼吸机辅助呼吸。4、对于轻度中毒者，给予鼻导管吸氧；严重中毒者，立即给予高浓度吸氧，氧气流量为6~8/Lmin，有条件者行高压氧治疗。5、建立静脉输液通道，遵医嘱给药，如高渗糖、甘露醇、地塞米松、呋塞米等，防治脑水肿，改善脑组织代谢，促进脑细胞功能恢复。6、做好口腔、皮肤等基础护理。7、高热患者按高热护理常规。8、昏迷患者按昏迷护理常规。【健康指导】1、做好定时对煤气管道的安全检查。2、洗澡或使用炉火取暖时，注意保持室内通风良好。3、进行一氧化碳中毒自我预防和自救知识指导。第七节电击伤抢救护理常规【护理评估】1、询问患者发生触电的时间、地点、电源电压的高低。2、检查患者电击损伤部位，监测有无心律不齐、心动过速。3、评估患者生命体征、神志等变化，观察有无呼吸频率改变、肌肉抽搐、血压下降、神志的改变。【护理措施】1、迅速切断电源。2、电击伤轻者，卧床休息观察病情变化，遵医嘱给予对症支持治疗。3、电击伤严重者，保持呼吸道通畅。（1）心搏骤停或呼吸骤停者，分别给予胸外心脏按压或人工呼吸、气管插管等。（2）昏迷患者按昏迷护理常规护理。4、迅速建立静脉通道．遵医嘱给药。5、吸氧，并进行心电监护和中心静脉压监测。6、评估患者的生命体征、神志等变化，控制体温，准确记录出入液量。7、有创面者，对创面进行严格消毒，用过氧化氢溶液冲洗伤口并彻底清创，暴露创面。早期使用抗生素预防和控制感染。注射破伤风抗毒素。【健康指导】1、宣传安全用电知识。2、交待患者及家属遵守用电操作规程，讲解电击伤的自我防范措施。第八节急性酒精中毒护理常规【护理评估】1、了解中毒者饮入酒精的时间、量级浓度。2、评估患者的呼吸及意识状态。3、评估患者呕吐的次数，观察呕吐物的性状、有无胃出血。【护理措施】1、对中毒症状较轻的患者，嘱其卧床休息，多饮水，注意保暖。2、对于中毒较重者，建立静脉通路，遵医嘱静脉注射解毒剂和利尿剂，如纳洛酮、呋塞米等，加速乙醇的排除。3、保护胃粘膜。遵医嘱给予法莫替丁等保护胃粘膜的药物，同时可使用抗生素预防感染。4、保持呼吸道通畅，防止呕吐物吸入。5、做好安全护理，躁动着防坠床和颅脑损伤。6、对于呼吸抑制者，立即通知医师行气管插管，做好辅助呼吸准备。7、纠正休量保持克，防止脑水肿、低血糖发生。【健康指导】1、给与心理疏导。2、交待患者切勿空腹饮酒和饮酒过呼吸道通畅，防止呕吐物吸入。HYPERLINK"http://wenku.baidu.com/link?url=9ntQorVjyA2_I-X2oOaTTqa0QMwxFlrICxFJAsfgcBQSTeSiZsoWy-gSCmey8fcNsU759nCopTkIy1wlQKmUpQsqGuHfIFX01MGSbSHTNg_"\l"#"\o"分享到QQ空间"HYPERLINK"http://wenku.baidu.com/link?url=9ntQorVjyA2_I-X2oOaTTqa0QMwxFlrICxFJAsfgcBQSTeSiZsoWy-gSCmey8fcNsU759nCopTkIy1wlQKmUpQsqGuHfIFX01MGSbSHTNg_"\l"#"\o"分享到新浪微博"HYPERLINK"http://wenku.baidu.com/link?url=9ntQorVjyA2_I-X2oOaTTqa0QMwxFlrICxFJAsfgcBQSTeSiZsoWy-gSCmey8fcNsU759nCopTkIy1wlQKmUpQsqGuHfIFX01MGSbSHTNg_"\l"#"\o"分享到腾讯微博"HYPERLINK"http://wenku.baidu.com/link?url=9ntQorVjyA2_I-X2oOaTTqa0QMwxFlrICxFJAsfgcBQSTeSiZsoWy-gSCmey8fcNsU759nCopTkIy1wlQKmUpQsqGuHfIFX01MGSbSHTNg_"\l"#"\o"分享到人人网"HYPERLINK"http://wenku.baidu.com/link?url=9ntQorVjyA2_I-X2oOaTTqa0QMwxFlrICxFJAsfgcBQSTeSiZsoWy-gSCmey8fcNsU759nCopTkIy1wlQKmUpQsqGuHfIFX01MGSbSHTNg_"\l"#"\o"分享到豆瓣网"HYPERLINK"http://wenku.baidu.com/link?url=9ntQorVjyA2_I-X2oOaTTqa0QMwxFlrICxFJAsfgcBQSTeSiZsoWy-gSCmey8fcNsU759nCopTkIy1wlQKmUpQsqGuHfIFX01MGSbSHTNg_"\l"#"\o"分享到邮件"HYPERLINK"http://wenku.baidu.com/link?url=9ntQorVjyA2_I-X2oOaTTqa0QMwxFlrICxFJAsfgcBQSTeSiZsoWy-gSCmey8fcNsU759nCopTkIy1wlQKmUpQsqGuHfIFX01MGSbSHTNg_"\l"#"\o"复制"HYPERLINK"http://wenku.baidu.com/link?url=9ntQorVjyA2_I-X2oOaTTqa0QMwxFlrICxFJAsfgcBQSTeSiZsoWy-gSCmey8fcNsU759nCopTkIy1wlQKmUpQsqGuHfIFX01MGSbSHTNg_"\l"#"\o"一键分享"窗体顶端第九节洗胃的护理常规【护理评估】1、评估患者的生命体征、意识状态及瞳孔变化。2、评估患者中毒情况（毒性性质、量、中毒的时间及途径等），是否已采取措施（催吐），有无义齿，口鼻腔黏膜情况及口中异味等。3、评估患者对洗胃的心理状态及合作程度。【操作步骤】1、向患者或家属解释洗胃的目的、洗胃过程中的不适及配合要点，解除顾虑，争取患者配合。2、帮助患者取合适的体位。3、根据毒物的种类选用合适的洗胃液。4、置胃管并确认胃管位置正确。5、按洗胃机洗胃操作流程完成洗胃。6、密切观察洗胃过程中患者神志、呼吸的变化，发现异常及时处理。7、遵医嘱留取标本，必要时保留胃管。8、帮助患者清洁面部，更换污染衣服，整理用物。9、记录洗胃过程中进入量与洗出量。【健康指导】鼓励患者饮水，促使毒物排泄。第十节咯血护理常规【护理评估】1、评估患者有无易引起咯血的基础疾病，如支气管、肺部疾病、心血管疾病、血液病史等，询问以往有无咯血史、有无不良嗜好，注意咯血诱因。2、仔细观察咯血量、颜色、持续时间及频率。3、评估咯血有无伴随症状，如心慌、头晕、气短、发热、胸痛、呛咳、皮肤黏膜出血、黄疸、贫血等。4、评估生命体征、意识状态、肺部体征及全身营养状况。5、观察再咯血征象及窒息的先兆，如胸闷、气促、呼吸不畅、情绪紧张、面色灰暗、喉部有痰鸣音等提示有再咯血的可能；如喷射性大咯血突然停止，提示可能为窒息所致。【护理措施】1、患者咯血未明确诊断之前，暂行呼吸道隔离。2、患者咯血量少时，适当休息；大量咯血时，绝对卧床休息，宜去枕平卧，头偏向一侧或取患侧卧位；躁动不安者，加床栏。3、大咯血时禁食。咯血停止后，可给予温凉的流质或半流质，避免进食刺激性强和粗糙的食物。4、及时发现再咯血和窒息先兆，及时通知医生，作好抢救准备。5、大咯血护理①护士守护床旁，细心安抚患者，消除焦虑，恐惧心理②发现患者突然大咯血，如现场无额任何抢救设备，应立即将患者上半身移向床边，取俯卧朝下瓮声倾斜体位，轻拍背部，或抬起下半身呈倒立位，使躯体与床面呈45°，托起头部向背侧稍屈曲，撬开牙关，清除口腔内血块，轻拍背部，以清除咽部积血。③床旁备有抢救设备时，将患者平卧，撬开牙关，迅速行口腔、咽部负压吸引，吸出血液和血凝块。④若吸引无效，立即准备和配合行气管插管或气管切开。6、咯血停止且病情稳定后，向患者讲解如何避免咯血的诱因，预防再咯血。第十一节持续心电监护常规【护理评估】1．评估患者心率、心律、有无心悸、有无胸闷、胸痛；了解水、电解质平衡情况，对心电监护的认识，有无紧张、焦焦虑。2．了解患者的心电图情况。3．评估心电监护仪是否完好。【护理措施】1．向患者解释持续心电监护的目的、方法和配合要求。2．确定电极片安放部位及清洁相应部位的皮肤。3安．放电极片，连接心电监护仪。4．根据心电监护所采集的患者参数，合理设置报警值。5．观察心电监护的动态变化，包括心率、心律等，定时或按需要记录。对威胁生命的心律失常应立即报告医师，及时处理。6．结合心电示波评估患者的临床表现，如胸闷、心绞痛等，了解病情变化特点。7．监护过程中，注意检查电极片是否松动、移位、脱落等，以免影响监护参数。【健康指导】向患者说明在监护过程中，仪器报警等可能产生噪声及需要卧床造成患者生活不便，以消除患者的心理紧张。内科疾病护理常规一、内科疾病一般护理常规1、应用护理程序对患者实施整体护理。重点评估患者的主要临床症状和体征，明确护理问题，采取切实可行的护理措施，做好心理疏导、健康教育和康复护理，及时评价护理效果，并做好记录。2、保持病室整洁、安静、安全、舒适。病室每日开窗通风。保持室温在18～25℃，相对湿度50～60%。保持床整洁和干燥，3、遵医嘱给予分级护理。4、遵医嘱给予饮食指导,并给予饮食指导，给危重患者喂食或鼻，做好危重患者口腔护理，2次/日。5、保证患者适当的活动和充分的休息。病情轻者可适当活动；危重患者、特殊检查后和正在接受治疗的患者应卧床休息，做好安全指导。6、准确执行医嘱，观察药物治疗效果及副作用。指导患者正硧服药、观察药物疗效及副作用。7、做好晨晚间护理，保持床单元整洁和干燥，及时修剪指（趾）甲、剃胡须、更换病员服，满足患者生活需要。对长期卧床、消瘦、脱水、营养不良、昏迷患者做好皮肤护理，防止压疮发生。给予禁食、高热、昏迷患者口腔护理。8、密切观察患者的生命体征与临床表现，定时测量体温、脉搏、呼吸、血压。注意观察分泌物、排泄物、呕吐物的性状、气味、颜色及量，发现异常及时报告医师。9、做好留置管道的护理，保持管道通畅。10、保持急救物品及药品完好。第四章呼吸内科疾病一般护理常规1、保持病室清洁安静，空气新鲜，温湿度适宜。2、根据病情适当休息，呼吸困难者取半卧位，高热期绝对卧床休息。3、掌握给氧方法和氧流量，合理给氧。4、备好各种抢救物品和药品，配合抢救，观察药物疗效和副作用。5、慎用镇静剂，禁用吗啡，防止呼吸抑制。6、及时留取各种标本送检。7、饮食：给予高蛋白，高热量，高维生素易消化的普通饮食，高热与昏迷病人给予流质或半流质饮食。8、同一致病菌感染的病人集中一室，金黄色葡萄球菌或绿脓杆菌等感染性疾病，应进行呼吸道隔离，其痰液应消毒处理后再倒掉。9、做好卫生宣教，指导病人戒烟，预防感冒，减少探视。【健康指导】1、促进有效排痰。2、合理功能锻炼。3、预防感染。4、合理饮食。第一节咳嗽咳痰护理常规【护理评估】1、评估咳嗽的发生时间，诱因，性质，节律，与体位的关系，伴随症状，睡眠等。2、评估咳嗽的难易程度，观察痰液的颜色、性质、量、气味和有无肉眼可见的异常物质等。3、必要时评估生命体征、意识状态、心理状态等，评估有无发绀。【护理措施】1、环境提供整洁、舒适的环境，维持适宜的温度（18~20℃）与湿度（50%～60%），减少不良刺激。2、休息与体位保持舒适体位，咳嗽剧烈时应取半卧位，咳痰多的患者应取侧半卧位或经常交换体位，使痰易于咳出。避免诱因，注意保暖。3、饮食对于慢性咳嗽者，给予高蛋白、高维生素，足够热量的饮食，避免油腻、辛辣刺激，嘱患者多饮水，如无心、肺、肾功能受限，每日饮水一般在1500ml以上，保持呼吸道黏膜的湿润，利于痰液稀释和排出。4、有效排痰及时清除呼吸道的痰液，防止呼吸道堵塞而突发窒息。⑴深呼吸和有效咳嗽：指导病人掌握有效咳嗽德正确方法。病人尽可能采取坐位，进行数次深而缓慢的腹式呼吸，深吸气未屏气，然后缩唇(撅嘴)，缓慢呼气，在深吸一口气后屏气3～5秒，身体前倾，从胸腔进行2～3次短促有力咳嗽，张口咳出痰液，咳嗽时收缩腹肌，或用自己的手按压上腹部，帮助咳嗽。⑵湿化和雾化：湿化气道、稀释痰液，适于痰液黏稠和排痰困难者。⑶有效拍背：病人座位或侧卧位，操作者手指指腹并拢，使掌侧呈杯状，以手腕力量，从肺底自下而上、由外向内、迅速而有节律地扣击胸壁，每次扣击5～15分钟为宜，应安排在餐后2小时至餐前30分钟完成。操作中观察病人的反应，操作后指导病人漱口。6、用药护理观察止咳、祛痰药物的反应和副作用。对痰多、年老体弱、肺功能不全者要慎用强镇咳药；服用镇咳糖浆制剂后30分钟内不要喝水。胃溃疡患者慎用祛痰药。防止病菌传播嘱患者咳嗽时轻捂嘴，将痰咳在痰杯或纸上弃去。第二节肺炎护理常规【护理评估】1．定时测血压、体温、脉搏和呼吸。  2．观察精神症状，是否有神志模糊、昏睡和烦躁等。  3．观察有无休克早期症状，如烦躁不安、反应迟钝、尿量减少等。  4．注意痰液的色、质、量变化。  5．密切观察各种药物作用和副作用。【护理措施】  1．根据病情和医嘱，合理氧疗。  2．保证静脉输液通畅、无外溢，必要时置中心静脉导管压了解血容量。  3．按医嘱送痰培养，血培养。  4．高热护理见高热护理常规。5．胸痛、咳嗽、咳痰可采取对症处理。6．给予高营养饮食，鼓励多饮水，病情危重高热者可给清淡易消化。7．注意保暖，尽可能卧床休息。【健康指导】1．锻炼身体，增强机体抵抗力。2．季节交换时避免受凉。3．避免过度疲劳，感冒流行时少去公共场所。4．尽早防治上呼吸道感染。第三节支气管哮喘护理常规【护理评估】1．生命体征，血压、脉搏、呼吸、神志、紫绀和尿量等情况。2．药物(尤其是糖皮质激素)的作用和副作用。3．哮喘发作先兆症状，胸闷，鼻咽痒、咳嗽、打喷嚏等，应尽早采取相应措施。【护理措施】  1．为病人调整舒适的坐位或半坐位，鼓励病人缓慢的深呼吸。2．协助病人排痰，指导病人咳嗽时坐起，身体前倾，给病人拍背鼓励其将痰咳出。痰液粘稠时多饮水。3．呼吸困难者予给氧，遵医嘱给予鼻导管持续吸氧，注意湿化后给氧。4．按医嘱使用支气管解痉药物和抗炎药物。5．哮喘发作时陪伴病人身边，解释病情，消除紧张情绪。必要时遵医嘱给镇静剂，注意禁用吗啡和大量镇静剂，以免抑制呼吸。 6．哮喘发作时指导病人勿讲话及进食，缓解时给予营养丰富、高维生素的清淡流质或半流质饮食，多吃水果和蔬菜，多饮水。【健康教育】1．居室内禁放花、草、地毯、羽毛制品等。  2．忌食诱发哮喘的食物，如鱼、蛋、虾等。  3．避免刺激气体、烟雾、灰尘和油烟等。  4．避免精神紧张和剧烈运动。  5．注意保暖，避免受凉及上呼吸道感染。  6．寻找过敏原，避免接触过敏原。  7．戒烟。  8．指导病人哮喘发作的先兆，如出现胸部发紧，呼吸不畅，喉部发痒，打喷嚏，咳嗽等症状，应及时告诉医护人员，及时采取预防措施。第四节自发性气胸护理常规【护理评估】1．询问患者既往有无类似病史，了解发病诱因。2．密切观察患者呼吸频率、节律、深度，呼吸困难的程度，注意心率、血压、面色、胸痛情况。3．根据病情作好胸腔穿刺术、胸腔闭式引流术的准备。4．胸腔闭式引流术后，评估创口有无出血、漏气、皮下气肿及胸痛情况，观察呼吸困难改善的情况。【护理措施】按内科及呼吸系统疾病一般护理常规1．嘱患者减少活动，卧床休息，取半坐卧位，以减轻呼吸困难。2．给予高蛋白、高热量、低脂肪、丰富维生素、适量粗纤维及易消化的饮食。3．改善呼吸困难，给予吸氧，氧流量为3~4L/min。4．减轻胸痛。嘱病人尽量避免用力咳嗽及进行过度的体力活动（包括大声谈笑及唱歌），必要时给止咳药；胸痛剧烈时，遵医嘱给予止痛剂。保持大便通畅，避免用力屏气及用力排便，必要时可用缓泻剂或从肛门注入液状石蜡20~30ml。5．胸腔闭式引流者按胸腔闭式引流护理常规。密切观察水封瓶引流是否通畅，水封瓶放置位置是否适当，防止引流液返流。6．密切观察生命体征的变化，预防张力性气胸的发生。注意并发症，如休克、胸膜炎、血气胸、液气胸、皮下气肿、纵膈气肿或气管胸膜瘘等。【健康教育】1．嘱咐患者气胸痊愈后，1个月内避免剧烈运动，避免抬、举重物，避免屏气，不要进行剧烈运动，如打球、跑步等。保持心情愉快，注意劳逸结合，多休息。2．保持大便通畅，2天以上未解大便应采取有效措施。3．避免诱发气胸的因素，如拾提重物、剧烈咳嗽、屏气等，防止便秘，指导戒烟。4．一旦感到胸闷、突发性胸痛或气急，可能为气胸复发，应及时就诊。第五节慢性阻塞性肺气肿护理常规【护理评估】1．询问患者发病前有无明显的诱因，有无吸烟史、家族类似病例。2．评估患者的生命体征、意识状况、皮肤和黏膜情况，判断呼吸型态和脱水程度。3．评估咳嗽、咳痰、气促的程度，观察痰的量及性质。4．评估患者的心理状态，有无紧张、焦虑、烦躁不安等。5．评估低氧血症/高碳酸血症的症状和体症：烦躁、出汗、头痛、嗜睡、意识障碍、紫绀和呼吸急促，注意血压的变化。【护理措施】1．选择舒适体位，取端坐位或半坐卧位，有利于呼吸。急性期卧床休息，恢复期适当活动，以能耐受为度。2．进食高热量、高蛋白、丰富维生素且易消化无刺激的流质、半流质及软食，少量多餐。少吃产气食品，以免气影响膈肌运动。伴有心功能不全者，给低盐饮食。3．改善呼吸。⑴重度缺氧合并二氧化碳留者，采用持续低流量吸氧（1~2L/分钟），避免过量给氧。⑵遵医嘱给予无创正压（BIPAP）呼吸机辅助呼吸，其护理按BIPAP呼吸护理常规。⑶指导腹式及缩唇式呼吸训练。①腹式呼吸：患者取仰卧位，一手放在胸部，一手放在腹部，经口缓慢吸气，使腹部身高顶住手，然后收缩腹部肌肉，缓慢呼气。腹式呼吸7~8次/分钟，每次10~20分钟，每日2~3次；吸气：呼气时间比是1:2或1:3。②缩唇式呼吸：患者用鼻吸气，呼气时将嘴唇缩成吹笛状，气体经缩窄的嘴唇缓慢呼吸。⑷指导患者有效咳嗽和排痰。即患者的身体前倾，采用缩唇式呼吸方法做几次深呼吸，在最后1次深呼吸后，张开嘴呼气期间用力咳嗽，同时收腹部肌肉。4．指导患者给予抗生素，有效控制呼吸道感染。痰多粘者可用抗生素和酶制剂超声雾化，氧气雾化等方法进行气道湿化，增加药效和稀释痰液。5．密切观察病情变化及不良反应，发现异常立即报告医生。6．给予患者心理支持，减压心理压力，消除负性情绪。【健康教育】1．指导病人和家属了解、熟悉疾病及其他治疗知识，正确对待疾病，坚持康复治疗。在人能力范围内，鼓励病人自我护理。2．避免吸烟和粉尘、刺激性气体的吸入；注意保暖，改变不良的生活方式，有条件者改善生活环境。3．严重低氧血者坚持长期家庭氧疗。指导合理吸氧，每天吸氧10~15小时，氧流量1~2L/min，注意用氧安全知识。4．提供合理的饮食，改善病人的营养状况，提高机体抵抗力，补充足够的水分。指导制定锻炼 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，选择空气清晰、安全的环境，进行步行、慢跑、气功、体操等体育锻炼。持之以恒地进行有效的腹式呼吸、缩唇呼气等呼吸肌运动锻炼。在潮湿、大风、严寒气候时，避免室外活动。5．遵医嘱合意用药，避免滥用药物。如呼吸困难、咳嗽、咳痰、发热等症状明显，应及时就诊。6．嘱咐患者注意防寒保暖，戒烟酒，积极预防上呼吸道感染。第六节呼吸衰竭护理常规【护理评估】1．评估患者既往基础疾病的情况，有无慢性支气管炎、支气管哮喘、支气管扩张、肺结核、慢性阻塞性肺心病等病史。2．评估患者神志、血压、呼吸、脉搏、体温、皮肤颜色、尿量和粪便颜色等，有无休克、肺性脑病、消化道出血等。3．评估有无咳嗽以及能否有效咳出痰液，并记录痰量、性状和颜色的改变。4．观察缺氧的体征如:呼吸困难、心动过速、呼吸急促、坐立不安和紫绀，注意缺氧是否加重。．5评估意识水平和神经精神症状，如出现血压下降、呕吐咖啡样液体、出现肺性脑病先兆症状等，因及时通知医生。6．评估机械通气患者的缺氧程度和通气效果；监测动脉血气分析和各项化验指数变化。7．观察各类药物作用和副作用（尤其是呼吸兴奋剂）。【护理措施】1．体位：半坐卧位、侧卧位（头偏向一侧）。2．给氧：Ι型呼衰（氧分压小于60mmHg，二氧化碳分压降低或正常），可予较高浓度（＞35%）吸氧：Ⅱ型呼衰（氧分压小于60mmHg，二氧化碳分压大于50mmHg）可予低浓度（＜35%）持续吸氧。3．呼吸困难处理：①排痰：指导咳嗽，翻身拍背，雾化排痰，必要时负压吸痰；②缓解支气管痉挛，应用茶碱类；③呼吸兴奋剂的应用；④人工气道的建立：气管插管、气切。4．保持呼吸道通畅：①鼓励患者咳嗽、咳痰，更换体位和多饮水。②危重患者每2-3小时翻身拍背一次，帮助排痰。如建立人工气道的患者或使用机械通气者，按相应护理常规护理。③神志清醒者，可行雾化吸入，2-3次/日，每次10-20分钟。5．病情观察：意识、血氧饱和度、血气分析、BP、呼吸频率、节律、呼吸困难的程度，口唇、肢端颜色、出入量情况。6．饮食：高蛋白、易消化、低碳水化合物的饮食，水肿者低盐饮食。7．药物观察：使用呼吸兴奋剂，应保持呼吸通畅，速度不宜太快。副作用有：BP升高、心悸、心律失常，震颤、烦躁、出汗。Ⅱ型呼衰病人禁用吗啡慎用镇静剂如．安定。8加强口腔卫生清洁，做好皮肤护理，防止褥疮发生。9．给予心理支持，安抚患者，缓解或消除患者的害怕、紧张和恐惧情绪。【健康指导】1．向病人及家属讲解疾病的发病机制、发作转归。语言通俗易懂。使病人理解康复保健的意义与目的。2．