受理编号：
受理日期： 年 月 日
食品卫生许可证申请表
申 请 人（加盖公章）：________________
山东省食品药品监督管理局
填表说明
1.本申请表可从山东省食品药品监督管理局网站下载使用。
网址：http：//www.sdfda.gov.cn
2.本表申报内容须用A4纸打印，字体为宋体小4号字。
3.本表申报内容应完整、清楚、不得涂改，空格处以“无”字填写。
4.申请许可项目及所报资料项目请在相应□内打“√”（）。
5.生产品种基本信息填写可另附页。
6.填写此表前，请认真阅读有关法规及申报受理规定。
申请人名称
法定代表人
注册地址
邮编
生产地址
邮编
经济性质
□国有□民营□中外合资□外资独资
职工总数
联 系 人
联系电话
电子邮箱
生产品种基本信息
品名
剂型
规格
批准文号
委托加工
□是 □否
□是 否□
□是 否□
申请事项
保证书
本申请表中所填报的内容和提供的生产经营场地、生产设备、检验设备、规章
制度
关于办公室下班关闭电源制度矿山事故隐患举报和奖励制度制度下载人事管理制度doc盘点制度下载
等资料均真实、可靠。如有不实之处，我单位愿负相应的法律责任，并承担由此造成的一切后果。
法定代表人（签字）： 申请人（盖章）：
年 月 日
许可项目
申报资料
□ 新开办
□1.食品卫生许可证申请表（同时报电子版）；
□2.申请报告，包括企业名称、生产品种、剂型、设备、工艺及生产能力，企业的场地、周边环境、基础设施等条件说明（附生产场所场地平面布局图和设备设施平面布局图），投资规模等情况说明，企业负责人、部门负责人简历及学历、职称证书复印件；
□3.营业执照复印件；新开办企业提供法定代表人或者负责人资格证明复印件（董事会决议或任命文件）、身份证复印件以及工商行政管理部门出具的名称预先核准通知书；
□4.凡申请人提交申报资料时，申报人不是法定代表人或负责人本人，应当提交《法人授权委托书》及申报人身份证复印件；
□5.省食品药品监督管理局或省级卫生行政部门保健食品GMP审查合格证明；
□6.生产场所的使用证明复印件（房屋/土地产权证明或者租赁
协议
离婚协议模板下载合伙人协议 下载渠道分销协议免费下载敬业协议下载授课协议下载
）；
□7.拟生产保健食品的批准证明文件（含附件）、质量
标准
excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载
复印件及包装标签说明书样稿；
□8.拟生产保健食品的配方、工艺流程图及生产工艺说明；
□9.主要生产设备及检验仪器清单；
□10.空气净化系统、主要生产设备及计量器具检测、验证情况；实验室设置及可检测项目情况；
□11.企业卫生管理组织和制度资料、质量保证体系及质量控制相关文件；
□12.具备检验资质的检验机构出具的近期连续三批试生产产品的检验报告和生产用水的卫生学检验报告；
□13.从业人员健康证明及卫生知识
培训
焊锡培训资料ppt免费下载焊接培训教程 ppt 下载特设培训下载班长管理培训下载培训时间表下载
证明；企业负责人及专、兼职卫生管理员培训证明；
□14.申请人对其申报资料真实性负责的声明，包括对申报资料作出如有虚假承担全部法律责任的承诺；
□15.设区的市食品药品监管部门或卫生行政部门对申请人申报资料的转报意见；
□16.有必要提供的其他资料。
□ 委托加工
委托方应提交：
□1.营业执照复印件；
□2.凡申请人申报资料时，申报人不是法定代表人或负责人本人，应当提交《法人授权委托书》及申报人身份证复印件；
□3.生产经营场所的使用证明复印件（房屋/土地产权证明或者租赁协议）；
□4.与产品经营相适应的仓储条件说明；
□5.拟委托生产保健食品的批准证明文件（含附件）、质量标准复印件及标签说明书样稿（应标明委托生产双方名称、地址以及受托方食品卫生许可证号）；
□6.拟委托生产保健食品的产品配方、生产工艺流程图及生产工艺说明；
□7.具备检验资质的检验机构出具的近期连续三批试生产产品检验报告和生产用水的卫生学检验报告；
□8.产品生产跟踪、验收交接、检验、入库、出库、销售、召回、投诉处理等质量
管理制度
档案管理制度下载食品安全管理制度下载三类维修管理制度下载财务管理制度免费下载安全设施管理制度下载
；
□9.委托加工合同书（已公证）；
□10.申请人对其申报资料真实性负责的声明，包括对申报资料作出如有虚假承担全部法律责任的承诺；
□11.有必要提供的其他资料。
受托方应提交：
□1.食品卫生许可证申请表（同时报电子版）；
□2.营业执照复印件；与委托生产产品相同剂型的省食品药品监督管理局或省级卫生行政部门保健食品GMP审查合格证明复印件；
□3.生产场所的使用证明复印件（房屋/土地产权证明或者租赁协议）；
□4.凡申请人申报资料时，申报人不是法定代表人或负责人本人，申请人应当提交《法人授权委托书》及申报人身份证复印件；
□5.生产场所场地平面布局图和设备设施平面布局图；
□6.空气净化系统、主要生产设备及计量器具检测、验证情况;实验室设置及可检测项目情况；
□7.拟受托生产保健食品的生产工艺流程图及工艺说明；
□8.企业卫生管理组织和制度资料、质量保证体系及质量控制相关文件；
□9.从业人员健康证明及卫生知识培训证明；企业负责人及专、兼职卫生管理员培训证明；
□10.申请人对其申请资料真实性负责的声明，包括对申报资料作出如有虚假承担法律责任的承诺；
□11.设区的市食品药品监管部门或卫生行政部门对申报资料的转报意见；
□12.有必要提供的其他资料。
需要说明的事项及有助于申报的其它资料
浙公网安备 33021202002483