县医院医疗质量安全管理制度与规范

第一章 医院管理医院服务【概述】医院服务是医院为患者和特殊社会人群提供医疗科学技术的人性化内容。良好的医院服务既是医学职业道德的重要内容，又是达到良好医疗效果的必要条件，这是医院服务有于其他行业的本质特点。办有坚持“以人为本”的重要思想，从“以患者为中心和重心”、“为了患者的一切”和“一切为了患者”的角度出发为每一患者不分男女老幼、贫富贵贱、病种病因、种族与信仰等提供同样医疗质量的服务，尽量使患者在整个诊疗过程中感到方便、舒适和放心，才能较好地把握住医院服务对象的特殊性、服务手段的科学性、服务形式的规范性、服务环节的时效性、服务项目的综合性、服务态度的人性化这些医院服务的特点，达成医院工作的根本宗旨。【管理目标】（一）贯彻《医务人员行为规范》达标措施1.从医院日常工作中收集院内、外对医院服务提出的意见、建议以及持续改进的措施。2.经常检查医务人员岗位职责的履行情况。3.全面落实医院廉洁行医措施。4.进行患者及相关单位对医院服务满意度的调查，以校正医院的服务。（二）维护患者的合法权益达标措施1.维护和尊重患者权益（重点是人格尊重权、诊疗服务和知情权、参与权、选择权、隐私权等权利），落实相关措施。2.医院制定诊断、治疗和操作等方面的文字表格让患者或其亲属签字同意。3.建立健全便于医患沟通的工休座谈会制度，并建立医患联系卡，以患者（或其家属）明白的方式和语言为其提供诊疗信息。4.患者在手术、麻醉、输血和使用血液制品以及其它高危诊疗操作前及其在参与临床研究、调查和试验前要获得患者（或其家属）书面知情同意（三）医院提供连续医疗服务、建立合理医疗服务流程、为患者提供“便捷、温馨、舒适”服务达标措施1.医院设置合理的连续服务流程（特别是急诊与入院、诊断与治疗、手术与非手术治疗、转科与转院）。2.医院环境和设施要满足患者的基本要求和特殊要求。3.医院要建立快捷服务措施（主要指标为择期手术患者术前平均住院日、急诊患者一般检查项目平均出报告时间、住院患者一般检查项目平均出报告时间、放射科急诊与平诊普通片平均出报告时间及其它特殊检查出报告时间），尽可能满足患者的就医需求。（四）努力控制被服务人群的基本医疗费用的适度增长达标措施1.医院的诊疗服务要做到合理检查、合理用药、合理治疗。2.医疗服务收费突出规范性及透明度，建立一日清单制度及医疗服务项目查询系统。3.医院对开展单覆盖面种费用实行控制措施。4.经常根据医疗保险与物价管理部门对参加医疗保险的患者的基本医疗服务价格的评价意见做出整改措施。托县医院质量管理与持续改进实施 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 【概述】医院质量管理与改进是医院在医疗质量方面指标、组织和控制的协调活动。坚持质量为本是医院工作的永恒主题，加强医院质量管理与改进是医院为患者提供良好医疗服务与医疗环境的根本保障。医院质量管理与改进的作用与效果重点体现在：可以建立良好的医院质量管理与改进体系、确立清晰的医院质量管理与改进的优先原则与次序、提升全体医务人员质量管理与改进的意识和能力、保障较好的医院质量管理与改进的运行状态。医院质量管理与改进涉及到医院工作的方方面面，必须引起全体医务人员的高度重视，强调持续的质量监测、分析与改进，需要医院各部门医务人员的合作与协调，其管理过程必须统筹安排。医院质量管理与改进的主要内容：·设计管理程序·监测管理过程·分析相关资料·持续质量改进【管理目标】   （一）建立健全医院、科室二级质量管理与改进组织体系达标措施1.医院质量管理与改进体系、机构设置要满足质量管理与改进的需要。（1）医院主要决策人和领导人要能够履行质量管理与持续改进的决策职能。（2）医院、科室二级质量、安全管理与改进组织体系要有完整构架。（3）质量管理与改进要职能明确。（4）医院质量管理与持续改进的工作方案信息要定期传达给医院全体医务人员，并要有相应的培训。2.持续监测医院必备的质量管理与改进组织（如医院评审管理委员会、医疗质量管理委员会、病案管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会）开展工作。（1）合理组成必备的质量管理与改进组织人员。（2）必备的质量管理与改进组织要有清晰的职责与权限范围。（3）要定期召开必备的质量管理与改进组织工作会议研究工作。（4）必备的质量管理与改进组织要有依据地切实做好监督和决策工作。3.认真分析医疗质量管理与改进过程中出现的问题并提出处理意见。（1）医务、护理质量管理职能部门要在质量管理与改进过程中制定好管理规划的同时做好指导、检查、考核、评价和监督工作。（2）质检科要按照医疗质量管理委员会的有关规定切实做好医疗质量的检查、考核、评价及其反馈等工作。（3）全院全面实施质量管理与改进要取得实效（按照考评标准进行评价）。4.相关负责人及 责任 安全质量包保责任状安全管理目标责任状8安全事故责任追究制幼儿园安全责任状占有损害赔偿请求权 人要严格履行质量管理与改进的职责。（1）医院院长、副院长和职能部门的负责人要认真履行质量管理与改进职责。（2）科室主任、护士长全面负责本科各项医疗质量管理和改进工作。（二）实施全过程质量管理与改进达标措施1.制定质量管理与改进工作方案并进行实施。2.认真执行质量管理与改进核心制度（首诊负责制、三级查房制、疑难危重会诊与讨论制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、三查七对制度等）。3.有效落实质量管理与改进制度，发现问题及时解决。4.加强对医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理，危重患者管理、围手术期管理、输血与药物不良反应及有创诊疗操作等要完善、合理的工作流程，有效实施应急与优先方案。5.牢固树立全员质量意识与安全意识，严格执行《临床诊疗常规》、《医疗护理操作常规》。6.完善灾害与突发公共卫生事件应急管理，制定并严格执行紧急意外事件处理应急预案。7.质量管理与改进的监控内容要全面、有效并有合理数据分析以促进医院质量持续改进。（三）加强新技术、新业务的准入管理达标措施1.医院要建立、健全新技术、新业务准入管理制度，临床、医技科室所开展的新技术、新业务要符合国家有关法律、法规的要求并要在医务科备案。2.制定开展新技术、新业务的专业技术人员情况、配置的相应设备与设施能及确保安全的应急预案。3.在开展新技术、新业务的过程中，一定要取得患者的知情、同意并有相关文字记录。4.对新分人员及外聘工作人员要符合聘用要求。（四）加强临床诊疗质量、安全管理与持续改进1.决定住院及临床检查要有一定的适宜性，并确立适宜的诊疗（药物、手术、康复）计划（方案）。2.药物管理要规范化；注意临床药物使用的合理性与安全性；监测、观察和用药过程中的所有不良反应及效果；要有完善的用（发）药差错登记、报告、处理程序并有持续改进和管理制度、认真执行药品召回制度。3.对实施手术、麻醉的医师要有严格资质与批准制度；大、中型手术要严格执行术前讨论制度；围手术期要有严格的关键环节管理；麻醉工作程序、手术前麻醉准备、麻醉意外处理、麻醉复苏、术后随访要有适宜性。4.康复治疗要有适宜性并对康复效果做出评估。5.对患者规范地进行行动限制，要有医嘱，同时取得患者和/或家属知情同意，要有文字记录。6.患者出院时医师要给予患者和家属易于理解的康复或随访指导。7.营养专业技术人员的配备要合理；对待定患者（如糖尿病患者等）进行营养与饮食的指导；治疗饮食要严格执行。8.完善诊疗技术、科研能力与信息管理系统。（五）加强急诊质量管理与持续改进达标措施1.医疗管理职能部门对急诊、急救工作要做到有效指导与协调，定期对急诊工作进行评估与改进。2.医院二级临床学科要24小时提供综合急诊服务。3.急诊专业技术人员的配备要合理，熟练掌握心肺复苏技能。4.急诊服务设施要齐备完好，医护人员要能够熟练操作。5.急诊的工作程序要便捷、安全、有效，重点是急诊检验、放射、用血、药房、会诊、留观、手术等的便捷服务。6.建立、健全急诊工作制度如首诊负责制、交接班制度、抢救制度等制度及依据病情优先获得诊疗的程序。7.制定处理突发公共卫生事件预案并有演练。（六）加强重症监护病房的质量管理与持续改进达标措施1.重症监护病房的建筑、环境、设备要符合设置规范，要配有合格的应急电源、气源等的配置以适应紧急启动。2.要有合理的重症临护病房质量管理与改进的组织体系以使患者获得连续的医疗服务，加强院内、外的合作协调。3.要实行“危重程度评分“评价制度，要建立与完善ICU临床管理信息系统。4.人力资源的配置要合理。5.有效落实质量管理与改进制度，制定并严格执行紧急事件处理应急预案。（七）加强血液净化的质量管理与持续改进达标措施1.血液净化中心的基本设施、布局要具有适宜性。2.血液透析患者适应症的认定要具合理性。3.血液净化中心人力资源的配置要合理，从业人员必须有执业许可证。4.加强质量管理的安全保障，有效落实质量管理与改进制度。5.血液透析机与水处理要符合规范化要求。6.建立应急预案并使之落到实处。具体内容见《托县医院护理专集》。（八）加强病理专业质量管理与持续改进达标措施1.病理专业科室的设置要具有适宜性。2.人力资源的配置要合理。3.科室布局与流程要安全、合理，符合医院感染控制要求。4.定期评估质量管理与改进情况。5.定期校准病理设备、操作规程，及时淘汰经检定不合格的设备与试剂。6.医院的病理组织报告形成要有严格的质量保障 机制 综治信访维稳工作机制反恐怖工作机制企业员工晋升机制公司员工晋升机制员工晋升机制图 。7.不定期评估病理服务品质。（十）加强临床检验专业（临床实验室）质量管理与持续改进达标措施1.临床检验的业务范围要能够确保临床专业的需要。2.检验结果的回报时间要能够满足临床诊疗以及患者诊疗的需要。3.人力资源的配置要合理。4.科室布局与流程要安全、合理并符合生物安全管理的要求。5.有效落实质量管理与改进制度，实施室内质控，参加室间质评。6.严格遵守操作规程，定时校准仪器，及时淘汰不合格的设备与试剂。7.检验项目与结果要对口管理，不定期评估检验服务品质。8.在内蒙古自治区质控的基础上积极筹备参加卫生部的质控。（十一）加强医学影像专业的质量管理与持续改进达标措施1.医学影像专业的设置及其设备要满足临床的要求，能够提供24小时急诊服务。2.医学影像专业的环境与防护要达到标准，定期进行设备的检测、保养、维护与检修，制定应急保障制度并使之落到实处。3.人力资源的配置要合理。4.严格执行操作规程与质量控制标准，定期进行质量评价与改进，落实临床随访制度。5.规范书写医学影像诊断报告。6.落实报告签发制度，按规定时间及以中文形式出具报告。7.妥善保存与传输图像资料。8.放射治疗部门的运行体系要具适宜性。9.介入治疗部门的运行体系要具适宜性。10.不定期评估医学影像部门的服务品质。（十二）加强药事质量管理与持续改进达标措施1.认真贯彻落实《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》等相关法律法规。2.药学部门的服务设施、设备、规章制度、技术操作规程等方面要为患者提供安全、及时、有效的服务。3.药学部门的人力资源的配置要合理，有效进行继续医学再教育与人才的培养。4.开展临床药学，实施临床药剂师制，促进合理用药。5.处方、医嘱、药物的调配、给药以及用药监测要在有关制度与程序指导下进行。6.药品供应要满足临床的需要，保证医疗保险基本药品及突发事件的供应。7.不定期评估药学部门服务品质。（十三）加强输血质量管理与持续改进达标措施1.落实《输血法》、卫生部颁布的《医疗机构临床用血管理办法》、《临床输血技术》及《输血科（库）基本标准》。2.医院要具备24小时为临床提供供血服务的能力。3.掌握医院输血管理组织、工作制度、技术操作规程和质量考核指标和质量管理信息的反馈。4.掌握输血适应症，开展成份输血。5.严格临床用血登记制度和用血报批手续以及输血前检验和核对制度。6.建立监测、管理和控制输血感染方案以及输血反应、输血感染疾病的登记、调查处理制度。（十四）加强医院感染管理与持续改进达标措施1.落实卫生部颁布的《医院感染管理规范》及《消毒管理办法》。2.建立院、科两级医院感染管理组织并合理配置人力资源。3.定期对医务人员进行“医院感染”的教育。4.有效落实医院感染控制规章制度和监管程序。5.医院的重点服务设施要符合医院感染控制要求。6.合理使用抗生素。（十五）加强病案质量管理与持续改进达标措施1.贯彻落实卫生部颁布的《医疗机构病案管理规定》。2.病案管理部门的人员配置与服务设施要合理。3.病案管理部门要全面实行计算机管理。4.设专人对病案进行内在质量的管理并有监控的文字记录。5.重点建立各种医疗、护理、医技文书书写制度并使之落实，抽查病历的环节质量与终末质量。6.对死亡、疑难危重、卫生部规定的单病种以及其它特定的出院病案、在院的住院病历门诊病历和急诊留观病历进行抽查。（十六）加强门诊质量管理与持续改进达标措施1.医院门诊的环境布局和服务设施要为患者提供安全、方便、温馨的医疗服务。2.在门诊工作中，对常见疾病的诊疗方案要具有适宜性，要合理检查、合理治疗、合理用药，对所发现的问题要及时予以处理，建立突发紧急情况应急预案，面对突发紧急情况能够做出迅速、有效的反应。3.依据工作量需求安排各科室的医疗力量和人员配置。4.具备良好的服务态度、健全的门诊工作程序和就诊秩序。尽量缩短候诊、化验、取药、医技检查、处置等的等候时间。医疗服务质量考核实施方案为加强医疗质量管理，保障患者的合法权益，为群众提供质量优良、价格合理的医疗服务，根据《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《内蒙古自治区二级医院评审标准实施细则》及有关规定，结合我院的实际情况，制定本方案。一、管理考核概念医疗质量控制与管理是指对医疗服务活动中所有环节实行全程质量控制与评价监督管理。二、管理考核原则医疗机构必须坚持以质量为生命的指导思路，把质量管理作为科学管理的核心，建立和完善运转有效的质量控制体系。我院在初步形成的医疗质量量化管理模式的基础上，总结经验弥补不足，本着规范检查、量化考核、细化评分、综合评估的原则实施对医疗服务质量的管理考核。三、管理考核内容按照医疗服务行业的社会需求和专业特长，我们的管理考核将主要围绕优质文明服务和医疗质量两部分进行。（一）优质文明服务的管理考核随着经济的发展，人们生活水平的日益提高，健康意识的不断增强，将医患矛盾推向了一个前所未有的新高度，“以人为本、个性化服务”的理念不断深入。面对新形式，我们尝试着将这一全新理念用量化管理的办法对全院员工及各科进行监督考评，并制定了《托克托县医院优质文明服务考核评分标准》，就该标准的实施做如下说明：1.全院职工都要坚持以患者为中心，将“以人为本、个性化服务”的理念量化到每一次诊疗、服务的工作中，不断提高思想素质和业务水平。2.提倡微笑服务、文明用语、使用普通话。业务人员能主行政、后勤人员在为病人服务的过程中，要做到态度和蔼、服务周到、礼貌待人、主动热情接待每一位病人或患者家属，不得以任何理由简单、生硬地对待他们的主诉、提问、咨询等，要求全体人员都实行普通话服务。3.在医院的工作人员（含实习生、进修生、 合同 劳动合同范本免费下载装修合同范本免费下载租赁合同免费下载房屋买卖合同下载劳务合同范本下载 工）工作期间，必须按照自己从事的职业进行着装，做到仪表端庄、举止文明、挂牌服务、不得戴手镯、戒指、耳环。4.窗口科室如挂号室、收费处、住院处、药房、接诊室等要根据患者的需求按规定时间上班。收费、挂号人员不得以任何原因（如无零钱找等）拒绝挂号或收费，更不得无故拖延时间。5.有出门诊任务的科室必须在开诊前做好一切准备工作，按时开诊。不得以任何理由（如在病房查房等），让患者无奈的等待，一般要求排队等待时间不超过10分钟。在询问病情、查体时要细致、耐心，认真做好相应记录，对患者询问的病情、用药方法、复诊时间、预期疗效等问题都要一一解答。6.医、护、技人员在诊疗过程中如查房、手术、接诊、会诊、护理、检查、病例讨论时要严肃认真，不得接、打手机和会客。值班时，要主动巡视病房，查看危重病人，及时处理急诊病人。严格执行首诊负责制，不得推诿病人。7.医技科室要尽量满足病人的要求，不仅要在方便患者做检查、留标本、取结果等方面提供优质服务，还要尽量缩短预约时间，方便患者就医。司药人员必须坚持核对发药制度，主动、热情向病人介绍所发药品服用方法、注意事项等；放射科急诊检查在半小时内出报告，平诊检查在2小时内出报告。除个别特殊检查外，放射科预约检查时间不得超过一天；检验科急诊检查在2小时内出报告，一般检查在24小时内出报告；超声波急诊检查在半小时内出报告，特殊病人在2小时内出报告；输血科坚持血型复查核对制度，血液保存良好，做到及时、保质、保量供应临床用血；麻醉科要完善术前访视制度，要求在手术前一天完成病人家属的麻醉同意书的签字工作。护理人员要热情接待每一位患者，病人入院时，要主动迎接，做好入院介绍；出院时，要尽快帮助病人结账。8.行政人员必须热情为临床一线服务，为职工服务，对临床科室或职工反映的问题和困难要认真听取，及时协调，尽量解决，遇到重大问题和困难要认真听取，及时协调，尽量解决，遇到重大问题要及时向院领导汇报，并在一周内将意见反馈到科室或个人。9.后勤安全保障人员要强化为临床一线服务的意识，主动、及时为医教研和职工服务，做到三下（下收、下送、下修），保证三能（水通、电通、氧通），及时处理三漏（漏水、漏电、漏氧），做到两满意（职工满意、病人满意）。保卫人员要按照“有警必接，有难必帮，有险必救，有求必应，尽职尽责，确保安全”的要求，落实保卫责任制。10.认真执行国家的物价政策，坚持杜绝乱收费、多收费及开回扣处方；不断学习医保政策，对医保患者要严格按规定执行。11.医护人员不得以任何理由收授红包，对违者除予以经济处罚外，还将按照有关规定追究行政责任。12.各科室发生差错、纠纷或投诉与科室有关的事件，视事件给患者及医院造成的不良后果或损失的严重程度，给予责任人经济处罚至行政处分，并按责任范围酌情对科主任、护士长予以经济处罚至行政处分，树立科室及医务人员的风险意识。（二）医疗质量的管理考核对医疗质量的管理考核主要是在原来实行量化管理的基础上，参照《内蒙古自治区二级医院评审标准实施细则（试行）》中华医院管理学会病案管理委员会颁发《住院病历书写评估标准》的规定，逐项对应制定了《托克托县医院医疗质量考核评分标准》，目的是尽量减少人为因素，公平、公正、合理地考核医疗文书的书写水平。现就有关内容说明如下：1.《托克托县医院医疗质量考核评分标准》将原来的质量检查工作进一步规范化、科学化、合理化、透明化，是原质量检查内容的延伸，因此，各临床、医技科室原医疗质量管理小组可参照此标准进行科室内部奖惩管理，其管理职能、自查内容和指标要求不变。2.