指导病人制定合理的活动和休息计划，鼓励病人进行呼吸运动锻炼，教会病人有效排痰、咳痰技术，提高病人的自我护理能力。3．遵医嘱正确用药，熟悉药物的方法、剂量和注意事项等。指导并教会低氧血症的病人及家属学会合理的家庭氧疗的方法以及注意事项。4．增强体质，避免各种引起呼吸衰竭的诱因。①鼓励病人进行耐寒锻炼和呼吸功能的锻炼，如用冷水洗脸等，以提高呼吸道抗感染的能力。②指导病人安排膳食，加强营养，达到改善体质的目的。③避免吸入刺激性物体，劝告吸烟病人戒烟。④避免劳累、情绪激动等不良因素刺激。⑤少去人群拥挤的地方，尽量避免与呼吸道感染者接触，减少感染的机会。5．若有咳嗽加剧、痰液增多和变黄、气急加重等变化，应尽早就医。第七节肺结核护理常规【护理评估】1．询问患者既往是否有结核病史，评估药物疗效和不良反应。2．评估体温、脉搏、呼吸等变化，有无高热、咳嗽加剧等结核播散现象，有无咯血及窒息先兆，以便及时抢救。3．评估营养状况，有无体重减轻及其程度。4．评估患者对疾病的认识和心理状态。【护理措施】1．根据病情适当卧床休息。轻症及恢复期患者，可不限制活动；乏力者宜减少活动，适当卧床休息；高热及咯血者应绝对卧床休息。2．给予高热量、高蛋白、丰富维生素的饮食。每天热量宜在3000Kcal以上，宜选择鸡、鸡蛋、鱼、鸭、肉、虾、甲鱼、黄鳝、牛奶、豆类及豆制品、水果、新鲜蔬菜等，注意色香味，刺激食欲，增强抵抗力，促进病灶愈合。3．严密观察病情变化，及时做好对症护理。⑴低热，多在午后出现，应嘱患者注意休息。监测体温变化，如出现高热按高热护理常规护理。⑵盗汗，多在夜间出现，应及时擦干汗液和更衣，注意保暖。⑶高热、咳嗽加剧，宜有结核散播现象，应预防咯血、窒息，及时做好抢救准备。4．严格遵医嘱规律服药，坚持疗程，已达到彻底治愈的目的。交代用药的注意事项：①抗结核药需清晨顿服，服药后有胃肠道的反应，服用30分钟后进食，并需定期复查肝功能：②服利福平（RFP）后唾液、汗液、小便可呈橘红色，属于正常现象；③服吡嗪酰胺（PZA）后血清尿酸增高，可能发生痛风和关节炎，应定期复查肝功能；④服抗结核药后，偶有过敏反应，如皮肤瘙痒，荨麻疹等，应及时向医护人员反应。5．给予心理疏导和支持，树立战胜疾病的信心和耐心。6．严格实施消毒的隔离措施⑴餐具使用后需煮沸消毒后再擦洗，剩余饭菜煮沸后弃去.⑵用具、便器、痰具后消毒。⑶痰液入纸盒或纸袋，焚烧处理。⑷病室、被褥、书籍可用紫外线照射消毒或日光暴晒。【健康指导】1．注意公共卫生，避免疾病传播。不随地吐痰，到公共场所需戴口罩，咳嗽、打喷嚏应轻捂口鼻。2．尽可能与家人分床、分食。3．强调遵医嘱 规范 编程规范下载gsp规范下载钢格栅规范下载警徽规范下载建设厅规范下载 治疗重要性，提高患者治疗依从性。4．嘱咐患者定期复查，做好病情随访，以便及时调整治疗 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 。第八节胸腔穿刺术护理常规【护理评估】1．评估患者生命体征，了解患者有无气胸等。2．评估患者是否有疼痛以及疼痛的原因、部位、性质、程度等。3．评估患者对该穿刺术的了解程度，是否紧张。4．评估患者对穿刺的耐受力，避免空腹穿刺。【护理配合措施】1．操作前向患者解释胸腔穿刺术的目的、穿刺成语及注意事项，重点交待在穿刺过程中患者不得变换体位，同时应避免深呼吸及咳嗽，防止针头移位而刺破肺泡，取得患者的配合。2．术前半小时，遵医嘱给予安定10mg或可待因0.03g以镇静止痛。3．协助患者取坐位，面向椅背，两前臂置于椅背上，前额伏于前臂上。不能起床者取半卧位或卧位，前臂上举抱于枕部。4．协助医师行穿刺术。5．刺过程中观察病情变化，如有头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或剧痛、昏厥等胸膜过敏反应。若出现连续性咳嗽、气短、咯泡沫痰等现象时，立即停止操作，让患者休息并按医嘱处理（皮下注射0.1%肾上腺素0.3-0.5ml）。6．操作完毕，嘱患者静卧休息。【健康指导】1．保持足够的休息与睡眠。2．指导患者进行肺功能训练，如深呼吸。3．交待患者在穿刺过程中如有任何不适，及时报告医护人员。第九节体位引流护理常规【护理评估】1．评估患者生命体征，了解有无呼吸困难。2．评估患者咳痰的性质、量，是否痰中带血等。3．评估痰液或脓液在肺的积聚部位，确定引流体位。4．评估患者对体位引流的了解程度和心理状态。【操作步骤】1．操作前向患者讲解体位引流的目的、程度和注意事项，以取得患者的配合。重点交待患者一旦摆定体位，需维持该姿势5分钟以上。如维持该姿势困难或出现发绀、呼吸困难等，应立即停止治疗。2．根据病变部位，帮助患者取适当卧位，以利引流。⑴若病变在肺下叶或中叶者，取头低足高且面向健侧卧位。⑵病变位于上叶，则取半坐卧位。3．体位引流宜在饭前一小时进行，每次15-20分钟。年老体弱者应慎用。4．在体位引流过程中，鼓励患者做深呼吸运动，指导患者有效咳嗽、排痰。5．痰液粘稠时，可给予雾化吸入，以便稀释痰液易于咳出。6．体位引流时观察患者神志、呼吸的变化。如患者感觉不适，应立即停止。7．体位引流后，观察患者咳嗽、咳痰、咯血等症状。注意痰的颜色、性质、气味、量和静置后分层情况，如遇痰中带血应及时报告医师；如大咯血时，应立即紧急处理，以免引起窒息。【健康指导】1．体位引流前，交待患者戒烟、酒。2．指导患者进行肺功能训练，如深呼吸等。第五章循环系统疾病护理常规一、循环系统疾病护理常规1．给予低盐、低脂、清淡、易消化的饮食。宜少食多餐，忌暴饮暴食，忌吸烟、饮酒。2．遵医嘱根据心功能情况合理安排患者在活动与休息。3．密切观察病情变化。注意评估血压、脉搏、心率和心律、尿量的变化和特点，评估胸痛累及的部位、呼吸困难程度、皮肤有无水肿或发绀。5．准确执行医嘱，根据病情和药物性质严格控制输液速度，密切观察药物的疗效和不良反应。6．及时做好专科各种检查或治疗、护理、做好患者健康指导。7．协助患者完成生活护理，保持大便通畅。8．注意患者的情绪和心理状态，加强心理护理和健康指导，消除不良情绪。9．保证抢救器械、药品及用物处于完好状态。二、慢性心力衰竭护理常规【护理评估】1．评估心衰的病因和诱因：有无呼吸道感染、心律失常、劳累过度、妊娠或分娩等诱因因素，了解基础疾病。2．评估患者的血压、心率、呼吸、脉搏及脉压的变化。3．评估患者有无周围血管灌注不良的症状，如出汗、脉细速、皮肤发凉、失眠、头晕、毛细血管充盈度差等。4．评估患者有无体静脉淤血的表现，如恶心、呕吐、腹胀、颈静脉怒张、水肿、肝等。5．评估患者有无肾灌注不足的变现，如尿少，体重增加、水肿等。6．评估患者有无电解质紊乱症状，如头晕、乏力、口渴、心电图改变。7．观察应用洋地黄后有无毒性反应，如恶心、呕吐、视力模糊、黄绿视及心律失常等。8．评估患者对疾病的认知程度及心理状态，有无紧张、恐惧、害怕等情绪。【护理措施】1．根据心功能情况合理安排休息，限制活动。心功能四级者绝对卧床休息。2．给予低盐、低脂肪、富含维生素和优质蛋白、易消化的饮食。严格控制液体摄入量。3．给予氧气吸入，根据缺氧的程度调节流量。4．严密监测生命体征及其他病情变化，发现任何病情变化及时报告医师及处理。5．遵医嘱给予药物，注意观察药物得疗效和不良反应。使用血管扩张剂，静脉使用时应控制滴速，注意监测血压变化：使用利尿剂时，给药以清晨或上午为宜，防止夜尿过多影响睡眠，并应注意监测电解质，严防低钾、低钠灯发生；使用洋地黄时，注意脉搏和心电图变化，如出现脉搏＜60次/分钟、恶心、呕吐、视力模糊、黄绿视、心律失常等，应立即报告医师并停用。6．准确记录出入水量，定期测量体重。7．做好水肿患者的皮肤处理，预防皮肤并发症。8．做好心理护理，减轻焦虑情绪。【健康指导】1．饮食与活动饮食宜低盐、清淡、易消化、富营养、每餐不宜过饱，多餐不宜过饱，多食蔬菜、水果、防止便秘。2．积极治疗治疗原发病，避免诱因，如吸烟、饮酒、呼吸道感染、情绪激动、劳累、饮食过闲、输液过多过快等。3．合理安排休息，恢复期活动以不引起心慌、气促为宜。4．嘱咐患者严格按医嘱服药，定期复查。5．教会患者观察药物的副作用，预防并发症。缓慢更换体位预防直立性低血压：学会监测脉搏，服洋地黄药物前必须数脉搏，如脉搏＜60次/分钟或有恶心、呕吐、视力模糊、黄绿视等，不得服药，并立即赴医院就医。二、急性心力衰竭护理常规【护理评估】1．评估可能引起患者急性心力衰竭的原因，了解既往病史。2．监测患者的血压、心率、呼吸频率及深度、有无气促及肺部部哕音等。3．观察患者是否咳粉红色泡沫痰，评估患者的出入量是否平衡等。4．评估患者缺氧的程度，有无烦躁不安等意识智障、皮肤黏膜颜色有无发绀等。5．评估患者对疾病的认知程度和心理状态，有无紧张、恐惧、害怕等情绪。【护理措施】1．协助患者取端坐位，双腿下垂，以利于呼吸和减少静脉回心血量。紧张情况下可行四肢轮流三肢结扎法减少静脉回流。2．急性心衰期暂禁食；病情好转并稳定后，宜低盐、清淡饮食。3．给予高流量氧气吸入，给予6-8L/min。在湿化瓶内加入30-50%乙醇，保证足够的血氧分压。4．迅速建立静脉通道，遵医嘱给药，如硫酸吗啡、硝酸脂类、利尿药、氨茶碱等，严格控制输液速度。5．用药注意事项：销普钠含有氰化物，连续使用不得超过24h。销普钠见光分解，应现配用，避光滴注。6．持续心电监护，严密观察血压、心率、呼吸、血氧饱和度、神志、尿量等，准确记录出入水量。7给予心理支持，安慰患者，避免精神过度紧张。【健康指导】1．针对患者可能发生心力衰竭的诱因，给予针对性预防指导。2．指导患者在药物治疗的过程中，如有头痛、恶心、出汗等应及时报告医护人员。3．嘱咐患者遵医嘱服药，定期复查。三、心绞痛护理常规【护理评估】1．评估诱发患者心绞痛的因素，了解疼痛的部位，性质及持续时间，观察抗心绞痛药物的疗效及不良反应，警惕心肌梗死的发生。2．监测患者的血压、脉搏、呼吸变化。3．监测心电图变化，注意有无形态、节律等变化，评估有无心肌缺血、心律失常。4．评估患者对疾病的认知程度和心理状态。【护理措施】1．根据患者病情合理安排休息和活动，充分保证足够的睡眠。心绞痛发作频繁时，应卧床休息，保持环境安静，严格控制探视；疼痛发作时，立即停止活动，就地休息。2．合理饮食，给予低脂肪、低胆固醇、低热量、适量纤维素的饮食。进食不宜过饱，避免暴饮暴食，控制食盐摄入量＜5g/d。戒烟酒，不饮浓茶和咖啡。3．患者胸痛时给予中等流量的间断吸氧。4．心绞痛严重时，遵医嘱舌下含服或静脉滴注硝酸甘油等，用药时注意滴速和血压的变化。5．保持大便通畅，避免用力大便。必要时使用缓泻剂或开塞露赛肛。6．给予情绪安抚和心理支持，指导患者放松，缓解和消除紧张情绪。【健康指导】1．指导患者避免诱发心绞痛的因素，纠正不良的生活方式，如避免高脂肪、高胆固醇、高盐饮食；避免重体力劳动和剧烈活动；避免情绪过度激动和精神高度紧张；戒烟酒，不饮浓茶和咖啡；避免寒冷刺激，避免长时间洗澡和淋浴等。2．用药指导指导病人出院后遵医嘱服药，不要擅自增减药量，自我检测药物的不良反应。外出时随身携带硝酸甘油以备急需。硝酸甘油见光分解，应放在棕色瓶内存放于干燥时，以免潮解失效。药瓶开封后每6个月更换一次，以确保疗效。3．定期复查告知病人应定期复查心电图、血糖、血脂等。4．指导患者识别心肌梗死的先兆症状，如心绞痛发作频繁或程度加重、含服硝酸甘油无效时应立即护送就医。四、急性心肌梗死护理常规【护理评估】1．评估诱发患者心绞痛的因素，了解疼痛的部位、性质、程度及持续时间，疼痛发作时有无大汗或恶心、呕吐等伴随症状，观察抗心绞痛药物的疗效及不良反应。2．监测心电图变化，注意有无形态、节律等变化，了解心肌缺血程度、有无心律失常。3．严密监测患者的血压、脉搏、呼吸、体温、面色、心律、心率、尿量等变化，注意潜在并发症的发生，如心理衰竭、心源性休克、心律失常、心搏骤停等，4．评估患者对疾病的认知程度和心理状态，有无紧张、焦虑情绪。【护理措施】1．嘱患者绝对卧床休息3-7天，严格限制探视，落实患者的生活护理。2．患者胸痛发作时禁食，2天内进食流质饮食，之后改为软食。少量多餐，宜给予低热量、低脂肪、低盐、产气少、适量纤维素的清淡饮食。3．持续心电监测3-7天或至生命体征平稳。严密监测生命体征每1小时1次并记录，注意潜在并发症的发生。4．遵医嘱予氧气吸入。最初2-3天内，间断或持续氧气吸入，鼻导管吸氧流量为4-6L/min，面罩吸氧流量为6-8L/min。5．控制疼痛，遵医嘱给予镇静药，必要时肌内注射哌替啶50-100mg。6．预防便秘，保持大便通畅。避免用力大便，必要时使用缓泻剂或开塞露塞肛。7．溶栓治疗时应监测出凝血时间，观察药物的不良反应。8．行心血管介入治疗者按介入治疗护理常规护理。9．给予心理支持，缓解紧张和焦虑情绪。【健康指导】1．指导患者调整和纠正不良生活方式。如避免高脂肪、高胆固醇、高盐饮食；避免重体力劳动和剧烈活动；避免便秘；控制情绪过度激动和精神高度紧张；戒烟酒，不饮浓茶和咖啡；避免寒冷刺激；避免长时间洗澡或淋浴等。2．坚持服药，定期复查。3．指导患者自我识别心肌梗死的先兆症状，如心绞痛发作时频繁或程度加重、含服硝酸甘油无效时应立即护送就医。4．嘱咐无并发症的患者，心肌梗死6-8周后无胸痛等不适，可恢复性生活，并注意适度。五、原发性高血压护理常规【护理评估】1．询问患者有无原发性高血压的危险因素。2．评估患者的血压，脉搏、呼吸、心率、呼吸等，了解血压的波动范围。3．询问患者有无头痛、胸闷、恶心等症状。评估患者对疾病的认识、用药史及对治疗的依从性。【护理措施】1．根据患者的血压合理安排休息和活动，保证充足睡眠。血压控制不理想，波动大时，应避免剧烈活动：严重高血压或出现有头痛、胸闷、恶心等症状时卧床休息。服药后注意预防直立性低血压，如避免突然改变，动作宜缓慢等。2．饮食以低盐、低脂肪、低胆固醇、优质蛋白、含钾高，清淡为宜。戒烟、忌酗酒。3．密切观察患者的生命体征，观察有无头痛、胸闷、恶心等症状，严防高血压危象的的发生。4．遵医嘱给予降压等治疗，观察降血压的疗效和副作用。5．保持大便通畅，忌用力大便。6．并发心衰、肾功能不全、高压脑病者按相关疾病护理常规护理。7．给予心理护理，引导患者严格遵医嘱服药，增强战胜疾病的信心。【健康指导】1．指导患者调整和纠正不良生活方式。如避免高血脂、高胆固醇、高盐饮食；避免剧烈活动；避免便秘；控制情绪，避免过度激动和精神高度紧张；戒烟戒酒等。2．向患者强调医嘱服药的重要性，坚持服药，定期复查。3．教会患者及其家属测量血压。交待患者如出现血压急剧上升、头痛、胸闷、恶心等不适，须立即就地休息，尽快到医院就诊。六、病毒性心肌炎护理常规【护理评估】1．询问患者1~3周内是否有病毒感染的病史。2．评估患者有无心脏受累的症状，如胸闷、心悸、呼吸困难、心前区隐痛等。评估有无心律失常、心力衰竭等并发症。3．评估患者活动耐受情况，日常生活自理能力是否受限。4．评估患者对疾病的认知程度和心理状态。【护理措施】1．急性期患者应卧床休息，限制探视。病情恢复后3~6个月逐渐恢复轻体力劳动。2．给予高热量、高蛋白、富含维生素的饮食，促进心肌细胞的恢复。3．严密监测心律、心率，急性期给予持续心电监护，尽早发现心律失常、心力衰竭等并发症。一旦发生并发症，按其相应的护理常规护理。4．协助做好生活护理。【健康指导】1．嘱咐患者根据病情合理安排活动和休息，以免加重病情。2．指导患者自我监测脉搏、心率、心律等，发现异常及时就诊。第六章消化系统疾病护理常规一、消化系统疾病一般护理常规1．按内科疾病病人一般护理。2．休息与体位：急性期病人应卧床休息，消化道大出血时应绝对卧床休息，恢复期的病人可逐步增加活动量，但应避免过度劳累，以防止疾病复发。腹痛剧烈时，注意安全防护。3．饮食护理：消化道活动性出血、急性胰腺炎、消化道梗阻病人应禁食、禁水。其他病人应根据病情，遵医嘱合理安排饮食，注意饮食规律，忌生冷、粗糙、油腻、刺激性食物，禁烟、限酒。4．病情观察：严密观察病人的病情变化，如神志、生命体征以及有无恶心、呕吐、腹痛、腹泻、呕血、黑粪等症状，应及时告知医生，做好相应处理。5．及时准确地执行医嘱，合理安排用药，密切观察药物疗效及不良反应，及时告知医生，做出相应的调整。指导并协助病人正确采集各种标本，并及时送检。6．准确落实各项特殊检查前后的护理，检查前常规禁食，肠道检查前按要求行肠道准备，以保证检查效果，并做好检查洽疗后的观察及护理工作，以防止并发症的发生。7．做好心理护理及健康指导。二、消化系统疾病病人常见症状体征的护理（一）恶心与呕吐【护理评估】1、询问恶心与呕吐发生的时间、频率、原因或诱因；呕吐的特点及呕吐物的性质、量、呕吐伴随的症状。2、评估生命体征、神志、营养状况，有无水失表现，腹部情况。3、必要时作呕吐物毒物分析或细菌培养等检查，呕吐量大者注意有无水电解质紊乱、酸碱平衡失调。【护理措施】1、监测生命体征定时测量和记录生命体征直至稳定。血容量不足时可发生心动过速、呼吸急促、血压降低，特别是体位性低血压。持续性呕吐致大量胃液丢失而发生代谢性碱中毒时，病人呼吸可浅、慢。2、准确测量记录每日的出入量、尿比重、体重。观察病人有无软弱无力、口渴、皮肤粘膜干燥、弹性降低，尿量减少、尿比重增高，并可有烦躁、神志不清以至昏迷等表现。3、观察呕吐情况。观察病人呕吐的特点，记录呕吐的次数，呕吐物性质和量、颜色、气味。4、积极补充水分和电解质剧烈呕吐不能进食或严重水电解质失衡时，主要通过静脉输液给予纠正。口服补液时，应少量多次饮用，以免引起恶心呕吐。如口服补液未能达到所需要补液量时，仍需静脉输液以恢复和保持机体的平衡状态。5、生活护理协助病人进行日常生活活动。病人呕吐时应帮助坐起或侧卧，头偏向一侧，以免误吸。吐毕给予漱口，更换污染衣物被褥，开窗通风以去除异味。按医嘱应用止吐药及其他治疗，促使病人逐步恢复正常饮食和体力。6、安全告诉病人突然起身可能出现头晕、心悸等不适。故坐起时应动作缓慢，以免发生体位性低血压。7、应用放松技术常用深呼吸、转移注意力等放松技术，减少呕吐的发生。（二）腹痛【护理评估】1、腹痛发生的原因或诱因，起病急骤或缓慢、持续时间，腹痛的部位、性质和程度；腹痛与饮食、活动、体位等因素的关系；腹痛发生时的伴随症状。2、评估生命体征、神志、体位、营养状况，以及的关疾病的相应体征。3、根据不同病种进行相应的实验室检查，必要时需作X线检查、消化道内镜检查等。【护理措施】1、疼痛监测。观察并记录病人腹痛的部位、性质及程度，发作的时间、频率，持续时间，以及相关疾病的其他临床表现，观察非药物性和（或）药物止痛治疗的效果。2、缓解疼痛的方式。如指导病人分散注意力、放松、技术、音乐疗法、局部热水袋进行热敷、针灸疗法。3、药物止痛。应根据病情、疼痛性质和程度选择性给药，观察药物副作用，如口干、恶心、呕吐、便秘和用药后的镇静状态。急性剧烈腹痛诊断未明时，不可随意使用镇痛药物，以免掩盖症状，延误病情。4、生活护理。急性急性剧烈腹痛病人应卧床休息，要加强巡视，做好生活护理，应协助病人取适当的体位以利于休息，烦躁不安者应采取防护措施，防止坠床等意外发生。5、做好心理护理。的针对性地病人进行心理疏导，使其减轻紧张恐惧心理，精神放松，情绪稳定，有利于增强病人对疼痛的耐受性，从而减轻疼痛甚至消除疼痛。三、胃炎护理常规【护理评估】1、生活习惯：了解病人饮食方式和行为。2、相关病史：有无口腔、咽、喉部慢性炎症，慢性肝、胆、胰疾病手术，胃切术和急性胃炎病史。3、消化道症状：如疼痛、反酸、恶心、呕吐等。4、精神感情状况。【护理措施】1、缓解身心不适：注意卧床休息，解除病人心理负担，并注意腹部保暖。2、饮食护理：饮食应富有营养，易于消化，少量多餐。纠正不良的饮食行为。3、协助药物治疗。（1）胃酸缺乏的治疗：可口服稀盐酸胃酶合剂。（2）高胃酸治疗：可给予制酸剂，抗胆碱药654-2等。（3）保护胃黏膜消胆胺，可服用硫酸铝。（4）促进胃排空：可用甲胃复安，吗叮啉，应饭前服用，不宜与阿托品等解痛剂合用。（5）抗生素：治疗幽门螺杆菌感染。（维敏胶囊、甲硝唑、阿司匹林）。【健康教育】1、指导病人加强饮食卫生和规律进食，去除病因。2、注意劳逸结合，保持身心健康，学会自我护理，定期复诊。四、消化性溃疡护理常规【护理评估】注意观察疼痛发生的时间、部位、疼痛规律、消化道症状、全身症状，精神感情状况。【护理措施】1、缓解躯体不适：观察其腹痛的部位、性质、与服药的关系，呕吐物及粪便颜色、性质、量，做出相应处理并及时通知医师。2、心理护理：本病的发生和心理因素有很大关系，因此对溃疡病的心理护理很重要。护士要向患者介绍本病的规律及治疗效果，增强其信心。3、摄取合理营养：有效的饮食能促进溃疡愈合。①选择营养丰富、易消化食物。②忌刺激性食物，温度适宜，过冷过热的食物也会刺激胃粘膜。③进餐规律，少量多餐，定时进餐，充分咀嚼。④生活规律，注意劳逸结合，疾病活动期或有并发症时需绝对卧床休息。⑤观察、预防和处理并发症：消化性溃疡的并发症有消化道出血、溃疡穿孔、幽门梗阻、癌变。【健康教育】1、疾病知识指导：向病人及家属讲解引起和加重消化性溃疡的相关因素。2、建立合理的饮食习惯和结构。3、用药指导及病情监测。五、胆囊炎、胆石症急性发作护理常规【护理评估】1．询问患者饮食习惯，了解有无发病的诱因。