珍溪镇中峰初级中学校
农村留守儿童状况调查问卷
性别 年龄 年级
答题说明:选择题在选定的题号上打“√”号,填空题将结果填在题后的( )内
第一部分 留守儿童生活状况
一、 家庭生活状况:
1、家庭年人均纯收入( )元
2、主要收入来源:A农业 B经商 C外出打工 D其他
二、监护人情况:
1、监护类别:(1)单亲监护:A母亲 B父亲
(2)隔代监护:A祖父母 B外祖父母
(3)亲戚监护 (4)同辈监护(5)其他寄养监护 (6)独立生活
2、监护人文化程度:A文盲 B粗识字 C小学 D初中 E高中以上
3、监护人主要责任:A照顾日常生活 B督促辅导学习
C负责人身安全 D进行思想品德教育 E其他
4、对被监护人的态度:A关爱 B没办法推托 C冷淡 D其他
三、被监护人生活环境:
1、现居住卫生状况:
A比父母在家时好 B与父母在家时一样 C比父母在家时差
2、生理卫生知识指导: A有 B无
3、帮监护人干家务情况: A常做 B偶然做一些 C不做
第二部分 留守儿童心理状况
一、 性格:A开朗 B内向 C任性 D暴躁 E柔弱 F其他
二、 情感沟通情况:
1、父亲的文化程度:A文盲 B小学 C初中 D高中以上
2、母亲的文化程度:A文盲 B小学 C初中 D高中以上
3、父亲在外务工时间:A1年以内 B1-3年 C3-5年 D5年以上
4、母亲在外务工时间:A1年以内 B1-3年 C3-5年 D5年以上
5、父母一般多长时间回来一次? A一到三个月 B三个月至半年 C半年至一年 D一年以上
6、和外出父母联系方式: A电话 B书信 C不联系
7、通常父母隔多久和你联系一次? A一周以内 B 一周到一个月
C不固定 D不联系
8、你多长时间没有见到父母了? A一个月 B近半年
c一年多 D两年以上
10、你希望父母多久和你联系一次 ? A每天 B一周以内
C一周到一个月 D无所谓
11、是否想念外出打工的父母?A经常想念 B有时想念 C 不想念
12、愿意父母出去打工吗?A愿意 B 愿意,但希望常回家 C不愿意
13、你有心理话最想对谁说? A父亲 B母亲 C临时监护人
D老师 E同学 F朋友
14、与临时监护人说心里话吗? A常说 B有时说 C不愿说
15、愿意和老师说心里话吗? A愿意 B 说一点 C不愿意
16、你最希望和谁住在一起? A父母 B爷爷奶奶
C兄弟姐妹 D亲戚 E同学朋友
17、父母外出打工期间,你有没有受到过欺负或人身伤害?
A时常有 B有时有 C没有
18、被别人欺负或被伤害的原因是:A父母不在,缺乏保护 B自己胆小怕事
C别人故意挑衅 D其他原因( )
19、你喜欢班集体吗?A喜欢 B比较喜欢 C不喜欢
20、你内心有压力吗? A比较大 B一般 C没有
21、你喜欢交朋友吗?A喜欢 B一般 C不喜欢
22、你喜欢与哪种人交往? A爱和同学交往 B与不良青少年交往
C不爱交往,孤僻
三、理想:你将来最想干什么?( )
第三部分 留守儿童学习状况
一、学习成绩 A 优 B良 C一般 D差
二、学习态度
1、你喜欢上学吗? A喜欢 C一般 D不喜欢
2、不喜欢上学的原因是( )
3、父母外出打工对你的学习有什么影响?
A起好作用 B没有影响 C 起坏作用
4、起坏作用体现在:A缺少监督 B因思念父母精力分散 C其他
三、学习满意度
1、对自己目前的学习状况:A满意 B比较满意 C不满意
2、对学习成绩不满意的原因是: A成绩不理想 B可以更好
C不如别人或未达到父母的期望
3、父母对留守孩子的学习状况:A满意 B比较满意 C不满意
4、父母对留守孩子学习状况不满意的原因是( )
四、学习上的困难及求助对象
1、你在学习方面遇到的最大的困难是( )
2、家里有人辅导你学习吗? A有,能全面辅导
B有,但是只能辅导一部分内容 C没有人
3、你对他(她)们的辅导满意吗?A满意 B比较满意 D不满意
4、父母未外出打工时,学习中遇到困难时你最希望谁帮你解决?
A父母 B老师 C爷爷奶奶 D同学和朋友 E其他人
5、父母外出打工时,学习中遇到困难时你最希望谁帮你解决?
A父母 B老师 C爷爷奶奶 D同学和朋友 E其他人
第四部分 留守儿童教育状况
一、 家庭教育:
1、你平均每天看电视时间:A 1小时 B 2小时 C 3小时
2、有人监管你看电视吗? A有人管 B有时有人管 C没有
3、家里有人督促你的学习吗? A有 B没有
4、监护人监管孩子学习情况:A要求严格 B有时过问 C基本不管
5、监护人对孩子迟到、旷课甚至逃学所持态度:
A坚决反对 B放任自流 C包容支持
6、监护人参加学校家长会情况:A积极参加 B有时参加 C不参加
7、监护人主动与老师联系情况:A经常联系 B有时联系 C不联系
8、学校有没有举办过家庭教育知识培训?A有 B没有 C不清楚
9、监护人是否愿意参加家庭教育知识培训?
A愿意 B无所谓 C不愿意
10、除学习外,你还有哪些困难和问题希望得到谁帮助解决?
( )
11、留守儿童道德行为习惯: A好 B较好 D较差
12、留守儿童不良道德行为习惯主要有: A 经常有课堂违纪行为
B有抽烟等不良行为 C很少参加集体活动
D 经常撒谎欺骗老师和监护人 E其它不良行为( )
13、留守儿童不良生活行为习惯主要是:A懒散 B不讲卫生 C爱讲脏话 D小偷小摸 E早恋 F其他
二、学校教育
1、学校是否有关爱农村留守儿童的机构? A有 B没有 2、老师做家访的情况: A随时有 B至少一学期1次
C一年或几年1次 D没有
3、学校开家长会的情况:A每学期1—2次 B每年1次 C不清楚
4、留守儿童逃学或辍学后的复学率( )
5、留守儿童中留级生的比率( )
6、学校有没有留守儿童心理疏导老师( )
7、学校对留守儿童教育管理的对策有( )是否有留守儿童花名册: A有 B没有
8、学校是否有留守儿童花名册: A有 B没有
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