《托克托县医院医疗质量考核评分标准》为通用版本，对内科、外科及其它专业系统按本专业涉及内容标准进行考核。3.为了完整、规范进行考核，要求职能部门工作人员轰动检查考核工作量及检查科室、检查内容、扣分情况等作详细记载每月交主管部门统计留档，并填写《托克托县医院临床科室病历质量检查汇总表》，防止检查走过场或检查尺度不一致，并以此作为对职能部门工作人员的一项考核标准。从根本上改变科室重经济、轻管理的局面。三、管理考核的组织实施对全院优质文明服务的考核，暂由医务科、护理部、门诊部负责实施。逐步建立奖励基金会，对口管理，基金由财务科设专人统一管理。其主要考核对象为临床、医技、护理及窗口部门的工作人员。对各科室的优质文明服务考核，采取每月定期考核和不定期检查的方法，并结合职工和患者表扬、投诉情况进行评分。对医疗质量的考核，仍实行每月定期检查和随机抽查相结合的办法，由医务科、质检科共同组织实施，目前主要以职能部门工作人员检查、考核为主，待条件成熟时，将抽调病案管理委员会、医疗质量管理委员会、科室医护质量小组成员，分组交叉检查，体现共同参与，全员重视管理的现代管理理念。每月完成对全院各科室的优质文明服务和医疗质量考核后，由医务科负责汇总统计综合考评结果，按分排名，考评结果一律填入医疗服务质量汇总民表，随每月的医疗服务质量通报下发全院并存档。医疗质量考核评分标准一、参照《内蒙古自治区二级医院评审住院病历质量考核要点与方法》（一）住院病历质量评价重点：除病历书写的基本规范外1.凡关系到正规医疗质量的内容；如：诊疗（手术）方案确认与实施过程中的记录内容；2.凡关系到病人的安全与知情同意权的内容，作为检查的重点。（二）适用范围：适用于对医疗机构的住院病历质量评价，包括对病历的初步质量评价及终末质量评价。同样部分可运用于其它各类病历质量评价。（三）操作程序：1.医疗、护理文书质量各设百分制进行评价。2.用于病历的环节质量评价时，按评分标准找出病历中存在的缺陷，不评定病历等级。3.用于病历的终末质量评价时：（1）首先有单项否决法时行筛选（单项否决共计14条，评分表以“*”号注明，单列附后）；病历中存在单项否决所列缺陷之一者，为乙级病历；存在三项单项否决所列所见或缺入院记录者，为丙级病历；存在单项否决所列缺陷的病历不再进行病历质量评分。（2）经筛选合格病历按照评分标准进行质量评分。（3）对每一书写项目内扣分采取累加的计分办法，最高不超过本书项目的标准分值。如：病程记录部分，标准分值为40分，在病程记录打分内的扣分累计最高可达40分。（4）对复杂疑难病人病历、查房内容体现国内外新进展以及有教学意识的加3—5分。（5）总分为100分，根据所得分数划分病历等级；≥90分为甲级病案；≥70分为乙级病案；＜69分为丙级病案。（四）病历存在重大缺陷判定方法：Ⅰ级病历：病历中存在以下重大质量缺陷之一者1.首页医疗信息未填写；2.传染病漏报；3.缺首次病程记录或首次病程记录中缺主要诊断的诊断依据、鉴别诊断及诊疗计划；4.缺由主治及以上的上级医师签名确认的诊疗方案（或手术方案）；5.危重患者住院期间缺科主任或副主任医师以上人员查房记录；6.缺手术记录；7.死亡病历缺死亡前的抢救记录；8.缺出院记录或死亡记录；9.缺开展的新手术（技术）与大型手术缺由科主任或授权的上级医师的签名确认；10.缺有创检查（治疗）、手术同意书或缺患者（委托人）签字；11.缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单；12.有证据证明病历记录系统拷贝行为导致的原则性错误;13.缺整页病历记录造成病历不完整;14.有明显涂改;15.在病历中模仿他人或代替他人签名；16.缺手术同意书或缺患者（委托人）签名。Ⅱ两级病历：病历中存在以下重大质量缺陷者1.终末病历缺入院记录（实习医师代写视为缺入院记录）；2.存在三项以上单项否决所列缺陷。二、2010年医院评审住院病历质量评价表2010年评审住院病历质量评价表科别                                   住院号 项目分值 基本要求 缺 陷 内 容 扣分标准 病案首页：10分 准确填写首页项，不能空项 首页医疗信息未填写。 乙级 传染病漏报 乙级 缺科主任或副主任医师以上人员签名 3级 缺主任医师签名 2 缺住院医师签名 2 门（急）诊断未填写 1 门（急）诊断填写有缺陷 0.5 入院诊断未填写 2 入院诊断填写有缺陷 0.5 出院诊断未填写 2 出院诊断填写有缺陷（每项） 0.5 出院情况栏未填写或填写缺陷 0.5/项 院内感染栏未填写 2 手术操作名称栏未填写 2 手术操作名称填写有缺陷 0.5项 有病理报告，病理诊断未填写 1 病理诊断填写有缺陷 0.5 药物过敏栏空白或填写错误 2 除单列项目以外的某项未填写或填写有缺陷 0.2/项 入院记录：20分 1.要求入院24小时内由住院医师完成入院记录。2.一般项目填写齐全。3.主诉体现症状+（部位）+（时间）；能导出第一诊断。4.现病史必须与主诉相关、相符；能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程；要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确。有鉴别诊断资料。5.既往史、个人史、月经生育史、家庭史齐全。6.体格检查项目齐全；要求全面、系统地进行记录。7.有专科或重点检查。 缺入院记录（实习医师代写视为缺入院记录） 丙级 未在患者入院24小时内完成入院记录 5 未按规定书写再次或多次入院记录 1 患者一般项目填写不全 0.2/项 缺主诉 3 主诉描述有缺陷 1 缺现病史 5 主诉与现病史不符合 2 现病史发病诱因描述不清 1 现病史主要疾病发展变化过程描述不清 2 缺与本次入院有关的重要的阴性病状记录 2 发病后诊治情况记述清楚 1 病状描述不全（如疼痛五要素） 1 缺陷既往史 2 既往史中与主要诊断相关内容有重要缺陷 1 缺个人史 2 个人史中与主要诊断相关内容有重要缺陷 1 缺婚育史 1 缺家庭史 2 家庭史中与主要诊断相关内容有重要缺陷 1 缺体格检查 5 体检检查遗漏主要阳性体征 3 体格检查缺有鉴别诊断意义的阴性体征 1 体格检查顺序颠倒 1 体格检查记录有缺陷 1 表格病历体格检查记录有漏项 0.2/项 需写专科情况的病历缺专科情况 3 专科情况记录有缺陷 0.5项 辅助检查缺项（无标题或内容） 2 辅助检查抄写有缺陷 0.5/处 缺初步诊断 3 初步诊断书写有缺陷 1 缺住院医师签名 3 病程记录：40分 1.首次病程记录应当在患者入院8小时内完成，内容包括病例记录、初步诊断、诊断依据入鉴别诊断、诊疗计划四部分。2.日常病程记录要求：对病重危患者每天至少记录1次病程记录；对病重患者至少2天记录一次病程记录：对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程 *缺首次病程记录或首次病程记录中缺拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）与诊疗计划 乙级 *缺由主治及以上的上级医师签名确认的诊疗方案（或手术方案）。 乙级 病程记录：未在患者入院8小时内完成首次病程记录 5 首次病程记录缺某一部分 2/部分 首次病程记录某一部分书写有缺陷 1/缺陷 未按常规书写日常病程记录名 1/次 病程记录中重要的病情变化未记录   项目分值 基本要求 缺 陷 内 容 扣分标准   记录。病程记录内容要求要及时反映病情变化、分析判断、处理措施、效果观察，要记录更改重要医嘱的原因，辅助检查结果异常的处理措施。要记录诊治过程中需向患者及家属交待的病情及诊治情况及他们的意愿。要有出院前一天病程记录，内容包括患者病情变化情况及上级医师是否同意出院的意见。3.上级医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成，内容包括补充的病史和体征、诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等。4.上级医师日常查房记录要求：病危患者每天、病重病人至少3天内、病情稳定病人5天内必须有上级医师查房记录。对诊断不清、治疗不顺利的疑难危生病人必须有科主任或副主任医师以上人员的查房记录。5.手术科室相关记录：术前要有手术者、麻醉师看病人的记录；术前一天病程记录；术前小结；中等以上的手术有术前讨论。手术记录应当由手术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有手术才签名，应于术后24波动时内完成。术后首次病程记录要及时完成；术后需连续记录三天病程记录，此三天内要手术者或主治医师的查房记录。 病程记录中重要的治疗措施未记录 2/次 病程记录中对病情变化缺分析及相应处理意见 2/次 病程记录中未反映更改重要医嘱的理由 2/次 缺对检查结果异常的分析及相应处理意见 2/次 病程记录中未反映特殊检查（治疗）的情况 2/次 有抢救医吃缺抢救记录 2/次 未在6小时内补记抢救记录 2/次 抢救记录内容有缺陷；指病情变化、抢救措施、参加抢救人员的姓名职称。 1/部分 死亡病历缺死亡前的抢救记录 乙级 缺交（接）班记录 3/次 交（接）班记录有缺陷 1处 未在规定时限内完成交（接）班记录 2/次 缺转出（入）记录 3/次 转出（入）记录有缺陷 1/处 未在规定时限内完成转出（入）记录 2/次 缺阶段小结 3/次 阶段汴结有缺陷 2 缺会诊记录单 2/次 会诊记录有缺陷 1/处 病程记录未反映会诊意见及执行情况 1 缺特殊检查（治疗）操作记录 5 特殊检查（治疗）操作记录有缺陷 2 缺出院前一天病程记录 1 缺死亡讨论记录 3 死亡讨论记录有缺陷 1 上级查房：缺上级医师首次查房记录 5 首次查房记录未在48小时内完成 2 首次查房记录的缺陷（每次） 1 危重病例缺科主任或副主任医师以上人员查房记录 乙级 疑难病例缺科主任或副主任医师以上人员查房记录 3 住院2周以上缺副主任或副主任以上人员查房记录 5 日常查房记录未按照规定时限完成书写 2 缺出院前上级医师同意出院记录 2/次 手术相关记录：择期手术缺术前小结 3 缺术前讨论（中等以上手术） 3 缺开展新手术（技术）与大型手术缺由科主任或授权的上级医师的签名确认 乙级 缺术前第一手术者查看病人的记录 2 缺术前麻醉师查看病人的记录 2 缺麻醉记录单 5 麻醉记录有缺陷 1/项 缺手术记录 乙级 手术记录内容有明显缺陷 2/处 手术记录未在术后24小时内完成 5 缺术后当天病程记录 3 术后病程记录有缺陷 1 缺术后连续3天病程记录（每缺一天） 1 项目分值 基本要求 缺 陷 内 容 扣分标准 出院记录:10分 内容包括:主诉人、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱 缺术后3天内上级医师查看病人的记录 2 缺出院（或死亡）记录 乙级 未在出院后24小时内完成出院记录书写 5 出院（死亡）记录缺某一部分内容 2/部分 出院（死亡）记录某一部分内容不全 1/部分 辅助检查：5分 住院48小时以上要有血尿常规化验结果。输血前要求查乙肝五项、转氨酶、丙肝抗体、梅素抗体、HIV。 缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单 乙级 住院超过48小时缺血尿常规化验结果 1 有医嘱但缺辅助检查报告单 1/项 病程中已记录某项辅助检查结果，缺相应检查报告单 1 已输血病历中缺输血前相关检查结果 1/项 报告单、检验单粘贴不规范、不整齐或缺标记 1/处 基本要求及医嘱单：5分 1.字迹清晰、无错别字自造字，不允许有任何涂改。2.打印病历不能有重复拷贝，要符合有关规定。3.签名要能辨认。4.医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容并注明下达时间，应当具体到分钟。 有证据证明病历记录系统拷贝行为导致的原则性错误 乙级 缺整页病历记录造成病历不完整 乙级 有明显涂改   有病历中摹仿他人或代替他人签名 乙级 仅有书写者印刷体姓名而无签字者 2/处 排版格式、字体字号字型明显混乱无规律 3 字迹潦草难认或有三处以上错别字 2 修改处缺修改日期或修改人签名 1/处 正常修改明显影响病历整洁 1 重复拷贝、同音错字、多或漏标点、不符合中文书写习惯的排版 1/处 签名潦草不能辨认 1/处 病历眉栏填写不完整（姓名、页、住院号等） 0.2/项 用非蓝黑墨水或碳素笔书写 1 缺医嘱时间 0.5/处 医嘱单缺医师签名 1/处 医嘱中有非医嘱内容 1/处 知情同意书：10分 手术同意书内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签名、医师签名等。特殊检查、特殊治疗同意书内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。 缺有创检查（治疗）同意书或缺患者（委托人）签名 乙级 缺手术同意书或缺患者（委托人）签名 乙级 有创检查（治疗）、手术同意书缺项 2/项 有创检查（治疗）、手术同意书等缺谈话医师签名 2/次 使用自费项目（包括自费药品、材料、检查、治疗等）。缺有患者签名的同意书   输血治疗患者缺患者（委托人）签名的同意书 2 自动出院患者，缺患者（委托人）意见及签名 3 放弃抢救缺患者（委托人）意见及签名 3 知情同意书类书写内容有缺陷 1/处三、评审病房运行住院病历质量检查表（内科系统）科别   床位数   当日病人数   名其中危重   名，当班医师   名其中副主任医师及以上 名主治医师   名，当班护士   名，主管护理   名 住院号 疾病名称 诊断适应性 临床检验应用适宜性 医技检查应用适宜性 病理及特检适用适宜性 诊疗计划 用药适应性 病程记录 病案讨论 知情同意 主治医查房 副主任查房 优秀 一般 差 无 优秀 一般 差 无 优秀 一般 差 无 优秀 一般 差 无 优秀 一般 差 无 优秀 一般 差 无 优秀 一般 差 无 优秀 一般 差 无 优秀 一般 差 无 ＜1天 ＜3天 ＞3天 无 ＜3天 ＜3天 ＞1周 无                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                            注：1.诊断适应性优秀：各项主要诊断的症状描述详细，有临别，理学检查完整，诊断层次清晰，其名称与ICD—10相称。2.医技检查应用适宜性。3.医技检查应用适宜性。4.病理及特检适应适宜性优秀：对主要诊断所需检验项目应用适时，对主要结果有分析。5.诊疗计划优秀：有明确体现个体化、有层次的诊疗方案。6.用药适应性优秀：三线抗菌素应用有依据（必要时有细菌培养及药敏度验），用药对剂量、副作用、禁忌、过敏以及使用时限交代清晰，无非必须用药现象。7.病程记录优秀：病程记录内容依据充分，对病程主要进展描述无遗漏、无涂改。向家属、患者病情交代要点明确，记录频率适宜，有签名，有个体化物色介入诊疗记录优秀：介入诊疗项目确定及诊疗过程清晰（应按手术记录要求），术前向病人告知同意明确。9.病案讨论（危重、抢救、新项目、死亡）优秀：记录清晰，有分析有结论，有教学、科研内容，参加人员有层次。10.知情同意优秀：交代内容及对策明确，在上级医师签字。优秀：交代内容及对策明确，有上级医师签字。四、评审病房运行住院病历质量检查表（外科系统）科别  床位数   日病人数  名其中危重  名，当班医师  其中副主任医师及以上 主治医师 名住院医师   ，当班护士   ，主管护理   住院号 疾病名称 首程中诊断依据 鉴别诊断 手术方案 主治医查房 主任查房 术前住院天 数 术前讨论 手术批准 麻醉前随访 知情同意 手术记录 术后记录 优秀 一般 差 无 优秀 一般 差 无 优秀 一般 差 无 ＜天 ＜天 ＞天 无 ＜天 ＞天 ＞周 无 ＜天 ＞天 ＜周 ＞周 优秀 有 差 无 主任 副主任 主治医 住院医 优秀 一般 差 无 优秀 一般 差 无 优秀 一般 差 无 优秀 一般 差 无                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                注：有关内容要求见内科系统说明手术记录优秀：1.术前、术后诊断明确。2.手术主要要现有图示。3.手术过程记录详细。术后记录优秀：1.对术前、术中、术后有关事宜交代清楚。2.由上级医师修改或签字。3.对术后用药交代清楚。五、评审门诊病历标准（100分） 检 查 要 求 应得分 扣 分 标 准 实得分 备   注 一、首页项目姓   名2分  性   别1分年   龄1分  民   族1分婚   姻1分  职   业1分出生地1分  住   址1分工作单位1分  就诊日期2分过敏药物2分  确诊日期2分诊   断2分  诊断医师2分 20 缺项按项目后标分扣除，字迹不清扣10分   首页加初诊为100分首页加复诊为100分分开计算，80分以上为合格病历 一、续页项目日   期2分  主   诉10分现病史20分既往史8分体格检查10分实验室检查和物理检查10分初步诊断10分 处   理6分医生签名盖章4分 80 缺项按项目后标分扣除，字迹不清楚10分，主诉现病史不符扣10分，做与确诊无关系的检查扣20分，处理不当扣30分     三、复诊项目日期（急诊注明时间）10分上次诊治后的病情变化和治疗20分体格检查（重点）10分补充检查10分修正诊断10分处理10分医师签名盖章10分 80 缺项按项目后标分扣除    注：首页加初诊为100分，首页加复诊为100分，分开计算80分以上为合格病历。优质文明服务考核评分标准（暂行） 序号 考   核   内   容 分值 考核评分标准 1 上班不迟到、早退、脱岗、串岗，严禁在办公室内做与工作无关的事情。 0.5 现场抽查一处不合格扣0.5分 2 视病人为亲人，微笑服务、礼貌待人、解答耐心，对病人一视同仁，在诊疗工作中不得以工作繁忙为由而不理不睬病人和家属。不得与病人发生争吵和宣泄不满情绪。 1 根据投诉和模拟检查结果，发生一起扣1分 3 医院的工作人员在工作期间，必须按照自己从事的职业进行着装，做到仪表端正、举止文明、挂牌服务，不得戴手镯、戒指、耳环。 0.5 现场抽查一处不合格扣0.5分 4 提倡微笑服务、文明用语、使用普通话。尤其是急诊、窗口科室、门诊分诊护士要实行普通话服务。急诊、门诊分诊、挂号室必须提醒患者是否为参保人，并提供相应的服务。 0.5 现场抽查发现违规一次扣0.5分 5 收费、挂号人员不得以任何原因（如无零钱找等）拒绝挂号或收费，更不得无故拖延时间。 