2．评估患者腹痛的部位、性质和程度，局部压痛范围，有无包块及腹肌紧张，有无黄疸。3．评估患者有无发热、恶心、呕吐，观察呕吐的量及性状。4．评估药物治疗的效果。5．评估患者对疾病的认知程度及心理状态，有无焦虑、恐惧等情绪。【护理措施】1．患者应卧床休息，注意保暖，防止受凉。2．给予低脂肪、低胆固醇、丰富维生素、清淡易消化的饮食，保证足够的蛋白质，切勿暴饮暴食。伴有黄疸者，鼓励多饮水，促进黄疸的消退；高热者，鼓励饮水，多给予水果和饮料；重症患者应禁食，遵医嘱给予静脉营养支持，维持水电解质的平衡。3．患者恶心、呕吐时遵医嘱给予止吐药；呕吐频繁或腹胀严重者，遵医嘱行胃肠减压，按胃肠减压护理常规护理。4．急性腹痛时，遵医嘱给予止痛处理。同时积极治疗胆道和肠道蛔虫。5．注意评估患者腹部症状和有无发热、恶心、呕吐，观察呕吐物的量和性质，病情危重记录24小时出入量。6．给予患者心理安抚，减轻患者紧张和焦虑等不良情绪。7．拟手术治疗时，及时做好手术前准备。【健康指导】1．指导患者讲究饮食卫生，预防肠道疾病。2．帮助患者建立良好的饮食习惯和生活方式，忌食辛辣、油腻、刺激性食物。忌烟酒。3．嘱咐患者如出现腹部症状，应及时就诊，严防穿孔。4．嘱咐患者定期门诊复查。六、急性胰腺炎护理常规按内科及消化系统疾病一般护理常规。【护理评估】1．询问患者既往有无胆道疾患、胰管阻塞、十二指肠邻近部位病变，有无饮酒和暴饮暴食等诱因。2．评估患者有无腹痛、腹胀、恶心、呕吐、发热、血尿淀粉酶增高等特点。3．评估患者对疾病的认知程度及心理状态。【护理措施】1．急性发作期和重症绝对卧床休息，避免精神和身体过度疲劳。2．给予心理支持，讲解有关疾病知识，消除患者紧张恐惧心理，使其积极配合治疗护理。3．发病早期绝对禁食，尽量少饮水；病情好转后逐渐进食无油的清淡流质饮食；病情稳定，血尿淀粉酶恢复正常后给予蛋白质丰富饮食。4．严禁饮酒，不宜高脂饮食，避免暴饮暴食，养成饮食清淡和进餐规律的习惯。5．密切观察体温、呼吸、脉搏、血压和尿量，评估腹痛、腹胀和范围，注意水、电解质平衡，早期给予营养支持。6．减轻腹痛和腹胀，及时给予解痉镇痛药。腹胀和呕吐严重者给予胃肠减压。多数病人需禁食1-3天。7．遵医嘱使用抗生素、抑制胰酶活性等，观察期治疗和副作用。8．对于出血坏死性胰腺炎伴腹腔内大量渗液者，或伴急性肾衰竭者作好腹膜透析准备。【健康指导】1．指导患者及时治疗胆道疾病、肠道寄生虫病等与胰腺炎有关的疾病。帮助患者建立有规律的饮食及改善生活环境，戒酒、饮食宜清淡，避免暴饮暴食，防止胰腺复发。2．指导患者如出现腹痛、恶心、呕吐等，及时赴医院就诊。七、肝硬化护理常规【护理评估】1．评估患者有无引起肝硬化的病因，如有无病毒性肝炎、酒精中毒、胆汁淤积、循环障碍、接触工业毒物或药物等。2．了解患者的饮食习惯和特殊嗜好。3．评估患者目前的症状和体征，如有无乏力、食欲不振、腹胀、恶心、呕吐、出血倾向、贫血、肝掌、蜘蛛痣、门脉高压症变现。4．评估患者对疾病的心理反应和社会状态。【护理措施】1．代偿期患者应适度减少活动，从事轻劳动工作；失代偿期者以卧床休息为主。2．饮食宜高热、高蛋白、维生素丰富而已消化的食物为宜。忌酒，避免进食粗糙、坚硬食物，禁用损害肝脏的食物。肝功能显著者、血氨偏高或有肝性脑病先兆者应限制或进食蛋白质；食管胃底静脉曲张者以软食为主；腹水明显者应限制钠盐，给予无盐或低盐饮食，宜（1.2-2.0）g/d，入水量限制1000ml/d左右，如有显著钠症，则应限制在500ml/d以内。腹水减退后，仍需限制钠的摄入，防止腹水的再次出现。3．遵医嘱使用利尿药、护肝、提高血浆胶体渗透压等药，密切观察药物作用及副作用。4．观察有无并发症的发生，如上消化道出血、自发性腹膜炎、肝性脑病、肝肾综合征等，以便及时做好抢救准备。5．评估腹水的增减情况，协助做好腹水的治疗。放腹水治疗1次在4000-6000ml，不超级10000ml，防止患者因放腹水过量而发生虚脱。6．给予口腔和皮肤护理，腹泻患者保持肛门周围皮肤清洁并经常更换体位，预防．压疮。7理解患者的情绪反应，给予心理安慰和支持，稳定患者情绪。【健康指导】1．向患者及其家属讲解疾病的症状、体征及可能的并发症。2．指导患者合理休息和饮食，避免引起并发症的相关因素，预防并发症发生。3．指导患者遵医嘱用药和避免损害肝功能药物，延长肝硬化代偿期。八、肝性脑病护理常规【护理评估】1．了解患者有无肝性脑病的病因，如肝硬化、肝癌、消化道出血、门静脉手术、继发感染、大量放腹水、高蛋白饮食、镇静催命药物、麻醉药、便秘、电解质紊乱和酸碱平衡失调、低血钾、低血钠以及碱中毒、饮酒等。2．评估患者有无性格的改变、行为异常、睡眠障碍及记忆力、计算力、定向力明显减退，有无语言错乱、言语迟缓、表情淡漠或欣快激动、扑翼样震颤以及有无神经症状，如意识模糊、嗜睡、昏睡、昏迷等肝性脑病的表现。【护理措施】1．患者应绝对卧床休息。对于有性格行为异常患者，使用床栏，必要时使用约束带，预防坠床和伤人。．2患者出现轻度性格或行为异常开始数日内禁食蛋白质。给予含丰富维生素、低脂肪且易消化的饮食，以碳水化合物为主。昏迷者可经鼻饲进食，但当胃不能排空时应停止鼻饲。3．保持大便通畅，减少肠内毒物的生成和吸收。可用生理盐水或弱酸性溶液（如稀醋酸液）灌肠或口服33%硫酸镁30-60ml导泻，清除肠内积食、积血或其他含氮物质；对急性门体分流性肝性脑病昏迷患者用66.7%乳果500ml灌肠，减少氨的产生，降低血氨。4．密切观察体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔等变化，注意有无低血钾、低血钠、碱中毒、抽搐等，发生变化及时通知医师及处理。5．记录24小时出入量，防止水、电解质和酸碱平衡失调。控制每日入液量不超过2500ml。肝硬化腹水者入液量一般为尿量加1000ml，以免加重昏迷。6．遵医嘱给予促进有毒物质代谢清除的药物，及时评估药物的疗效和副作用。口服新霉素患者，应注意听力和肾损害，故使用不宜超过1个月。患者狂躁不安或抽搐时，禁用吗啡及其衍生物、水合氯醛、哌替啶及巴比妥类药物，以免加重病情。7．安抚患者，提供满足患者所需要的基础护理和生活护理。8．昏迷或瘫痪患者，按昏迷、瘫痪护理常规护理。【健康指导】1．向患者及其家属讲解诱发肝性脑病的相关因素，减少或防止肝性脑病的发生。应避免的常见诱发包括消化道出血、高蛋白饮食、继发感染、便秘、饮酒、大量放腹水、使用利尿剂、中枢神经系统抑郁药物等。2．帮助患者保持良好的心态，制定合理的饮食计划，保持大便通畅，避免进食粗糙、坚硬食物、戒酒。3．指导患者及其家属发现任何性格行为异常、睡眠障碍、发热等，及时就诊。九、上消化道出血护理常规【护理评估】.1．询问患者有无引起消化道出血的疾病，如食管疾病、为十二指肠疾病、门静脉高压症、肝胆疾病及血管性疾病等。2．评估患者有无呕吐与黑便的量、颜色和性状，判断出血的量、部位及时间。3．评估患者体温、脉搏和血压，观察患者面色，评估有无失血性周围循环衰竭。4．了解患者的饮食习惯、工作性质，评估患者对疾病的心理反应。【护理措施】1．患者绝对卧床休息，宜取侧卧位或仰卧头偏向一侧，保持呼吸道通畅，避免呕血误入呼吸道引起窒息，必要时吸氧。2．活动性出血期间禁食。3．给予心电监护，严密监测患者心率、血压、呼吸、尿量、面色及神志变化。评估呕血或黑便的量及性状，准确判断活动性出血情况。4．积极做好有关抢救准备，如建立有效的静脉输液通道，立即配血、药物止血、．气囊压迫止血、内镜治疗、介入治疗、手术治疗等。5遵医嘱给予补充血容量、止血、抑制胃酸分泌等药物，观察药物疗效和不良反应。6．给予口腔护理，保持口腔清洁。协助患者便后用温水轻擦肛门周围，做好皮肤护理。7．安抚患者及家属，给予心理支持，减轻恐惧，稳定病情。【健康指导】1．向患者讲解引发本病的相关因素，预防复发。2．指导患者合理饮食、活动和休息，避免诱因。3．指导患者和家属观察呕血和黑便的量、性状、次数、掌握有无继续出血的征象。一旦出现反复呕血并呈鲜红，或出现黑便次数增多、粪质稀薄或呈暗红，应考虑再出血，立即就医。第七章肾内科疾病护理常规一、肾内科病人一般护理常规1、病室应安静、舒适，整齐清洁，空气新鲜，阳光充足，病室内温度宜22～24℃，湿度50～60%。2、疾病急性发作期应卧床休息。当四肢水肿严重时，应抬高肢体20～30°，待症状消失、尿常规检查基本正常后可逐步增加活动量。3、饮食护理：根据病情可给予低盐、低脂、优质低蛋白、低磷、高维生素易消化饮食。4、病情观察：监测生命体征的变化，尤其是病人血压的变化；定期测量体重，观察水肿的部位、特点、程度，详细记录24h尿量，必要时记录24h出入量。观察并记录尿液的颜色、性状、尿量及排尿时有无尿频、尿急、尿痛等情况。5、正确指导病人留置各类标本和检查。如：尿常规、尿细胞学、尿筛选、尿培养、肾脏和膀胱B超、肾盂造影等。6、用药护理：观察药物的疗效及可能出现的副作用。使用激素和免疫抑制剂时，应特别交代病人及家属不可擅自加量、减量甚至停药。长期使用利尿剂可出现电解质紊乱。大剂量冲击疗法时，病人的免疫力及机体的防御能力受到很大抑制，应对病人实行保护性隔离，防止继发感染。7、做好基础护理，满足病人基本需要。严重水肿者应避免肌内注射，静脉穿刺拔针后按压穿刺部位时间稍长，并注意严格无菌操作。保持口腔清洁，每天可用温盐水漱口2～3次。8、心理护理：关心病人，指导其避免疾病、病程、经济、压力等各方面原因导致精神紧张、焦虑、抑郁等，消除不良心理。9、健康教育：病人出院后应避免过度劳累，饮食要规律，少食腌渍食物，做好个人卫生。定期到医院复查，不适随诊。二、急性肾小球肾炎护理常规【护理评估】1、询问患者起病有无上呼吸道感染（如扁桃体炎）、猩红热、皮肤感染等链球茵感染史。2、评估急性肾小球肾炎的临床表现，如肉眼血尿、蛋白尿、晨起眼睑水肿、下肢凹陷性水肿、一过性轻度或中度高血压。3、了解患者免疫学检查结果。4、评估患者心理状态和对疾病知识的了解程度。【护理措施】1、休息：急性期应卧床休息直至水肿消退、尿量增多、肉眼血尿或明显镜下血尿消失，血压恢复正常，可起床逐步增加活动。2、饮食和入量：急性期对蛋白和水分应予一定限制，对有水肿或高血压者应限制食盐的摄入，1-3克/天为宜，水肿明显和尿量减少者还应限制水分摄入；肾功能减退由氮质血症者应限制蛋白质摄入，20克/天为宜，应尽量多摄入优质动物蛋白质，补充各种维生素。3、控制感染：有感染病灶时遵医嘱给予抗生素，指导和协助患者注意保暖、预防感冒、注意个人卫生、保持口腔和皮肤清洁。4、高血压的治疗：轻度高血压一般经休息、低盐饮食和利尿等物治疗。有高血压脑病者应迅速降压，凡用降压药物静脉滴注者应床旁密切观察血压变化。5、遵医嘱给予利尿剂，注意观察用药疗效。6、有心衰、肾衰者给予相关处理。7、准确记录出入量，每日测体重。每日评估水肿部位，协助病人控制入量。【健康指导】1、注意锻炼身体，增强体质，提高机体抗病能力。2、恢复期应避免受凉、受湿、过劳，勿用损害肾脏的药物，以防止病情反复。3、加强口腔卫生，注意保暖，保持皮肤的清洁，以预防上呼吸道及皮肤的感染。一旦发生感染时应及时就医治疗。如有慢性扁桃体炎，必要时应接受手术切除。4、出现血尿、尿液混浊、水肿、血压升高等症状时，应立即就诊，防止转变为慢性肾小球肾炎。三、慢性肾小球肾炎护理常规【护理评估】1、了解患者既往有无已发引发慢性肾炎的原因，如急性肾炎。2、评估患者发慢性肾炎的基本表现，如蛋白尿、血尿、高血压、消肿等。早期是否有疲倦、乏力、腰部疼痛、食欲减低及实验室检查轻度尿异常。3、了解患者对疼痛的认识和心理状态。4、病情评估。水肿的部位及程度，血尿情况及尿量血压增高的程度，有无头痛、头晕、失眠等症。有无咽炎、扁桃体炎、皮肤脓疱疮等感染灶存在。。【护理措施】1、评估病人情况，向病人介绍慢性肾衰的基本知识。2、若病人无明显水肿、高血压、血尿和蛋白尿不严重，但要注意切忌劳累。有明显高血压、水肿者或短期内有肾功能减退的，应卧床休息，并限制食盐的摄入量2-3克/天。3、尿中丢失蛋白较多，肾功能较好者宜补充生物效价高的动物蛋白，如鸡蛋、牛奶、鱼类和瘦肉等；已有肾功能减退者，应适当限制蛋白质的摄入（30克/天），必要时加服必需氨基酸。4、注意保暖，并保持房间空气新鲜，防止呼吸道感染。5、教会患者准确记录出入量。对水肿明显的患者，应用利尿剂后，除注意尿量及水肿消退情况外，还应注意血钾的变化情况，以防出现高血钾或低血钾。6、严格遵医嘱服用降压药，仔细记录血压变化，将血压控制在相对平稳的范围内。7、应用肾上腺皮质激素的患者也应严格遵医嘱服药，不得自行停药、减药以免引起反跳，并注意激素的副作用，如兴奋失眠、脱发、骨质疏松等，注意预防感染。8、应用免疫抑制剂的患者，注意有无恶心、呕吐、骨髓抑制、脱发、岀血性膀胱炎、肝脏损害等副作用。9、禁用对肾脏有毒性的药物如四环素类、氨基糖甙类、多肽类、磺胺类及止痛剂等，以防加重对肾脏的损害。【健康指导】1、预防感染，避免劳累，有感染时（尤其是反复的呼吸道感染）应及时医治，防止加重病情。2、遵医嘱坚持长期用药，应避免使用对肾脏有损害的药物，也不能擅自用药，以免加重肾功的恶化。3、向病人讲述病情变化的要点，如出现水肿或水肿加重、尿液泡沫增多、血压增高时，应及时就医。4、无明显水肿或严重高血压者，可从事轻工作，但应避免剧烈体力活动。四、肾病综合症护理常规【护理评估】1、了解患者有无引起肾病综合征的病因，包括原发性和继发性肾小球疾病。2、评估肾病综合征的典型表现和程度，如大量蛋白尿（＞3.5g/d）、低蛋白血症（30g/d）、高度水肿及高脂血症。3、评估患者对疾病认知程度和心理状态。【护理措施】1、严重水肿和低蛋白血症者，需卧床休息至水肿消退，一般情况好转可起床活动。2、饮食宜给予正常量1.0g/（kg.d）优质蛋白，热量充分（30-35）kcal/（kg.d）。水肿时宜低盐饮食每日低于3g。高脂血症时，宜少食动物油、多吃植物油及维生素丰富的饮食。3、遵医嘱给予利尿消肿、减少尿蛋白的对症治疗和抑制免疫与炎症反应的治疗，注意其副作用，及时监测肝肾功能。利尿治疗原则是不宜过快过猛，以免造成血容量不足，诱发栓塞并发症。激素治疗者应遵循使用原则，切记随意撤减药物，注意其副作用如易出现感染、药物性糖尿、骨质疏松等。细胞毒性药物副作用有骨髓抑制及中毒性肝损害等。4、及时评估病情变化，防止感染、血栓及栓塞、急性肾衰竭、蛋白质及脂肪代谢紊乱等并发症。定期测量病人的体重，观察并记录病人的生命体征，尤其是血压的变化，水肿消长情况，记录24h液体出入量。5、做好皮肤护理，衣着宜宽松，避免局部长时间受压及拖、拉等动作，嘱病人保护好水肿的皮肤。严重水肿者，应避免肌内注射，保持皮肤的完整性。6、给予生理支持和鼓励，树立战胜疾病的信心，减轻或消除悲观消极等不良情绪。【健康指导】1、应注意消息，避免受凉、感冒、避免劳累和剧烈体育活动。2、有水肿时注意限盐。同时注意每日勿摄入过多蛋白。3、遵医嘱用药，勿自行减量或停用激素，了解激素及细胞毒药物的常见副作用。4、定期门诊随访，密切监测肾功能的变化。五、急性肾衰竭护理常规【护理评估】1、了解患者有心、脾、肝、肾严重疾病，有无感染以及使用对肾有损害的药物等诱因。2、评估患者体温、心率、呼吸、血压、尿量、神志及水、电解质和酸碱平衡紊乱程度等，判断急性肾衰竭程度。3、评估患者的心理状态，有无焦虑、恐惧等情绪。【护理措施】1、患者应卧床休息，协助生活护理。2、给予高热量、优质低蛋白饮食，早期限制为0.5g(kg.d)，对于高分解代谢或透析患者可适当放宽蛋白质入量1.0~1.2g(kg.d),尽可能减少钠、钾、氯摄入量。对于不能口服补充营养的患者，可采用鼻饲和胃肠外营养疗法。血钾升高者，严格限制含钾药物和食物的摄入。3、迅速纠正一切可逆的原因，停用影响肾脏血流灌注的药物和（或）肾毒性药物，如氨基糖苷类抗生素、某些第一代头孢菌素、磺胺类药、非甾体抗炎药、造影剂、重金属以及顺铂等。4、密切观察生命体征变化，特别是血压、尿量变化。评估患者有无定向力障碍、抽搐等电解质紊乱表现，有无尿毒症症状如持续呕吐、烦躁，嗜睡等。一旦发现严重高血钾症、代谢性酸中毒、急性肺水肿、心力衰竭等立即做好紧急透析治疗等准备。5、准确记录24小时出入水量，维持体液平衡。少尿期应按“量出为入”的原则补充入液量。而多尿期入水量比出量少500~1000ml。6、遵医嘱执行，注意观察药物疗效和不良反应。7、预防感染：做好病室的清洁消毒，按要求做好各种管道护理及口腔护理。8、做好心理护理，减轻或消毒焦虑、恐惧情绪。【健康指导】1、积极治疗原发病，及时去除导致急性肾衰竭的危险因素，避免应用影响肾血流灌注和肾毒性药物。2、指导患者观察尿量，如果发现24小时尿量少于400ml，应赴医院就诊。3、定期门诊复查肾功能。六、慢性肾衰竭护理常规【护理常规】1、了解患者有无原发性和继发性肾病，如慢性肾炎、梗阻性肾病、糖尿病肾病、狼疮肾炎、高血压肾病、多囊肾等，均可引起慢性肾衰竭。2、评估患者有无水、电解质和酸碱平衡失调的症状，如钠、水潴留，高钾血症、酸中毒、低钙高磷及高镁血症状。3、评估各系统症状，如心管和呼吸系统有无高血压、心理衰竭、心包炎、动脉粥样硬化、肺水肿；如血液系统表现有贫血、出血倾向；神经肌肉系统症状有缺乏、失眠、注意力不集中等；胃肠道症状如食欲不振、恶心呕吐、消化道出血；皮肤症状、如瘙痒；肾性骨营养不良症，如纤维性骨炎、肾性骨软化症、骨质疏松症和肾性骨硬化症；内分泌及代谢失调等。4、评估患者对疾病的认知程度和心理状况，有无悲观、消极情绪等。【护理措施】1、患者应停止体力劳动，避免劳累。症状明显是应卧床休息。2、给予高热量、低磷、优质低蛋白及丰富维生素的饮食。蛋白质每天宜0.6g/kg，且其中60%以上必须是高生物效价优质蛋白，如鸡蛋、鱼、瘦肉和牛奶等，尽可能少食富含植物蛋白的物质，如花生、黄豆及其制品等。透析患者予优质高蛋白饮食；水肿、高血压和少尿要限制食盐＜3g/d；少尿、水肿、心力衰竭者应严格限制进水量；尿量＞1000ml/24h而又无水肿者，则不宜限制水的摄入。3、遵医嘱给予药物治疗，忌用可能对肾有损害的药物，注意观察药物的疗效及可能出现的不良反应。4、密切观察生命体征、神志等病情变化。严重水肿者每日测体重1次，准确记录出入水量。对于病情严重、长期卧床者要定时翻身，防止压疮。5、对于血液透析和腹膜透析患者按相关护理常规。对于考虑肾移植者，做好相关指导。6、做好心理护理，耐心开导患者，使其树立战胜疾病的信心。7、定期进行空气消毒，预防感染。【健康指导】1、积极祛除导致慢性肾衰竭的诱因，如感染、妊娠、劳累、肾毒性药物、外伤、手术等。2、勿使用对肾功能有害的药物，如氨基酸甙类抗生素、抗真菌药但等。3、强调合理饮食的重要性，严格遵守饮食治疗原则，延缓肾衰进程。4、指导患者和家属正确面对疾病，积极接受治疗，提高生活质量。5、指导血液透析或腹膜透析者患者内瘘或腹膜管术后操作有关知识，避免堵塞、出血和感染。6、嘱咐患者3个月复查一次。七、腹膜透析护理常规【护理评估】1、透析前测量患者体温、体重、询问患者是否有腹痛、腹胀等不适。2、评估腹透管是否通畅，置管周围有无渗液、渗血、有无水肿及浓性分泌物。初次透析评估无菌腹透引流管包装是否有裂缝、漏水、灭菌物品是否在有效期内。3、评估透析环境是否清洁，室内平面（桌面、地面）每天用消毒液抹吸一次，室内每天空气消毒1次。4、工作人员的准备是否到位：操作人员洗手、戴手套及口鼻罩。【护理措施】1、透析前，向患者及家属说明透析的目的、过程及注意事项，取得患者的配合。2、对需行腹膜置管的患者，置管后按腹膜置管护理常规。（1）术后取半坐卧床或坐位，防止咳嗽、恶心、呕吐、以防漂管。（2）注意观察切口有无渗液、渗血，有无水肿及浓性分泌物，每1-3天换药1次，7-10天拆线。（3）观察腹膜管引流是否通畅，有无蛋白质凝块或血性透出液、血块阻塞。如有阻塞，可用100ml生理盐水快速推注，切不可用注射器抽取，以免将大网膜吸入腹透管微孔。（4）评估腹膜液超滤情况，并详细记录正超或负超量，及时调整腹透液浓度。（5）做好腹透管的护理，防止牵拉或扭曲。3、做好实施腹膜透析步骤和程序，严格执行无菌技术操作（1）检查每袋腹膜液的透明程度、有效日期、包装是否完成。碘伏帽一用。（2）观察腹透液引流是否通畅，注意引流液的颜色、性状是否有改变。（3）腹透液注入腹腔后，严密观察患者是否有腹痛、腹胀、呼吸困难及生命体征的改变。（4）准备记录每袋出量和入量，计算24小时超滤量；根据医嘱给予不同的浓度腹膜透析液；记录24小时尿量。（5）观察患者是否有并发症，如腹膜炎、遂道口感染、导管堵塞、营养不良等。（6）透析管口处每周换药1-2次，连接短管每个月更换1次。4、预防腹膜炎的护理措施（1）保持透析环境清洁。室内平面（桌面、地面）每天用消毒液抹洗1次，室内每天空气消毒1次。（2）腹透液温度以37-39℃为宜。加温腹透液采用干燥恒温箱加热，干燥恒温箱每周消毒擦洗1次。（3）严格无菌操作。仔细检查透析液内有无杂质、沉淀，透析液袋有无破损。（4）腹透管出口每周更换敷料1-2次。如疑问有感染，应加强换药。5、预防腹腔出血的护理措施（1）指导患者护理伤口及腹透管，防止下腹部剧烈活动或挤压、撞伤等。