精品文档湖南省大病保险特药使用申请表申请日期:年月日 姓名 性别 相片 医保卡号 年龄 身份证号 联系电话 人员类别 职工医保□居民医保□新农合医保□ 参保属地 市区(县) 工作单位 就诊医疗机构 特药
协议
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药店 申请人签字(患者本人): 以上内容由患者本人或监护人填写 疾病诊断 确诊时间 年月日 申请使用特药名称 医疗机构意见 申请依据:特药用法用量:责任医师签章:医院盖章:年月日 医保经办机构(大病保险承办机构)意见 经办人:医保经办机构(大病保险承办机构)盖章:年月日注:1.本表一式三份,医保经办机构、大病保险承办机构、参保患者各持一份。2.需提供的材料:身份证复印件、疾病证明
书
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原件、相关医疗文书(基因检测(必要时)、病理诊断、影像
报告
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、门诊病历、出院小结)等材料。3.本表由参保患者提交医保经办机构。本表私自涂改或复印无效。欢迎您的下载,资料仅供参考!致力为企业和个人提供
合同
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