0.5 根据投诉和现场抽查结果，发生一起扣0.5分 6 医、护、技人员在诊疗过程中如查房、手术、接诊、会诊、护理、检查、病例讨论时要严肃认真，不得接、打手机和会客。 0.5 根据投诉和现场抽查结果，发生一起扣0.5分 7 严格执行首诊负责制，不得推诿、刁难患者，处置要及时。 1 根据投诉和现场抽查结果，发生一起扣1分 8 病房值班医护人员要主动巡视病房，查看危重病人，对住院病人要做到心中有数。危重病人要床头交接，认真书写交班记录。 1 根据投诉和现场抽查结果，违规一次扣1分 9 急诊危重病人5分钟内开始处置；全院急会诊20分钟到位。 1 根据投诉和现场抽查结果，违规一次扣1分 10 各科对入院病人要及时接诊，并做入院介绍，对出院病人要及时结账，并录入准确出院日期。 0.5 到病房征求病人意见，一次未到位扣0.5分 11 对参保人员违法、打架、酗酒、车祸、公伤、自伤、自残而住院、主管医生应及时通知住院处自费结账。   不及时通知住院处，造成的经济损失由科室承担，扣主管医师0.5分 12 发药人员必须核对发药，耐心交待药品服务方法，杜绝发生差错，一旦出现差错应及时上报科室负责人。 1 根据投诉和现场抽查结果，发生一起扣1分 13 医技人员按规定准时、准确发放检查报告单，不得延误、不得丢失化验单，并做好各项结果的登记。 1 现场抽查发现违规一次扣1分 14 行政人员必须热情为临床一线服务，为职工服务，对临床科室或职工反映的问题和困难要认真听取，及时协调，尽量解决；遇到重大问题要及时向院领导汇报，并在一周内将意见反馈到科室或个人。 1 征求各临床和职能部门意见，对一般问题不认真听取和解决扣1分，重大问题无答复扣1分 15 后勤及器械科要强化为临床一线服务的意识，主动、及时为职工服务，做到三下（下收、下送、下修），保证三通（水通、电通、氧通），及时处理三漏（漏水、漏电、漏氧），做到两满意（职工满意、病人满意）。处理一般水、电、气、电梯等小故障，15分钟到位。 1 现场抽查结果，听取临床科室意见，15分钟不到位扣1分 16 保卫人员要按照“有警必接，有难必帮，有险必救，有求必应，尽职尽责，确保安全”的要求，落实保卫责任制。 1 现场抽查结果，听取临床科室意见，不能及时到位的扣1分 17 各科室发生差错、纠纷或投诉与科室有关的事件，视事件给患者及医院造成的不良后果或损失的严重程度给予责任人单项处罚，并按责任范围酌情予以科主任、护士长经济处罚至行政处分，树立科室及医务人员的风险意识。 2 视责任范围酌情扣科主任、护士长0.5—2分 18 认真执行国家的物价政策，坚决杜绝乱收费、多收费及开回扣处方；各科收费人员必须在处置单或收费单上签全名，处置换药收费次数与病程记录及医嘱上的次数相符合。已收费，但因故未能进行检查、治疗的项目即时办理退款手续。 2 乱收费、多收费及开回扣处方的扣科室2分 19 各病区必须提供、落实便民措施3—5项，如开水、轮椅、担架、接送病人等，定期开工休座谈会，做好记录，并将患者及家属提出的意见与建议，及时落实，改进工作。该项考核与科主任、护士长挂钩。 0.5 现场抽查缺一项扣本科科主任、护士长各0.5分 20 诊室、病房、办公室的卫生要保持整洁。对医疗器械要经常擦拭、消毒。 1 一处不合格扣0.5—1分医院质量控制与管理指标 项目 控制指标 三级医院 二级医院 1.“三基”训练合格率 理论测试、技能考核全员合格率100% 100% 2.诊疗技术规范 落实疾病诊疗常规，执行技术操作规范及大型检查特检特治规范合格率95% 90% 3.合理用药规范 制定抗生素、生物制品使用规范，开展用药指导与不良反应监测合格率95% 90% 4.各类人员岗位职责 执行合格率100% 100% 5.急诊急救 急救通道24小时开放，人员设施配备符合要求，院内急救5分钟内开始，急会诊15分钟内到位 同左 6.查对制度 医、护、药、技、后勤等人员严格执行查对制度 同左 7.三级查房 科主任、副主任医师每周1—2次，主治医每天1次，住院医至少每天2次，重点为新病例、疑难危重病例 同左 8.重点病人管理 疑难危重、大手术病人会诊、术前讨论及报告审批制度执行率100% 100% 9.手术期病人管理 术前准备、术中管理、术后处置符合规范要求 同左 10.门诊管理 做到流程便捷、秩序井然，控制“三长一短”，规范特许服务，增设便民服务 同左 11.导医咨询 开展定点咨询、巡回导医、首问负责、健康宣传 同左 12.病案管理 符合国家和自治区有关要求 同左 13.病房护理 清洁、整齐、舒适、安全、分级护理、饮食、交接班等基本制度齐备；基础护理合格率100%，特级、一级护理合格率90%，模式病房开展率50% 100%85%30% 14.服务公示 公开员工身份、服务收费、承诺规定、监督电话 同左 15.绩效考核与奖金分配 禁止与经济指标挂钩，体现质量优先、兼顾效率的分配机制 同左 16.医院感染监测管理 医院感染发病率<10%；住院病人监测率100%；消毒灭菌合格率100%；无菌手术切口感染率<0.5% ＜8%后同 17一次性医疗用品管理 “三证”、“三期”齐备，毁行无害化处理率100% 同左 18.医疗安全管理 开展安全教育，落实责任制，防范措施到位 同左 19.新技术项目报告制度 首次开展前，需提交安全性及可行性论证报告，并经卫生行政部门批准，有人员、技术、设备保障 同左 20.单病种质量控制规范 每个临床专科选择2个病种，采用有效率、住院日、费用三项指标作综合对比分析。 选上年度前十位病种，余同左第二章 等级医院管理医院评审管理委员会章程为实现医院的分级管理，加强和改善医疗卫生工作的宏观控制，提高医学科学管理水平和医疗护理服务质量，医院组成评审管理委员会，并制定本章程。   1.委员会的组成由党委书记、院长、副院长、党委办公室、院办公室、人事科、医务科、护理部、财务科、总务科及有关临床科室领导组成。委员会设主任委员、副主任委员、办公室主任，委员会日常工作由办公室负责。2.委员会的主要任务（1）负责寓言医院评审管理的具体工作方案。（2）负责评审前的准备工作。（3）审议评审申报前的 申请书 入党申请书下载入党申请书 下载入党申请书范文下载下载入党申请书民事再审申请书免费下载 填写是否正确。（4）寓言评审前自查情况是否符合申报等级。（5）负责医院评审管理的其他工作。3.委员会委员的任期医院评审管理委员会组成后，委员原则上可不定期更换，确因工作变动或工作需要，需增补或调整时，由主任委员、副主任委员、办公室主任共同研究后，随时增补或调整。4.委员会的会期医院评审管理委员会的会期不定，需要召开时，由办公室负责召集。医院医疗质量管理委员会章程根据中央卫生部颁发的《全国医院工作条例》及医院评审标准、原则和精神，为全面提高医疗、护理质量，加强医疗、护理质量这个医院中心工作的管理，医院特组成医疗、护理质量委员会并制定本章程。1.委员会的组成由业务副院长、医务科主任、护理部主任、质量检查科主任及具有副高职称的有关科室主任组成。委员会设主任委员、副主任委员、办公室主任，医务科及护理部分别负责医疗、护理日常工作。2.委员会的主要任务（1）审议医院医疗、护理质量的教育、监督、检查、评审制度。（2）审议医疗、护理质量管理方案。（3）论证医疗、护理质量管理的改进措施。（4）审定医疗、护理质量标准。（5）对医疗、医技、护理工作进行全面的质量检查、监督、评价并提出改进意见。（6）负责对科室医疗、护理质量控制小组的指导。3.委员会委员的任期医院医疗、护理质量委员会组成后，委员原则上可不定期更换，确因工作变动或工作需要，需调整或增补时，由主任委员、副主任委员和办公室主任共同研究后，随时调整或增补。4.委员会的会期医疗、护理质量委员会每月召开会议一次，由办公室负责召集。医院感染控制管理委员会章程根据中央卫生部颁发的《全国医院工作条例》、《建立健全医院感染管理组织》的有关二级医院评审的标准和精神，加强医院感染的控制，防止医院内发生的一切感染，提高医疗质量，使医院感染的管理更加科学化、合理化、标准化，医院特组成医院感染控制管理委员会并制定本章程。1.委员会的组成由分管院长、预防保健科主任、专职消毒管理人员及有关科室负责人组成。委员会设主任委员、副主任委员、办公室主任，办公室负责委员会的日常工作。2.委员会的主要任务（1）审议医院控制感染方案、对策、措施。（2）评价控制感染效果并提出改进意见。（3）审定医院消毒规范和消毒实施方案。（4）审议院内感染控制在职教育制度。（5）对其它有关医院控制感染的事宜进行审定和论证。3.委员会委员的任期医院感染控制管理委员会委员原则上可不定期更换，确因工作变动或工作需要，需调整或增补时，由主任委员、副主任委员、办公室主任共同研究后，随时调整或增补。4.委员会的会期医院感染控制管理委员会每月召开会议一次，必要时由主任委员、副主任委员决定，临时由办公室负责召集。医院病案管理委员会章程根据中央卫生部颁发的《全国医院工作条例》及二级医院评审标准、原则和精神，为不断提高医院的医疗护理质量，加强病案管理，医院特组成病案管理委员会并制定本章程。1.委员会的组成由业务副院长、医务科主任、门诊部主任和临床各科室主任组成。委员会设主任委员、副主任委员、办公室主任，主任委员由分管院领导担任，办公室负责委员会的日常工作。2.委员会的主要任务（1）定期对各科病历进行全面质量检查。（2）对病历的医疗质量、医技质量、病案室的病历装订存档质量进行综合评定。（3）对病历质量各环节存在的问题提出改进意见。（4）对门诊首诊负责制、门诊病历质量进行检查评定。（5）完成医院交办委员会的其它任务。3.委员会委员的任期医院病案管理委员会组成后，委员原则上可不定期更换，确因工作需要或工作变动，需增补或调整时，由主任委员、副主任委员、办公室主任共同研究后，随时增补或调整。4.委员会的会期医院病案管理委员会每半个月到一个月召开会议一次，由办公室负责召集。医院药事管理委员会章程根据中央卫生部《医院药剂工作条例》和《中华人民共和国药品管理法》的有关规定，为保证合理安全用药和科学管理、加强监督作用，医院特组成药事管理委员会并制定本章程。1.委员会的组成由业务副院长、医务科主任、药剂科主任及部分临床医疗科室具有高级职称的科主任组成。院长任主任委员，全面领导药事管理委员会的工作。日常业务由担任副主任委员的药剂科主任和秘书负责。2.委员会的主要任务（1）审定本院基本用药品种、目录用药计划。（2）审定本院专业科室的协定处方。（3）审定本院新制剂的质量及疗效。（4）审定合理使用抗菌素管理办法，督促检查各科合理用药，发现问题由有关科室讨论，提交药事委员会解决。（5）组织评价、研讨药物的临床疗效及毒副反应，提出淘汰药品品种的意见，及时研究解决本院医疗用药、药品管理、药品质量方面的重大问题。（6）医护人员在用药过程中，发现毒副反应及时上报药剂科，由药剂科调查分析处理后上报药事管理委员会。（7）监督检查本院贯彻执行药政法规的执行情况。4.委员会委员的任期医院药事管理委员会委员原则上可不定期更换，确因工作变动或工作需要，需要调整或增补时，由主任委员、副主任委员、秘书共同研究，随时调整或增补。5.委员会的会期每月召开委员会会议一次，由秘书负责筹备召集，特殊情况时，秘书可临时召集会议。医院输血管理委员会章程   1.必须严格按照卫生部颁布的《医疗机构临床用血管理办法（试行）》、《临床输血技术规范》规定的程序进行管理和操作。2.输血科负责向内蒙古中心血站预约全血、血浆及成份血，输成份血时应预先交款，严禁个人私自取血和调血。临床择期手术用血1000ml以上者，需经科主任或主治医师申请，提前三天预定，用血在1000ml以下者需提前一天（不包括节假日）预定。3.由医师填写输血申请单，连同病人的血液标本（贴好标签，写好姓名、性别、年龄、床号、住院号、科室、抽血时间、抽血人）送血库做血型鉴定及交驻配血试验。决定输血治疗前经治医师应向患者或其家属说明同种异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患者或其家属的同意并在《输血治疗同意书》上签字，《输血治疗同意书》入病历永久保存。4.输血科要逐项核对输血申请单、受血者和供血者血样，复查受血者和供血者ABO血型（正、反定型）并常规检查RH（D）血型，正确无误时方可交叉配血。5.输血科发血时，须与护士一起三查三对，即查血型、查姓名、查住院号，确认无误，检查血袋包装严密，无溶血及血块，配血试验无禁忌，双方签字方可发血。配血后，配血管及血袋上带有标签的小管，保留48小时以上。血液发出后不得退回。6.护士输血时段两人核对无误方可输入，取回的血液应尽快输用，不得自行贮血，血液内不得加入其他药物，如需稀释只能用静脉用生理盐水。7.输血完毕，医护人员对有输血反应的应逐项填写，患者输血治疗同意书（交叉配血报告单）贴在病历中，永久保存。不良反应回报单返回输血科，并将血袋送回输血科至少保留一天。8.输血管理委员会每季度召开会议一次，就有关临床输血输血中出的问题，在会议中进行讨论，总结经验，吸取教训并有会议记录。9.输血管理委员会章程的修改，组成人员的调整，需由主任委员、副主任委员、办公室主任召集会议，共同研究决定。10.办公室负责各项会议记录。医疗质量安全管理制度与规范核心制度一、首诊负责制度(1)所有到医院门、急诊就诊的患者均应得到有效的就医指导，首诊接诊医师应认真负责地进行诊治，耐心解答患者所提出的问题。不能处理的问题应及时请上级医师诊治；不是本科的疾病应认真、及时转诊或请会诊，并向患者及家属解释清楚，不得推诿患者。对于急诊转诊，值班医师应负责护送，以免发生危险。（2）所有收入各病区的患者均应得到及时的检查、治疗。若发现本科不能处理的问题应及时请有关科室会诊，必要时转入相应科室进行治疗，并向患者及家属解释清楚。若有本科相关的疾病应负责随诊，继续协助治疗。门诊首诊负责制1．临床医务人员要热情接待患者，不得以任何理由、任何借口拒绝任何患者。2．对非本科室疾病范畴的患者，首诊医师必须首先对其患者进行必要的体格检查，详细询问病史，认真书写门诊病历，同时耐心向患者介绍其所患病情并向其推荐应前往诊治的科室，必要时由值班护士带领前往。3．对边缘性疾病的患者，由首诊医师负责诊疗，必要时请有关科室会诊。各科室医务人员要本着认真负责，科学配合的工作态度，严禁互相推诿。急诊首诊负责制1．对一般患者，临床医师要参照首诊负责制执行，由值班护士负责通知有关科室值班医师前来接诊。2．对危重患者，首诊医师要首先向其进行必要的抢救，并马上通知有关科室值班医师前来接诊。接诊医师到来后，首诊医师要向其介绍患者病情及抢救过程，然后方可离开。如提前离开，在此期间发生的一切问题由首诊医师负责。3．对疑难病例，需多科室协同抢救时，首诊医师要首先对患者进行必要的抢救，同时请示医务科调集各有关科室医务人员立即到达抢救现场，由其中职称最高者负责组织实施抢救。4．全院医务人员必须无条件服从医务科的调遣。二、查房制度1．业务院长每月？至少大查房一次。查房时应有科主任、住院医师、护士长和有关人员参加。内容包括审查和决定急、重、疑难及新入院患者的诊断和治疗计划，抽查医嘱、病案、护理质量并听取各级医师、护士对诊疗护理工作的意见，进行必要的示教工作。对所查病人应亲自询问诊疗情况和病情变化，了解生活和一般状况，并全面查体。听取患者对医护人员的意见。同时检查医护质量、医疗制度和病区管理等。2．科主任查房：危、重、疑难患者入院当天，一般患者入院48小时内完成首次科主任查房并记录。查房时应有住院医师参加，内容包括：系统了解入院患者的病情变化，系统地进行全面体格检查。检查医嘱执行情况及治疗效果，对新入院、重证、未明确诊断、治疗效果不佳的患者进行重点检查讨论，确定新方案，决定出院、转科、会诊，检查住院医师的病历，对不符合病历书写要求的，都要一一予以纠正，听取患者对医护人员的意见。3．住院医师查房每日上、下午至少一次，系统巡视，检查所管患者的全面情况，对危重患者要随时视察处理，及时报告上级医师。对新入院、手术后、疑难和待诊断的患者都要重点巡视，根据各项检查结果进行分析，提出进一步检查、治疗意见。检查当天医嘱执行情况，必要时给予临时医嘱。妥善安排患者的膳食，主动征求患者对医疗、护理、生活安排等方面的意见。4．护理查房：（1）、科护士长每日组织值班护士进行一次查房，检查医嘱执行情况，了解病人精神状态、饮食起住。检查科室用品、药品储备及病区卫生。（2）、总护士长查房每周至少一次，内容包括护理质量、研究解决疑难问题。了解医师对护理工作的意见建议，护士们工作状态，示范护理操作。检查病区整洁，安排改善服务态度提高护理质量的措施。三、病例讨论制度临床病例（临床病理）讨论（1）、选择适当的住院、出院、死亡病例进行定期或不定期的临床病例（病理）讨论会。讨论率含会诊）应达出院病例的5%以上。（2）、举行临床病例（病理）讨论会，选择病例的经治医师要事先做好准备，将有关材料加以整理，写出书面摘要，事先发给与会人员，以便做发言准备。（3）、临床病例讨论会由科主任或业务院长主持，经治医师介绍有关病情、检查、诊断和治疗方面的问题，记载参加专家的分析意见和诊疗建议。结束时主持人做总结。主持科室及时整理讨论摘要，归入病案。2、出院病例讨论（1）、科室每月举行1次出院病例讨论会，作为出院病例归档的最后审查，完成后送病案室存档。（2）、出院病例讨论会，按科室由科主任主持，全科医护人员均应参加。（3）、出院病例讨论会对该期间出院病例进行审查：内容包括：病历记录内容有无错误、遗漏等；病案是否按规定顺序排列；病历书写是否规范要求；确定出院诊断和治疗结果；是否存在问题，应该吸取哪些经验教训。3、术前病例讨论（1）每周定期不定期在全科进行讨论，由科主任直接领导，对本周拟进行的大、中型手术、有严重并发症的手术、疑难手术进行讨论。（2）除提交全科讨论的手术外，其它手术应在各病区进行，由各科室主任主持。（3）术前讨论记录前填写“术前讨论记录单”，由术者签字。（4）术前讨论时，管床医生应做到对术前讨论患者准备必要、充足的材料，包括化验、造影、CT等。有重点地介绍病情，并提出自己或专业小组的诊断及治疗方案。必要时检索有关资料。（5）各级医师充分发言，提出自己的意见和见解。（6）科主任最后指导、完善制定治疗方案。（7）各级医师必须遵守、落实科主任制定的诊疗方案。并将讨论结果记录于记录本及病例中。（8）术前谈话应有术者或本院高年资医师参加，医师应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告诉患者，及时解答患者的咨询，避免对患者产生不利的后果。（9）手术前1d由管床医师填写手术通知单，科主任签字，送交手术室，统一安排手术。4、疑难、危重病例讨论制度（1）对疑难患者①　各病区收治的疑难病例应在各病区主任的指示下尽快完善各项检查。②　科室不定时进行疑难病例讨论，以最终确诊，并明确治疗、手术方案。讨论须由科主任或副主任主持，相关医师参加，术者必须参加，病例中及记录本中应详细记录。讨论前主治医师应准备好相关材料，必要时检索文献。③　对科内讨论不能明确诊治方案的患者，应报告院方（医务科），组织全院或相关科室联合会诊，或请院外专家会诊。