（2）腹透液中尽量不加或少加药物，以免影响渗透压、酸碱度，致使腹膜受刺激而发生粘连，使毛细血管受损。（3）预防腹腔感染。6、全自动腹膜透析执行全自动腹膜透析机操作规程（1）进入透析室更换专业拖鞋、戴帽子及口鼻罩。（2）准备好腹膜透析所需用物：成分及浓度正确的透析液、自动腹膜透析管、治疗盘。检查透析液袋有无渗漏。（3）安置患者，协助患者取舒适的卧位。（4）接通腹透机电源并打开电源，腹透机进行自检：将透析液置于加温架上，安装自动管组：连接自动管组与患者腹透短管；设置治疗程序；启动和进行自动透析；完成自动透析，断开并关闭透析机电源。（5）对患者透析管封管，完成腹膜透析。给予高蛋白、低脂、低糖及低淀粉类、丰富维生素及易消化的饮食。钠盐和水通畅不严格限制，以预防低蛋白血症和电解质紊乱。【健康指导】1、指导患者保持居室环境和个人卫生，不留长指甲。每天勤换内衣裤，勿穿紧身内衣，以免压迫皮下隧道与导管出口处，而造成疼痛或炎症。2、指导居家透析患者掌握正确的腹透步骤。更换透析液程为：引流——注入——留置。3、指导居家透析患者导管护理。①保持导管出口干燥，沐浴只能淋浴，不能用盆浴，沐浴后进行清洁和换药；②勿拉紧或牵扯导管，以免疼痛和出血；③未经医师同意，不得擅自用酒精或其他药物消毒导管出口。4、指导患者适当活动。八、内瘘术后护理一、内瘘术将术侧肢体抬高至水平以上30°，促进静脉回流，减轻手臂肿胀。术后72小时密切观察内瘘通畅及全身情况。1、观察患者心率、心律、呼吸，询问患者有无胸闷、气紧，如有变化及时向医生汇报并及时处理。2、观察内瘘血管是否通畅，若于静脉侧触及震颤，听到血管杂音，则提示内瘘通畅，如触摸不到或听不到杂音，应查明是否局部下敷料缚扎过紧致吻合口静脉侧受压，并及时通知医生处理。3、观察吻合口有无血肿、出血，若发现渗血不止或内瘘侧手臂疼痛难忍，应及时通知医生处理。4、观察内瘘侧手指末梢血管充盈情况，如手指有无发麻、发冷、疼痛等缺血情况。二、定期更换敷料内瘘手术后不需每日更换敷料；如伤口有渗血应通知医生检查渗血情况并及时更换敷料，须严格无菌技术操作，创口用碘伏消毒待干后包扎，敷料包扎不能过紧，以能触摸到血管震颤为准。三、禁止在造瘘肢进行测血压、静脉注射、输液、输血、抽血等操作，以免出血造成血肿、药物刺激导致静脉炎等因素所致内瘘鼻塞。四、指导患者内瘘的自我护理1、保持内瘘之一的清洁，并保持敷料干燥，防止敷料浸湿，引起伤口感染。2、防止内瘘肢体受压，衣袖要宽松，睡眠时最好卧于健侧，造瘘肢体不可负重物及佩戴过紧饰物。3、教会患者自行判断内瘘是否通畅，每日检查内瘘静脉处有无震颤，如触及震颤表示内瘘通畅，反之则应马上通知医生进行处理。五、内瘘术后锻炼术后24小时可做手指运动，3天即可进行早期功能锻炼：每日进行握拳运动，每天3-4次，每次10-15分钟。术后5-7天开始进行内瘘的强化护理：用另一只手握紧术肢近心端，术肢反复交替进行握拳或挤压握力球锻炼，或用止血带压住内瘘手臂的上臂，使静脉适度扩张充盈，同时进行捏握力球健身球，一分钟循环松压，每日2-3次，每次10-15分钟，以促进内瘘的成熟。六、内瘘成熟情况判断内瘘成熟指与动脉吻合后的静脉呈动脉化，表现为血管壁增厚，显露清晰，突出于皮肤表面，有明显震颤或搏动。其成熟的早晚与患者自身血管条件、手术情况及术后患者的配合情况有关。内瘘成熟一般至少需要一个月，一般在内瘘成形术后2-3个月开始使用。九、深静脉血栓形成（溶栓）护理常规【护理评估】1、询问患者的健康史，了解既往有无疾病、手术等诱因。2、评估病变肢体大、小腿周径并动态比较，了解患肢色泽。温度、感觉、脉搏强度，了解有无突然胸痛、气短、咳嗽、咯血等肺栓塞的症状与体征。3、了解患者血管检查、血常规、凝血功能、肝功能等结果。4、评估患者对疾病的认识及心理状态。【护理措施】1、安抚患者，保持患者情绪稳定。2、绝对卧床休息2周，抬高患者20°-30°，避免膝下垫枕，过度屈髋。急性期患肢严禁热敷、按摩。做好皮肤护理，注意保暖，防止抓破。3、给予易消化，无刺激、丰富纤维、低脂饮食，鼓励患者多饮水，保持大便通畅，减少用力排便。严禁吸烟。4、急性期严密观察患者的生命体征，测量上、下肢血压，评估肢体血运，了解病情变化。如发现突然胸痛、气短、咳嗽、咯血等，应警惕肺栓塞，及时报告医师。5、遵医嘱使用尿激酶等溶栓药物，及时观察肝功能变化及出血倾向。注意溶栓药物现配现用，采用患肢输液，拔针后延长压迫时间。注意有无皮肤、牙龈、消化道、痔出血，注意手术后切口及穿刺处有无出血倾向。6、对频繁血栓脱落者，可行手术安装过滤网预防肺栓塞。7、术后鼓励早期下床活动。预防血栓形成。【健康指导】1、指导患者坚持低脂肪、低胆固醇、丰富纤维的清淡饮食，鼓励患者多饮水，保持大便通畅，戒烟。2、交待溶栓治疗出院后患者，坚持穿弹力袜，适当活动，避免长时间站立。十、深静脉留置导管的护理常规密切观察：注意观察留置导管处皮肤有无渗血，有无红肿、渗液等感染迹象。检查导管是否固定稳妥，导管夹是否夹紧。防止感染：严格无菌操作，定期换药，一般2～3次／周，如发现敷料渗血、渗液或污染时应随时更换；血液透析过程中，导管口尽量不敞开，避免与空气长时间接触；遇到血流量不足时，应消毒后在调整导管的位置；遇到导管不完全滑脱或皮肤出口有浓性分泌物时应拔管。防止导管血栓形成：每次血液透析完毕均应在动静脉导管内各注入0、9﹪氯化钠注射液5～10毫升，保证导管内无血液后再正压封管。`目前常规采用尿激酶2万U溶于0、9﹪氯化钠注射液4毫升注入动、静脉留置导管腔内各2毫升，每月封管一次，减少了导管血栓发生率。防止导管脱落：置管成功后，用缝线将导管双翼妥善固定于皮肤上，发现缝线老化或断脱，应及时给予缝合，以防导管脱出。血流量不足的处理：关闭血泵，泵前输入0、9﹪氯化钠注射液20～30毫升，解除因血流量不足抽吸时的负压；消毒导管和穿刺处皮肤后仔细调整导管位置或改变患者体位，有时血流量可恢复。双腔导管动脉侧引血不足时，可在通畅的静脉侧引血，用周围静脉回血。不能将动、静脉导管进行交换反接，否则再循环将达到60﹪以上。专管专用：血液透析患者的深静脉留置导管，一般只供血液透析使用，不宜另作他用，如抽血、静脉注射、输液、输血等。如必须使用时，应先抽出导管腔内抗疑剂，使用完毕按要求封管。自我护理指导：留置导管期间，患者应养成良好的卫生习惯。保持导管周围清洁干燥，避免污染。淋浴时，留置导管及皮肤处用3M胶布密封。每日测量体温。有体温升高或插管皮肤有红肿、发热、疼痛等导管感染迹象时，应及时就诊。观察插管处有无渗血，一旦发生，应轻压局部30分钟，若仍然不止，应及时就医。妥善保护导管：嘱患者不抓扯导管。颈部留置导管的患者睡眠时尽量仰卧或向对侧卧；避免颈部过度活动；应尽量穿开胸上衣，以免脱衣时将导管拔出。股静脉留置导管患者不宜过多活动，穿脱裤子时避免将导管拉出。一旦导管脱出，应立即按压局部止血，及时通知医务人员。十一、透析后护理1、遵医嘱留取血液标本送检，以观察透析疗效。2、下机后复测患者体重并记录，检查实际脱水量。3、指导透析患者优质蛋白、低盐低钾饮食，控制饮水量，两次透析之间的体重变化不超过２～３㎏，避免透析时加重心脏负荷。4、交待好患者透析后注意事项：直接动、静脉穿刺的患者告知穿刺部位应用弹力绷带压迫３０～６０分钟或以上。深静脉留置导管患者：①保持插管部位清洁干燥，清洗皮肤时避免弄湿敷料。②密切观察敷料有无渗血、渗液。③患者切勿自行将包扎敷料的胶布撕开避免手碰触置管处。④股静脉插管的患者应避免久坐。如长时间保持端坐位可使留置的导管折叠，影响透析时的血流量。内瘘穿刺透析的患者，透析完毕，穿刺部位以无菌棉球或无菌纱布团按压，力度以不出血为准，避免形成血肿或渗血，影响内瘘寿命。压迫３０～６０分钟后视情况松解止血纱布或棉球。告知患者遵照医嘱按时接受透析，不可随意停止透析，以免加重病情。5、指导患者正确用药和观察药物副作用。6、注意保暖，防止受凉，劳逸结合，增强机体免疫能力。十一、血液透析护理常规【护理评估】1、评估患者目前的病情，包括什么体征是否平稳，注意血压的波动；有无面色苍白等贫血貌；有无面部、四肢水肿；有无皮肤青紫、牙龈出血等出血倾向；有无呕吐等。2、透析前后测量体重并记录。3、评估患者对血透透析知识的了解程度和饮水的控制情况，是否有焦虑、恐惧心理。4、对于长期维持性透析有内瘘的患者，评估内瘘的情况。5、评估血液透析环境：室内开启层流或者空气消毒1次；地面及各平面用消毒液抹洗1次/日；保持室温28℃左右，室内安静。检查各项仪器设备（血透机、水处理机、抢救车、监护仪等）及透析器、血路管、A液、B液等是否完备。【护理措施】1、透析前，向患者说明血液透析的意义、简要层序及注意事项，以取得患者的配合。2、将患者安置到合适的透析床位，协助取舒适体位，安抚患者，缓解患者不良情绪。3、对于重新建立内瘘者，选择合适的部位和血管，严格执行无菌技术操作，进行内瘘穿刺，防止渗血、出血、感染。对于长期维持性透析有内瘘的患者，检查插管处是否有渗血、肿胀。4、遵医嘱设置好各项参数，并检查核对2次（开始治疗前、治疗中），做到准确无误。5、正确执行透析机操作程序，观察主机和血泵运转是否正常；温度、透析液流量、透析负压、静脉压、血流量、动脉压是否温度；循环管路有无漏气、漏血现象，并记录。6、透析过程中，密切监测患者生命体征变化，测血压、脉搏、呼吸1次/小时并记录。7、透析结束后，用无菌纱布压迫穿刺点，然后用特制的弹力绷带适当包扎，松紧适宜，防止局部肿胀、动脉瘤形成，并向患者及家属交待注意事项。8、每日测量体重，记录实际超滤量。根据尿量及体重的增长情况，确定饮水量。两次透析间体重增长以小于2-2.5kg为宜。【健康指导】1、教会患者计算干体重和测量体重的方法。2、指导长期维持性透析患者内瘘的止血和日常保护。3、指导患者选择饮食、控制饮水机体重。（1）饮食宜选择优质蛋白、低胆固醇、丰富维生素和易消化的食物。（2）非原发性高血压者，钠盐不必过多限制钾的摄入，（3）根据体重控制饮水量。饮水量根据尿量、水肿程度、体重情况而定，两次透析直接体重不得超过2.5g。十二、静脉透析导致置管护理1、防止导致脱落：（1）病人穿脱衣服时防止牵拉或拨出导管。（2）导管脱落立即压迫伤口止血至少15分钟以上，如有不适或出血不止，应立即报告医生处理。2、防止导管堵塞：（1）知道病人尽量不要弯腰，以防血液倒流堵塞导管。（2）必要时遵医嘱按时服用抗凝药物，以降低管道堵塞发生率。3、防止伤口感染：（1）擦身时不要弄湿敷料。（2）夏天出汗弄湿敷料时，应及时消毒并更换敷料。（3）透析时间间隔过长，每周至少更换敷料两次。（4）有感染迹象需准备百多邦软膏，供透析结束使用。4、防止伤口渗血：（1）病人睡觉时取平卧位或置管对侧卧位。（2）避免重体力活动。（3）避免激烈咳嗽。（4）保持大便通畅。5、皮肤瘙痒的护理：（1）如为胶布过敏所致的瘙痒，需改用无菌纱布、抗过敏纸胶布。（2）如为安尔碘过敏所致的瘙痒，需使用碘酒、酒精消毒。（3）如为胶布残留痕迹的瘙痒，需使用风油精彻底清洁。十三、血液透析后的护理1、注意观察穿刺的部位、动静脉瘘及插管处是否出血。2、定期测量体温、脉搏、呼吸、血压、注意有无倾向、低血心力衰竭等表现。3、保持外漏管肢体正确位置，避免长时间弯曲，避免在造瘘部位静脉输液、测量血压。4、给予高热量饮食，补充一定量蛋白质，少尿或无尿都严格控制入水量及给予低钾饮食，有无高血压及心功能不全、水钠潴留者应限制钠盐。5、心理护理，鼓励病人树立治疗疾病的信心，防止意外发生。6、准确记录出入液量。7、透析后8小时后，尽量避免各种注射，穿刺等。8、健康宣教：（1）注意休息，不宜过度劳累，防止受凉和感染。（2）对动脉直接穿刺者，动脉穿刺点1小时后去除松紧带，24小时后去除纱布团。静脉穿刺点压迫至无出血就可去除无菌纱布团。穿刺失败的患者，如皮肤肿胀、淤血，在透析室冰敷后，第二天用33%硫酸镁湿敷或热敷，以帮助血肿吸收。（3）保持内瘘皮肤的清洁干燥，避免搔抓，该部位不宜激烈活动，不能受压或负重。发现内瘘血管通路感染的症状及体征或震颤、杂音改变时及时报告医生。十四、深静脉血栓病人护理常规【观察要点】1、有无呼吸困难与气促2、有无心动过速、肺部听诊有无啰音、颈静脉有无怒张、有无紫绀3、肢体的肿胀程度、周径、发硬、静脉走形区有无疼痛、活动后有无加重4、肢体的皮温、色泽、生命体征【护理措施】1、治疗护理（1)患肢病情监测与护理患肢画测量线，每日三次测量并记录患肢的周径，观察肢体肿胀情况。观察患者皮肤的温度、色泽、末梢动脉搏动，有无疼痛麻木等。抬高患肢15到30度，以利于下肢静脉血液回流。（2）静脉通路建立：静脉条件许可时在患肢建立静脉通路给溶栓/抗凝药，泵药时肢体表面膝关节至踝关节之间轻度包裹加压，利于药物流入深静脉增加疗效。患肢无法或不宜建立静脉通道时，其他部位均可。另建立一静脉通路生理盐水封管，供血标本采集，减少不必要的穿刺（3）动脉穿刺：禁止患侧肢体动脉穿刺与肌注。并发症的预防与护理;出血:①软毛牙刷温水刷牙，刷牙前用温水浸泡牙刷30秒。②保持每日一次以上软便，溶栓期间无渣偏凉饮食，给予通便药。③一旦出现如牙龈出血、皮肤瘀斑、呕血、尿血、便血，穿刺点有无出血及血肿形成等，立即报告医生，调整溶栓或抗凝药量。肺栓塞:观察有无SPO2下降、呼吸困难、胸痛及咯血等。若出现肺栓塞，应立即让病人平卧，高流量给氧或机械通气，避免深呼吸和剧烈运动。介入治疗后滤器移位，滤器血栓闭塞或穿孔；告知患者术后抗凝治疗的重要性，口服阿司匹林或华法林6个月以内预防滤器血栓闭塞。若出现血压下降、心率增快、面色苍白及末梢循环障碍等休克表现及腹痛、背痛等，可能发生的滤器血栓闭塞或穿孔，立即通知医生进行抢救。饮食：溶栓期间：进食偏凉无渣流质饮食。抗凝期间：半流饮食、软饭、无骨无刺，服用华法令期间含维生素K1的食物如绿叶蔬菜、内脏等应少吃或固定量。休息与活动溶栓期间：未安装下腔静脉滤器者应卧床休息，患肢抬高制动，防止栓子脱落。抗凝期间：抗凝24小时后适当卧床活动患肢，下床活动时用弹力绷带绑腿并注意安全。、心理护理【健康教育】遵医嘱服用阿司匹林，华法令等药物，不宜自行通用药物。出院后定期复查PT、APTT，并根据结果在医生指导下调整抗凝用量。保持良好的姿势，避免久站、久坐、休息时抬高患肢适当进行体育锻炼，增加血管壁弹性【参考文献】[1]李乐之.外科护理学(第5版)[M].北京：人民卫生出版社，2012.[2]李小寒，尚少梅.基础护理学(第5版)[M].北京：人民卫生出版社，2012.十五、利尿剂使用护理常规【观察要点】尿量生命体征：心率、血压、呼吸外周血管状况，局部皮肤情况电解质、乳酸【护理措施】治疗护理（1）遵医嘱选择口服药物或静脉内药物（2）选择静脉，呋塞米于多种药物容易形成结晶，注意保持管路通畅（3）记录用药后尿量的变化，遵医嘱记录出入量。2，病情观察记录用药后尿量的变化，监测BP、HR的变化，必要时监测CVP（2）长期用药要定期监测电解质变化，乳酸变化，偏离目标值及时处理3、呼吸道管理机械通气患者长期应用利尿剂的注意气道湿化，及时评估，做好气道管理。4、休息与活动（1）保持环境安静、光线柔和（2）体位：据病情调整，已经转清者，半卧位。无特殊抬高床头30°及以上，特殊患者遵医嘱（3）活动：卧床休息，神志不清、不能活动者，被动运动，鼓励患者做主动运动。5、心理护理（1）每班自我介绍（2）有效沟通，操作前后做好交流【健康教育】1、告诉患者用药目的，尿量计量方法做好出入量记录。2、告知患者用药前后会有口渴症状，给予饮食、活动指导十六、镇痛剂使用护理常规【观察要点】神志、瞳孔变化生命体征：心率、血压、呼吸、SPO2胃肠道症状有无并发症：压疮，深静脉血栓等物品准备：呼吸气囊等【护理措施】1、治疗护理（1）遵医嘱安全、正确用药，参考药物使用常规（2）做好记录2、病情观察(1)密切观察患者生命体征及神志瞳孔的变化（2）加强镇静镇痛深度的评估，根据病情及评估结果遵医嘱调节镇痛镇静要的计量，已达到理想的镇静目标（RASS评分-2-0分）（3）注意皮肤受压情况，注意受压处的皮肤护理，勤翻身，加强肢体的被动锻炼，防止压疮深静脉血栓的形成。（4）防止意外事件的发生3、饮食护理加强营养支持，注意胃肠蠕动情况，防止误吸。4、休息与活动（1）绝对卧床休息，根据病情采取适当卧位，肢体处于功能为。（2）栏上护栏保护，予约束带适当约束，防止坠床。5、心理护理及时与病人沟通，鼓励安慰病人。【健康教育】1、向患者及家属讲解镇痛镇静的重要性，消除思想顾虑。2、告知家属镇静后，患者所处的状态，请家属积极配合治疗。十七、溶栓剂使用护理常规【观察要点】凝血功能皮肤黏膜、胃肠道有无出血穿刺点有无出血4、生命体征、体温【护理措施】治疗护理溶栓前完善实验室检查，监测生命体征、体温静脉管路的建立，建立双静脉通路一条专攻输入溶栓药物，穿刺时注意选择血管，尽量一次穿刺成功用药护理参照用药护理常规病情观察溶栓前检查患者凝血功能，有无出血情况，见穿着生命体征、体温，维持目标血压。加强巡视，监测患者神志变化，防止脑出血。保持安静，防止躁动。饮食护理低盐、低糖、低脂、富含维生素的软食做好口腔，口腔出血注意有无口腔溃疡，防止出血休息与活动：卧床休息，有无自主活动能力时辅助被动运动，病情许可时取半卧位，床头抬高30°。指导患者患肢活动，强调早期活动的重要性。心理护理：及时与病人沟通恢复状态，鼓励安慰病人。【健康教育】1、严格遵医嘱合理安排用药，在医师指导下减停药物。2、饮食清淡，高维生素、富有营养、有氧运动并逐渐增加活动量至不感觉累为宜。3、指导患者患肢功能锻炼，强调早期活动的重要性。十八、水肿护理常规【护理评估】1、有无水肿、水肿特点及其严重程度判断水肿程度：轻度，仅见于眼睑、眶下软组织，胫前、踝部皮下组织，指压后可见组织轻度凹陷，平得较快。中度，全身组织均可见明显水肿，指压后可见明显或较深凹陷，平复缓慢。重度，全身组织严重水肿，低部位皮肤紧张发亮，甚至有液体渗出，此外，胸腔、腹腔、鞘膜腔可有积液，外阴部也可见严重水肿。2、水肿对身心的影响检查有无皮肤破溃或继发感染；有无与容量负荷增高有关的呼吸、循环系统症状和体征，尤其注意有无急性肺水肿的症状和体征。3、诊断、治疗与护理经过水肿发生后就医情况，重点为有否使用利尿剂，以及药物的种类、剂量、用法、疗效和不良反应；有无饮食、饮水限制及其实施情况。【护理措施】1、休息1）轻度水肿者必须限制活动，严禁剧烈活动。2）严重水肿者发及心、肝、肾功能不全伴水肿者，宜卧床休息，以增加肝、肾血流量，有利于水肿的消退。2、卧位眼睑、面部水肿患者枕头应稍高；双下肢水肿者，应尽量平卧，休息时应抬高双下肢30～45。，利于血液循环，以减轻水肿。胸水、腹水者取坐位或半坐卧位，以改善肺扩张受限及横膈抬高所致的呼吸困难。适当床上活动，防止肢体静脉血栓形成。阴囊水肿者用阴囊托带托起阴囊以利水肿消退。急性肾炎和肾病综合征患者应卧床至水肿消退，慢性肾炎可视水肿的轻重及血压、尿常规的正常与否来决定患者的活动量，待病情缓解和恢复期，可室外活动，如散步，打太极拳，以促进血脉流通，有利于早日康复。3、钠、水的摄入量1）原则上予少盐饮食，每日2-3g为宜，不在另加含盐食物。每日入水量依水肿原因、程度及尿量而定。2）心源性水肿：每天食盐摄入量在5克以下，入水量每日1500ml以内。3）肝性水肿：入水量限制在每日1000ml以内，低血钠者每日500ml。4）肾性水肿：每日尿量达1000ml者一般不限，但不宜过多饮水，如每日尿量小于500ml应限制液体入量，重者量入为出（前一天尿量+500ml）。4、皮肤护理保护皮肤免受损伤衣着柔软、宽松，床单位整洁干燥无皱褶，翻身时避免拖、拉、拽以免水肿部位皮肤受摩擦和破损。并发阴囊水肿，应绝对卧床休息，用棉垫或棉质毛巾托起阴囊，折叠大小应以阴囊水肿大小为准，高度以舒适无下坠感为宜。预防皮肤感染：使用利尿剂尿频者注意会阴部清洁静脉穿刺及输液治疗护理静脉穿刺前用手指压迫肿胀组织以暴露血管，推开皮下水分，易于进针。输液过程中严密观察局部皮肤。水肿患者皮肤菲薄易破损，输液结束揭除胶布时可用无菌生理盐水将胶布浸湿后缓慢揭去。拔针时按压针眼时间应延长，至液体不外渗为止。【健康教育】告知患者出现水肿的原因，水肿与钠、水潴留的关系；合理安排每天食物的含盐量和饮水量；指导患者避免进食腌制食品、罐头食品、啤酒、汽水、味精、面包、豆腐干等含钠丰富的食物，并指导其使用无钠盐、醋和柠檬等增进食欲正确测量每日出入液量、晨起餐前排尿后测量体重。如出现严重全身性水、体重增加过快过多或在夜间及劳累后出现呼吸困难加重，可能是早期心力衰竭，应及时就医；向患者详细介绍有关药物的名称、用法、剂量、作用和不良反应并告诉患者不可擅自加量、减量和停药。参考资料尤黎明吴瑛主编.内科护理学.北京:人民卫生出版社第4版,2008年4月戴宝珍主编实用症状护理学.上海:复旦大学出版社第二版,2005年4月，<<临床护理实践指南>>北京人民军医出版社第1版,2011年7月第八章血液系统疾病护理常规贫血护理常规【护理评估】1．了解患者有无引起贫血的因素，如、了解患者有无引起贫血的因素，如营养状况及有无偏食、饭后饮浓茶等习惯；有无出血、黑便、酱油色尿、妇女月经过多；有无化学毒物、放射线物质或特殊药物接触史；家族中有无类似的贫血患者及有无慢性炎症、感染、肝肾疾病、结缔组织及恶性肿瘤的病史。