医师变更执业注册申请审核表
姓 名：_______________________________________
医 师 资 格 级别：_______________________________________
类别：_______________________________________
医师资格证书 编码：_______________________________________
原医师执业证书 编码：_______________________________________
填 表 时 间： 年 月 日
中 华 人 民 共 和 国 卫 生 部 监 制
姓 名
性 别
出 生 年 月
民 族
学 历
所 学 系、
专业
家庭地址及
邮 政 编 码
专业技术职务任 职 资 格
身份证号码
原执业机构名
称及登记号
原执业
机构地址
邮 政
编 码
原执业
级别
原执业类别
获得执业
助理医师资格
的时间
获得执业医师
资格的时间
何时何地因何
种原因受过何
种处罚或处分
个 人 工 作 经 历
时 间
单 位
技 术 职 务
证 明 人
身体和健
康状况
其它要说
明的问题
申 请 人 签 字： 年 月 日
拟变更注
册
事项
变更注册
理由
申请人签字： 年 月 日
原执业机
构
意见
印 章
负责人： 年 月 日
原执业机
构上级主
管部门
审批意见
印 章
负责人： 年 月 日
原注册卫生行政部门审批意见
印 章
负责人： 年 月 日
拟执业机
构意见
级别
类别
拟聘用的科目
印 章
负责人： 年 月 日
拟执业机
构上级主
管部门审
批意见
级别
类别
拟聘用的科目
印 章
负责人： 年 月 日
卫生行政
部门审批
意见
执业机构及登记号：
机构地址及编码：
级 别：
类 别：
聘 用 的 科 目：
印 章
负 责 人： 年 月 日
医师执业
证书编码
执业医师
执业助理医师
备
注
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