④　节假日或急诊疑难患者应由值班医生向本级或上级主管医生汇报，医师主持进行疑难病例讨论，做好详细记录，并向科主任及院总值班汇报，以明确诊治方案，避免延误病情。（2）对危重患者①　在病房主任或副主任医师带领下，应及时讨论、确定治疗方案，并密切监护患者，认真观察病情变化，及时记录病程。②　在每日下午交接班时，代班医生向科主任或值班医生汇报病情，进行进一步讨论及时发现诊治过程中的问题、调整治疗方案。③　交班后主管医师及值班医师应立即落实科内讨论意见，并于病例上记载。④　对于特殊危重患者除以上讨论外，应及时组织全科讨论或请相关科室人员参加讨论。5、死亡病例讨论制度（1）对于死亡病例讨论应放在患者死亡后1周内进行，由各病区主任及病房组长主持，全体医护人员参加。（2）讨论应涉及：回顾患者发病整个过程及治疗经过，讨论死亡原因，总结诊治过程中的经验及应该吸取的教训等。（3）死亡病例讨论内容用专用记录本记载。四、查对制度一、临床科室1.开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。2.执行医嘱时要进行“三査十对”。三査是：摆药时查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查。十对是:对床号、姓名、性别、年龄、药名、剂量、浓度、时间、用法和有效期。3.清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。4.给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、精神药品时药经过反复核对；静脉给药注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。5.输血前，需经2人查对，无误后方可输入，输入血液时须注意观察，保证安全。二、手术室1.接患者时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药。2.手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。3.凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。三、药房1．配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。2．发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交待用法及注意事项。四、检验科1.采取标本时，查对科别、床号、姓名、项目等。2.收集标本时，查对科别、姓名、化验单与标本联号、标本数量和质量。3.检验时，查对试剂，项目、化验单与标本是否相符。4.检验后，查对检验项目、结果。5.发报告时，查对科别、病房。五、放射科、CT室1.检查时，査对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。2.治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。3.发报告时，查对科别、病房。六、理疗科及中医针灸科1．进行各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。2．低频治疗时，查对极性、电流量、次数。3．高频治疗时，检查体表、体内有无金属异常。4．针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。七、供应室1．准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。2．发器械包时，查对名称、消毒日期。3．收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。八、特殊检查室（心电图、超声波）1．检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。2．诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。3．发报告时，查对科别、病房。五、病历书写制度病历的一般要求：（1）、病历记录力求用字规范、词句通顺、标点正确。如有药物过敏史，须标明。医生应手工签全名。（2）、各种症状、体征均须应用医学术语，不得使用俗语。（3）、病历一律用中文书写，疾病名称或个别名词尚无恰当译名者，可写外文原名。药物名称可应用中文、英文或拉丁文，但必须统一书写法。诊断、手术应按照疾病和手术分类等名称填写。（4）、简化字应按国家公布的“简化字总表”的规定书写。（5）、度量衡单位均应用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。（6）、日期和时间写作示例：2006.7.30.4am或5pm。（7）、病历的每页均应填写病人姓名、住院号和页码。各种检查单、记录单均应清楚填写姓名、性别、住院号及日期。（8）、中医病历应按照卫生部和中医管理局的统一规定书写，要突出中医特色。2、门诊病历书写要求：（1）、要简明扼要，患者的姓名、性别、年龄（生日）、职业、籍贯、工作单位或住址由挂号室填写。主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和阴性体征、诊断或印象诊断及治疗处理意见等，均需记载于病历上，由医师签全名。（2）、初诊必需系统检查体格，时隔3个月以上复诊，应作全面体检，病情如有变化可随时进行全面检查并记录。（3）、重要检查结果应记入病历。（4）、每次诊疗完毕作出初步诊断，如与过去诊断相同亦应写上“同上”或“同前”。再次不能确认应提请上级医师会诊或全科会诊，详细记录会诊内容和后续诊疗计划，以便复诊时参考。（5）、病历续页及各种检查单，检查单上的姓名、年龄、性别、日期、诊断和用药，要逐项填写。年龄要写实际年龄，不准写“成”字。（6）、根据病情给病人出具诊断证明书，病历上要记载主要内容，医师签全名，未经诊治病人，医师不得出具诊断证明书。（7）、门诊患者需住院检查治疗时，由医师填写住院卡，并在病历上写明住院的原因和初步诊断，记录力求详尽。（8）、门诊医师对转诊患者应负责填写转诊病历摘要。3、急诊病历书写要求：原则上与门诊病历相同，但应注意突出以下几点：（1）、应记录就诊时间和每项诊疗处理时间，记录时详尽到时、分。（2）、必须记录体温、脉搏、呼吸和血压等有关生命指征。（3）、危重疑难的病例应体现首诊负责制，应记录有关专业医师的会诊或转接内容。（4）、对需要即刻抢救的病人，应先抢救后补写病历和（或）抢救记录，抢救结束后6小时内据实补记。4、住院病历（完整病历）书写要求：（1）、住院病历由管床医师书写。（2）、住院病历内容包括病人姓名、性别、年龄、民族、婚姻、出生地、职业、联系人姓名、联系方式，入院日期、记录日期、病史陈述者、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、月经史、婚育史、体格检查、辅助检查、病历摘要、初步诊断等，医师签全名。（3）住院病历应尽可能于次晨上级医师查房前完成，最迟须在病人入院后24小时内完成。急、危重病人可先写详细的病程记录，等病情允许时再完成住院病历。须行紧急手术者，术前应写详细的病程记录，术后补写住院病历。接收大批病人或伤员时，住院病历完成时间可由科主任酌情规定。（4）进修医师（实习医师）书写住院病历前的询问病史和体格检查，应在住院医师指导下进行。（5）、住院病历须由上级医师及时审阅，做必要的修改和补充。修改住院病历应用红黑水。修改后，修改者用红黑水签名。被修改六处以上者应重新抄写。5、入院记录书写要求：（1）、入院记录是住院病历的缩影。要求原则上与住院病历相同，能反映疾病的全貌，但内容要重点突出，简明扼要。（2）、入院记录由住院医师书写，一般应在病人入院后24小时内完成。（3）、对既往史及系统回顾、个人史、婚姻史、月经生育史、家族史及体格检查中与本病无关的资料可适当简化，但与诊断及鉴别诊断有关的阳性及阴性资料必须详尽记录。6、病历中其他记录的书写要求：（1）、病程记录：入院后的首次病程记录在病人入院后8小时内完成，由住院医师或值班医师完成，应包括病例特点、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划、医师签名。日常病程记录应包括病情变化（症状、体征）、上级医师和科室内对病情的分析及诊疗意见，辅助检查和特殊检查结果的分析和判断，特殊治疗的效果及反应，重要医嘱的更改及理由，各种会诊意见，对原诊断的修改和新诊断确立的依据。病程记录由经治医师记录，病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次记录时间应具体到分钟。对病重者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者至少3天记录一次病程记录。病情突然恶化者应随时记录。（2）、手术病例的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结，均应及时、详细地填入病程记录或另附手术记录单。（3）、凡移交患者的交班医师均需作出交班小结，接班医师写出接班记录。阶段小结由经治医师负责记录在病程记录内。（4）、凡决定转诊、转科或转院的患者，住院医师必须书写较为详细的转诊、转科、转院记录。转院记录最后由科主任审查签字，报医务科或业务副院长批准。（5）、出院记录和死亡记录及治疗过程应在当日完成，出院记录内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方案和随诊计划，由经治医师书写，并同时抄写于门诊病历中，以便门诊复查参考。死亡记录的内容除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因，由经治医师或当班医师书写，科主任或上级医师审查签字。六、査房制度与规范一、査房制度1.共性要求（1）对住院患者要有固定医师负责，实行住院医师、主治医师、副主任医师（或科主任）三级负责制。査房一般在上午进行，上级医师査房，下级医师必须参加。科主任或副主任医师査房每周至少1次，主治医师査房每日1次，住院医师对所管患者每日至少査房2次。（2）査房前医护人员要做好准备工作。如病历、X线片、各项有关检查报告及所需用的检查器材等。査房时要自上而下逐级严格要求，认真负责。经治住院医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题，科主任或主治医师根据情况做必要的检查和病情分析，并下达指示。（3）对疑难、危重等特殊患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、副主任医师、科主任查看患者，协助处理。（4）护理査房每周进行1次，由护士长组织护理人员检查护理质量，结合实际教学，研究解决疑难问题。2.副主任医师查房制度（1）副主任医师每周至少查房1次以上。（2）参加人员包括：科主任、副主任医师、主治医师、住院医师、进修医师、实习医师和护士长、责任护士以及有关人员。（3）査房程序：由副主任医师带领巡视所有病房本专业患者，对重点患者进行床旁问诊和查体，由经治医师报告病历，介绍病情，最后由副主任医师明确诊断并制定治疗方案。（4）副主任医师要解决疑难病例、危重患者和审查新入院患者的诊断和治疗计划；决定重大手术和特殊检查治疗；抽查医嘱、病历和护理质量；听取医师、护士对诊疗和护理的意见；对下级医师、进修医师和实习医师进行必要的教学和培训工作；定期做学术讲座，介绍本学科专业领域的新进展和新成果。（5）由经治医师在病历上对副主任医师査房意见做相应记录，各级医师对副主任医师的査房指示要认真执行并及时反馈。二、査房规范三级査房是临床医疗的重要活动，具有病房常规诊疗工作和培训下级医师的双重功能。査房既要解决实际诊治问题，提高医疗质量，又是根据培训计划要求组织的临床医疗活动，有明确的目的。各级人员对三级査房应给予足够的重视。1.科主任査房规范（1）科主任坚持每周査房至少1次。（2）参加人员包括科主任、副主任医师、主治医师、住院医师、进修医师、实习医师和护士长、责任护士以及有关人员。（3）査房程序，由科主任带领巡视病房，对重点患者进行床旁问诊和查体，随后集中进行讨论。讨论首先由经治医师报告病历，介绍病情，并提出需要解决的问题；再由各级医师对有关问题发表意见，进行充分的讨论；最后由科主任总结，对有关问题进行解答，对患者的诊断和治疗作出明确的指示，并在病历中科主任査房意见上做记录和签字。（4）科主任査房要解决疑难病例、危重患者和审查新入院患者的诊断和治疗计划；决定重大手术和特殊检查治疗；抽查医嘱、病历和护理质量；听取医师、护士对诊疗和护理的意见；进行必要的教学工作；定期做学术讲座，介绍本学科的新进展和本科室的科研成果。（5）由病房组长或指定医师对科主任査房做査房记录，经治医师在病历上做相应记录，各级医师对科主任査房指示要认真执行并及时反馈。2.主治医师査房规范（1）主治医师査房每日1次。（2）参加人员包括主治医师、住院医师、进修医师、实习医师。（3）主治医师査房要求对病房本组所管患者进行系统査房，尤其对新入院、危重、诊断不明确、治疗效果不好的患者进行重点检查、讨论；检查病历并纠正其中错误记录；检查医嘱执行情况和治疗效果，提出进一步处理意见。（4）主治医师对危重、疑难患者和遇到重大问题时（如决定患者会诊、转院、出院等）及时向本组副主任医师或科主任请示、汇报。（5）由经治医师在病历上对主治医师査房意见做相应记录。（6）主治医师或主治医师以上医生参加交代病情及手术签字。3.住院医师査房规范（1）住院医师査房每日2次，上、下午各1次，对危重患者24h随时査房，主治医师管床时按此规定。（2）住院医师査房应该全面巡视病房本组所管患者，重点巡视危重、疑难、待诊、新入院、手术后患者，分析各项检查结果，下达当日的治疗检查医嘱并检查医嘱执行情况，必要时要了解患者的思想情况，做必要的解释和安慰等思想工作。（3）住院医师应该在病历上及时记录査房结果，及时向上级医师报告诊断、治疗上的困难及患者病情变化，对特殊观察重症患者应该24h内随时査房并在下班前向值班医师交班。（4）上级医师査房前，住院医师应该做好准备，如病历、X线片、各项有关检查报告和所需用的检查器材等。（5）住院医师应该及时在病历上记录上级医师的査房意见并认真执行并及时反馈，管床医师按住院医师走。4.节假日査房规范（1）节假日査房每日2次，管床医师上班1个半小时内查房。（2）值班医师要坚守岗位，与科主任保持联系畅通，随叫随到。（3）査房时应巡视病房所有患者。对手术后和疑难、危重以及急诊收入院的患者要重点检查和讨论，明确诊断，制定治疗方案，对需要手术的患者应立即急诊手术。（5）对诊疗过程中出现的问题应及时上报科主任。5.急诊査房规范（1）急诊由科主任带领医师及实习医师査房，每日常规査房2次。（2）急诊医师都应该保证随叫随到，对危重患者应随时査房观察病情变化，并及时收治患者。（3）急诊医师对急诊留观的所有患者都应认真检查和讨论，分析各项检查结果，尽快明确诊断，决定治疗方案。对诊断不明确、危重和需要手术的患者应尽快收入病房。（4）每晚值班医师必须进行晚査房，掌握留观患者情况，及时收治患者。6.行政査房规范院领导及各职能科室负责人，可有计划地定期参加各科査房，检查了解患者治疗情况和临床工作各方面存在的问题，及时研究解决。三、査房内容和要求1．三级査房应突出专业学术性和疾病诊治的系统性，应结合具体病例密切联系相关的基础理论、临床知识和国内外进展，做到解决实际问题与提高诊疗水平相结合。2．三级査房病例应具有较大的疑难度，重点解决诊疗中的疑难问题，掌握查房有关的各项工作，不但要注意提高他们的临床理论水平和诊治实践能力，还要通过查房传带良好的医德医风和学风。3．进入病房时，查房主持人由经治医师陪同走在前面，其余人员一般按专业技术职务依次相随，队形不要过于松散，应保持肃静。进入病房后，主持人立于患者右侧，经治医师及其上级医师位于患者左侧。主任查房时，责任护士长应备托盘及手电、叩诊锤、小手巾、酒精棉球、压舌板等常用查房器具，立于查房主持人的侧后方。如有院领导、来访专家或专业技术职务较高的同行参加，则由主持人邀其靠近床边。4．全院性查房一般具有会诊和观摩性质，由院领导或院领导指派科室主任主持。机关及其它有关单位人员随同参加，以便了解病房管理情况、医疗工作中存在的问题及查房后各项工作的落实。院领导主持查房时，科主任和护士长应陪同左右，其余人员站位同上。5．人员就位后，由经治医师向查房主持人主动报告病历。病历报告要求简明扼要，实事求是，问题突出。上级医师可做简要纠正或补充，并据实回答主持人所提出的问题。主持人查体或查阅有关检查结果时，经治医师、护士长应主动协助配合，保证查房工作和谐有序。6．查视患者后，病例讨论可在病区走廊或医师办公室进行。一般先由经治医师就所查患者的病史特点、诊断、治疗及存在的问题做较系统的发言，上级医师做纠正和补充发言，其余人员应积极发表个人意见，论点鲜明、各抒己见，最后由主持人集中大家意见做总结发言。主持人的发言应对病例的诊治问题有明确态度和指示，可扼要讲授与病例有关的个人经验体会及进展情况等。进修医师、实习医师应在讨论中大胆发言，提出问题，经治医师应对讨论发言做完整记录。四、注意事项1．查房主持人应于查房前2～3d（组内查房前1～2d）告知各组负责医师，并将查房内容和查房病例通知所属人员。所査病例的经治医师必须事先熟悉病情，准备好各项有关资料，总结提出诊治工作中存在的疑难问题，做好病情报告准备。参加人员均应做好发言准备。2．参加査房人员要求仪表整洁、举止端庄稳重，在病房中不得倚靠病床及围墙，病历及检查器材、X线片等要按规定放在病历车上或拿在手上，不得放在病床上。査房中应注意保密，不得在患者面前随意谈论其病情，更不允许对患者的诊断治疗情况乱发议论。患者不该知道的病情及讨论中有关诊断治疗的不同意见一律不得对外泄漏。七、会诊制度1．凡遇疑难病例，应及时申请会诊2．科间会诊由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊单。应邀医师一般要1d内完成，并写会诊记录。如需专科会诊的轻病员，可到专科检查。3．急诊会诊被邀请的人员，必须在20分钟内到位。4．科内会诊由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参加。5．院内会诊由科主任提出，经医务科同意，并确定会诊时间，通知有关人员参加。一般由申请科主任主持，医务科要有人参加。6．院外会诊本院一时不能会诊的疑难病例，由科主任提出，经医务科同意，并与有关单位联系，确定会诊时间。