2．评估贫血的临床症状，如早期表现为疲乏、闲倦、软弱无力；贫血严重时可出现发热；贫血影响到心血管系统表现为活动后心悸、气促；中枢神经系统变现为头痛、头晕、目眩、耳鸣、注意力不集中及嗜睡等；消化系统表现食欲减退、腹胀、恶心等；其他如皮肤干燥、毛发枯干、月经失调等。重点观察皮肤黏膜是否苍白，有无黄染；淋巴结、肝、脾是否肿大及心脏是否有杂音；指甲有无变平或凹陷；舌乳头有无萎缩等。3．了解实验室检查如血常规、血常规、血涂片有无萎缩等。4．评估患者对疾病的认知程度和心理状态。【护理措施】1．依据贫血患者的具体状况给予休息和活动。贫血症状明显、重度贫血或贫血发生迅速者应绝对卧床休息；中度贫血或慢性贫血应限制活动，多卧床休息；轻度贫血应限制剧烈活动，适当休息，活动量以不感疲劳为原则。2．饮食按照贫血患者饮食原则，结合贫血的原因补充缺乏物质和调整饮食结构。如对于营养不良性贫血，给予富含铁、叶酸或维生素B的饮食；口腔炎、舌炎患者进温热软食；重型再障患者有出血倾向，宜给予无渣半流质食物；高热或消化道出血时，应给予无渣或流质饮食；消化道出血严重时，应禁食。3．遵医嘱正确给予治疗贫血药物，及时评价药物疗效及注意其副作用。口服铁剂时，应饭后服用，以减少对胃肠道不良反应，禁与茶同服，影响吸收；口服铁剂为溶液时，应用吸管服，以免牙齿染色；肌内注射铁剂时，应深部肌内注射；再生障碍性贫血患者，应用抗淋巴细胞球蛋白和抗胸腺细胞球蛋白时，应严格掌握输液速度，注意药物反应；长期应用丙酸睾酮，可造成疼痛和硬结，应分层注射并更换注射部位，对硬结行局部湿热敷。4．对于有出血倾向患者，应尽量减少有创治疗，避免咳嗽和便秘，预防出血。5．做好口腔和皮肤护理，预防感染。6．做好心理护理。对于病情重、进展迅速及预后不良者，多予支持、安慰和鼓励，增强患者战胜疾病的信心。【健康指导】1．向患者讲解贫血的病因，消除引起贫血的因素。2．指导患者遵医嘱治疗和观察药物的疗效和副作用。3．嘱咐患者定期复查，注意病情变化，如出现病情加重的任何表现及时就医。二、急性白血病护理常规【护理评估】1．了解有无引起白血病的病因，如感染、接受电离辐射、化学物质苯及抗肿瘤药物等、有无家族史及其他血液病。2．评估其主要表现如肝脾和淋巴结肿大、贫血、出血及继发感染等。3评．估患者心理状态及承受能力、对疾病的认知程度和家庭经济情况等。【护理措施】1．轻度或经治疗缓解者，可适当下床活动；严重贫血、高热及有出血倾向者，应绝对卧床休息。2．给予高蛋白、高热量、丰富维生素及易消化的饮食。化疗期间给予清淡可口食物，鼓励患者少食多餐，保证充足饮水量并碱化尿液。避免过甜、过油腻、产气、辛辣和高脂食物；进食后可依据病情适当活动，休息时取坐位和半坐位，避免饭后立即平卧。3．遵医嘱执行一般治疗，包括防治感染、纠正贫血、控制出血、防治高尿酸血症性肾病、维持营养及积极采用化学治疗，密切观察各种药物作用和副作用。4．及时评估患者病情变化，发热时判断是否有继发感染和其部位，预防败血症。有出血时，评估出血部位及其特点，警惕颅内出血和DIC。5．做好口腔护理，保持皮肤及外阴清洁，避免擦伤和碰伤。有痔疮者每日用1:5000PP粉溶液坐浴。6．针对患者不同心理状态及承受能力，给予相应的心理护理。7．患者化疗期间、贫血及高热时分别按相应的护理常规护理。【健康指导】1．向患者将解白血病致病原因，脱离或消除致病因素。2．保持乐观情绪，树立治疗信心。3．注意休息，避免交叉感染。三、慢性白血病护理常规【护理评估】1．了解患者有无家族史、血液病及其病情进展速度。2．评估其主要表现如脾大、包括脾大的程度、有无腹胀、有无压痛；有无代谢亢进的表现，如乏力、低热、多汗、体重减轻等；有无胸骨压痛；有无白细胞淤滞症表现，如呼吸窘迫、头晕、言语不清、中枢神经系统出血、阴茎勃起等。3．评估血象、骨髓及细胞遗传学等检查情况，了解白细胞增高、骨髓增生活跃程度及血细胞中是否有PH染色体。4．评估患者心理状态及承受能力、对疾病认知和家庭经济情况等。【护理措施】1．轻度或经治疗缓解者，可适当下床活动；病情恶化或出现急性变者，应绝对卧床休息。2．给予高蛋白、高热量、丰富维生素及易消化的饮食。化疗期间给予清淡可口食物，鼓励患者少食多餐，保证充足饮水量并碱化尿液，保持尿量＞1500ml/的/d。3．遵医嘱积极采用化学治疗，密切观察各种药物作用和副作用。如白消安可出现骨髓抑制，也可出现皮肤色素沉着，类似慢性肾上腺素皮质功能减退的表现；靛玉红可能出现腹痛、腹泻。化疗期间用别嘌醇，防止高尿酸血症性肾病。4．及时评估患者病情变化，预防病情恶化。如不明原因的发热、脾脏迅速增大、进行性贫血、出血加重、持续或游走性骨关节痛等，警惕慢性白血病急性变。如出现局部疼痛、静脉迂曲、出血等，应警惕栓塞。5．积极做好骨髓移植、白细胞单采、脾放射和脾切除等配合治疗。6．针对患者不同的心理状况及承受能力，给予相应的心理护理。7．患者化疗期间及急性变期间分别按急性白血病护理常规及化疗护理常规护理。【健康指导】1．指导患者注意休息，及时防治上呼吸道感染，避免交叉感染和加重病情。2．保持乐观情绪，树立治疗信心。四、成份输血护理常规【护理评估】1、评估患者生命体征、神志、面色等，了解贫血的程度。2、评估患者有无发热，如体温＞38.5℃，应行降温处理后方可输血。3、评估患者对成份输血的认识，了解心理状态。4、评估血管充盈情况，选择合适的静脉穿刺。【护理措施】1、输血前，向患者简要说明成份输血目的的注意事项，安慰患者，取得患者的配合。2、选择合适的静脉，建立输血通道。3、按输血常规操作，严格查对和遵守无菌操作规程。成份血须经2人核对无误后方可轮注。从血库取回成份血应尽快输入患者体内。4、使用带过滤器装置的输血器输成份血时，输入过程应连续，以免污染。5、输入2人或2人以上成份血时，在每袋之间用足量生理盐水冲洗管道；如需要同时入多种血液时，应先输血小板。6、输血过程中，严密观察患者有无瘙痒、寒战、发热、荨麻疹等不良反应，一旦发生及时处理。【健康指导】指导患者输成份血后观察有无迟发性过敏反应等。第九章内分泌系统疾病护理常规一、尿崩症护理常规【护理评估】1、了解患者有无路脑肿瘤、头部创伤、脑部感染等引起尿崩症的原因。2、评估患者有无多尿、烦渴、多饮等症状。3、了解患者实验室检查结果。如尿比重、尿渗透压等4、评估患者对疾病的认识和心理状态。【护理措施】1、适当休息，多饮、多尿症状严重时应卧床休息。2、给予低盐、易消化及营养丰富的饮食，保证足够的饮水，忌用浓茶、咖啡等。3、遵医嘱给予激素代替及其他治疗，注意药物疗效和不良反应。应用激素时，严格遵医嘱，切勿自行减慢或停药。应用氢氯噻嗪时，应注意有无低血钾、高尿酸血症。应用氯磺丙脲时，应防止低血糖及水中毒。4、密切观察病情变化，预防高钠血症。当患者未及时补充水分，出现极度软弱、发热、精神症状时，应高度警惕，及时通知医生进行抢救，以免发生谵妄甚至死亡。5、准确记录出入水量，注意尿量、尿比重、体重等改变。6、协助患者完成禁水、禁水加压素等试验，及时采集血、尿标本和送检。7、给予心理支持，鼓励积极治疗。【健康指导】1、鼓励饮患者积极治疗原发病，争取治愈本病。对于永久性的，指导患者充分保证饮水的需要量和遵医嘱治疗，维持正常的生活。2、指导患者定期复查。如出现病情加重的任何迹象，及时就医。二、糖尿病护理常规【护理评估】1、了解患者生活方式、饮食习惯、有无糖尿病家族史等，了解可能的病因。2、评估糖尿病的临床表现，如有无多饮、多食、多尿、体重减轻的典型症状，有无乏力、头晕、头痛、视力障碍，有无皮肤干燥和瘙痒、皮肤疖和溃疡等感染灶等。3、了解患者实验室检查结果，如空腹血糖，餐后血糖、糖耐量试验，糖化血红蛋白等，以便了解病情。评估患者对糖尿病知识的了解程度及心理状态。【护理措施】1、患者血糖控制基本平稳的情况下可进行日常活动和工作，避免过度疲劳。如出现任何症状加重或感觉不适，应适当休息。2、严格饮食管理，给予糖尿病饮食。3、遵医嘱糖尿病治疗，观察降糖药的副作用，及时处理低血糖。如出现心慌、脉速、出汗、饥饿感，甚至昏迷等低血糖反应时，及时报告医师并抢救处理。其处理：一旦确诊低血糖发生，意识清醒病人立即口服能快速升高血糖的食物（物品）。如一杯饮料（雪碧、可乐、果汁等）、糖果（水、果糖、奶糖、巧克力糖）、糖水）（温开水冲白糖或葡萄糖25~50g）、口服葡萄糖片、一勺蜂蜜或果酱等，如果5分钟内症状仍无改善，应再服糖1次，若10分钟仍无改善，考虑静脉输注葡萄糖溶液。切不可用低热量饮料或甜味剂食品治疗低血糖。昏迷病人一旦确诊低血糖，应静脉输注葡萄糖溶液。4、评估病情变化，注意监测生命体征、血糖、血酮、尿酮、电解质及体重等情况，预防糖尿病并发症。若出现异常，及时报告医师并处理。5、指导患者进行运动疗法，注意运动安全。如患者出现下列情况，应禁止运动：血糖大于16.7mmol/L或空腹血糖小于4.5mmol/L（应适当加餐后再运动）；尿中有酮体；足部或下肢感觉异常；心悸、气促、恶心、眩晕；身体突然发生的剧烈疼痛；食物模糊。6、协助口腔及皮肤护理。注意保护足部，避免穿过紧的鞋、袜，防外伤致足部感染。7、向患者及家属提供系统规范化的糖尿病健康教育。【健康指导】1、向患者及家属讲解糖尿病知识，提高遵医嘱行为。2、引导患者生活规律，戒烟酒，避免过度劳累，保持情绪稳定。3、向患者讲解运动疗法的方法及注意事项。外出随身携带识别卡及糖果，以便发生紧急情况时处理。4、指导患者糖尿病自我照顾，包括口服降糖药的服用和不良反应观察、胰岛素注射、低血糖反应防治、足部护理及血糖监测等。5、交待患者赴医院定期复查和体检。告诉患如出现任何症状加重或特殊不适，及时就医。三、糖尿病酮症酸中毒（DKA）护理常规【护理评估】1、了解患者以往有无糖尿病及其他类型，有无糖尿病症状加重的表现。2、了解患者有无感染、胰岛素中断或不适当增减、饮食不当、创伤、手术、妊娠和分娩等诱发因素。3、评估脉搏、体温、呼吸、血压、面色、末梢温度及尿量，特别注意呼吸频率、深度及有无烂苹果味。4、了解血糖，血酮等试验结果。5、了解患者及家属对疾病的认识及心理反应。【护理措施】1、指导患者绝对卧床休息，注意保暖。2、患者清醒，可给予低脂肪，低糖的食物，鼓励饮水。3、迅速建立静脉输液通路，遵医嘱快速补充血容量，确保胰岛素及时输入，纠正水、电解质紊乱和调节酸碱平衡。输液时应根据患者年龄、心、肺、肾功能情况，酌情调整补液的成分及速度，避免发生心力衰竭、肺水肿等并发症。4、给予氧气吸入。5、密切观察病情变化，有条件者给予心电监护。观察体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔、尿量等，准确记录出入水量。6、根据血压、心率、每小时尿量、末梢循环情况以及必要时根据中心静脉压决定输液量和速度。一般在无心力衰竭时应先快后慢，用生理盐水改善血容量，输胶体溶液纠正休克。7、遵医嘱测量血糖、血酮及生化检测，及时报告医师调整医嘱。【健康指导】1、指导患者定时定用餐，正确使用胰岛素，避免随意停用或突然减量。2、避免受凉、精神创伤及过度劳累。积极治疗各种感染。3、交待患者当口渴、多饮、多尿等等症状加重伴有恶心、呕吐时，立即就诊。四、非酮症高渗性糖尿病昏迷（NHHDC）护理常规【护理评估】1、了解患者有无糖尿病及其类型，有无多尿、多饮症状加重的表现。2、了解患者有无感染、急性胃肠炎、胰腺炎、脑卒中、严重肾病、血液或腹膜透析、静脉内高营养、限制水分、服用某些药物（如糖皮质激素、免疫抑制剂、利尿剂、β受体阻滞剂等）等诱发因素。3、评估生命体征、意识、瞳孔、面色、末梢温度、皮肤弹性及尿，有无酸中毒样大呼吸。4、了解血糖、尿糖、血酮、血浆渗透压等检测结果。5、评估患者的精神症状，有无嗜睡、幻觉、定向障碍、上肢拍击样震颤、抽搐等。【护理措施】1、指导患者绝对卧床休息，注意保暖。患者有精神症状时，使用护栏，必要时约束，防止坠床。2、患者昏迷期间，禁饮，禁食，给予氧气吸入，神志清醒后，按糖尿病饮食要求，逐渐进食流质、软食等。3、迅速建立静脉输液通路，遵医嘱快速补充血容量，确保胰岛素输入，纠正水、电解质紊乱和降低血浆渗透压。4、输液应遵循先快后慢，先输生理盐水、胶体溶液后输低渗溶液的原则，纠正休克和降低高血浆渗透压。5、观察病情变化，准确记录生命体征、神志变化及出入水量。6、遵医嘱及时采集血标本测验血糖、电解质及渗透压，以便及时酌情调整补液的成分和速度，避免出现脑水肿、心力衰竭、肺水肿等并发症。7、留置鼻饲管、导尿管等，按相应要求护理，预防感染。【健康指导】1、交待患者遵医嘱严格控制糖尿病饮食。2、告诉患者积极治疗各种感染、应激、胃肠失水。避免升高血糖的药物、高营养流质、腹膜及血液透析等引起高渗性状态的因素。3、指导患者出现多饮、多尿加重，多食不明显时或反而食欲降低时，应及时就医。五、糖尿病低血糖护理常规1、糖尿病病人血糖＜3.9mmol/L为低血糖。当发现有低血糖症状和体征时，有条件的应立即进行血糖监测来确认低血糖的诊断，防止病人跌倒、摔伤。2、当发现有低血糖检测结果而缺乏低血糖症状时要重复血糖检测。3、判断意识意识障碍者，给予50%葡萄糖溶液20ml静脉推注，保持气道通畅，配合医生抢救；意识清楚者给予15g葡萄糖或其他无脂碳水化合物的食物，如2~5片的葡萄糖片（视不同商品标识而定），或100ml苹果汁、橙汁、可乐，或两大块方糖，或一大汤勺蜂蜜，或一杯玉米汁，或一杯脱脂牛奶等。4、观察低血糖症状缓解情况，于10~15分钟后复测血糖以评估治疗效果，如果血糖值没有上升到正常或低血糖症状持续存在，则重复以上治疗，直至病人血糖正常、症状缓解，必要时静脉注射50%葡萄糖溶液40~60ml。5、服用阿卡波糖的病人，出现低血糖时，需要服用葡萄糖而不是糕点等其他碳水化合物纠正低血糖。6、低血糖症状缓解后给病人适量进食碳水化合物，如一片面包或两块饼干。病人病情稳定后，与病人一起分析低血糖原因并进行低血糖自我管理教育六、代谢及内分泌系统口服葡萄糖耐量试验（OGTT试验）常规【护理评估】1、评估患者对OGTT是否了解。2、评估患者是否做好OGTT试验准备。⑴试验前3天保证足够的碳水化合物摄入量（＞250g）,停用影响糖代谢的药物至少1周，如避孕药、利尿药、苯妥英钠等。⑵如患者有感冒或发热者，应在病愈2周后进行。⑶试验前一天晚餐后禁食，禁食时间至少8小时。⑷评估患者对多次采血的心理反应。检查氟华纳、草酸钾抗凝采血管是否准备齐全。【操作步骤】1、试验前，向患者解释目的及注意事项，以取得患者的理解和合作。2、试验日上午7:00~9:00空腹采血，测血糖。3、引导患者取坐位，注意休息和保持安静，进行OGTT试验。4、准备并引导患者口服葡萄糖水，即将75g无水葡萄糖粉溶于温开水200~300ml中，要求患者在5分钟内饮完。为避免恶心、呕吐，可稀释口服葡萄糖液成25%的浓度。如患者服糖水后恶心、呕吐等而终止者，须改日重做。5、按时采血并标记各采血管。从患者空腹（0分钟）及口服第一口糖水开始计时至服糖水后30、60、120、180分钟分别5次采集静脉血标本各2ml，测血糖（需要时可同时测胰岛素和C肽）。目前临床采用简易方法测试，仅采集空腹（0分钟）及服糖水后120分钟2次血标本。6、采血后立即送检。【健康指导】1、交待患者在试验过程中，注意休息，保持坐位，避免剧烈活动、精神激动及其他应激性刺激，以免影响结果。2、告知患者在试验过程中，禁食，避免吸烟、饮酒、咖啡、茶等。3、向患者解释多次采血对身体无不良反应。试验过程中如有任何不适，及时告知医护人员。检查及治疗护理常规胰岛素治疗护理常规1、胰岛素的保存未开启的胰岛素置于4~8℃保存，使用中的胰岛素在常温下（不超过25℃）保存不超过一个月，避免震荡、受热或阳光照射。冰冻后的胰岛素不可再用。2、注射前向病人解释胰岛素的剂型、注射目的及方法，检查病人是否准备好食物，指导病人注射后在适当的时间进餐。3、注射时间注射胰岛素前确保病人能准时用餐。普通短效、预混胰岛素于饭前30分钟注射；速效胰岛素及预混胰岛素饭前立即注射；中效胰岛素一般睡前注射；超长效胰岛素注射时间一般与进餐时间无关，只需每日定时注射。4、抽药预混、中效胰岛素使用前必须充分摇匀，如需将短效胰岛素与中效胰岛素混合使用，先抽短效胰岛素后再抽中效胰岛素。5、注射部位宜选择上臂、大腿前外侧、腹部（避开脐周2cm内）及臀部等部位皮下注射，有计划的更换注射部位，建议每天同一时间同一部位，每周左右轮换注射部位，每次注射点应与上次注射点至少相距1cm。避免一个月内重复使用同一注射点。另外应根据使用的胰岛素种类选择相应的注射部位，如使用短效胰岛素或预混胰岛素时，优先选择腹部；睡前注射的中效胰岛素优先选择臀部或大腿。6、注射前检查注射部位有无硬结、破损，若注射部位产生硬结，局部热敷，暂不注射该处，使用75%乙醇消毒。7、中效及预混胰岛素注射前上下摇动20次左右，呈均匀雾状，注射前排气，每次注射1~2U，至针尖处滴出1~2滴药液为止。8、进针方法针头长度≤5mm可垂直进针，＞5mm需捏起皮肤垂直进针，体质消瘦或针头＞8mm应与皮肤成45°角进针。9、使用胰岛素注射笔注射，推注完毕不可立即拔针，需停留10秒后在拔针。注射完毕立即取下针头，置入锐器盒，针头每次更换。10、不良反应的观察胰岛素治疗主要不良反应是低血糖，其余有皮下脂肪萎缩、胰岛素过敏等。每日两次使用预混胰岛素者，早餐后5小时左右督促病人进食中餐，防止发生低血糖。11、加强健康教育及心理疏导，重视血糖监测，教会病人低血糖的预防及自救方法。（二）使用胰岛素泵护理常规1、上泵前（1）告知病人胰岛素泵治疗的原理、目的及方法。消除病人恐惧心理，取得配合。（2）检查泵的性能，按操作程序进行胰岛素泵准备，包括装电池，检查仪器性能、抽吸胰岛素、排气，遵医嘱设置基础量和餐前大剂量，并双人核对。（3）做好穿刺部位皮肤清洁（常选择腹部），见擦注射局部皮肤有无破损、硬结、感染。男性病人选择上腹部注射，女性病人选择下腹部注射。当腹部皮肤有瘢痕、硬结、感染或皮肤病等不宜注射者可选择上臂三角肌下缘。孕妇可选择上臂或大腿注射。（4）选择腹部旁开4~5cm以上，避开要带周围的部位作为穿刺点，酒精消毒，顺皮纹将穿刺针插入皮下，穿刺后敷贴妥善固定，注明开始使用时间。2、上泵中（1）继续糖尿病饮食，嘱病人不随意加餐。（2）每日注射三餐前大剂量，根据胰岛素种类不同决定注射与进餐之间的时间关系。应用短效胰岛素者餐前30分钟注射，应用门冬胰岛素注射液（诺和锐）者餐时注射。（3）每班检查胰岛素泵的工作状态是否正常，没3天更换一次注射部位及输注管路，如病人出现高热多汗、局部硬结、红肿、出血、脱出等情况应及时更换输注部位。（4）胰岛素泵使用期间，每日监测血糖4次以上，包括夜间血糖监测，警惕低血糖发生。（5）指导病人注射局部肌肉避免剧烈运动、受压、摩擦等，防止针头脱出。避免输注导管打折、受压，保持输注管道通畅。注意泵的保护，避免使泵受潮、撞击或损坏。警惕胰岛素泵的报警音，发现报警及时与护士联系。（6）若病人带泵期间需洗澡，要及时将泵分离，洗澡后及时连接。做CT、MRI等检查时要将泵取下，以免影响泵的正常工作。（7）长期待泵者，告知病人及家属常见报警原因为管路堵塞、电量不足、药量不足等，并教会其相应的处理方法。3、下泵后（1）观察病人注射处皮肤，如有红肿等感染征象，以0.1%碘伏涂擦。（2）检查泵的性能，查看有无损坏。第十章结缔组织病和风湿疾病护理常规1、痛风护理常规【护理评估】1、了解患者的生活和饮食习惯，有无痛风家族史。2、评估关节疼痛的部位、性质、间隔时间、有无夜间因剧痛而惊醒，有无痛风结节形成及周围皮肤病损等。3、了解血尿酸、肌酐和电解质、尿尿酸水平及尿pH等。4、评估患者对疾病的认识和心理状态。【护理措施】1、患者急性期应卧床休息，抬高患肢，避免受累关节负重。2、饮食宜清淡和易消化，忌食高蛋白、含高嘌呤的食物，如动物内脏、海产品、黄花菜等。忌烟酒。鼓励多饮水，保持每日尿量2000ml左右，减少尿酸结晶形成。3、遵医嘱予以消炎、镇痛、促进尿酸排泄等药物，评估病情的变化。4、注意患者的皮肤保护，保持患部皮肤清洁，避免感染发生。【健康指导】1、指导患者预防本病的复发，避免进食含高嘌呤类食物、忌烟酒，注意休息，避免过度劳累等。2、鼓励多饮水促进尿酸排泄，预防泌尿尿道结石。3、定期复查血尿酸。第十一章神经系统疾病护理常规一、脑出血护理常规【护理评估】1、评估既往病史，是否有高血压、动脉粥样硬化、脑动静脉病变等疾病。了解起病前有无情绪激动、过度兴奋、劳累、用力排便等。2、评估有无头痛、呕吐、应激性溃疡、肢体瘫痪、失语及吞咽困难等症状和体征。评估呕吐的性状，有无喷射性呕吐，了解头痛的程度。3、了解实验室等检查结果，如血糖、血脂、CT、MRI等。4、评估患者对疾病的认识和心理状态。【护理措施】1、急性期绝对卧床休息2~3周，避免一切可能使患者血压和颅内压增高的因素，包括移动头部、用力大便、情绪激动、高压灌肠等，各项护理操作如翻身、吸痰、鼻饲等动作均需轻柔。有精神症状如躁动时，加床栏。2、给予低盐、低脂、低胆固醇、丰富维生素及易消化饮食。发生应激性溃疡者应禁食，有意识障碍者予以鼻饲流质。3、根据医嘱治疗和观察药物疗效。