应邀医院应指派科主任或主治医师前往会诊。会诊由申请科主任主持，必要时，携带病历，陪同病员到院外会诊。也可将病历资料，寄发有关单位，进行书面会诊。7．科内、院内、院外的集体会诊经治医师要详细介绍病史，做好会诊的准备和会诊记录。会诊中，要详细检查，明确提出会诊意见，主持人要进行小结，认真组织实施。八、医嘱制度1.常规医嘱一般在上午上班后2h内开出，副主任医师业务査房前，经治医师应提前开出医嘱，要求层次分明，字迹清楚，整理和转抄必须准确，一般不得涂改。如需更改或撤销时，应用红笔书写”取消”字样并签名。开临时医嘱应向护理人员交代清楚，医嘱按时执行。开写者和执行者必须签名并注明时间。2.医师开写医嘱后应复查一遍，护理人员对有疑问的医嘱必须询问清楚后方可执行，每项医嘱只能包含一个内容。对紧急抢救和手术中医师下达的口头医嘱，护理人员应复诵一遍，并经医师查对药物后执行，事后医师及时补开医嘱。3.每班护理人员应认真查对上一班的医嘱，护士长每周总查对1次。整理医嘱、转抄医嘱后，必须经另一人查对后方可执行。4.手术后、分娩后，要停止术前和产前医嘱。5.凡需下一班执行的临时医嘱，要认真交班，并在护理值班记录上注明。6.医师无医嘱时，护理人员一般不得给患者做对症处理。如遇抢救危急患者而医师不在，护理人员可针对病情给予必要的处理，做好记录，及时向医师报告。九、医师值班、交接班制度1．值班医师应提前15分钟到岗接受上班医师交班的医疗工作，交班时，应巡视病房。危重病人和当天术后病人，应于床前交班。2．医师下班前，应重点将危重、手术后、产后病人情况和处理事项记录于交班薄。亦应将值班期间其他病人的病情变化、处理情况，简明扼要地记入交班薄。3．值班期间急诊入院病人，原则上要及时完成病历书写，如需急救处理或急诊手术来不书写病历时，应记首次病程记录，然后适时补写病历。4．值班医师在值班期间，必须尽职尽责，负责各项临时性医疗工作和病人的临时处理，遇有疑难问题时应请上级医师或科主任处理。5．值班医师必须坚守岗位，不得随意找人顶替；确有特殊情况时经科主任同意并交代工作后方可调换。6．值班医师暂离开，须向值班护士说明去向，当护士请叫时立即前往诊视。7．值班医师一般不脱离工作，如因抢救病人、大型手术或其它特殊原因未得到休息时，过后由科主任适当安排补休。8．每日晨，值班医师将病区内病人情况向科内报告，并向经治医师交清危重病人情况及尚待处理的工作。9．值班医师每晚10时与值班护士共同查房，包括对在院病人、陪伴人员、病房卫生及安全等全面检查一次。10．值班医师负责值班室卫生的清扫。十、死亡报告制度1．住院患者死亡应及时报告预防保健科，并在24h内填写死亡报告单，一式三份，一份送交预防保健科，一份存入病历，一份交家属或单位。2．因治疗、护理失误或工作人员失职而直接或间接造成患者死亡的，须马上报告医务科或总值班，科主任负责组织全科认真分析讨论，并将讨论意见以书面形式报医务科。3．涉及刑事案件或纠纷的人员死亡之后，应及时报告院领导。第十一节科室诊疗流程规范为切实保障患者权益，减轻患者负担；理顺诊疗环节，减轻病房压力，保持医疗秩序稳定，特制定以下科室流程规范。一、急诊与病房流程规范急诊科首诊医师在接诊患者后，经初步诊断，认为可在门诊观察治疗的，暂时不收入病房，但观察时间一般不能超过3d；对于需要住院的患者，应按照“专病专治”原则收入相应专业病房，如患者病情复杂，接诊医师一时难以定收治科室，须立刻请示科主任（白班）或院领导指定收治科室。对于危重患者，应待病情许可后再转入病房治疗。对于患者有高危疾病或需立刻手术的患者，应直接送入相应病房或手术室进行治疗或手术，以尽最大可能抢救患者生命。各有关部门应密切配合，协同工作。二、临床科室与医技科室流程规范医技科室与临床科室要加强协作，密切配合，对需要进行B超、CT及X线、化验等各项检查的患者，医技科室应优先安排住院患者、危重患者进行检查，并尽快出具检查报告，做到早检查、早报告；病房经治医师须及时追踪检查结果，做到早诊断、早治疗。医技科室对诊断或报告有疑问者，应加强临床随访，必要时可请临床医师会诊，协助检查及诊断。三、门诊与病房流程规范门诊医师接诊患者后，经诊断认为属本专业疾病，留本专业继续诊治，若发现患者为非本专业患者，应及时转有关专业，并与患者交待有关注意事项。需要住院的，应积极与病房取得联系，安排患者住院治疗。严禁将他科病种收入本专业治疗。诊断、治疗有困难者，可请本专业上级医师会诊协助诊治，若有必要可与院办公室或医务科联系，组织有关专业进行门诊疑难病会诊。四、患者转科流程规范患者住院期间出现他科病情或确诊为其它专业疾病或合并其它专业疾病且比本专业疾病更为紧急时，经转入科医师会诊并同意接收后，由转出科当班护理人员负责转科手续（危重患者可先转科，然后办理转科手续），经治医师写好转科记录。转出科需派人陪同到转入科，并向值班医师交代病情；转入科医师及时检查处理患者，书写转入记录。患者或其家属要求转科时，要全面权衡并尽量满足其要求，如依据病情不需转科时，要向家属详细解释并取得同意和签字。如家属坚持转科，应向上级医师或主任报告，并在病历记录中及时记载，经家属签字后再转出，不得以任何理由强留或收治非本专业范围的患者。第十二节转院、转科、出院制度1．因限于医院技术水平、设备条件或患者特殊疾病，诊治困难或不宜在本院继续治疗者，经科内讨论，由科主任提出，报请医务科或院长批准方可转院。2．患者（包括门诊患者）需转外地医院治疗时，应由首诊医师填写转院申请书，科主任同意签字后，经院长批准。但急性传染病、麻风病、精神病、截瘫患者，不得转外省、市治疗。3．如患者转院途中可能加重病情或死亡者，应暂留院内处置，待病情稳定或采取相应措施，在保证途中生命安全情况下再行转院。较重患者转院时，应派医护人员护送，转院时要办理出院手续，并将病历摘要或出院小结随患者转去。4．患者入院后因病情诊断或治疗方案变更需转入其它科室，经转入科会诊同意，由转出科护理人员通知住院处办理转科手续，经治医师写好转科记录，按联系时间转科。转出科需派人陪同到转入科，并向值班医师交待病情。转入科医师及时检查处理患者，书写转入记录。5．患者或其家属要求转院或转科时，要全面权衡并尽量满足其要求，如确因病情危重不能转运，要向家属详细解释并取得同意和签字。如家属坚持转院，应向上级医师或主任报告，并在病历记录中及时记载，请家属签字后同意转出，不得以任何理由强留或收治非本专业范围的危重患者。6．出院由经治医师提出，主治医师或副主任医师同意后，一般于出院当日上午12：00前完成记录和病房结帐并交住院处。患者出院时，医师应向患者交待出院后注意事项，并征求患者对医院工作的意见。7．出院患者带药以1周剂量为限，带药品种不得超过4种，由主管医师开临时医嘱，由当班护士至药房取回交给患者，外地患者可适当放宽药量。8．医保患者按医疗保险有关规定执行。第十三节科室患者转入、转出优先诊疗程序与原则一、患者转科的原则与程序1．原则患者住院期间出现他科病情或确诊为他科疾病，或他科疾病比本科疾病更为紧急时，经转入科医师会诊并同意接收后，应办理转科手续。2．程序由转出科护理人员通知住院处优先办理转科手续，经治医师写好转科记录，并派人陪同按联系时间转科，向转入科值班医师交代病情。转入科医师及时检查处理患者，书写转入记录。二、优先诊疗原则1．原则对转入患者采取优先诊疗措施时，不能损害其它患者的权益，不能加重其它患者的精神负担。2．程序采取优先诊疗措施时，应首先报告上级医师或科主任，同意后方能进行。如有必要，应向医务科或院领导汇报。3．下列人员可采取优先诊疗措施疑难、危重患者；有可能产生纠纷征兆的患者；军人、侨胞、上级领导、其它单位医务人员等患者；病情需要优先诊疗的其它患者。第十四节急诊科、手术室专门监管制度急危重患者的抢救治疗是医疗质量管理的重要环节，关系到患者的生命安全，也是纠纷的高发环节。为保障医疗安全和“绿色通道”畅通，规范医务人员的医疗行为，确保急危重患者能够抢救及时、治疗正确、服务到位，特作本规定。一、加强医务人员的值班管理急诊科、手术室的医务人员必须始终保持高度的责任心和敬业意识，严格遵守医院的各项规章制度，严格执行各项医疗操作规程。要时刻以生命安全为第一要务，如因故需要离岗，必须联系并待替班人员到岗后再行离开。科室任何人员都必须服从科主任的安排，坚守工作岗位，擅离职守一律按劳动纪律处理。二、纠纷征兆报告制度在有发生医疗纠纷的征兆或已发生医疗纠纷时，值班医务人员在听取患者及其家属的意见和要求的同时做好记录，并迅速报告科室主任，必要时直接向医务科汇报。三、强化医务人员的告知意识急诊科值班医师在对病情进行紧急处理后，要及时向患者或家属通报病情、注意事项、及病情可能的转归。手术室人员对手术过程中发生的变化（如术中的新发现、手术方式改变、临时决定切除的脏器等）要及时告知家属。凡是应该告知而未告知或告知不详细，一旦产生纠纷，由告知人员负责。四、急诊科、手术室的监督管理对于急诊科、手术室在工作中遇到的困难和问题，由医务科负责协调，予以重点解决。医务科设专人负责急诊科、手术室的监督管理工作，加强环节监督，做好人员培训工作，提高工作人员的自身素质和安全意识，保证工作的持续改进和患者生命安全。第十五节科室普通患者诊治方案确认的流程1．对普通入院患者24h内指定主管住院医师，并由该住院医师24h内完成住院记录，制定诊疗方案，如常规检查，常规治疗，每天2次査房。2．主治医师24h内对新入院患者査房，并确定诊断和进一步诊治方案，对重要检查、特殊药物治疗、手术方案等，主管住院医师有责任做好病历记录。主治医师每日査房1次。手术患者术前必须有主治医师以上医师査房。3．急诊入院患者2d内，门诊患者3d有主任、副主任医师査房，进一步确认、补充、修改诊治方案。副主任医师每周査房1次。4．住院期间小手术可由主治医师以上医师决定实施，大中型手术必须经过术前讨论（急诊、抢救手术除外）最终确认手术方案，病历中应详细记录，须有科主任、副主任医师参加，术者必须参加讨论。第十六节科室疑难患者诊治方案确认的流程1．疑难患者入院24h内应尽快指定主管住院医师，并由该住院医师24h内完成住院记录，制定诊疗方案，如常规检查，常规治疗，每日2次査房，并做好病历记录。主管住院医师有责任提醒主治医师对新住院疑难患者査房。2．主治医师及时对新入院疑难患者査房，并指示诊断和进一步针对性诊治方案，如重要检查，特殊药物治疗，手术方案等。主治医师每日査房1次。并尽快向科主任或副主任医师汇报。3．疑难患者入院1d内有副主任医师査房，进一步确认、补充、修改诊治方案。副主任医师每周査房1次。4．对疑难病例必须经过全科主任或副主任主持，相关医师参加，病历中应详细记录。讨论前经治医师应准备好相关材料，必要时检索文献。对科内讨论不能明确诊治方案的患者，应报告院方（医务科），以组织全院或相关科室联合会诊，或邀请院外专家会诊。第十七节住院患者诊疗方案临时改变时决定的程序1．诊疗方案包括治疗方案、手术、术前检查、术后处理、重要会诊、转出转入患者等。当诊治方案临时改变时应按照一定的程序请示上级医师，并经集体讨论后决定。2．治疗方案的改变一些重要的治疗方案的确定和改变，如：抗生素的变更、是否进行肠道准备、吻合器的应用等，经本组上级医师或科主任同意后方能进行。3．手术中临时改变术式若手术探査中发现与术前讨论的术式有明显改变，由手术主持医师即刻向上级医师报告，若上级医师不能决定时，则逐级上报至科主任；经讨论决定新的手术方案后，由术者或上级医师向患者和（或）家属交待病情，得到患者和（或）家属的书面同意后，方能继续进行手术。4．重要检查的改变改变一些重要检查项目，如：CT等均需请示上级医师，经本组上级医师或科主任同意后方能进行。5.诊疗过程的改变患者诊疗过程发生改变，如：需要其它科室会诊或院外会诊、患者须转人其它科室治疗、其它科室患者须转人我科手术等，均须向上级医师汇报，经科主任同意后方能进行。6.其它对于危重、疑难患者的重要诊疗方案改变或重要患者(老干部、外宾等)诊疗方案的改变，必须报告科主任，并上报医务科备案。7.改变诊疗方案时，应及时向患者及家属交待，并将改变情况及讨论结果记录在病历中。第十八节临时改变治疗方案或更改手术方式报告授权程序若临床治疗或手术过程中发现与原定方案有明显改变，则由现场经治医师即刻向上级医师报告，若上级医师处理不了时，则上报科主任、医务科或院领导;得到指示后，还应向患者或家属告知情况，征得患者或家属的同意并签署知情同意书后，方能继续进行治疗或手术。第十九节科室人员紧急替代制度白天：如因工作繁忙而人员不足，或当班医务人员因意外情况不能坚持完成工作时，由其下一级医师替代完成;若后者没有能力完成该诊疗操作，则需向科主任报告，请求派相应的人员替代，如有必要，可报告医务科或院领导，予以协调解决。夜间及节假日:当遇到人员不足，或当班人员因故不能坚持完成工作时，由当班人员负责联系二线值班人员接替，并报告科主任，如有必要可报告院总值班或院领导，予以协调解决。第二十节质量关键过程流程一、危重患者质量关键过程流程1．危重患者人院时，门急诊护士应提前通知所住病区做好接诊准备，并安排导医人员护送患者到病区，病情严重者接诊医师应陪同前往，以防不测，并与病区值班医师进行病情及处理情况交接。2．病区护士接到危重患者住院通知后，应立即通知值班医师准备接诊。3．危重患者人院时，护士应准备出适合抢救的环境和仪器、物品。4．护士长协调、安排人员，必要时组织成立专人特护小组。5．人院时护士要了解危重患者病情，查看患者神志、皮肤、黏膜、口腔、肢体等情况。6．氧气吸人保持鼻导管通畅，开放人工气道。护士应及时有效清除患者分泌物，保持气道通畅，患者行机械通气时，护士应密切注意临床观察指标。7．监测患者血压、呼吸、意识、面色、皮肤、末梢循环及有无发绀等。8．留置尿管、胃管者观察引流物色、T、性质。详细准确记录出入量。9．护士遵医嘱严格执行各种操作及治疗，用药注意三查十对，以防差错发生。10．及时准确采集各种血、尿、便，痰及引流物标本并及时送检。11．护士应给予患者心理护理，与患者交流、沟通，以便配合治疗。对丧失语言能力但意识清楚患者，如气管切开或行气管插管者，护士应使用文字或其它方式与患者进行交流、沟通。12．危重患者诊治有困难时，接诊医师应及时报告上级医师或科主任，帮助指导诊治工作，病区履行危重患者报告制度？。13．医师、护士对危重患者病情变化，应及时做好记录，交接班采用书面、床头两种形式，不得仅做口头交班。二、围手术期质量关键过程流程1．严格执行围手术期管理制度及流程规范，手术患者术前必须完善各项检查，并做好充分准备方可手术。被指定的谈话医师完成术前谈话及知情同意书签字工作。2．护理人员接到医嘱后，按医嘱要求为患者做术前常规准备，包括皮肤准备、配血、肠道准备、药物过敏试验等。3．主管护士接到医嘱后，对患者进行相关知识的健康教育，包括卧位练习、术前准备、术中的配合、术后的注意事项等。4．术前按医嘱给药，准确记录护理病历。5．术晨嘱患者更换患者住院服、排空膀恍、取下义齿、发卡、首饰等。与接患者的手术室护士交接班。6．手术室护士负责查对患者，协助麻醉科医师正确安排卧位，清点手术用物并签字，完成手术配合工作。7．术后由手术室护士或麻醉科医师与病房护理人员交接患者，病房护理人员向手术医师了解术中情况，正确处理术后医嘱，按医嘱要求正确给药。8．护理人员按医嘱及麻醉要求对患者进行分级护理。9．根据患者情况，正确连接各种引流管并保证其通畅。10．护理人员分次向患者告知术后注意事项、功能锻炼方法、出院后复查时间等。三、药物不良及输血反应质量控制流程(一)患者发生急性变态反应，如过敏性休克时1．立即停药，输液者更换药液(必要时更换针头)。按流程对输液进行封存。2．通知医师查看患者，护士推急救车并备好抢救物品。3．遵医嘱执行各项治疗，观察变化并及时处理。4．必要时给予吸氧、吸痰、人工呼吸、气管插管或切开。5．遵医嘱及时正确给药，备好晶体液、升压药等以便补充血容量。6．维持体温，注意保暖观察，监测患者生命体征并记录。7．留置导尿患者，记录尿量，了解肾功能。8．做好口腔、皮肤等护理，女患者定期进行会阴冲洗。9．安慰患者，做好心理护理。(二)患者使用药物，出现寒战、高热时1．立即停药，同时由护士通知医师。输液者要及时按医嘱更换药液，并按流程进行药液封存。2．遵医嘱对患者进行各项治疗，准备急救车，同时备好抢救物品。3．监测患者生命体征，注意保暖。4．当患者出现抽搐、惊撅时，迅速解开患者衣扣、裤带，应用开口器及压舌板，防止舌咬伤，必要时加床挡保护。5．减少对患者的各种刺激，护理动作轻柔，保持病室安静，避免强光。6．注意患者的末梢循环，高热、四肢撅冷、发绀提示病情加重。7．加强对患者的基础护理，保持口腔、皮肤清洁，及时更换被服。8．给予患者心理支持及护理。(三)患者使用药物后即刻出现荨麻疹者1．立即停药，同时通知医师，输液者按医嘱更换液体。2．遵医嘱给予抗过敏药。3．皮肤瘙痒者可以给予氧化锌洗剂涂抹。4．给予患者心理支持和护理，缓解患者紧张情绪。四、有创诊疗操作关键过程流程1．新的有创诊疗操作需严格按有关“有创操作报批制度”进行报批后方可进行。2．在行有创操作前，医师应向患者或其委托人详细交代病情，重点交代清楚此项有创操作对患者诊断治疗的重要性和必要性，并且强调其可能引起的并发症和存在的其它问题，使患者和家属充分知情，尊重患者及委托人意见，并在“知情同意书”上签字后，方可实施。3．进行操作前，按要求做好各种药物过敏试验、备皮及各种化验检查;准备好环境，备齐抢救物品、药品。4．严格按有创操作常规进行操作，在操作过程中及操作结束后注意密切观察患者的病情变化，如有异常及时处理，确保患者安全。5．操作完毕，向患者或家属详细交待注意事项，预防各种并发症的发生。6．认真详细记录操作过程及病情变化，并做好交接班工作。第二十四节异常医疗信息请示报告制度为加强医疗安全，防范医疗环节缺陷，各科室凡有下列异常医疗信息及情况，必须及时或24h内向医务科或院领导报告(正常班时间报告医务科，节假日或夜间报告总值班或院领导)。1．发生医疗差错、事故或医疗问题，损坏或丢失贵重器材和贵重药品、毒麻药品，发现成批药品变质时。2．患者诊疗过程中发生意外事件或严重并发症，或患者病情危重，家属对诊断、治疗效果不满意，有发生医疗纠纷征兆的。3．同时收治3人或以上工伤、重大交通事故、大批中毒、甲类传染病必须动员全院力量抢救，涉及法律、政治问题以及自杀迹象的病员时。4．凡有大手术，需要脏器切除、截肢，首次开展的新手术、新疗法、新技术时。5．需紧急手术的患者无行为能力且单位领导和家属不在时。6．增补、修改医院规章制度，技术操作常规时。7．副主任医师以上或特殊工种的医务人员因公出差、院外会诊、接受院外任务时。8．患者在输血过程中发生严重输血反应时。9．发生局部院内感染、疾病流行或发现特殊疾病病例、特殊症状病例时。10．在医务活动中，存在难以处理的突发情况时。违反上述规定者责任自负。第二十五节医疗差错及事故登记报告处理制度1．发生医疗差错、事故时，应立即向医务科口头报告，并将时间、经过、性质、处理意见，整理成书面材料，上报医务科。2．医疗差错或事故发生后，必须迅速采取积极有效的处理和防范措施。3．问题发生后先由科内负责组织讨论、处理，必要时医务科可派人协助解决。4．如形成纠纷，科内指定专门人员接待家属。5．如需提交院医疗事故鉴定委员会讨论的事项，由科室负责提供材料，所提供的材料必须确切，并附有科室的讨论意见，由院医疗事故鉴定委员会进行审议，提出处理意见，交有关部门按医院规定执行。6．相关责任人和所属科室应写出今后整改措施，送医务科备案。7．各科室都应建立差错事故登记制度，建立差错事故登记本，对所发生的差错事故应定期讨论，总结教训，做好记录，防止类似情况再次发生。第二十六节关于紧急封存患者病历及反应标本的程序一、关于封存患者病历前的准备程序1．当出现纠纷和医疗争议，患者及家属要求封存病历时，病房要保管好病历，以免丢失。2．及时准确将患者病情变化、治疗、护理情况进行记录。3．备齐所有有关患者的病历资料。4．迅速与科领导、医务科(晚间及节假日与院总值班)联系。二、关于封存患者病历的程序根据《医疗事故处理条例》规定，封存患者病历应遵循以下程序:1．发生医疗事故争议时，患者本人及其代理人，提出封存病历申请。2．科室向医务科(晚间及节假日向院总值班)报告。3．医务科(晚间及节假日院总值班)与患者或近亲属共同在场的情况下封存患者病历的主观部分的复印件。4．主观病历为:死亡病历讨论记录、疑难病历讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。5．封存的病历由医务科保管，晚间及节假日由院总值班保管，次日或节假日后移交医务科。6．如为抢救患者，病历应在抢救结束后6h内据实补齐。三、关于封存输液、输血、注射、药物等反应标本的程序根据《医疗事故处理条例》第十七条规定，凡申请封存引起不良反应的输液、输血、注射、药物时，程序如下:1．。患者在医院期间进行输液、输血、注射、药物等治疗时，发生不良后果。要当场将标本保存，注明使用日期、时间、药物名称、给药途径。2．疑似由于输液、输血、注射、药物等引起的不良后果时，科室应向医务科(晚间及节假日向院总值班)报告。同时由护士长报告护理部。3．科室医务人员、患者本人或其代理人，需共同在场的情况下，对现场实物进行封存。4．封存标本需在封口处加盖科室图章，同时注明封存日期和时间。5．封存标本由医务科保管，晚间及节假日由院总值班保管，次日或节假日后移交医务科。6．需要进行检验的标本，应当到由医患双方共同指定的、依法具有检验资格的检验机构进行检验。7．双方无法共同指定检验机构时，由上一级卫生行政部门指定。8．对封存标本进行启封时，应由双方当事人共同在场。9．疑似输血引起不良后果，科室要对血液立即进行封存保留，并向医务科汇报，同时通知院血库，由院方与提供该血液的采供血机构联系。第二十七节科室防范医疗纠纷及事故发生的重点措施1．严格落实医疗制度及操作规程，对住院医师进行系统培训，全面提高医疗服务质量及个人业务素质。2．加强业务学习及基本技能培训，提高专业技术水平。3．加强质量安全意识教育，严格质量关键过程流程管理，增强职业忧患意识。4．加强服务意识教育，全面转变服务态度，突出"以人为本"的服务宗旨。5．严格落实各项告知制度，加强对高危关键环节、"纠纷高发人群"的关注;提高与患者及家属沟通的能力和技巧，对患者及家属提出的问题要解答清楚，不留死角。6．定期召开科内质量与安全管理工作会议，总结经验，查找不足，提出整改措施，确保各项工作的不断提高与持续改进。第二十八节医疗投诉及纠纷的处理程序1．医疗投诉发生后，科室应立即向主管部门报告，隐匿不报者，将承担可能引起的一切后果。2．由医疗问题所致的纠纷，科室应先调查，迅速采取积极有效的处理措施，控制事态，争取科内解决，防治矛盾激化，并接待纠纷患者及家属，认真听取患者的意见，针对患者的意见解释有关问题，如果患者能够接受，投诉处理到此终止。3．主管部门接到科室报告或家属投诉后，应立即向当事科室了解情况，与科主任共同协商解决办法，如果患者能够接受，投诉处理到此终止。如果患者不能接受，请患者就问题的认识和要求提供书面的材料;然后找有关责任人调查了解问题的详情，提出解决问题的方案，并向分管副院长汇报，与患者协商处理意见，如患者接受，处理到此终止。4．对主管部门已接待，但仍无法解决的医疗纠纷，建议患者或家属按法定程序进行医疗鉴定。当事科室在1周内备齐所需病案摘要、原始病案、有关资料及科室意见。5．当事科室指定专人出席医疗事故鉴定会。6．患者及家属向法院起诉后，当事科室指定专人和律师代表医院出庭，必要时职能部门陪同。7．医疗主管部门根据医疗纠纷的性质对科室和个人提出行政处理意见，并提请院办公会决定。第二十九节《医疗事故处理条例》员工教育措施1．邀请上级专家学者来院讲授有关医疗事故处理条例，如何防范和处理医疗纠纷、事故。2．为每位医务人员下发《医疗事故处理条例》及其配套文件，要求大家自学和科室组织学习。3．不定期邀请法官、律师等讲授有关医疗法律的知识。4。不定期召开科室主任大会，分析医疗环节中存在的问题，针对有关问题制订有关持续改进的措施，修订有关制度并加以落实。第三十节新技术新业务准入管理制度一、新技术、新业务的概念凡是近年来在国内外医学领域具有发展趋势的新项目(即通过新手段取得的新成果)，在本院尚未开展过的项目和尚未使用的临床医疗、护理新手段，称为新技术、新业务。二、新技术、新业务的分级对开展的新项目实行分级管理，按项目的科学性、先进性、实用性、安全性分为国家级、省级、院级。1．国家级具有国际先进水平的新成果，在国内医学领域里尚未开展的项目和尚未使用的医疗、护理新业务。2．省级具有国内先进水平的新成果，在省内尚末开展的新项目和尚未使用的医疗、护理新业务。3．院级具有省内先进水平，在本市及本院尚未开展的新项目和尚未使用的医疗、护理新业务。三、新技术、新业务准人的必备条件1．拟开展的新技术、新项目应符合国家相关法律法规和各项规章制度。2.拟开展的新项目应具有科学性、有效性、安全性、创新性和效益性。3.拟开展的新技术、新业务所使用的医疗仪器须有《医疗仪器生产企业许可证》、《医疗仪器经营企业许可证》、《医疗仪器产品注册证》和产品合格证，并提供加盖本企业印章的复印件备查;使用资质证件不齐的医疗仪器开展新项目，一律拒绝进入。4.拟开展的新项目所使用的药品须有《药品生产许可证》、《药品经营许可证》和产品合格证，进口药品须有《迸口许可证》，并提供加盖本企业印章的复印件备查;使用资质证件不齐的药品开展新项目，一律不准迸人。四、新技术、新业务的准人程序1.申报申报者应具有副主任医师或相当副主任医师及以上专业技术职称的本院临床、医技、护理人员，须认真填写《新技术、新业务申请书》，经本科讨论审核，科主任签署意见后报送医务科。2.审核医务科对《新技术、新业务申请书》进行审核合格后，报请医院技术委员会审核、评估，经充分论证并同意准人后，报请院长审批。3.审批拟开展的新技术、新业务报院长和上级有关部门审批后，由经管办负责向市物价部门申报收费标准，批准后方可实施;医保报销与否，由医保办上报上级医保部门审批。五、可行性论证的主要内容包括新技术、新业务的来源，国内外开展本项目的现状，开展的目的、内容、方法、质量指标，保障条件及经费，预期结果与效益等。六、监察措施1．新技术、新业务经审批后必须按计划实施，凡增加或撤销项目需经技术委员会审核同意，报院领导批准后方可进行。2.医务科每半年对开展的新项目例行检查1次，项目负责人每半年向医务科书面报告新项目的实施情况。3.对不能按期完成的新项目，项目申请人须向技术委员会详细说明原因。技术委员会有权根据具体情况，对项目申请人提出质疑批评或处罚意见。4.新技术、新业务准人实施后，应将有关技术资料妥善保存好;新项目验收后，应将技术总结、论文复印件交医务科存档备案。第三十一节新技术、新业务管理制度新技术、新业务是医学科学发展的产物。为更好地、更安全地应用于临床，制定以下规章制度。一、集体讨论制度1.新技术、新项目提出后，为保证其安全有效地应用于临床，在开展新技术、新项目之前，有关医师应广泛查阅国内外相关著作及文献，并收集、整理，写出书面综述或报告(附相关资料)，制定各种意外情况应急预案，并提交科主任进行全科集体讨论。2.全科讨论由科主任主持。参与人员应包括科室副主任医师、主治医师、住院医师，充分发表意见，进行认真讨论，并对讨论内容应有详细书面记录，其结果由开展项目负责人写出书面报告，讨论结果以书面形式提交医务科。二、批报程序经全科人员讨论同意后，应详细填写《新技术、新业务申请书》(表1-1)，并附报告及相关资料送医务科及经管办;医务科对《新技术、新业务申请书》进行审核合格后，报请院技术委员会审核、评估，经论证同意后，报请院长审批。院长审批后，由经管办负责向市物价部门申报收费标准，批准后方可实施。表1-1开展新技术、新业务申请书 申请科室 项目负责人 项目名称 项目来源 目的意义 当前国内外进展情况 准备经过和达到的指针 科室讨论意见（科主任签字） 医务科意见（签字） 技术委员会意见（签字） 院长审批（签字） 三、知情同意程序为对患者的生命安全负责，尊重患者的知情同意权，实行新技术、新业务开展患者(家属)知情同意制度。在开展新技术、新业务前，医师应向患者或其委托人详细交待病情，重点交代新技术、新疗法给患者带来的好处和可能存在的问题，尊重患者及委托人意见，并在《新技术、新业务知情同意书》上签字后方可实施。四、疗效的分析评价程序对于新技术、新疗法，一经开展即应完善对疗效的评价分析，不断总结经验，改正不足，使其更加完善。1．认真记录病历资料，随访观察疗效。2．定期总结病历，与常规操作进行比较。3．检索文献、查阅资料，与其它医院进行比较。4．写出报告或文章。五、开展新技术、新业务患者安全应急办法拟开展的新技术、新业务因技术复杂、操作难度大等原因，开展过程中可能出现事先难以预料的情况。一旦发生紧急意外情况，立即启动应急预案，经现场经治医师采取补救后仍难以处理时，即刻向上级医师报告，若上级医师处理不了时，则迅速上报科主任，必要时报告医务科或院领导。得到指示后，还应向患者或家属告知情况，征得患者或家属的同意并签署知情同意书后，方能继续进行治疗。治疗紧急意外情况所需设施，由经治医师或其委派本院医师负责联系以满足诊疗要求。经治医师对紧急意外情况后出现的病情变化、诊疗方案、上级医师意见及诊疗情况应及时记录，同时必须坚守岗位，不得擅自离开，至患者病情稳定为止。第三十二节手术分级管理制度1．根据国务院《医疗机构管理条例》和卫生部《医院分级管理办法》要求，根据医院功能制订手术分级管理制度。2．各科室要认真组织全科人员进行讨论，根据科室各级人员技术状况，科学界定各级人员手术范围。3．科室根据科内人员晋升及个人技术水平提高状况，定期调整其手术范围。所称“手术范围”，系指卫生行政部门核准的诊疗科目内开展的手术。4．科室应严格监督落实《各级医师手术范围》要求，任何科室和个人不得擅自开展超出相应范围的手术治疗活动。5．若遇特殊情况(例如:急诊、病情不允许等)，医师可超范围开展与其职、级不相称的手术，但应及时报请上级医师，给予指导或协助诊治。附:各级医师手术范围1.主任医师按“各专业手术分类”完成甲、乙、丙、丁各类手术，但应侧重甲类手术质量、水平的提高。2.副主任医师按“各专业手术分类”完成乙、丙、丁类手术，但应侧重乙类手术质量、水平的提高。3.主治医师按“各专业手术分类”参与甲、乙类手术，做助手;可完成丙、丁类手术。4.医师按“各专业手术分类”参与乙类手术，做助手;可完成丙、丁类手术。5.助理医师(医士)按“各专业手术分类”参与丙类手术，做助手;可完成了类手术。考虑到人才梯队建设和后备力量培养问题，高年资医师(取得现有职称3年以上)可在上级医师的指导下完成高一类手术。对无主任医师的专业，科室可根据副主任医师技术水平状况，选择一位可以完成主任医师手术范围的副主任医师承担主任医师工作;若选择不出，不可超范围开展此类手术。各专业手术分类一、外科系统甲类手术1.普通外科(1)全胃切除术、胃癌扩大根治术;(2)左右半肝切除术、肝左外侧叶切除及楔形切除;(3)胰腺癌根治术、扩大胰买十二指肠切除术;(4)胆道再次手术;(5)腹主动脉瘤切除、移植术;(6)带血管胎儿胰腺移植术;(7)经胸颈无名及锁骨下动脉瘤切除术、血管移植术;(8)扩大全胰腺切除术;(9)甲状腺癌颈淋巴结廓清术、甲状旁腺切除术;(10)右心耳下腔静脉旁路移植术;(11)腹腔内肿瘤联合3种以上脏器切除;(12)新开展的各种手术;(13)诊断不明确的探查术。2.骨伤科(1)全关节人工关节置换术;(2)血管蒂指(趾)再造术;(3)断肢(指、趾)再植术。乙类手术1.普通外科(1)甲类手术以外的肝、胆、胰、脾的各种手术;(2)胃部及十二指肠手术、胃肠吻合术;(3)肝脾损伤的处理;(4)直肠切除术、回盲部切除术;(5)结肠造口术、各段结肠癌根治术;(6)甲类手术以外甲状腺、甲状旁腺各种手术;(7)乳癌根治术;(8)门静脉高压的各类分流术及断流术;(9)各段肠癌根治术;(10)腹部损伤剖腹探查术。2.泌尿外科(1)除甲类以外的肾脏手术;(2)输尿管手术;(3)膀胱手术;(4)泌尿系(尿道以上)造口、修补、成形手术;(5)前列腺摘除术;(6)阴囊、阴茎手术。3.骨伤科(1)脊柱侧弯矫形术;(2)严重创伤全身合并综合征的处理;(3)关节融合术;(4)先天性髓脱位手术;(5)截肢(指、趾)术、半月板切除术;(6)骨肿瘤切除术;(7)骨疣切除术;(8)三翼钉固定拔钉术;(9)四肢骨内固定及植骨、钢板取出术;(10)各类关节手术;(11)开放性骨折扩创复位术;(12)皮管成形术修整。丙类手术1.普通外科(1)肝脓肿切开引流术;(2)肠切除术;(3)腹部损伤剖腹探查术;(4)胃肠穿孔修补术;(5)胃肠造口术、吻合术;(6)大隐静脉结扎转流术及剔除术;(7)胆囊单纯造口术;(8)乳腺单纯切除术。3.神经外科(1)各种复杂头皮外伤清创缝合术;(2)各种头皮肿瘤切除术;(3)各种外生骨疣切除术;(4)经动脉穿刺化疗术。4.泌尿外科(1)单纯尿道手术;(2)除乙类手术外的前列腺其它手术。5.骨科手术(1)肌健移位术、跟健延长术;(2)手部健鞘囊肿切除术;(3)拇指外翻矫形术;(4)闭合性骨折复位固定术;(5)低毒性骨脓肿病灶清除术;(6)骨牵引术。丁类手术l.普通外科(1)一次阑尾手术;(2)一次疝修补术；(3)体表肿瘤、异物摘除术;(4)痔核、痔瘘手术;(5)体表脓肿切开引流术。2.神经外科(1)各种轻度头皮外伤缝合术。3.泌尿外科(1)单纯包皮环切及外伤缝合;(2)单纯前列腺手术。4.骨伤科(1)小关节脱位手法复位;(2)小关节腔切开引流术。二、妇产科系统甲类手术(1)子宫癌根治术;(2)卵巢癌根治术;(3)复杂尿漏修补术;(4)外阴癌根治术;(5)各种疑难阴式手术;(6)各种人工阴道成形术;(7)各种难产的复杂手术;(8)新开展的各种手术;(9)诊断不明的探查术。乙类手术(1)除甲类以外的子宫、宫颈手术;(2)除甲类以外附件的移位、整型、切除术;(3)外阴广泛切除术;(4)简单阴道、尿道修补术，单纯性外阴切除术;(5)碎胎术、穿颅术;(6)腹膜外剖宫产术;(7)阔韧带手术;(8)T度会阴裂伤缝合术。丙类手术(1)除甲类以外的附件手术;(2)除甲类以外的外阴手术;(3)古典式剖宫产手术、子宫下段剖宫产术;(4)宫外孕手术;(5)Ⅱ度会阴裂伤缝合术。丁类手术(1)宫颈活检;(2)上环、取环、人工流产术;(3)胎头吸引术;(4)人工取胎盘;(5)臀牵引术;(6)巴氏腺囊肿切开术;(7)处女膜切开术;(8)Ⅱ度以下会阴裂伤缝合术;(9)会阴侧切术;(10)各种电凝术。三、眼科手术甲类手术(1)光学角膜移植术;(2)眼眶深部异物取出术;(3)玻璃体切割术;(4)人工晶体植人术;(5)眶内肿瘤摘除术;(6)眶内容刺除术;(7)复杂网膜脱离术;(8)新开展的各种手术。乙类手术(1)眼硷再造术;(2)白内障囊外摘除术;(3)放射状板层角膜切开术;(4)眼肌手术;(5)青光眼、白内障手术;(6)眼眶成形术;(7)眼险成形术;(8)玻璃体手术;(9)除甲类以外的晶体手术;(10)除甲类以外的眶内手术;(11)除甲类以外的网膜手术;(12)除甲类以外的眼球手术;(13)泪囊、鼻腔吻合术。丙类手术(1)除乙类以外的眼硷手术;(2)除乙类以外的结膜、角膜手术;(3)简单眼外伤(缝合及异物取出)。四、耳鼻咽喉科系统甲类手术(1)喉癌根治术;(2)半喉切除术及发音重建术;(3)喉成形术;(4)鼻成形术;(5)内耳手术;(6)乳突根治术;(7)经开颅途径巨大额筛窦肿瘤切除术;(8)鼻咽癌手术。乙类手术(1)上颌骨切除术;(2)气管、食管异物取出;(3)除甲类以外喉部手术;(4)鼓膜修补术;(5)面神经减压术;(6)外耳道狭窄闭锁整复术;(7)耳郭成形术;(8)蝶窦、筛窦手术;(9)鼻中隔手术;(10)除甲类以外乳突手术;(11)上颌窦根治术。丙类手术(1)扁桃体摘除(挤切)术;(2)腺样体刮除术;(3)中下鼻甲部分切除术;(4)鼻甲封闭与电凝。丁类手术(1)咽鼓管通气术;(2)上颌窦穿刺术;(3)鼓膜穿刺与切开术;(4)扁桃体脓肿的处理。五、□腔颌面外科系统甲类手术(1)颌面部巨大组织缺损即刻修复器官再造术;(2)唇裂修复术及正中裂修复术;(3)巨大面部、颌面部神经纤维瘤切除术;(4)面神经手术;(5)涎腺瘘修补导管吻合术;(6)颞颌关节成形术;(7)颏胸瘢痕松解术；(8)腭肿物扩大切除术;"(9)颏成形术；(10)颈淋巴结清除术;(11)上下颌前窦矫正术;(12)三叉神经周围撕脱术。乙类手术(1)腭裂囊肿切除术;(2)上下颌骨各种手术;(3)腭裂修复术;(4)颌下腺摘除术;(5)腮腺肿瘤及腮腺切除术;(6)颌面部肿物切除术;(7)鼻唇畸形矫治术;(8)甲状舌骨囊肿切除术;(9)除甲类以外的颌面部整形手术;(10)颧弓骨折复位术;(11)疑难的阻生齿拔除术;(12)牙齿再植术、移植术。丙类手术(1)口腔软组织肿物切除术;(2)舌下腺摘除术;(3)颌下腺囊肿摘除术;(4)颏下、颌下囊肿摘除术;(5)舌系带手术;(6)面部小瘢痕整复术;(7)面部黑痣手术;(8)上颌窦瘘管孔修补术;(9)腭裂修补术;(10)口腔颌面部炎症;(11)牙槽外科手术。丁类手术(1)牙外伤结扎颌间固定术;(2)舌部外伤缝合术;(3)牙槽突整形术;(4)口外脓肿切开术;(5)颌面部一般性软组织外伤处理;(6)上下颌骨简单骨折的固定;(7)牙齿拔除术;(8)残根断根拔除术。第三十三节手术过程管理规范1．凡需住院手术的患者，应做好手术前各项检查，明确诊断，选择好手术适应证后，方可决定手术，科室要严格遵照各级医师手术范围合理安排手术人员。2．手术前，负责医师填写好手术知情同意书(协议书)，患者填写委托书者，可由被委托人签署患者危重急需手术，但无行为能力且家属不在时，由科室或急诊值班医师报告医务科或总值班，批准后方可手术，但病历中必须详细记录以便备查。3．凡住院施行的手术，手术前负责医师都要写好术前小结，并由上级医师阅批后签字。