静脉滴注20%甘露醇时，应防止药物外渗，保证脱水效果，做到每次在30分钟内快速滴完，并观察尿量，如4小时内尿量＜200ml应慎用或停用，是否有出现血尿。4、严密观察病情变化，预防再出血、消化道出血、脑疝等并发症。及时测量体温、血压、脉搏、呼吸、神志、瞳孔变化，监测尿量和水、电解质变化。如出现头痛。呕吐、视神经盘水肿、血压升高、神志障碍加深、脉搏变慢、呼吸不规则等、应警惕脑疝形成。若患者出现呃逆。腹部饱胀、胃液呈咖啡色或解黑色大便，提示消化道出血，应立即通知医生及时给予止血药物。5、保持呼吸道通畅，神志不清者头偏一侧，勤吸痰，防异物及痰液堵塞、定时翻身拍背，预防吸入性肺炎和肺不张。6、做好基础护理，急性期患者应协助其洗漱，进食，大、小便及个人卫生等生活护理。7、对于拟手术治疗者、协助做好手术准备。8、保持瘫痪肢体功能位置，预防压疮护理如使用气垫床，尽早进行肢体功能和语言康复训练。9、给予心理安抚和支持，鼓励积极治疗。【健康指导】1、坚持低盐、低脂饮食，多食新鲜蔬菜水果，，保持大便通畅，戒烟酒，忌暴饮暴食，避免过度劳累、情绪激动，突然用力过度等不良刺激，预防再出血。2、遵医嘱服药，告知患者药物名称、作用、剂量、使用方法和注意事项，控制血脂、血压（＜140/90mmHg）等。高血压者不应自行增减或停用降压药，指导患者学会监测血压的方法。3、指导肢体瘫痪者尽早进行肢体功能康复训练，并要持之以恒。4、帮助患者了解脑出血的知识，关心和帮助患者，对患者给予精神支持和生活照顾。积极治疗原发病，定期复诊。二、蛛网膜下腔出血护理常规【护理评估】1、了解患者有无先天性颅内动脉瘤、动静脉畸形、高血压、脑动脉粥样硬化、血液疾病等引起本病的病因。了解患者起病前有无情绪激动、饮酒、突然用力等诱因。2、评估有无头痛、恶心、呕吐等，有无颈项强直等脑膜刺激征。评估头痛的程度、呕吐的量及其性状，是否为喷射性呕吐。3、了解试验室等检查结果，如脑脊液检查、CT、DSA、MRI等。4、评估患者及家属对疾病的认识和心理状态。【护理措施】1、急性期绝对卧床休息4~6周，避免一切可能使患者血压和颅内压增高的因素，包括移动头部、用力咳嗽及大便、情绪激动等。有精神症状如躁动时，加床栏。2、给予少渣饮食或流质，多食蔬菜水果，保持大便通畅，以免发生再出血。发生应激性溃疡者应禁食。有意识障碍及吞咽障碍者予以鼻饲流质。3、根据医嘱治疗和观察药物疗效。降低脑水肿用甘露醇与脑出血相同。4、严密观察病情变化，预防复发。及时测量体温、血压、脉搏、呼吸、神志、瞳孔变化、如出现剧烈头痛、呕吐、抽搐，甚至昏迷等，应警惕再出血；如出现神志障碍加深、呼吸、脉搏变慢、瞳孔散大等，提示脑疝形成，应立即通知医师，给予及时抢救处理。5、保持呼吸道通畅，神志不清者头偏向一侧，勤吸痰，防异物及痰液堵塞。定时翻身拍背，预防吸入性肺炎和肺不张。6、协助做好脑血管造影、介入、手术等检查和治疗准备。7、保持瘫痪肢体功能位置和预防压疮护理，尽早进行肢体功能锻炼和语言康复训练。8、给予心理安抚和支持，鼓励积极治疗。【健康指导】1、告知患者再次出血的危害性，嘱咐患者保持情绪稳定，避免剧烈活动、重体力劳动、过度劳累、情绪激动、突然用力过度等不良刺激，预防再出血。2、女性患者1~2年内避免妊娠及分娩。3、交待患者定期复查。如出现剧烈头痛、呕吐、抽搐等不适，立即就医。三、癫痫护理常规【护理评估】1、了解既往有无脑器质性病变、代谢性疾病以及家族近亲中有无相同病史。了解患者生活习惯、爱好、职业等。2、评估癫痫发作的类型、频率、时间、地点，有无前驱症状。检查患者有无因发作伴发的舌咬伤、跌伤、尿失禁等。3、了解脑电图等检查结果。4、评估患者药物作用及副作用。5、评估患者及家属对疾病的认识和心理状态。【护理措施】1、保持环境安静，避免强光刺激。癫痫持续发作时应有专人护理，床使用护栏，给患者上约束带，以免坠床及碰伤，并备开口器和压舌板于床旁。2、饮食以清淡为宜，避免过饱，戒烟、酒。癫痫持续状态时，留置胃管鼻饲。3、密切观察体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔等变化。注意发作类型、持续时间、频率以及伴随症状、体征，并记录。4、抽搐发作时，应立即将患者平卧，取下活动性义齿，解松衣领、衣扣、裤带，头偏向一侧，保持呼吸道通畅。吸氧，用压舌板置于患者口腔的一侧臼齿之间，以防咬伤舌和颊部。对抽搐肢体切勿用暴力按压，以免骨折、脱臼等。5、严格遵医嘱使用抗癫痫药物，注意观察药物的作用和副作用，用药期间协助做好血药浓度监测。苯妥英钠常有牙龈增厚、毛发增多，乳腺增生、皮疹、中性粒细胞减少和眼球震颤、小脑共济失调等毒性作用，轻者可不处理，严重者应停药。卡马西平有骨髓抑制副作用，其他多种药物有不同程度的肝损害。6、癫痫持续状态时，保持呼吸道通畅，防舌咬伤、跌倒、误吸等。观察有无呛咳、发绀、呼吸困难，必要时吸氧、吸痰、气管切开等。7、给予心理安抚和支持，鼓励积极治疗。【健康指导】1、告知患者不宜从事加重癫痫发作的工作和活动，如驾驶、高空作业、登山、游泳等。2、指导患者保持良好的生活规律和饮食习惯，劳逸结合。避免过度劳累、便秘、睡眠不足、情绪激动、烟酒等诱发因素。3、嘱咐患者严格遵医嘱坚持长期有规律服药，避免突然停药、减药、漏服药及自行换药，定期复查。4、指导患者及家属注意癫痫发作时安全，包括;①随身携带姓名、住址、联系电话及病史的个人资料，以备发作时及时联系与处理；②抽搐发作或出现先驱症状（头晕、一侧肢体麻木、眼前有闪光）时，就地睡平，解松衣领、衣扣、裤带，头偏向一侧，用筷子或收盘或小布卷置于患者口腔的一侧臼齿之间，以防咬伤舌和颊部。对抽搐肢体切勿用暴力按压，以免骨折、脱臼等。四、重症肌无力护理常规【护理评估】1、了解发病前有无感染、精神创伤、过度疲劳、妊娠、分娩等诱发因素。2、评估患者有无上睑下垂、复视、构音不清、吞咽困难、食物返流、四肢无力等，重点观察有无咳嗽无力、呼吸困难等呼吸肌、膈肌受累的症状。3、了解肌电图、肌疲劳试验、新斯的明试验等检查结果。4、评估药物的作用和不良反应。【护理措施】1、早期或缓解期让患者取主动舒适体位，可进行适当运动或体育锻炼，若病情加重，需卧床休息，可适当抬高床头以利于呼吸道通畅。2、予以高蛋白、高热量及丰富维生素饮食。保证进餐时间充足不可催促患者，以防吸入性肺炎。轻度吞咽困难者，给予软食；进食呛咳及吞咽动作消失者，予以鼻饲流质。3、遵医嘱给予抗胆碱酯酶、免疫抑制剂等药物，观察药物的疗效及副作用。胆碱酯酶的副作用有唾液分泌增加，瞳孔缩小、腹泻等。在试验大剂量激素时，注意有无呼吸肌麻痹现象，长期使用者应注意骨质疏松、股骨头坏死等并发症。忌用各种肌肉松弛剂和对神经—肌肉传递阻滞的药物，如氨基甙类抗生素、奎宁、奎尼丁、普鲁卡因胺、普萘洛尔、氯丙嗪等。4、密切观察病情变化，做好抢救准备，注意有无咀嚼、吞咽、讲话困难，有无呼吸节律、频率改变。一旦发现呼吸困难加重、发绀、咳嗽无力、腹痛、瞳孔变化、喉头分泌增多等，警惕重症肌无力危象，立即抢救，保持呼吸道通畅，及时吸痰，必要时行气管切开术、呼吸机辅助呼吸。5、吸氧，保持呼吸道通畅。【健康指导】1、指导患者保持情绪稳定，避免过度疲劳、外伤、精神创伤，遵医嘱服药，注意保暖，预防感冒和感染，以免病情复发或加重病情。2、在专科以上的指导下合理使用抗胆碱脂酶药，患其他疾病时应及时与专科医生联系，以避免使用禁忌药物，注意外出安全，外出时要带上急救药物和治疗卡。3、交待育龄妇女避免妊娠、人工流产等，以免病情复发或加重病情。定期复查血常规、肝肾功能。病情加重时及时复诊。五、腰椎穿刺术的护理常规【术前护理】1、评估病人的文化水平、合作程度以及是否做过腰椎穿刺检查等；2、指导病人了解腰椎穿刺的目的、特殊体位、过程与注意事项，消除病人的紧张、恐惧心理，征得病人和家属的签字同意。3、备好穿刺包、压力表包、无菌手套、所需药物、氧气等，用普鲁卡因局麻时先做好过敏试验。4、指导病人排空大小便，在床上静卧15~30min。【术中护理】1、指导和协助病人保持腰椎穿刺的正确体位。2、观察病人呼吸、脉搏及面色变化，询问有无不适感。3、协助病人摆放术中测压体位，协助医生测压。4、协助医生留取所需的脑脊液标本，督促标本送检。【术后护理】1、指导病人去枕平卧4~6h,告知卧床期间不可抬高头部，可适当转动身体。2、观察病人有无头痛、腰背痛、脑疝及感染等穿刺后并发症。穿刺后头痛最常见，多发生在穿刺后1~7天，可能为脑脊液量放出较多或持续脑脊液外漏所致颅内压降低。应指导多进饮料，多饮水，延长卧床休息时间至24h，遵医嘱静滴生理盐水等。3、保持穿刺部位的纱布干燥，观察有无渗液、渗血，24h内不宜淋浴。第十二章传染科疾病护理常规一、流行性腮腺炎护理常规【护理评估】1、了解患者发病前是否接触过类似病例。2、评估腮腺肿胀、疼痛的程度，有无发热、睾丸疼痛及肿胀。观察有无脑膜炎及并发症，如高热，剧烈头痛、嗜睡、脑膜刺激征等症状。3、评估患者对疾病的认识，应对方式及心理状态。【护理措施】1、给予呼吸道隔离。隔离至腮腺肿胀消退和其他症状消失为止，一般不少于10天。2、患者卧床休息至腮腺肿胀消退后为止，视病情逐渐恢复活动。3、饮食宜给予富有营养且易消化的软食或半流质，不宜给予酸、辣、甜、硬而干燥的食物，以免加重腮腺肿痛。4、遵医嘱治疗，观察药物疗效和副作用。5、观察体温、脉搏、呼吸、腮腺肿胀及疼痛等病情变化，预防并发症。若发热、睾丸肿胀及疼痛，警惕睾丸炎。如高热、剧烈头痛、嗜睡、脑膜刺激征等症状，警惕脑膜炎。6、高热者按高热护理常规。7、给予心理安抚和支持，积极应对和治疗疾病。【健康指导】1、嘱咐患者注意休息，宜清淡易消化的饮食，避免刺激性食物。2、指导易感人群注意腮腺炎减毒活疫苗或注射丙种球蛋白，以预防或减轻症状。二、病毒性肝炎护理常规【护理评估】1、了解患者发病的经过，有无类似病例接触史，既往有无肝炎病史、有无接受注射、输血、使用血制品、职业暴露、并用注射针头史等。2、评估患者现有症状和体征，如有无乏力、畏食、恶心、黄疸、皮肤瘙痒、肝大伴压痛、腹胀、腹水、性格行为改变等。3、了解血常规、肝功能、肝炎病原学检测等结果。4、评估患者对日常活动、耐受水平及日常生活的自理程度。5、了解患者乙肝疫苗主动疫苗接种情况，了解患者对疾病的认识和心理状态。【护理措施】1、甲型、戊型肝炎患者按消化道隔离，隔离期为自发病日起30天。乙肝、丙肝、丁肝按血液—体液隔离。2、急性肝炎早期绝对卧床休息至黄疸减轻、症状好转及肝功能改善后方可轻微活动1~2小时/日，以不感觉疲劳为度；肝功能正常1~3个月后可恢复日常活动及工作，但仍应避免过度劳累和重体力劳动。慢性肝炎采取动静结合的原则，保证足够的休息，或是以不疲劳为度。重症肝炎绝对卧床休息。3、急性肝炎予以易消化、清淡、富含多种维生素的饮食，但应保证足够的热量。慢性肝炎给予高蛋白饮食，维持 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 体重，勿超重；重症肝炎给予适量蛋白质、髙糖、低脂、低盐、丰富维生素、易消化清淡的流质或半流质饮食。出现肝性脑病前兆则予以低蛋白饮食。有腹水者，给予低钠饮食，按医嘱记录尿量，控制入水量。4、遵医嘱给予保护肝脏、降低转氨酶、抗病毒、免疫调节、对症治疗及预防并发症治疗，注意药物的副作用。应用胸腺素可能出现低热、皮疹、皮肤瘙痒等过敏反应。应用干扰素可能出现“流感样症候群”如发冷、发热、头痛、全身酸痛、乏力等，用量大及时间长，可能出现粒细胞减少，血小板减少等，还可能出现脱发、甲状腺功能减退等，停药后自然恢复。5、严密观察病情变化，预防重型肝炎发生。一旦出现起病后10日内黄疸继续加深，肝迅速缩小，出血倾向、肝臭、腹水、急性肾衰竭、肝性脑病等表现，提示发生急性重症肝炎。6、尽早发现肝性脑病并积极治疗。肝性脑病早期表现为嗜睡、性格改变、烦躁、日夜倒错、谵妄等，后期表现为不同程度的昏迷、抽搐、肌张力增高、椎体束损害体征、脑水肿、脑疝等。防治氨中毒，应保持大便通畅。7、协助做好肝穿刺等检查。肝穿刺后，注意观察患者的血压，绝对卧床休息6小时。8、做好各项基础护理，及时修剪指甲，避免搔抓皮肤。9、给予患者及家属心理支持，鼓励积极应对和治疗疾病，树立战胜疾病的信心。【健康指导】1、指导患者及其家属正确掌握各种肝炎的消毒隔离和防护知识，及时进行预防接种。2、嘱患者保持乐观情绪，避免劳累、营养不良、嗜酒、服用肝损害药物、妊娠或合并感染等加重病情或诱发重型肝炎。3、交待患者定期复查。出现任何肝炎病症状加重，及时就医。三、流行性乙型脑炎护理常规【护理评估】1、了解患者发病前半个月内是否有蚊虫叮咬史，了解人或动物流行情况。2、评估患者有无起病急、高热、头痛、意识障碍、惊厥或抽搐和呼吸衰竭的严重症状。有无脑膜刺激征。3、了解患者血象、脑脊液、血清学等检查结果。4、评估患者及家属对疾病的认识、应对方式及心理状态。【护理措施】1、给予虫媒隔离。2、保持病室安静，患者绝对卧床休息。抽搐或惊厥者，防坠床。昏迷患者宜头高脚低位，头部抬高15°~30°，以利于减轻脑水肿，且头偏向一侧，防舌后坠及分泌物吸入呼吸道。有肢体瘫痪或运动障碍者，保持肢体功能位置。3、根据不同程度给予不同的饮食。初期及极期给予清淡的流质饮食；昏迷及吞咽障碍者给予鼻饲或静脉输液，保持每日入水量1500~2000ml。恢复期患者应逐渐增加高营养、高热量的饮食。4、遵医嘱给予对症及支持治疗，注意用药的疗效及副作用。5、观察病情变化，预防并发症。如有体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔变化或呼吸衰竭、脑水肿、脑疝征象时，及时报告医师，积极配合抢救。6、高热、惊厥、呼吸衰竭、昏迷等分别按其护理常规。7、对肢体瘫痪者，给予肢体按摩及被动运动，防止肌肉挛缩及功能障碍。8、给予患者及家属心理安抚和支持，鼓励积极应对和治疗疾病。【健康指导】1、指导患者做好防蚊、灭蚊工作，加强对家畜管理。高危人群进行疫苗接种。2、指导患者及家属针对后遗症康复治疗和护理，定期复诊。四、艾滋病护理常规【护理评估】1、了解患者职业、婚姻状况、性生活史，既往有无接受注射、输血、使用血制品、职业暴露、共用注射针头等，有无性病史。2、评估患者有无持续性全身淋巴结肿大、发热、乏力、盗汗、食欲不振、腹泻等，有无机会性感染（如肺囊虫肺炎）、肿瘤（如卡波济肉瘤）及神经系统病变。3、了解血常规、HIV抗体等检测结果。4、了解患者对疾病的认识和心理状态。【护理措施】1、执行血液、体液隔离。患者抵抗力低时，实施保护性隔离。2、给予高热量、高蛋白、丰富维生素及易消化饮食，宜“多样、少量、均衡”，禁食辛辣刺激性食物。3、遵医嘱抗病毒、对症及支持治疗，及时发现和处理药物的不良反应。常采用抗病毒联合用药、抗结核药、抗生素、抗癌药物、解热镇痛药等。如出现明显的胃肠道反应、周围神经病变、骨髓抑制、肝肾功能损害及皮疹、皮肤瘙痒等，及时报告医师，以便及时处理。4、观察病情变化，注意有无肺部、胃肠道、中枢神经系统、皮肤黏膜等病变，预防并发症发生。5实施各项对症护理。（1）口腔病变，如发生真菌感染、溃疡、鹅口疮等，保持口腔卫生，每次饭后用温盐水漱口，选用恰当的漱口水含漱并用软牙刷刷牙。对于恶心严重者，适当应用止吐药，鼓励患者少量多餐，增加摄入量。严重口腔溃疡时，可用吸管吸食汤和流质。（2）腹泻时，每天准确记录患者的出入量，评估腹泻次数，量及性状。指导患者避免进食生食，注意用餐卫生。鼓励口服补液，勿饮用含咖啡因、酒精和奶制品的饮料。腹泻严重时，床旁放置便盆，便于紧急需要。保护肛门周围皮肤，每次大便后温水清洗，每天可用温水或1:5000高锰酸钾温水坐浴，并可采用敷贴保护肛周皮肤。（3）患者恶心、呕吐、咳嗽、咳痰，呼吸困难，压疮，疼痛，高热，昏迷等分别按相应的症状护理常规。（4）出现精神错乱或痴呆时，加强与患者沟通，注意对人物、时间、地点等方面的重点指导，鼓励患者参加力所能及的娱乐活动和运动。（5）患者出现皮肤疾患时，保持皮肤清洁和干燥，宜穿宽松、舒适的棉质衣服：皮肤破损或疱疹时，宜暴露病变部位，避免包扎：脓肿形成时，必要时采取外科治疗，进行切开引流。6、开导、安慰、关心和鼓励患者，树立信心与疾病作斗争，设法小区紧张、忧虑、烦恼、愤怒、愤恨。鼓励家人多与患者交谈和陪伴，尤其在临终前状态，消除患者孤独、绝望、恐惧、被遗弃感等不良心理状态。【健康指导】1、指导患者和家属正确认识疾病和防止传播。2、嘱咐患者严格遵医嘱服药。不能随意增减和终止任何药物。若因严重的药物不良反应而无法继续服药时，应及时向医护人员反映。3、指导患者自我护理措施，包括合理营养、个人卫生、劳逸结合、皮肤护理、口腔护理、避免感染等。4、交待患者定期复查。指导患者和家属及时发现病情变化和及时就诊。（1）出现下列症状或体征应及时报告医护人员；包括意识改变，头痛伴恶心、呕吐；视觉改变；呼吸困难；恶心呕吐伴腹痛、腹泻、口腔黏膜损伤等；站立时感头晕；皮肤变黄、便血；无尿在6小时以上，乏力、懒言、发热、皮疹、忧郁、焦虑、幻想等。（2）出现下列症状或体征时应在24小时内到医院就诊：包括头痛加重或不能用镇痛药缓解时，头痛伴发热、流涕、咳嗽、皮肤灼热、瘙痒；眼部分泌物增多；严重皮疹，口腔黏膜严重损伤而致进食困难；外阴瘙痒、阴道分泌物增多等。外科疾病护理常规第一节外科疾病手术一般护理常规（一）手术前一般护理1、做好患者心理护理，减轻其焦虑和恐惧。(1)向患者介绍麻醉方式、麻醉后反应及注意事项(2)介绍可能留置的引流管、氧气管及其目的、意义、配合要点。(3)鼓励患者表达自己的想法及、期望了解的信息，尽量满足患者的合理要求。2、给予饮食指导，改善营养状况，提高对于手术的耐受力。3、保证休息和睡眠，必要时遵医嘱给予镇静剂。4、指导患者充分作好术前准备：包括术前2周开始戒烟、术前1天沐浴、更衣、练习适应术中体位、床上排尿、深呼吸、咳嗽、咳痰、翻身、肢体活动等。5、术前一日备皮（剃手术区毛发），完成过敏性药物皮试和配血。6、术前一日禁食12小时、禁水4小时。遵医嘱灌肠、置胃管、置尿管及给药等。7、及时观察病情变化，术日晨评估体温是否正常，女患者月经是否来潮，发现问题及时与医师联系。8、备好术中所需药品及物品，遵医嘱给予手术前用药。9、患者入手术室前，贵重物品交家属保管，取下活动义齿并保管好。10、急症患者入院后无饮食医嘱时，暂禁食。急腹症患者不得给予止痛剂、热敷或灌肠。如需急症手术，必须迅速做好术前准备。（二）手术后一般护理1、病区责任护士与麻醉师或手术护士进行床头详细交接患者，包括；评估生命体征、意识；查看患者伤口敷料；检查并妥善固定各种引流管，正确标识多根引流管，避免混淆；了解术中情况、明确正在输注有药物；交接好组织标本；了解有无特殊注意事项；调节室温，注意保暖。2、根据麻醉方式给予合适的体，保持呼吸道通畅。呕吐时头偏向一侧，并及时清除呕吐物。评估呼吸的性质和频率，全麻手术患者在未完全清醒时，测量血压、脉搏、呼吸每小时1次，直至全麻清醒后6小时为止。如发现异常应及时报告医生并处理。3、密切观察伤口情况，查看伤口敷料是否干燥、手术区有无血肿或肿胀。检查伤口引流管是否通畅、有无扭曲、打结、过度牵拉、脱出等，记录渗出物或引流物的性状。4、维持静脉输液通畅，注意调节输液速度，及时评估患者术后排尿。鼓励患者自行排尿，术6—8小时未排尿者采用改变排尿姿势、指导评估患者放松、听流水声、热敷下腹部、温水洗会阴等方式。诱导排尿无效时，给予导尿。5、做好尿引流管和尿引流袋的护理。（1）尿引流管的护理；①妥善固定引流管，应低于膀胱的位置；②保持引流管通畅，注意无压迫、扭折；③预防感染，密切观察有无感染征象。及时倾倒尿液，防止引流管逆流。每天清洁流消毒尿道口2—3次。对于长期留置导尿管者，定期更换导尿管，并定期留标本作常规检查及细菌培养；④做好拔管前准备。拔管前夹闭导尿管1－2天，定时开放，以训练膀胱功能，告诉患者有尿时开放尿管。腹部手术患者导尿管一般保留5－7天；膀胱手术患者一般术后2周拔除导尿管。（2）尿引流袋护理：①妥善固定尿引流袋，应低于膀胱或不能高于耻骨联合水平；②根据尿引流袋或集尿器产品要求，定期更换尿引流袋或集尿器；③更换尿引流袋或集尿器时，严格无茵操作，注意保持接头的无菌及密封，以避免上行感染。6、及时评估伤口疼痛和心理反应，给予术后心理支持，缓解疼痛。询问疼痛的时间、部位、性质及规律并分析原因，必要时遵医嘱给予镇痛药。保持病室安静、舒适，合理安排治疗和护理，尽量减少干扰和刺激。指导患者咳嗽时用手固定伤口，减轻疼痛。7、保持良好的功能体位。除特殊要求外，术后体位以增进舒适、减轻痛苦、促进引流以及有利呼吸为原则。病情允许时，鼓励患者早期床上运动和下床活动，促进肠蠕动恢复，防止肠粘连和预防术后并发症的发生，大部分患手术后24－48小时后可下床活动，但全身衰弱、病情危重、严重感染、血栓性静脉炎或四肢关节手术患者则推迟下床活动的时间。8、指导术后饮食。一般局麻手术患者术后即可进食；椎管麻醉后6小时可适当进食；全麻患者待恶心呕吐停止后，宜先给半流质后普食。消化道手术后禁食24－72小时，待肠道功能恢复和肛门排气后逐渐进流质、半流质。上消化道术后8－10天或下消化道术后4－5天可改为软食或普食。若患者术后3－4天肠蠕动仍未恢复，报告医师并作出相应处理，如腹部热敷、置肛管肛门排气、灌肠等。禁食患者，做好口腔护理。9、观察病情变化，预防术后并发症。（1）术后出血：发现伤口敷料浸湿、渗血、引流量过多、颜色鲜红呈血性，生命体征变化（血压下降、脉搏增等快），尿量减少时，立即报告医师。遵医嘱快速补液或输血；给予氧气吸入：积极做好急送手术室彻底止血准备。（2）切口感染：术后3－5天内，若患者伤口疼痛加重，伤口出现红肿压痛、波动感或渗液、体温升高时，遵医嘱给予抗生素治疗，定时更换敷料。（3）切口裂开：术后一周左右，肥胖、营养不良、恶病质等患者易于发生。当患者突感切口疼痛或松开感；流出大量淡红色液体、浸湿敷料；肠管或系膜从切口脱出提示发生切口裂开。一旦发生切口裂开，立即通知医生，迅速做好手术室重新缝合准备。同时安抚患者、协助患者卧床休息，交待患者避免咳嗽、禁止饮食；用无菌生理盐水纱布覆盖切口并用胶带包扎；内脏脱出不得在床上还纳。（4）肺部并感染：鼓励患者深呼吸、咳嗽、排痰，协助患者翻身拍背，促进痰液排除，避免支气管阻塞，保持肺泡膨胀。（5）尿路感染：嘱患者多饮水，使尿量保持在每天1500ml以上；残余尿在500ml以上者应放置导尿管持续引流；放置导尿管时严格无菌操作；遵医嘱给予有效抗生素。（6）血栓性静脉炎：多发生在术后7—14常见于术后长期卧床、活动减少的老头或肥胖者，以下肢深静脉多见。如患肢出现凹陷性水肿，评估深静脉局部皮肤发红、肿胀、局部触痛、可扪及索状硬静脉、体温升高等提示血栓性静脉炎发生。一旦发生血栓性静脉炎，首先应停止肢静脉输液；抬高患肢和制动，局部用50%硫酸镁湿敷；遵医嘱全身用药；严禁局部按摩，防止血栓脱落。第二节普通外科疾病护理常规一、普通外科疾病手术一般护理常规1、胃肠道手术患者手术后待肠道功能恢复后，由流质饮食过度到半流到普食，少量多餐，禁辛辣刺激食物；非肠道手术后患者术后6小时可恢复普通饮食。2、全麻术后患者未清醒前取平卧位，头偏向一侧；硬膜外麻、骶麻术后患者去枕平卧6小时；颈部手术颈丛麻醉患者术后取半坐卧位；局部麻醉术后患者体位无特殊要求；腹部手术患者术后6小时后可取半坐卧位。3、密切观察病情变化，定时测量体温、脉搏、呼吸、血压；保持各引流管通畅，注意引流液性质和量；注意呕吐物、排泄物的性质和量，发现异常及时报告医师。4、维持水、电解质平衡，遵医嘱予以补液、抗感染治疗。5、正确采集各项标本，适当使用止痛剂。6、禁食及留置胃管患者做好口腔护理；留置导尿管的患者做好会阴部护理。7、保持急救物品、药品的完好。二、腹外疝护理常规【护理评估】1、了解患者健康史，评估患者是否吸烟，有无咳嗽、便秘、手术等病史，是否腹外疝反复发作。2、评估疝的大小、质地、有无压痛、能否回纳、有无肠梗阻或肠绞窄征象。3、评估患者对腹外疝知识掌握程度，有无焦虑等心理。【护理措施】1、术前护理（1）减低或消除导致腹内压增高因素（如咳嗽、便秘），积极治疗原发病。（2）嘱患者休息，疝块较大者嘱其多卧床休息。（3）观察腹部情况，注意是否有疝块突然增大、紧张、发硬、触痛、不能回纳等嵌顿疝的发生。（4）稳定患者情绪，向其讲解手术目的、方法、注意事项。如需用无张力补片修补，告知该材料的优点及费用等。2、术后护理（1）取平卧位，膝下垫一软枕，以减少切口张力，次日改半坐卧位。（2）术后6~12小时若无恶心、呕吐，可进流质，次日可进软食或普食。行肠切除吻合术者需待肠道功能恢复后进流质，再过渡到半流质、普食。（3）采用传统术式者，术后3~5天可离床活动；行无张力疝修补术者，术后可早期离床活动。（4）监测生命体征，观察切口有无红肿疼痛、阴囊有无水肿，必要时托起阴囊。（5）防止腹内压增高。咳嗽时协助患者用手按压切口；尿潴留者导尿；便秘者及早给缓泻剂。（6）预防切口感染，保持伤口敷料清洁干燥。【健康指导】1、出院后适当休息，逐渐增加活动量，3个月内避免重体力劳动。2、多吃营养丰富的食物，多吃蔬菜、水果，保持大便通畅。3、预防和及时治疗可导致腹内压增高的各种疾病。4、若疝复发，及早诊治。三、急性阑尾炎护理常规【护理评估】1、评估患者发生腹痛的时间、部位、性质、程度及范围，有无转移性右下腹痛。2、评估患者全身情况，了解是否有无乏力、脉速、寒战、高热及感染性休克。3、了解患者血常规，有无白细胞计数增高。4、了解患者对急性阑尾炎和治疗知晓情况。【护理措施】1、术前护理（1）介绍与疾病有关的知识，讲解手术的必要性，稳定患者情绪。（2）加强病情观察，定时测量体温、脉搏、呼吸、血压，注意腹部体征，禁用止痛剂。（3）避免增加肠内压力，禁饮、禁食，给予抗炎补液，禁用泻药及灌肠。2、术后护理（1）了解麻醉和手术方式以及术中情况。密切监测生命体征及腹部体征变化。（2）全麻术后清醒或硬膜外麻醉平卧6小时后，改为半坐卧位。鼓励患者早期下床活动，预防术后肠粘连。（3）术后禁食，遵医嘱予以静脉补液、抗炎。待肠蠕动恢复，肛门排气后，可由流质过渡到半流质、普食。（4）观察有无切口感染，粘连性肠梗阻、术后出血、腹腔感染、阑尾残株炎、粪瘘等并发症发生。若有异常，及时通知医师处理。【健康指导】1、指导患者术后饮食要循序渐进，摄营养丰富的饮食；对非手术治疗者，解释禁食目的。2、介绍早期离床活动的意义，鼓励患者尽早下床活动。3、出院后适当休息，逐渐增加活动量，3个月内避免重体力劳动及剧烈运动。若出现腹痛、腹胀，及时就诊。四、急性腹膜炎护理常规【护理评估】1、了解患者健康史，注意有无胃、十二指肠溃疡病史及腹部手术史。2、观察腹部体征的变化，了解腹痛发生的时间、部位、性质、程度、范围、有无腹膜刺激征。3、观察全身情况，如精神状态、体温、脉搏、呼吸、血压，有无全身中毒反应及休克表现。4、了解血常规、腹部平片、腹穿等检查结果。5、了解患者对急性腹膜炎的认识，有无焦虑和恐惧心理【护理措施】术前护理（1）密切观察病情，定时测量体温、脉搏、呼吸、血压，观察腹部体征，必要时记录24小时出入量（2）维持水、电解质、酸碱平衡，维持静脉输液通畅，维持有效循环血量。（3）禁食、胃肠减压。（4）患者取平卧位，休克患者取休克体位（中凹仰卧位）。术后护理。（1）定时监测生命体征及出入水量。（2）禁食，胃肠减压，肠蠕动恢复后逐渐经口进食流质，再过渡到半流质、普食。（3）全麻清醒或硬膜外麻6小时后改半坐卧位，鼓励患者多翻身，早期下床活动，预防肠粘连。（4）静脉补液、抗炎和营养支持。（5）保持切口敷料干燥，保持引流管通畅。【健康指导】指导患者了解胃肠减压的目的及饮食恢复的注意事项。指导患者术后早期活动、防止肠粘连。做好出院指导，定期随访。五、乳腺癌手术护理常规【护理评估】1、询问患者健康史，了解乳腺起病时间、肿块大小、腋窝或其他部位有无淋巴结肿大。2、了解乳腺B超、钼靶扫描等检查结果。3、了解患者及家属对疾病的认识、家庭和社会的支持状况及患者对手术的心理反应，有无吸烟史。【护理措施】术前完善各项检查，做好心理护理和皮肤准备。术后护理。（1）按全麻术后护理常规，术后6小时取半坐卧位，以利呼吸和引流。（2）麻醉完全清醒后，可正常饮食，保证足够热量和维生素，以利康复。（3）切口护理：①观察切口渗血及愈合情况并记录手术部位用胸带加压包扎，松紧适宜，观察患侧尚志远端血液循环，及时调整绷带或胸带的松紧度；②妥善固定引流管，保证有效的负压抽吸（压力保持在200mmHg）；观察引流液塞、量并记录。术后2-3根据引流情况改为引流袋引流；③皮瓣下无积液，创面与皮肤紧贴即可遵医嘱停止引流。（4）忌在患侧上肢测血压、采血、静脉或皮下注射，预防患侧上肢肿胀。（5）功能锻炼：术后3天内患侧上肢限制活动，避免外展上臂；术后2-3天开始手指的主动和被动活动；术后3-5天开始活动肘部；术后1周可活动肩部、手指作爬墙运动，直至患侧手能高举过头、自行梳理头发。（6）给予患者及家属心理上的支持，增加战胜疾病的信心。护理操作中避免过度暴露手术部位，以保护患者隐私。【健康指导】1、术后近期避免患侧上肢搬动、提取重物。2、术后5年内避免妊娠，以防乳腺癌复发。3、放疗或化疗期间，注意保护皮肤，定期复查肝功能、血常规，出现骨髓抑制现象应暂停放疗或化疗。4、指导术后患者乳腺自查1次/月，健侧乳房每年体检1次，发现异常及时赴医院就诊。六、肠梗阻护理常规【护理评估】1、评估健康史，了解既往病史、手术史及外伤史，发病前有无感染、饮食不当等诱因。2、了解腹痛、腹胀、呕吐、肛门停止排气排便症状出现的时间及动态变化；评估呕吐物、肛门排出物、胃液的颜色、质与量；评估生命体征，了解有无脱水征象及休克的表现。3、了解血常规、电解质、腹部B超等检查结果。5、评估术前的心理、社会支持状况及对疾病的了解程度。【护理措施】术前护理（1）禁食，胃肠减压，保持胃管通畅。定时抽吸并记录引流量，注意其颜色的性状。（2）生命体征稳定者取平坐卧位或头偏向一侧，以免引起误吸；呕吐后清理口腔内呕吐物并漱口，保持口腔清洁。（3）密切观察体温、脉搏、呼吸、血压的变化；了解腹痛的部位，注意腹痛、腹胀性质；观察呕吐次数及呕吐物的性质和量。（4）记录24小时出入量，保持有效的静脉通道。（5）病情未诊断明确前忌用止痛剂。2、术后护理。（1）术后体位按麻醉后护理常规，密切观察生命体征变化，如术后6小时血压平稳改半坐卧位。（2）禁食，胃肠减压，肠蠕动恢复后逐渐经口进食流质，并逐步过渡至半流质。（3）保持有效的胃肠减压，观察胃液的量及性状。及时评估腹痛、腹胀、呕吐及肛门排气、排便情况。（4）妥善固定引流管，保持引流通畅。观察并记录引流液的量及性状。（5）保持切口敷料干燥。观察有无切口感染、腹腔内感染或肠瘘等并发症发生。（6）鼓励并协助早期下床活动，促进肠蠕动，防止肠粘连。【健康指导】1、指导患者注意饮食卫生，减少肠道寄生虫。进易消化食物，少食辛辣刺激性食物，避免饭后剧烈活动。不宜暴饮暴食。2、保持大便通畅，有腹痛等情况及时就诊。第十三章泌尿外科疾病护理常规一、一般疾病护理常规多数泌尿外科疾病常出现排尿异常及血压的变化。除外科一般护理外还应注意：1、鼓励病人多饮水。但肾功能不全、高血压、青光眼等病人应限制饮水量。2、观察病人排尿情况，注意有无尿液颜色改变、尿潴留等，有异常通知医师及时处理。尿失禁病人注意保持局部皮肤的清洁，指导病人进行缩肛运动，每日3次，每次30-40个，锻炼盆底肌的收缩功能，进而提高膀胱括约肌的收缩力，减轻尿失禁的程度。3、准确记录出入量，分别记录日/夜尿量，定时测血压。保持出入量平衡积极防治高血压，防止发生意外。4、协助做好各项诊疗和检查：检查前向病人及家属做好解释工作，减轻紧张情绪，取得合作。5、正确采集血、尿标本，了解采集标本的注意事项，确保数据准确，为诊断提供可靠依据。6、卫生宣教（1）向病人讲解预防感冒、泌尿系感染的卫生知识及意义。为手术的顺利实施，做好准备。（2）了解病人所患疾病种类及饮食要求，指导病人合理进食，如慢性肾衰病人应采用低蛋白的饮食，尽量少进食植物蛋白质，同时保证供给充分的热量，以减少体内蛋白质的消耗；当病人行血透治疗后，应增加蛋白质的摄入量，以补充透析丢失的部分，维持相对的正氮平衡。（3）泌尿外科老年病人居多，随生理变化，胃肠蠕动功能逐渐减慢，有发生便秘的可能。指导习惯性便秘病人多食用粗纤维易消化的食物，以保持排便通畅，从而减轻腹压。7、掌握病人病情，及时了解其心理及要求，提出主要护理问题，制定相应的护理措施，实施整体护理。二、前列腺增生症护理常规【概念】前列腺增生是以排尿困难为主要表现特征的老年男性常见病，是前列腺细胞增生导致泌尿系梗阻而出现的一系列临床表现及病理改变。男性自35岁以上前列腺可有不同程度的增生，50岁以后出现临床症状。【护理评估】1、病情评估（1）生命体征。（2）排尿困难及尿频情况，评估前列腺增生程度。（3）尿潴留发生的频率极肾脏功能受损害的程度。（4）心、肺及肝功能状况。（5）既往排尿困难仅进行治疗的经过及效果。（6）有无合并泌尿系感染或结石。（7）两周内是否服用抗凝药物，如华法令、阿司匹林等。2、对前列腺增生的认知程度及心理承受能力。3、自理能力。【护理措施】1、术前护理（1）预防泌尿系感染：鼓励多饮水，注意个人卫生，勤换衣裤。多数病人因尿频、排尿困难而害怕喝水，向病人讲明饮水意义，并注意记录病人排尿情况。若出现排尿困难，膀胱区憋胀，有尿不能完全排出，应通知医生给予留置尿管或膀胱造瘘术，同时口服抗生素。（2）了解病人心肺功能。病人多为老年人，防止心脏意外。（3）了解病人排便情况，习惯性便秘病人可口服缓泻药物，保持排便通畅。（4）配合手术治疗，口服雌激素，使前列腺体缩小变硬，减轻充血，有利于手术。（5）同外科术前护理。2、术后护理（1）观察出血情况。术后给予持续膀胱冲洗。护士应密切观察尿管颜色，冲洗速度依据引流液的颜色调节，颜色变浅红，冲洗速度可调慢；变为尿色，可遵医嘱停止冲洗。如为鲜红色，混有泡沫提示手术创面大量渗血可能，立即通知医生，重新固定尿管，达到牵拉止血作用，同时，调快冲洗速度，保持尿管通畅，避免血块堵塞。当创面大量渗血，血压下降，脉搏增快，应给予止血和输血治疗，必要时手术止血。（2）观察冲洗液有无外渗现象：术后除观察尿液颜色外，还要密切观察有无腹部膨隆。如病人出现腹部张力增加，烦躁不安，叩诊为浊音，提示有前列腺包膜受损的可能，及时通知医生，停止冲洗或手术放置耻骨后引流管，防止大量冲洗液被机体吸收，造成水中毒。（3）饮食：术后第一日，进半流食，以易消化食物为宜，多吃水果，蔬菜，并嘱病人大量饮水，3000毫升/天左右，使尿液排出增加，起到自然冲洗的目的，也可防止便秘。（4）防止静脉血栓的形成：鼓励病人适当活动，防止下肢静脉血栓及肺栓塞的发生。卧床期间，指导病人侧身活动，下肢曲腿运动。停止膀胱冲洗后，协助病人离床活动，注意观察病人有无呼吸困难等肺栓塞症状。（5）膀胱痉挛的护理：部分病人手术后，可出现膀胱痉挛，表现为膀胱区明显压痛，冲洗可自行停止或速度减慢，尿管暂无液体引出或出血加重。可放出气囊内部分液体，均能减轻病人症状。并注意尿道口有无溢血，溢液，如污染床单位，应重新更换。（6）防止继发出血：腹压增高是导致继发出血的主要原因。手术后粪便干燥，咳嗽等均可导致腹压增高，应积极防治。除饮食指导外，必要时可用缓泻剂或提前服用缓泻药，保持排便通畅。病人咳嗽应及时对症处理。（7）尿失禁病人的护理：拔除尿管后，病人发生一过性尿失禁，一般几日到1个月可自行恢复。个别病人尿失禁时间较长，可指导病人进行缩肛训练，并配合药物治疗，一般6个月到1年可恢复正常。（8）健康指导：术后3个月内不能骑自行车，禁止提重物，保持排便通畅。三、膀胱损伤护理【概念】是指膀胱壁在受到外力的作用时发生的膀胱浆膜层、肌层、黏膜层的破裂，引起膀胱腔完整性破坏、血尿外渗。【护理评估】1、生命体征，有无休克的临床表现。2、受伤处皮肤有无破裂、出血、瘀斑以及范围；局部有无肿胀及尿液渗漏；有无继发出血、感染。3、评估患者对膀胱损伤认知程度及心理承受能力。4、评估家庭支持力度。【护理措施】1、观察病情密切观察生命体征，观察腹痛及腹膜刺激症状，判断有无再出血发生。2、预防感染（1）观察体温，每日测4次体温，至3天平稳为止。体温超过38．5度，应给予物理降温。（2）遵医嘱给予补液，应用抗生素。（3）加强营养，鼓励病人多饮水。3、引流管的护理（1）妥善固定导尿管及连接管，避免扭曲折叠，定时挤压，观察尿液引流情况，保持留置导尿管通畅。（2）记录24小时引流尿液的颜色性状及颜色。（3）每天清洁檫拭尿道口及尿管周围2次，预防泌尿系感染。（4）10—20天拔除导尿管，拔管前应夹管，训练膀胱排尿动作1—2天后，再拔除。（5）观察拔管后排尿情况，如有异常可再重复放置导尿管。（6）鼓励病人多饮水，增加内冲洗作用。【健康教育】1、向病人说明膀胱损伤的情况，注意护理的配合。2、留置导尿管，防脱落及保持通畅的意义。3、多饮水和拔除留置导尿管前闭管训练排尿的意义。四、尿道损伤护理【概念】尿道损伤多见于男性。男性尿道以鸟生殖膈为界，分为前、后两段。前尿道包括球部和阴茎体部，后尿道包括前列腺部和膜部。前尿道损伤多发生在球部，而后尿道损伤多在膜部，早期处理不当，常产生尿道狭窄、尿瘘等并发症。【护理评估】1、生命体征，有无骨折，有无休克的临床表现。2、尿道滴血、血尿情况3、受伤处肿胀淤血、瘀斑以及范围；局部有无肿胀及尿液渗漏；有无继发出血、感染。4、评估患者对尿道损伤认知程度及心理承受能力。5、评估家庭支持力度。【护理措施】1、密切观察生命体征，防治休克，鼓励多饮水，进食高热量，高蛋白饮食。骨盆骨折病人，应睡硬板床，勿搬动，卧床期间防止压疮发生。2、预防感染（1）观察体温及白细胞变化，及时发现感染。（2）留置尿管者，每日清洁檫拭尿道外口2次。（3）尿外渗多处切开引流者，注意观察引流物的量，色，性状，气味。（4）保持手术切口清洁干燥。（5）保证抗生素的准确及时输入。3、引流管的护理（1）固定好导尿管、膀胱造瘘管及集尿袋，防止牵拉和滑（2）膀胱造瘘管于术后2周内严防脱落，否则尿液外渗到周围组织间隙而引起感染，造成手术失败。（3）观察引流物的量、颜色、性状和气味。（4）保持引流通畅，引流管长度适中，勿使导管扭曲、受压或阻塞。若引流不畅，先用手指挤压引流管，必要时用生理盐水冲洗。（5）防止逆行感染：无菌集尿袋应低于尿路引流部位，防止尿液倒流，保持瘘口周围清洁干燥，及时更换渗湿敷料。尿道内留置导尿管者，每日2次消毒尿道外口，除去分泌物及血定时放出集尿袋内尿液，鼓励病人多饮水，每日2000—3000毫升，以保证足够尿量，增加内冲洗作用。4、尿道扩张的护理（1）操作前应了解狭窄部位，程度、后尿道自然弯曲，探子前端弯曲度及年龄较大患者因前列腺增生致尿道弯曲度的改变。（2）扩张时不易用过细或过粗的尿道探子，手法要轻柔，切忌暴力，以免造成假道或大出血。（3）术后观察有无穿破后尿道导致的前列腺及膀胱周围尿外渗，严密观察会阴、直肠、耻骨上区疼痛及排尿困难，一经发现应及时报告医生，并协助处理。1）术后嘱患者休息以观察有无尿道口出血，损伤轻微出血不多时，患者仅感到尿道疼痛及轻微血尿，排尿时疼痛加重，患者应多饮水，口服抗生素，留院观察2—3小时。2）观察患者有无尿频、尿急、尿痛及烧灼感。术后数小时出现恶寒、高热，呕吐，全身不适者应遵医嘱静脉应用广谱抗生素。【健康教育】向病人说明：术后卧床、进食、活动。骨盆骨折病人长时间卧床等方面的注意事项，以及多饮水、进食易消化食物的意义。留置导尿及膀胱造瘘的意义。后期扩张尿道的意义。五、泌尿系结石护理【概念】泌尿系又称尿石症，是泌尿外科最常见的疾病之一。尿石症包括肾结石、输尿管结石、膀胱结石及尿道结石。上尿路结石指肾和输尿管结石；下尿路结石包括膀胱结石和尿道结石。临床以上尿路结石多见。【护理评估】1、病情评估（1）生命体征。（2）疼痛的部位及性质。（3）血尿出现的时间及血尿量。（4）有无尿频、尿痛、尿急等膀胱刺激症状。（5）有无发热、畏寒及结石引起的尿路梗阻症状。（6）实验室、影像学、B超、CT、输尿管肾镜检查结果。2、对肾结石认知程度及心理承受能力。3、自理能力。【护理措施】1、非手术治疗与护理（1）药物排石治疗的病人，嘱病人将每次尿液排在指定的容器内，了解结石排出的情况。（2）调整饮食结构。（3）结石合并感染者，根据细菌培养及药物敏感试验结果，遵医嘱应用抗生素，控制感染，注意病人排尿次数及疗效的观察。（4）肾绞痛的病人，遵医嘱输液及给予解痉镇痛药物，以缓解疼痛。（5）尊医嘱测量尿液PH值，对尿酸和胱氨酸结石的病人给予口服枸橼酸钾合剂，以碱化尿液；若需要酸化尿液，遵医嘱口服氯化铵。（6）在不增加病人心肺负荷及体力能力承受的情况下，可适当进行跳跃等活动，促进结石的排出。2、体外冲击波碎石与护理（1）告知病人在治疗过程中不随意移动体位；治疗中有较大的声响及治疗后出现血尿属正常现象，以减少紧张心理，取得配合。（2）为避免腹部胀气，术前3天禁食易产气的食物，手术日早晨禁食、水。（3）术后取平卧位，定时监测血压、脉搏的变化，发现异常及时通知医生。（4）病人术后若出现头晕、恶心、呕吐等药物反应，嘱其卧床休息、禁食，遵医嘱静脉补充营养与水；无反应者可正常进食。（5）观察并记录初次排尿的时间、每次间隔时间，以了解有无尿路梗阻及急性尿潴留征象。（6）观察尿液的颜色、性质及量，术后多有血尿，记录血尿开始时间及终止时间，发现异常立即通知医生。（7）鼓励病人每天饮水3000ml以上，嘱病人经常更换体位，增加输尿管急尿潴留征象。（8）嘱病人观察每次排出尿液，观察结石排出情况。（9）碎石后肾绞痛的病人，遵医嘱给予解痉镇痛药。（10）碎石后出现大量血尿应及时通知医生，遵医嘱给予止血药，并观察排尿情况。（11）巨大结石碎石后，有可能梗阻尿路，严重者可引起肾功能的改变，嘱病人卧床休息48小时，鼓励其多饮水、更换体位，促进结石的排出。3、手术治疗护理（1）术前护理1）指导病人正确留取尿标本，对自理能力较差者给予协助。2）肾、肾盂、输尿管切开取石合并有一侧肾功能不全的病人，应了解健侧肾功能情况，遵医嘱记录24小时尿量。3）结石合并感染的病人，遵医嘱给予抗生素。4）输尿管切开取石的病人，术前常规进行X线拍片定位，送手术室时应保持定位时的体位。5）遵医嘱及手术要求做好术前体位。（2）术后护理1）监测生命体征。