4．重大、疑难、复杂手术、致残手术以及新开展的手术、外宾、县级领导手术，均应采取慎重态度，填写特殊手术申请报告单(表1-2)报医务科，经院领导审批后方可实行。此类手术必须进行术前讨论，由科主任或主任(副)医师主持，手术医师、麻醉师、护士长及有关人员参加。讨论内容由负责医师记人病历，并报告医务科，必要时医务科派人参加术前讨论。5．手术前ld，手术医师填写手术通知单，科主任签字后送手术室，由手术室安排手术。6．急症手术，负责医师填写急诊手术通知单，手术负责医师签字后送手术室，手术室或麻醉科应积极主动配合急诊手术，不准无故刁难、推脱或拒绝。7．手术前麻醉师必须检查手术的患者，如术前准备不符合麻醉要求，麻醉师有权决定延期手术。8．各级医师要严格按照制定的"各级医师手术范围"进行手术。9．进修医师及学生参加的手术，必须有本院医师参加并负责进行指导，手术中出现的任何问题，均由本院医师负责。10．参加手术人员要严格执行手术室的各项规定，术前认真核对患者姓名、性别、床号、诊断、手术部位后，方可手术。对违反制度以及不按无菌技术进行操作的医务人员，护士长有权停止手术，并根据情节及造成的后果追究个人责任。11．手术中，术者和助手应密切配合。参加手术人员在术中对患者应高度负责，不得谈论与手术无关的话题，在患者紧张状态下更应严格执行医疗保护性制度。台上会诊时，有关人员应随请随到，如发生意外，台上和台下医务人员要积极采取措施，由主刀医师负责组织抢救，并酌情请示上级医师或报告有关领导协助处理。手术当中主刀或助手发生意外(如晕倒等)情况，由在场的最高职称人员决定替代人员或启动人员紧急替代程序。12．严格执行查对制度，防止差错事故。缝合前，术者和助手应仔细检查术野内是否有活动出血和异物存留。手术结束，要对患者的全身情况和手术情况做全面严格检查。13．患者手术后如病情允许，由手术室护士、负责医师一同送回病房，全麻或重危患者及麻醉师或手术医师认为有必要的患者，麻醉师应陪同送回病房。手术医师应开好术后医嘱，并向病房值班人员交待注意事项。14．手术前应由麻醉科会诊，填写麻醉谈话单，由患者本人签字，患者填写委托书者，可由被委托人签字。手术后，麻醉医师在将患者送回病房前应与病房医师、护士交待手术、麻醉经过及注意事项，当面测血压、脉搏、呼吸。表1-2特殊手术申请报告单 申请科室 床　号 患者姓名 性　别 年　龄 住院号 入院日期 国　籍 手术理由和科室讨论意见 入院诊断 手术名称 术者 麻醉方式 麻醉师 手术日期 科主任签字 院领导审批 申请日期 经治医师 第三十四节手术患者安全管理制度加强手术负责制1．三级医师负责制科主任应根据本科现巳开展的手术，制定各级医师的手术权限并报医务科备案，所有医师均须在本人职责权限内开展手术。2．报告当遇有紧急手术而超出当班医师的手术权限或技术水平时，在采取急救措施的同时立即报告上级医师，必要时向医务科汇报。3．教学手术管理在医院开展的各类手术中，实习生、进修医师只能在本院医师的指导下进行观摩学习或担任助手从事辅助性工作，不得独立上台操作。二、加强手术操作规范化1．制定常规手术规范科主任负责制定本学科范围内的常规手术操作规范，内容要详细、具体。2．围手术期检查(1)术前全面检查:在术前应对患者进行全面的临床检查，各学科专业的手术如有必要的检查项目不全者，手术室可拒绝安排手术。(2)术中异常情况会诊:在术中如出现异常情况须请其它科室或医师会诊时，该科室或医师必须以会诊为当前第一选择，迅速及时应诊，不得拖延，更不得拒绝。(3)术后监护:危重患者术后先送入ICU，经24~48h监护后再转人相应病区;一般患者术后回所在病区，但医护人员必须注意加强患者监护，如有问题，须尽可能保证随叫随到，以免贻误病情，造成不良后果。加强术前讨论1．常规手术专业组讨论对于常规开展的手术，须在本专业组内进行术前讨论，形成手术操作意见，并作记录。2．新手术方式、疑难患者全科讨论对于新开展的手术方式或患者属疑难患者时，须在全科范围内进行充分的讨论，对手术方式的选择、术中可能出现的问题、术后可能发生的情况要有一个较为准确的预测，形成手术操作意见，并作记录。四、重大手术审批报告对于截肢等重大手术，负责医师须填写手术审批表并报医务科批准后，方可进行手术。五、加强围手术期医患沟通及签同意书1．术前谈话及签字在手术前，负责医师应对患者及家属履行告知义务，应具体、详细地告诉患者或家属手术及麻醉的方式、术中和术后可能发生的危险及注意事项，在患者或家属同意并签字后方可开展手术。2．术中谈话在手术进行中如出现病情变化或需要改变手术方式、麻醉方式时，须及时准确地告知患者家属，并记录在病历中。3．术后谈话手术完成后须及时告知患者及家属病情的转归及需要处理的情况;患者出院时须告知出院后的注意事项，必要时须经患者同意并在出院记录上签字后方可办理出院手续。第三十五节外科患者围手术期管理制度及流程规范一、术前讨论制度1．科主任主持的术前讨论制度。中等以上手术以及疑难病例的外科诊治问题，提前报告科主任，由科主任确定时间、地点，进行全科讨论。除有特殊工作安排的医师外，其它医师务必参加此讨论。2．对于特殊疑难手术病例或风险极大病例，经全科讨论形成治疗方案后，以书面形式报医务科备案。3．对于外科和手术前病例，术前讨论后，其主管医师应及时拟写术前小结并由上级医师审查、签字。二、手术签字知情同意制度1．所有手术必须进行手术前谈话，向患者及家属交代病情、术前诊断、手术名称、术中及术后可能出现的并发症、手术风险等，患者或家属许可后，在知情同意书上签字确认。2．谈话应有本院主治医师及以上医师在场，大手术或疑难手术应由术者亲自谈话。3．术中情况应及时向家属交代，遇有特殊情况或需改变术式，应再行书面签字。三、手术医师分级管理制度1．科主任全面负责科室各项业务，副主任协助开展工作。2．各专业组负责人由副主任医师或主治医师担任，配合病房主任管理好其专业组工作。3．住院医师在其上级医师(主治医师、副主任医师)的领导下，全面负责患者的医疗工作。4．手术者的确定(1)小型手术至少有1名本院高年住院医师上台;(2)中型手术至少有1名本院主治医师上台;(3)大型手术至少有1名本院副主任医师、或病房主任上台。5．手术中一切事项由台上最高年资的医师负责;其它医师必须服从安排，做好各种辅助工作。四、术中紧急替代制度1．手术中若发生手术人员尤其是术者因某些意外情况不能坚持完成手术时，由其下一级医师(第一助手)替代其完成手术;2．若后者没有能力完成该手术，则需向其科主任报告，请求派相应的医师上台。五、手术患者术后管理制度1．根据病情、病种进行监护、观察、管理、治疗。落实“外科手术患者护理常规”及“外科常见疾病诊治常规”。2．麻醉医师术后应去病区查看手术患者，并向责任护士交待有关注意事项，防止麻醉并发症的发生。3．各级医师认真查房，注意病情变化及术后并发症的发生，及时做好病程记录。发现问题逐级汇报，及时处理。4．预防术后感染，合理使用抗生素。5．及时查看病理结果，避免延误患者治疗。提高术前、术后、病理诊断符合率。六、手术方案的确定流程1．平诊患者手术方案的确定，一般常规患者、中等以上手术及疑难问题需提交科主任，进行全科讨论，以决定治疗方案。牵涉到其它学科疑难问题时者，应提交医务科组织院内相关科室会诊，决定治疗方案。2．手术前ld由各病区医师填写手术通知单，科主任签字，送交手术室，统一安排手术。3．急诊患者手术方案的确定:由值班高年资医师确定，若有处理不了的问题，需向上级医师或有相应资历的医师请示或请教;也可组织值班人员讨论，以便为患者提供最佳的治疗方案。七、外科患者围手术期流程规范1．符合入院指征的患者——人院。2．尽快进行各项术前检查，及时进行三级查房——尽快明确诊断。3．如有问题及时复查、请会诊。4．进行术前讨论——确定治疗方案——进行术前准备。5．进行手术操作——术后护理常规、加强术后管理(合理应用抗生素、及时查看病理等)。6．符合出院标准(普外科常见疾病出院标准)的患者——出院。出院后复查、随访。八、手术患者接送流程手术患者做好术前准备后，由夜班护士按"手术患者护理检查单"术前项目逐项填写清楚;与前来接患者的手术室护士或麻醉医师逐一核对清楚后，双方在手术患者护理检查单上签字后(该单夹于病历内)，由手术室护士或麻醉医师将患者接人手术间进行手术。术后手术室护士或麻醉医师将患者送回病区，并与值班护士进行工作交接，再次在患者护理检查单上签字后返回。第三十六节关于病案环节质量管理的职责规定一、主治医师1．主治医师每不定期为每位住院医师评分病历，评分结果，一份保存在科内，另一份报医务科备案。2．指导及检查住院医师病历的书写;督促做好返修工作。3．组织签首页，核对首页所属的诊断，检查首页是否填写齐全，病历内容是否完整，有无重大缺漏。二、科主任1．各科主任每月第一个星期二下午来病案科抽查本科上个月出院患者的病案，所需病案可以在前ld通知病案科抽查调出，以便评阅，此时病案科有责任向各科主任反馈该科住院医师书写病历存在的问题及主治医师签首页的情况，以达到各科主任与病案科之间相互交流情况。2．各科主任结合查房定时检查主治医师的病案管理工作，方式可自定。三、档案室1．完成全院病案上架前的抽检工作。2．半年将病案检查情况上报科主任、医务科及院长，包括每季度1次抽查病案评分。上报内容包括:(1)住院医师病因内容有欠缺的总结表;(2)欠缺较多的住院医名单;(3)主治医师签首页情况总结表;(4)各科及各主治医病历质量统计表;(5)全院各科病历评分统计表。3.　1年2次为临床医师讲课，提出有关病案书写存在的问题及要求，对象包括新来的实习生、进修生、住院医师及主治医师。四、医务科1．定期对病房病历书写工作进行抽查，包括病案24h完成的情况及内容有无重大欠缺等。2．医务科对自查资料及病案科、各科反馈的资料经综合处理，最后采取行政手段予以奖惩。第三十七节关于加强心肺脑复苏工作的规定危重患者，特别是呼吸循环骤停患者的急救复苏是医院工作的重要环节，为加强医院的心肺复苏工作，提高医疗水平，特作以下规定。一、设备与药品？1．根据对各临床科室现状的调查及工作需要，病房至少应有简易呼吸机和/或麻醉机。2．各病房均有抢救车或抢救药柜，并有专人负责，定时清点补充。3．麻醉科应备有急救箱(包括喉镜等气管插管器械及各种型号的气管插管)，简易呼吸器和便携式氧气筒。4．各种与抢救有关的器械、物品应有专人保管，定时检修，使之处于良好的工作状态，在24h内应能随时立即投入使用，在重要器械(如呼吸器等)送检期间，器械科和医务科应根据医院条件提供备用品。二、各级人员职责1．无论住院患者还是门、急诊患者，一经发现并判断为心跳呼吸骤停，各级医务人员应立即进行心肺脑复苏的一系列抢救治疗。2．抢救患者工作应由主管医师进行，并立即向上级医师请示报告，必要时请有关科室会诊。3．麻醉科负责全院急救患者的气管插管。某些科室(如急诊科等)有条件时可先自行插管，需要时可同时迅速通知麻醉科。需气管切开的患者，可请耳鼻喉科急会诊解决。三、人员培养1．医院所有医务人员应具有抢救呼吸心跳骤停患者的基本常识。医院组织有关科室不定期对全院人员进行分级、分批培训，并进行及时的知识更新。2．住院医师应具有抢救危急患者的能力，掌握心肺脑复苏的各项基本理论和操作方法。各科应负责培训新上岗的医师，使其达到上述要求，熟悉和执行医院治疗常规。3．各临床科室护理人员应熟悉本室抢救设备和药品的存放地点，掌握常用的抢救技术及与医师良好的配合，特别是本科特有的抢救技术，由护士长负责检查和培训。4．医院将不定期地对各部门的抢救工作进行检查考核。督导各级医护人员共同努力，提高医疗水平，抢救更多患者的生命。第三十八节医师基本规范1．病员主管医师必须明确告知患者自己的姓名，了解病史，完成体格检查，门诊住院患者在患者人院后及时查看患者、开医嘱并于8h之内完成首次病程记录，向上级医师汇报病情，请示诊治意见。2．按医院要求及时完成住院志或住院病历。病历内容应准确、属实、完整。诊断、手术应按照统一的疾病和手术分类名称填写。3．大病统筹、公疗、医保性质患者，如需行特种检查、治疗，应用贵重药品者，必须事先经上级医师同意后，按医保要求与家属谈话签字并填写审批表审批后执行。4．认真及时书写病程日志，必须明确体现三级医师查房，并详细、准确记录。5．尽快完善术前各项检查，术前由术者或本院主治医师以上约请病员或家属，按签字单详细介绍手及其并发症，完成手术签字;还应按医院要求完成委托书、有创检查、某些特殊检查及输血同意单。6．较大手术者(急诊手术除外)需进行术前讨论并有记录，并请上级医师签字审核，提交科内讨论。要求所有手术写“术前小结”。7．对全科查房及术前讨论，各级医师应做好充分准备，如:病历、术前讨论、各种检查报告、影像学检查片子、所需检查器材等。8．术后主管医师应向主班护士交代手术经过，并尽快完成术后志的书写。上级医师向家属交代病情。9．术后患者合理用药，合理规范使用抗生素;操作及一次性用品准确、严格过费，做到不多过费、不漏费。10．患者出院，主管医师应在48h内完成病历首页的填写及诊断证明;出院带药必须严格按要求开具处方。11．全体医师按时上下班，不得迟到或早退。有事、有病须向科主任请假。每日上午按时参加早交班(与护士一起)。各级医师各尽其责，遵守岗位责任制，完成查房、手术等医疗工作。12．值班医师坚守岗位，若因会诊等需离开病房应写明去向，并告知当班护士。负责急诊患者的会诊工作，完成急诊病历记录。13．各级医师认真出好门诊(急诊)，执行“首诊负责制”，对于非本科患者亦应该做好会诊、转诊工作，急诊患者应亲自护送到相应科室，不能推诱患者，做到认真负责。14．医师及医护间应团结协作、互相补台，杜绝医疗事故及医疗差错，本着对患者认真负责的态度，一切从患者出发、从医疗出发，爱岗敬业、以“患者为中心”，全心全意为患者服务。第三十九节临床住院医师工作规范住院医师阶段是临床医师培养中十分重要的一个阶段，训练应从难从严，着重于练好基本功，养成良好的医疗作风和科学态度，实行临床住院医师24h负责制度。1．在科主任领导和主治医师的共同指导下，担任门诊、急诊和病房的医疗工作。2．负责实习医师的带教工作。负责实习医师的医疗作风培养、病历修改、操作示范、查房和医疗常规的训练。3．在病房工作期间，全面负责分管患者的医疗工作，参加患者诊断、治疗的全过程。坚守岗位，做到随叫随到。每日至少早、晚2次对全部患者做巡视查房，对危重患者及新人院患者要重点查看。除了解患者的病情外，还应关注患者的饮食起居及思想状态，多做心理治疗。提出进一步的诊断意见和修改医嘱的建议并写好病程记录。4．对新收人院的患者，特别是有急诊情况的患者尽快做出初步的诊疗安排。紧急检查和治疗必须立即进行。5．病房住院医师平时要24h在院，做到随叫随到。主要时间应在病房，离开病房要留去向。值班住院医师不能离开病房，不值班时可在宿舍、图书馆，要随时保持通讯畅通。周六、周日下午如分管患者无抢救可离院休息，但晚10:00前应返院。6．要加强对所分管患者的巡视和检查。要参加所分管患者的各种检查和手术，及时了解分管患者的病情，根据病情变化提出诊断和治疗方案，重要事项及时向主治医师报告。7．做好交接班工作，对危重患者必须床头交接班。科主任和主治医师查房时要详细汇报病情和诊疗意见。上级医师和他科会诊时，应陪同诊视，做好记录。8．对自己主管的危重患者要守候抢救，无抢救患者离开病房前应巡视患者，对可能发生的情况做好安排。严防差错事故。9．及时检查诊疗计划的落实情况，检查各项化验及检查报告的回报及结果，指导实习医师粘贴好报告单并按规定加以标记，根据报告结果进行相应的处理。10．住院病历在患者人院24h内完成。病历书写要求字迹清楚、条理清晰、格式正确、重点突出、完整准确。病程记录要及时，应能准确反映病情变化、治疗效果、上级医师的查房意见。对长期住院患者，要定期书写病情小结和重整医嘱。对死亡、转科、会诊、交接班和出院的患者，都要有完整的病历手续。负责检查修改和补充实习医师所写的病程记录。11．住院医师通过门诊和急诊轮转，能较全面系统地掌握本科基础和专业理论知识，熟练掌握物理诊断;做到检查操作正规;病历描述准确扼要;能掌握本科的基本操作和治疗常规;能独立处理本科一般的疾病和操作，初步掌握本科一般危重患者的抢救原则。12．高年资住院医师担负带教低年资住院医师的责任，所有住院医师都有带教实习医师的责任。住院医师要结合实际病例主动进行文献复习，提高对问题的分析和综合能力，培养清晰的思路和表达能力，积极参加科内外的业务学习和学术活动。13,。较好地掌握一门外语。要求能较熟练地阅读本专业的外文文献，每年完成1～2份临床病例分析或文献综述。15．自觉遵守医院各项规章制度。尊重上级医师，执行上级医师医嘱，服从上级医师的指导，做好医护配合，加强医德医风教育。16．所有住院医师都应该接受医院和科室考核，并经过总住院医师阶段的训练为晋升主治医师打下坚实的基础。第四十节关于签署医疗活动知情同意书的规定一、要求签署同意书的范围1．各种手术操作，包括外科、妇科、产科、眼科、耳鼻咽喉科、口腔科、皮肤科等各科室各种住院患者手术、大月份人工流产、关键部位体表小肿瘤切除等。2．胸腔穿刺、腹腔穿刺、腰椎穿刺、骨髓穿刺、鼻窦穿刺等各科各种侵人性的诊疗操作。3．一般情况下没有危险，但是因患者病情危重，有可能引起意外风险的操作，如心脏病患者、颅内压升高患者插入气管导管、胃管，胃镜等内镜检查，插入导尿管等可能引起强烈神经反射，易引起心脏停跳等情况。4．可能引起强烈过敏反应的药物及其敏感试验:如青霉素、碘造影剂等。使用具有毒性或成瘾性的药物:如吗啡类止痛药物等有强烈毒性或严重不良反应的药物。5．各种麻醉技术。6．诊断不明确等情况下的试验性诊断或治疗方法，如发热待查试验性药物治疗、开腹探查手术等。7．输血及使用血液制品。8．技术方法本身没有生命危险，但是经济花费大，给患者造成较大经济负担，也须事先征得患者同意，并且讲明花费与治疗效果之间的关系，如有可能应给患者一个在高花费和低花费治疗方法之间的选择机会。具体标准由各个科室根据本科特点自行掌握。9．新技术、新方法可能是本地区最先引进的。10．其它。二、签署知情同意书的方法1．统一格式的“特殊检查(治疗)知情同意书”，主要适用于各种基本穿刺，以及各科室的小手术等简单的操作。2．外科手术、产科手术知情同意书，用于各种外科和妇产科住院患者的手术，全院统一印制。3．麻醉与/或镇静麻醉知情同意书，用于住院手术病员麻醉科和某些必需使用成瘾性镇痛药者。4．花费较大的医疗活动和试验性诊断治疗，各科特有的小型检查治疗，以及上述内容不能涵盖的医疗护理等工作中有必要签署知情同意书的情况，可以不签署专门的知情同意书，而在病程记录中加以注明，由患者及其家属签字同意。5．其它。三、签署知情同意书的注意事项1．除患者不具备完全民事行为能力外，不是患者本人签名者必须先签署授权委托书，由委托书上患者指定的代理人签名。2．一般情况下重大的治疗或检查方法必须有主治医师以上人员，手术必须有手术者本人，亲自与患者及其家属谈话并签署知情同意书，特殊情况下(比如夜班、急诊)可由住院医师办理，但是应将谈话内容和结果及时向上级医师报告。