2）术后48小时后取半卧位，观察引流是否通畅及有无漏尿的现象；肾实质切开取石者，绝对卧床2周，以减轻肾脏的损伤，防止再发出血；输尿管切开取石术后，第一次排尿为血性，提示输尿管通畅；耻骨上膀胱切开取石术后病人，卧床休息3天。3）内镜取石术后的病人，观察有无腹痛及尿中结石排出情况。4）遵医嘱给予镇痛、预防感染的药物。5）鼓励病人多饮水，起到自然冲洗的作用。6）保持引流通畅，肾造瘘者不宜进行冲洗，以免引起感染，必须冲洗时，应严格无菌操作并在医生指导下进行。7）保持造瘘口局部清洁、干燥，尿液浸湿敷料应及时更换。8）肠蠕动恢复后，可遵医嘱进食。嘱病人饮水2000-3000ml并遵医嘱给予调整尿液酸碱的药物，以防结石复发。【健康指导】1、养成饮水的习惯，每天饮水2000ml以上，最好饮用磁化水，少饮矿泉水、浓咖啡、可可、茶几酒精类饮料。2、术中留置双J管的病人4-6个月膀胱镜下拔管。3、调整饮食种类，减少或预防结石的复发。六、尿道下裂护理【概念】尿道下裂是胚胎期尿道沟从后向前闭合不全而造成的先天性畸形，根据尿道外口的位置，可将尿道下裂分为阴茎型、阴囊型、会阴型三大类。主要临床表现为尿道口位置异常，病人不能站立排尿，阴茎腹侧弯取。手术分为两期：第一期阴茎矫正术，第二期尿道成形术。【护理评估】1、病情评估（1）生命体征。（2）尿道下裂的分型情况。（3）会阴部清洁的状况及排尿情况。（4）既往是否进行过手术或其他治疗。2、据病人年龄评估其对尿道下裂的认知程度及心理承受能力。3、评估家庭支持力度。【护理措施】1、术前护理（1）术前3日开始每日用肥皂水清洗阴茎冠状沟，阴囊皮肤各一次，并用络合碘棉球局部擦拭。（2）病人有尿频、尿急等症状，应用抗生素积极治疗，防止泌尿系感染。（3）同外科术前护理。2、术后护理（1）按外科术后常规监测生命体征。（2）减轻疼痛，用支被架支起棉被，避免直接接触伤口，减轻疼痛及污染上口的机会（3）观察血运，保持局部清洁：密切观察阴茎局部情况，阴茎头充血，水肿，颜色发绀等提示血运不佳，可能是伤口敷料包扎过紧所致，应及时通知医师处理。每日用络合碘棉球擦拭尿道口2次。（4）预防感染：伤口感染是造成尿道成形术失败的主要原因。应积极预防。术后第2日开始自会阴部向尿道远端轻轻挤压，排除尿道分泌物及脓液。用庆大霉素8万单位浸润沙条，包裹伤口，保持伤口敷料清洁干燥，应用抗生素预防感染。（5）尿管固定：妥善固定尿管，保持通畅，尿管同时起支架作用，操作时注意保护尿管，防止活动时牵拉脱出。（6）减轻腹压：预防便秘和感冒，鼓励病人多饮水，促进伤口愈合，此外，7岁以上病人需服用乙烯雌酚，防止阴茎勃起，导致继发出血和疼痛，影响伤口愈合。（7）观察排尿情况：术后10—12日拔除尿管，鼓励病人自行站立排尿，观察排尿出口和尿线。若排尿正常，可于1—2日后拔除膀胱造瘘管，若排尿困难，通知医师尽早行尿道扩张术。【健康指导】术后1—2个月内限制剧烈活动，防止伤口裂开。七、体外冲击波碎石护理常规【护理评估】1、询问患者病史，了解心肺功能情况，评估有无手术禁忌证。2、评估患者有无排尿困难、尿痛、血尿等表现及特点，有无合并泌尿系统感染。3、了解X线、腹部平片等检查结果。4、评估患者对体外冲击波碎石的了解及心理状态，有无紧张、焦虑等情绪。【护理措施】术前护理（1）灌肠或口服泻药，利于排空肠道，使结石定位更加清晰。（2）治疗时需憋尿，待有尿意时方可进行。2、术后护理。（1）遵医嘱应用抗生素、止血药物，控制感染和止血。给予静脉输液，促进结石排出。（2）鼓励患者大量饮水，遵医嘱服用排石汤，以利结石排出，保持尿路通畅，预防感染。（3）采取适宜的体位引流，促进排石。适当加大运动量或进行热水浴，促进输尿管开口扩张，促进排石。（4）严密观察和记录碎石后排尿及排石情况，收集术后3天内尿液进行结石碎渣成分分析，评估其大小、数量等，定时摄腹部平片观察结石排出情况。【健康指导】1、向患者解释碎石后3天内尿液呈淡红色，属正常现象；排尿过程中可能因结石碎片或小结石经尿道排出有排石痛等，不必惊慌，大量饮水后可自行消失。2、鼓励患者多饮水，少食高钙剂高草酸盐的食物，以免结石复发。3、肾结石术后3周复查，输尿管结石术后2周后复查腹部平片。一、治疗前准备1、心理护理体外冲击波为什么能碎石?破碎结石的同时会不会损伤正常器官，如何配合碎石治疗?这些是病人所关心的问题。医护人员要用通俗而简洁的回答，根据患者的不同文化程度和理解能力进行术前宣教，使其解除恐惧心理，更好的配合治疗;必要时可以介绍些成功病例或参观操作现场，以树立患者的信心。2、排除禁忌治疗前要作B超、造影、心电图、血尿常规、出凝血时间及肝肾功能等检查，作尿培养排除泌尿系感染，排除碎石禁忌证。3、术前用药有泌尿系感染患者术前给予有效抗生素，控制感染;可以碎石术前预防性运用抗生素1天;高血压及严重心律失常的病人，术前服用有效的抗高血压及抗心律失常药，待病人好转后再予以治疗;碎石术前晚上口服镇静安眠药，以减轻精神紧张。4、皮肤及肠道准备术前必须洗澡，对输尿管下段结石应常规备皮，清除皮肤表面的油垢等物，有利于冲击波传播，提高疗效。碎石术前一天，特别是输尿管上中段结石要服缓泻药，以减少肠内气体，避免肠积气、积粪干扰影像，阻碍冲击波传播。碎石前可少吃或不吃，防止恶心、呕吐症状发生。5、充盈脏器碎石前保证膀胱适度充盈，有利于结石超声定位，有利于结石粉碎。二、体外碎石术后护理1、碎石术后护理措施碎石术后6h内适当卧床休息，6h后多饮水，多运动促进结石排出，适当应用抗炎、利尿、解痉药物，口服排石药物，如肾石通、排石颗粒。部分病人因碎石排出引起术后绞痛，可给予654-2、阿托品、度冷丁镇痛。2、观察尿液包括颜色及碎石沉渣。治疗后出现肉眼血尿，几乎是不可避免的，可以自行停止。护理上应注意血尿的颜色及消失时间，鼓励病人多饮水，必要时静脉输液，使其增加血容量，通过多排尿达到内冲洗的目的。对有导尿管患者要观察尿袋内尿液颜色、量及结石排出多少。3、体位排石根据结石的不同位置，采用相应的活动促进排石，如跳跃、变换体位、按摩、倒立拍击等，以利于结石尽快排出。4、严密观察排石情况嘱病人每次排尿都在清洁的痰盂内，注意有无碎石颗粒，并留标本，定性质，收集送结石成分分析，便于确定进一步治疗方案及指导饮食情况。三、健康教育嘱患者多饮水，多运动，勤排尿，防止结石复发，饮水量3L/d，尤其睡前饮水，以免尿过度浓缩;并养成及时排尿习惯，防止尿液沉渣析出形成微结石。根据结石成分分析指导调整饮食。避免大量饮用咖啡、浓茶或烈酒。2周后复诊，若有残余结石重复碎石。八、体外冲击波碎石的适应症、禁忌症、术后并发症一、体外冲击波碎石的适应症：   90%以上的泌尿系统结石可以采用体外冲击波碎石术进行治疗:   1.肾结石:直径小于或等于2厘米的肾盂结石体外冲击波碎石为最佳选择。2-3厘米的结石一般仍为首选，但往往需要多次碎石。对于难治的直径大于4公分以上铸状或者鹿角状结石，可根据具体情况选择治疗方案，首选经皮肾脏穿刺碎石术（mPNNL），如果进行体外冲击波碎石治疗，应先安置双J形输尿管导管，避免碎石术后结石碎屑形成“石街”堵塞输尿管。   2.输尿管结石:输尿管各段结石均可行体外冲击波碎石术进行治疗。但那些在输尿管内停留时间较长或结构致密及边缘毛刺的结石治疗效果较差。体积较大如直经2厘米以上或经多次碎石治疗后效果不理想的结石，可改用输尿管镜碎石方法治疗。   3.膀胱结石:一般可采用体外冲击波碎石治疗。对较大膀胱结石可采取腔镜钬激光碎石。   4.尿道结石:尿道结石不适宜直接体外冲击波碎石。具体情况区别处理。   5.后尿道结石：经尿道黏膜麻醉润滑剂麻醉后，采用前端钝圆的尿道探子将结石推入膀胱，然后按膀胱结石进行处理。碎石前应留置导尿管。   体外冲击波碎石禁忌症：   体外冲击波碎石治疗的禁忌症主要包括：严重心血管疾患、肾功能不全、妊娠期、凝血机制异常、戴有心脏起博器、结石远端尿路器质性梗阻、尿路感染活动期、巨大复杂结石、严重肾积水肾脏皮质萎缩。   一.绝对禁忌症:   1.戴有心脏起博器的患者、2妊娠期、3结石远端尿路器质性梗阻，主要原因有：先天畸形、手术后尿狭窄、息肉、肿瘤等。有梗阻存结石破碎后也不易排出，而且碎石颗粒会加重梗阻，因此这类病人不宜进行体外冲击波碎石治疗，必须首先解决梗阻后再行体外冲击波碎石治疗。   二.相对禁忌症:   1.凝血机制异常，凝血机制异常因可能发生大出血或出血不止不适宜进行体外冲击波碎石治疗。   2.严重心血管疾患：冲击波有加重病情的危险，暂不宜行体外冲击波碎石治疗，待病情缓解后再治疗结石。   3.肾功能不全：应根据病因决定治疗方案。原则上尽量保护肾脏，促使肾脏功能恢复。如果功能不全是由于结石梗阻导致的，应积极解除梗阻、可碎石或采用其他治疗方式。如为非梗阻性功能不全，则应在纠正肾功能后再行碎石治疗。   4.尿路感染：急性尿路感染时禁用体外冲击波碎石治疗。碎石可使炎症扩散而导致尿源性败血症，必须待控制感染后再行碎石治疗。但是对于感染石，应积极体外碎石治疗，碎石后应用抗菌素预防感染。遇感染石经碎石后梗阻输尿管持续高热患者应积极采取其他方法解除梗阻，如腔内镜或者手术切开取石。   5.复杂结石：一般认为肾脏结石直径大于3公分，输尿管结石大于2公分应采用其他方法碎石治疗，经皮肾脏穿刺碎石或输尿管镜碎石。   6.长期卧床不能活动患者，因其活动量不足碎石后结石不易排出。   碎石术后并发症：   (一)并发症主要表现:   1.血尿：最为常见并发症，多为一到数次肉眼血尿。绝大多血尿患者不需治疗完全可自愈.   2.石街：石街是由大量结石颗粒在输尿管内堆积而成，多数为较大肾结石碎石术后发生，石街形成后，部分可以自行缓解排出，多数需要积极治疗。需要密切观察，要遵守复诊时间，明确石街形成可立即应用体外冲击波碎石术对石街进行治疗。对于体外冲击波碎石治疗后石街不能解除者可采用输尿管镜腔内碎石术。   3.高热：少见，多为结石急性阻塞尿路引发，可预防性的应用抗菌素。同时做泌尿系统的平片检查或B超检查，如发现有结石梗阻，应积极采取措施解除。梗阻一旦解除症状即可缓解。   (二)预防的方法:   结石伴随感染者必须先行感染治疗后方可碎石治疗。对于复杂的肾结石、感染石、输尿管结石伴肾积水、尿常规检查有白细胞的患者，于碎石术前、术后常规应用抗菌素。皮肤淤斑一般不用做任何处理。   1.咳血：肾上盏接近肺脏，在对肾上盏结石碎石治疗时由于呼吸运动可导致冲击波波及肺底部，病人术后有轻微咳血或痰中带血，一般不严重几天即可恢复。在治疗肾上盏结石时应特别注意。   2.消化道出血：极其少见，多为体外冲击波碎石时肠道内积气太多所致.   3.心脏并发症：碎石前要了解有无心脏疾病及时处理避免发生。   4.结石不能排出：输尿管结石被软组织包裹、结石远端输尿管有狭窄，碎石术后结石碎屑不能排出，需要配合输尿管镜进行输尿管腔内的碎石治疗，极个别患者需进行手术切开取石。   5.结石不能碎开：有极少数结石冲击波不能碎开，需要采取其他方法进行治疗。   (三)疗效碎石的预期效果与结石不同情况有关   1.与结石大小的关系：一般来讲，结石较小碎石效果较好，肾盂结石二厘米以下、输尿管结石一厘米以内，基本上经体外冲击波治疗即可粉碎及排出。个别较小的结石由于病程长及身体原因须多次碎石治疗。体积较大结石应低能量多次数破碎，避免碎石屑形成石街堵塞输尿管造成尿路梗阻。   2.与结石部位的关系：  一般结石易碎顺序为：膀胱结石、肾盂结石、输尿管结石。肾盏内结石不容易排出、输尿管内结石遇有粘连者不容易破碎及排出困难、膀胱内巨大结石不提倡体外冲击波碎石。可应用腔镜碎石。   3.与结石成分的关系：结石的成分决定其碎裂的难易程度，从易碎到难碎分别为：磷酸铵镁，二水草酸钙，尿酸，磷酸钙，一水草酸钙，胱铵酸。大多数结石均为混合型结石。纯胱铵酸结石很难利用体外冲击波碎裂。   4.与结石梗阻时间的关系：结石梗阻的时间越长，碎石的效果越差。因为结石梗阻时间长、周边出现炎症反应、甚或纤维增生和肉芽组织生长，常见结石已经粉碎因纤维包裹不能排出，另外因为结石下方有息肉阻挡以及其他原因形成的输尿管狭窄，碎石颗粒无法排出。所以在多次碎石后效果不良者，应考虑改用其他方法辅助治疗。第十四其他一、预防静脉炎护理常规【护理评估】1、了解患者静脉用药的名称、浓度、剂量、方法等，了解药物对血管的影响。能引起静脉炎的主要药物有：氮芥、5FU、丝裂霉素、铂类、蒽环类、长春瑞滨等。2、评估患者静脉穿刺血管的粗细、弹性、走向等，评估有无上腔静脉压迫，了解影响静脉输液的因素。【护理措施】1、根据各种药物的性能、作用合理安排静脉给药的顺序，严格执行医嘱。2、向患者和家属讲解治疗目的，药物种类及注意事项，取得患者和家属的理解和配合。对强刺激性高危化疗药物使用前，必须签署“化疗药物静脉治疗知情同意书”。3、注意科学合理保护血管。①静脉穿刺宜从远端静脉开始；②选择粗、直、弹性好的血管给药。宜选择前臂较粗的静脉，不宜选择较小的静脉及手背、手腕的静脉。因下肢静脉易栓塞，除上腔静脉压迫外，不宜采用下肢静脉给药；③宜用静脉留置针给药。有条件者最好采用PICC置管给药；④强刺激药物，如长春新碱、长春瑞滨等适当稀释；⑤防止药物外渗损伤血管穿刺处周围组织。4、减轻给药过程中药物对血管的不良影响；①静脉输注化疗药物或对血管有明确影响的药物前后一般用生理盐水或5%葡萄糖溶液快速滴注，冲洗静脉；②输注化疗药物过程中，常规给予硫酸镁沿血管方向湿敷，持续时间7-8小时。湿敷应距穿刺处上方2-3cm，每4小时更换1次；③使用微波治疗仪，局部外涂百素凝胶，喜辽妥等软膏防治静脉炎。5、静脉给药过程中，注意观察输液是否通畅、有无药液渗漏等，穿刺局部、周围及沿血管方向有无红、肿、热、痛等炎症反应。一旦发生，及时处理。【健康指导】1、交待患者静脉穿刺的肢体，化疗当天至结束后3天内一般情况下避免热水浸泡、热敷及搔抓，VCR及奥沙丽铂必须避免冷刺激。2、叮嘱患者感觉输液或置管部位疼痛或不适时，及时报告医护人员。3、发生静脉炎的肢体要抬高制动，外敷药物及时更换。二、化疗患者口腔炎防治护理常规【护理评估】1、了解患者目前的病情、用药情况；查看、口腔黏膜有无炎症、溃疡、出血、牙龈的颜色，有无红肿、溃疡；口腔有无异味及疼痛等。2、询问患者进食、口腔卫生习惯和方法。3、了解患者对口腔炎与化疗关系的认识。【护理措施】1、化疗前向患者和家属讲解化疗药物可能发生口腔炎的副作用，如出现不知症状，包括口腔黏膜疼痛、出血、进食困难等，需做好心理护理。2、根据化疗患者口腔病变的具体情况选择恰当的漱口液。（1）无发生口腔炎患者指导漱口，对于尚无口腔炎者，化疗当起至化疗结束后一周，常规使用生理盐水500ml+5%碳酸氢钠溶液50－100ml在饭及呕吐后含漱或清水交替漱口，3－4次/日。(2)对于轻度口腔炎者，给予漱口、替硝唑或生理盐水500ml加维生素B10ml，与清水交替漱口，3—4次/日。(3)对于重度口腔炎者，如有口腔溃疡、疼痛、进食困难，在应用轻度口腔炎采用的漱口措施外，还可使用维斯克、贝复济喷于溃疡处，促进溃疡愈合。疼痛明显或进食困难者可给予生理盐水500ml+利多卡因10ml含漱，必要时给予静脉营养。3、对于中、重度口腔炎者，可对于重度口腔炎者微波治疗，2次/日。【健康指导】1、指导患者正确选择和使用漱口液。2、指导患者养成良好的口腔卫生习惯。三、经外周插管的中心静脉导管（PICC）护理常规【护理评估】1、评估患者的一般情况，有无上腔静脉压迫综合征。2、评估患者的血管，选择适当的静脉穿刺导管。3、了解患者对PICC的认识，有无紧张、害怕的心理。4、检查PICC插管用药是否齐全。【护理措施】1、插管前向患者介绍PICC插管的目的、优点、插管步骤及置管前后可能出现的并发症，并要求患者在充分认识PICC后签署知情同意书。2、严格按操作规程进行插管，执行无菌操作技术。3、置管当天必须用弹力绷带压迫置管处，防止出血。嘱置管后48h内穿刺侧手掌反复做握拳及松拳动作，及湿敷上臂4次/d，20min/次，交代患者限制和减少穿刺侧肢体活动，插管次日按无菌技术操作更换敷贴，严密观察置管局部有无渗血、出血、肿胀等异常情况，并宣教置管后注意事项及相关知识。4、使用PICC输液期间，注意观察插管局部有无渗血。红肿、感染及导管有无脱出等。输液完毕后，根据具体情况封管。。5、加强PICC置管期间观察。每日询问患者有无疼痛不适，查看插管局部情况，每周性标准化维护1-2次（包括正确规范冲管、封管，消毒、更换敷料贴及肝素帽）。6、一旦发现穿刺点上方局部发硬、红肿、胀痛的不适，可采用硫酸镁湿热敷，冷光治疗，外涂喜辽妥霜，利百素凝胶等，禁用微波治疗。【健康指导】1、交待患者穿刺侧肢体避免剧烈活动，禁止提重物，穿脱衣服时宜小心，以免导管脱出。2、交待患者保持穿刺处清洁、干燥，洗澡时避免弄湿。3、指导带管出院患者定期回院进行置管护理。四、休克护理常规【护理评估】1、严密观察患者生命体征变化。2、评估患者精神状态、皮肤色泽、温度、是否有出血点、瘀斑、口唇、甲床有无发绀，四肢是否厥冷，了解微循环灌注情况。3、评估水电解质及酸碱平衡，如有无口渴、恶心、呕吐、皮肤弹性改变，呼吸气味和节律改变等。4、对于创伤性休克着，评估伤口出血；感染性休克者，重点观察体温；心源性休息者，观察心率及心律的变化。【护理措施】1、绝对卧床休息，避免不必要的搬动，患者取中凹卧位，抬高头胸部约10-20°,抬高下肢约20-30°，有利于气道通畅，改善缺氧症状，并利于下肢静脉血回流，增加回心血量。2、保暖，防止寒冷加重微循环衰竭。3、吸氧，保持呼吸道通畅。有义齿者，取出义齿；抽搐频繁着，使用牙垫，防止咬伤舌头；必要时行气管插管或气管切开，及时吸痰拍背，防止吸入性肺炎。4、保持静脉输液通畅，建立两条通路，以利于血容量的补充和用药及纠正水、电解质紊乱，酸中毒。心源性休克患者控制输液速度，减轻和防止肺水肿发生。5、应用血管活性药期间，密切观察疗效并防止液体外渗。6、留置导尿，评估每小时尿量，如每小时在15ml以下，应及时报告医生处理，必要时记录每小时出入量。7、对躁动患者使用床档或约束带，防止坠床。8、做好基础，预防并发症的发生。9、给予高热量，高维生素的流质饮食，不能进食者或给予鼻饲。【健康指导】1、安抚和鼓励患者，使其树立战胜疾病的信心。2、与家属沟通，取得其理解与配合。五、压疮护理常规【护理评估】1、了解患者的营养状态。2、了解局部皮肤状态。3、了解压疮的危险因素。【护理措施】1、压疮的预防（1）根据病情使用压疮危险因素评估表评估患者。（2）对活动能力受限或长期卧床患者定时变换体位或使用充气床垫或者采取局部减压措施。（3）保持患者皮肤清洁无汗液，衣服和床单位清洁干燥无皱褶。（4）大小便失禁患者及时清洁局部皮肤，肛周可涂皮肤保护剂。（5）高危人群的骨突处皮肤，可使用半透膜敷料或者水胶体敷料保护，皮肤脆薄者慎用。（6）病情需要限制体位的患者，采取可行的压疮预防措施。（7）每班严密观察并严格交接患者皮肤状况。2、压疮的护理（1）避免压疮局部受压。（2）长期卧床患者可使用充气床垫或者采取局部减压措施，定期变换体位，避免压疮加重或出现新的压疮。（3）压疮Ⅰ期患者局部使用半透膜敷料或者水胶体敷料加以保护。（4）压疮Ⅱ～Ⅳ期患者采取针对性的治疗和护理措施，定时换药，清除坏死组织，选择合适的敷料，皮肤脆薄者禁用半透膜敷料或者水胶体敷料。（5）对无法判断的压疮和怀疑深层组织损伤的压疮需进一步全面评估，采取必要的清创措施，根据组织损伤程度选择相应的护理方法。（6）根据患者情况加强营养。【健康指导】1、患者由于疾病和疼痛的原因不能活动，长时间保持一个姿势难免造成压疮。护士应与患者交谈，告知活动的重要性，鼓励患者适当变换体位，必要时遵医嘱使用止痛药。2、一旦发生压疮，患者长期卧床，失去生活的自理能力，易产生抑郁、忧虑、恐惧心理，害怕家属嫌烦、嫌脏，放弃对自己的治疗。因此，对患者要耐心、周到、关心、体贴，同时多与患者交谈，帮助患者树立战胜疾病的信心。六、心肺复苏术后护理常规【概念】心跳呼吸骤停和意识丧失是临床最紧急的危险情况，针对这一情况采用一系列人工急救措施，使患者迅速建立有效地循环和呼吸，恢复全身血氧供应，促进脑功能的恢复，称为心肺复苏。心肺复苏分为：初级心肺复苏和高级心肺复苏。初级心肺复苏即基础生命支持，包括胸外按压、开放气道、人工呼吸、除颤前三者简称为CAB三部曲。【护理评估】1、严密监测生命体征，意识状态，瞳孔等变化。2、准确评估尿量，尤其是每小时尿量。3、评估患者皮肤是否完好。4、评估患者的心理反应，有无恐惧、害怕等。【护理措施】1、给予心电监护，严密观察生命体征、意识、瞳孔等变化，判断昏迷程度，出现异常立刻通知医生。2、持续吸氧，机械通气者执行机械通气护理常规。3、抬高床头15°～30°，促进脑部血液回流，减轻脑水肿。4、保持呼吸道通畅。气管切开或插管者按气管切开或气管插管护理常规护理。5、亚低温治疗，控制肛温在33℃～35℃之间，并及早使用冰帽，保护脑组织。遵医嘱给予脱水剂、激素、促进脑细胞代谢等药物，从而减轻脑缺氧，降低颅内压，防止脑水肿。6、留置导尿，记录24小时出入量，注意每小时尿量变化。7、做好基础护理，防止压疮和皮肤冻伤。8、保持肢体功能位，预防肢体畸形，足下垂。9、做好随时抢救的准备。【健康指导】1、安抚和鼓励患者，使其树立战胜疾病的信心。2、与家属沟通，取得其理解与配合。.