3．必须将有关问题用群众能够听懂的语言，详细、客观、准确、真实地向患者及其家属解释清楚，并用科学的医学术语记载在知情同意书或病历中，包括诊断、治疗或检查名称，手术、治疗或检查等过程中可能出现的并发症或风险的程度及其后果，然后由患者和医师签字。4．如果患者意识清楚并有法定的行为能力，一般情况下要求由患者自己亲自签字。5．如果涉及到保护性医疗制度，可以先向其亲属解释，请其亲属决定是否向患者讲清楚病情及治疗方法，如果患者家属不同意告知患者，必须由患者签署委托家属代理签字的“授权委托书”。6．患者文盲不会写字时，可由患者指定其亲属等人代理签字。7．患者没有法定的行为能力时，如12岁以下儿童，精神患者、昏迷、休克、双手外伤无法签字等，必须有其法定代理人或近亲属代理签字。8．当上述人员均不在场，患者意识不清又必须立即抢救患者生命的情况下，可以按照“紧急避险”的原则处理，由医疗机构负责人或授权负责人签字后先进行治疗，并且尽快通知患者亲属。附件:有关签署知情同意书的法律法规要求1．2002年9月1日国务院颁布的《医疗事故处理条例》第二章第十一条规定，“在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者、及时解答其咨询;但是应当避免对患者产生不利后果。”2．2002年9月卫生部颁布的《病历书写基本规范》中第一章第十条规定:“对按照有关规定须取得患者书面同意方可进行的医疗活动(如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等)应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的有其关系人签字;为抢救患者在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书”。3．1994年颁布的《医疗机构管理条例》第三十三条规定:医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时，必须征得患者同意，并应当取得其家属或者关系人同意并签字;无法取得患者意见时，应当取得家属或者关系人同意并签字;无法取得患者意见又无家属或者关系人在场，或者遇到其它特殊情况时，经治医师应当提出医疗处置方案，在取得医疗机构负责人或者被授权负责人员的批准后实施。1994年8月29日卫生部发布的《医疗机构管理条例实施细则》中第88条规定:诊疗活动:是指通过各种检查，使用药物、器械及手术等方法，对疾病作出判断和消除疾病、缓解病情、减轻痛苦、改善功能、延长生命、帮助患者恢复健康的活动。医疗美容:是指使用药物以及手术、物理和其它损伤性或者侵入性手段进行的美容。特殊检查、特殊治疗:是指具有下列情形之一的诊断、治疗活动。检查和治疗有一定危险性，可能产生不良后果的;由于患者体质特殊或者病情危重，可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗;临床试验性检查和治疗;收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。第四十一节有创操作报批制度对于操作常规以外的有创操作，任何人无权擅自进行，必须经过科内讨论、申报、审批、知情同意等一系列程序。一、集体讨论制度1．新的有创操作项目需由有关医师提出，为保证其安全、有效地应用于临床工作，不给患者带来损害，在开展之前，有关医师应广泛查阅国内外相关著作及文献，并收集、整理，写出综述或报告，在本病区进行预讨论。2．科内大讨论:由科主任主持，全体人员参与，进行积极讨论，充分发挥民主集中制，对该项操作的适应证、并发症、禁忌证等进行充分论证，讨论内容应作详细书面记录。同时制定出新的有创操作的操作常规。二、报批程序1．在经科内充分讨论，取得一致意见后，应将讨论报告及相关资料送医务科备案，申请报批。2．医务科同意开展后，及时与经管办联系，协商收费事宜，由经管办负责向市物价部门报批，确定收费价格。三、知情同意程序在行有创伤操作前，医师应向患者或其委托人详细交待病情，重点交代清楚此项有创操作对患者诊断治疗的重要性和必要性，并且强调其可能引起的并发症和存在的其它问题，使患者和家属充分知情，尊重患者及委托人意见，并在相应"知情同意书"上签字后，方可实施。四、对疗效的分析评价程序对于新的有创操作，一经开展即应完善对其效果、并发症的监测，并进行评价分析，不断总结经验，改正不足，使其更加完善。1．认真详细记录病历。2．定期总结病历，与常规操作进行比较。3．吧检索文献、查阅资料，与其它医院进行比较。4．写出报告或文章。第四十二节抗菌药物管理与应用规范一、抗菌药物应用的管理1．院内感染管理领导小组负责抗感染药物应用率的监测统计，并定期向全院公布。2．院内感染管理领导小组负责全院抗感染药物应用的指导、咨询工作。3．检验科定期(每年1～2次)公布主要致病菌及其药敏试验结果，为合理使用抗感染药物提供依据。4．临床医师应提高用药前相关标本的送检率(涂片、培养)，深部感染应送厌氧培养，根据细菌培养和药敏试验结果，严格掌握适应证，合理选用药物。5．护士应根据各种抗感染药物的药理作用、配伍禁忌和配制要求，准确执行医嘱，并观察患者用药后的反应，配合医师准确留取各种标本及时送检。6．医师在临床使用抗菌药物与本原则有冲突时，应在病程日志上注明原因。7．药械科对于细菌耐药性高的抗生素有权提出暂停使用的建议。8．药械科负责全院医护人员的有关知识的培训。9．患者需用两种或两种以上高一级抗生素时，需由上级医师签字方可使用。二、合理使用抗菌药物指导原则尽管有越来越多的强有力的抗生素问世，感染依然是治疗面临的重大难题之一，合理化、规范化利用抗生素，对延缓耐药细菌快速增长，延长抗生素的有效使用期限，减少术后并发症，肠道菌群失调及双重感染等有着深远的意义，在这一点上医师负有不可推卸的责任。特规定以下原则:1．病毒性疾病不使用抗菌药物。2．发热原因不明，且无其它可疑感染指征者，不宜使用抗菌药物。病情严重且细菌感染可能性大者，可针对性地选用抗菌药物，但要避免盲目使用广谱抗菌药物，在此期间要密切注意病情变化，一旦明确为非细菌性感染应立即停用抗菌药物。3．凡细菌感染的病例，应尽可能在使用抗菌药物前多次按操作规程采集标本(血、痰、尿、脓、咽拭子等)进行细菌培养和体外药敏试验，根据细菌学结果，必须结合临床，选用敏感性抗菌药物或对原来使用的抗菌药物进行必要的调整。4．联合使用抗菌药物应有更严格的指征。一般适用于一种抗菌药物不能控制的严重感染(包括败血症、细菌性心内膜炎、化脓性脑膜炎等)、混合感染、难治性感染、二重感染以及需长期用药而细菌又容易产生耐药的病例，以两联为宜。联合使用抗菌药物应能达到协同或相加的疗效，减少毒性，防止或延缓耐药菌株产生的目的。严格禁止无根据地随意联合用药。5．外用抗菌药物尽量不用青霉素、头抱菌素，慎重使用氨基糖背类抗菌药物，对眼科、耳鼻咽喉科、外科、妇产科及皮肤科使用的外用抗菌药物种类应严格管理，避免滥用。6．细菌性感染疾病，经抗菌药物治疗体温正常，症状好转3~4d即可停用抗菌药物，但败血症、骨髓炎、细菌性心内膜炎、化脓性脑膜炎、急性梗阻性化脓性胆管炎及结核病等可视情况决定。7．明确诊断的急性感染在使用抗菌药物72h后，临床效果不明显或病情加重者，应从多方面分析原因，确属抗菌药物使用问题的，应调整剂量、给药途径或改换其它敏感性药物。8．严格控制抗菌药物的预防使用:禁止无针对性应用广谱抗菌药物作为预防感染的手段。无感染根据的昏迷、脑血管意外、心血管疾病、非感染性休克、恶性肿瘤、糖尿病，不应预防性使用抗菌药物。各类清洁手术和各类心脏手术，患者可于术前lh使用抗菌药物，有内置物可按专业规定标准实施。术中、术后抗菌药物使用视病情而定。I类切口手术前后使用时间为72h。选择性胃肠手术，可于术前2～3d给予口服抗菌药物作肠道准备。9．注意给药途径、方法、剂量。血药浓度及组织部位的浓度分配。三、外科合理使用抗生素规范1．外科感染最常见的菌种最常见的菌种是肠道杆菌、铜绿假单胞菌和葡萄球菌;软组织感染和头、颈、四肢手术后感染仍以葡萄球菌为主，但G"菌也不少见，尤其是烧伤创面感染;腹腔感染几乎都是G-肠道杆菌，也有厌氧脆弱类杆菌和G+肠球菌;外科患者肺部感染，3/4是G-杆菌，1/4是G+球菌;尿路感染主要是大肠杆菌、肠球菌和葡萄球菌;2．预防性使用抗生素的原则选择一种有效的对抗病原菌的抗生素;选择一种低毒型的抗生素;单剂给药、剂量充足，术前30～6Omin静脉快速给药;术后必要时给药2～3次;围手术期预防应用抗生素最多不超过72h。如手术后易发感染，或感染可能严重时，应使用抗生素治疗。对切口脓性渗液、术后肺部感染、腹泻、不明原因的高热等应作相应的细菌培养和药敏试验，以明确诊断及合理用药。3．预防性抗生素使用适应证清洁切口手术，一般不提倡应用;若高龄、营养情况差、并存病多、有假体置入的可酌情使用抗生素。对清洁-污染的切口(创伤性伤口，无菌技术条件下有小的组织破坏，术中胆道、胃肠道和泌尿道发生小裂口，如阑尾切除术、择期结肠手术、胆囊切除术等)应常规使用抗生素。4．静脉抗生素使用方法静脉给药溶于0.9%生理盐水100ml中，2Omin内滴人，这样可使血组织内抗生素达到MIC水平。5．停用抗生素的指标(1)体温连续3d正常;(2)复查血常规，外周血WBC正常。6．其它措施（1）遵循外科无菌原则，仔细操作，细微分离，爱护组织，清除异物、血肿及无生机的组织，引流渗血渗液和脓液。（2）充分重视消毒隔离，有效的控制感染源，切断传播途径。病原体传播的最主要媒介是污染的手，外科医师尤其要有最严格的无菌观念，保护自己的患者。（3）重视基础疾病的治疗，如糖尿病等。（4）科学控制手术范围，尽量减少手术创伤，减少失血，缩短手术时间和麻醉时间。（5）加强围手术期管理，改善营养和全身状况，提高机体免疫力，千方百计调动患者机体的防御能力去控制、消除感染。第四十三节药物不良反应监察报告制度一、制定本制度的目的为贯彻我国《药品管理法》，进一步提高医院广大医务人员合理用药水平，保证人民群众用药安全，促进医院药物不良反应监察工作的开展，特制定本制度。二、药物不良反应的定义WHO的定义:药物在正常的用法用量情况下，用于预防诊断和治疗疾病过程中，所出现的与用药目的无关的有害反应。三、药物不良反应监察工作是医院的一项法定任务根据《中华人民共和国药品管理法》(简称药品管理法)第四十八条规定:“药品生产企业、药品经营企业和医疗单位，应当经常考察本单位所生产、经营、使用的药品的质量、疗效和不良反应”以及关于药品监督管理部门对己经批准生产或进口的药品，应组织调查，对疗效不确、不良反应大、危害人民健康的药品，应撤销其批准文号或进口药品注册证，做好上市药品安全性监察，确保人民用药安全，是医院的一项法定任务，全院各科室必须认真地遵法执法。四、药物不良反应的监察报告范围监察不良反应的药品是指经药品监督管理部门审查，并取得“国药准字”以及取得“迸口药品注册证”的药品。这些药品应在出厂前及进关前均应检验并有合格证。五、监察报告药物不良反应的内容1．新药是指上市五年以内的药品(包括进口不足5年的药品)。新药所有不良反应和不良事件或不良经历，即使是十分轻微的反应均应报告，且不论是否并用药物，同时还包括药物治疗期间研发生的任何意外事件或非正常现象，如瞌睡、眩晕、视力障碍、骨折、车祸等，不论因果是否明确均应上报。2．老药即上市5年以上的药品。老药报告新的、严重罕见的不良反应。严重的不良反应是指造成功能损害;以及发生死畸、致癌、致残、致死、出生缺陷等严重后果的反应。对已知的比较轻微的不良反应不要求报告，如阿托品引起的口干、抗过敏药引起的嗜睡、消炎药引起的眩晕等。3．其它非麻醉药的依赖性。六、药物不良反应监察报告的性质国家药品监督管理部门为贯彻《药品管理法》，要求对上市药品的安全性进行监察，减少不良反应的危害，确保用药安全有效。根据我国卫生部的规定，凡医务人员报告的不良反应病历资料不得用于其它目的，不能认为是医疗事故，更不得作为医疗纠纷诉讼的依据。有关部门工作人员对收集到的药物不良反应资料要严格保密。七、医务人员在药物不良反应监察报告工作中的职贵1．我国每年有成千上万人遭受药物不良反应和药源性疾病的危害，甚至死亡。有的还会危害下一代。许多不良反应又是重复发生的。因此，医务人员监察药物不良反应是全国人民的需要，是子孙后代的需要。必须认真做好此项工作，注意观察并如实报告。如发现药物不良反应不报，应视为医疗过失。2．认真填写药物不良反应报告表。（1）对药物不良反应的表现过程及因果关系要叙述清楚。不能简写成皮疹、过敏休克、肝肾损伤等使人难于评价因果关系。（2）所怀疑药物的不良反应尽量排除并用药物所致。（3）尽量收集与报告有关的检验及其它检查结果。（4）参照国家不良反应监察中心拟定的全国统一评价标准，分级评价。最后由院药事委员会判断因果关系后上报。八、组织机构在院长领导下建立药物不良反应监察报告网。监察报告网的组成：1．院药事委员会下设药物不良反应监察工作领导小组，组长一名，副组长2名。2．各病房由科主任指定1名药物不良反应监察指导员，保证监察工作的执行并落到实处。3．药物不良反应监察工作领导小组定期向全院公布报告情况，不报告药物不良反应的科室应向院长说明情况。4．为了把国内外药物不良反应信息及时传达给医务人员，不定期出刊“药物不良反应快讯”，分发至各科室。九、药品不良反应报告程序、时限一般由医师、护士填写药品不良反应报告表，交医务科，核对收集的报告进行必要的整理、加工或补充资料，再由ADR监测专职人员填写正式的药品不良反应报表。医院药品不良反应小组定期对收集的报表进行分析评价，每月全部上报市监测中心，发生严重、罕见或新的ADR时，要在15个工作日内报告省不良反应监测中心。第四十四节临床输血管理规范为确保临床急救用血的基本需要，根据卫生部《临床输血技术规范》、《医疗机构临床用血管理办法》和《献血法》，制定临床输血管理规范。一、输血申请1．申请输血应由经治医师逐项填写《临床输血申请单》，由主治医师核准签字，连同受血者血样于预定输血日期前送交输血科备血。出血量在600m1以下者不准输血，为维持血容量可输晶体液或胶体液代用品。2．决定输血治疗前，经治医师应向患者或其家属说明输同种异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患者或家属的同意，并在《输血治疗同意书》上签字。《输血治疗同意书》人病历。无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，应报医院职能部门或主管领导同意、备案，并记人病历。申请输用全血，需另外填写申请表，全血申请量在400～800m1需科副主任签字，多于1000ml要由科主任签字批准，并上报医务科，再同时通知输血科;申请量超过3000m1者，要经主管医疗的院长批准，并通过医务科上报市卫生局。3．输血前应进行输血前的检查。首次输血，应检查血型鉴定、抗体筛检和输血前检查;曾输过血的患者，在输血申请单上注明ABO血型和Rh血型，如上次输血超过7d，应进行抗体筛检;如本次为新人院，应进行抗体筛检和输血前检查。4．对于Rh(D)阴性和其它稀有血型患者，应采用自身输血、同型输血或配合型输血。5．输血申请要严格掌握输血适应证。二、受血者血样采集与送检1．确定输血后，医护人员持输血申请单和贴好与申请单联号相同的试管，当面核对患者姓名、性别、年龄、病案号、病室/门急诊、床号、血型和诊断，采集血样。采集血液时不准直接从输液管或正在输液的一侧肢体采集血液，以免血液稀释，降低抗体滴度引起配血错误。采集血液后注意拔下针头后再将血液注入试管，以防溶血。2．血液采集后，由门、急诊、病区护理人员或指定专门负责人员将受血者血样与输血申请单送交输血科，双方进行逐项核对，合格后输血科保存备用。三、交叉配血1．受血者配血试验的血标本必须是输血前3d之内采集的，超过3d必须重新采集。2．输血科要逐项核对输血申请单、受血者和供血者血样，复查受血者和供血者ABO血型(正、反定型)，并常规检查患者Rh(D)血型(急诊抢救患者紧急输血时Rh(D)检查可除外)，正确无误后方可进行交叉配血。四、取血1．配血合格后，由医护人员或科室指定专门负责人员到输血科取血。2．取血与发血的双方必须共同查对患者姓名、性别、病案号、病室/门急诊、床号、血型、供血者姓名、血型、血液量、采血日期、有效期及配血试验结果，以及保存血的外观等，准确无误时，双方共同签字后方可发出。3．凡血袋有下列情形之一的，一律不得发出:标签破损、字迹不清;血袋有破损、漏血;血液中有明显凝块;血浆呈乳糜状或暗灰色;血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒;末摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血;红细胞层呈紫红色;过期或其它须查证的情况。4．血液发出后，受血者和供血者的血样保存于2-6℃冰箱，至少7d，以便对输血不良反应追查原因。五、输血1．输血前由两名护士或医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液外观质量是否异常。准确无误方可输血。2．输血时，负责输血的医护人员带病历到患者床旁，再次核对患者姓名、性别、年龄、病案号、门急诊/病室、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血。3．取回的血应尽快输用，不得自行储血。输用前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入其它药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。4．输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。5．输血过程中应先慢后快，再根据失血量、贫血程度、病情和年龄调整输注速度，并严密察受血者有无输血不良反应，如出现异常情况应立即减慢或停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路;立即通知值班医师和输血科值班人员，及时检查、治疗和抢救，并查找原因，做好记录。6．疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，用静脉注射生理盐水维护静脉通路，及时报告上级医师，在积极治疗抢救的同时，做以下核对检查:（1）核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录;（2）核对受血者及供血者ABO血型、Rh(D)血型。用保存于冰箱中的受血者与供血者血样、新采集的受血者血样、血袋中血样，重测ABO血型、Rh(D)血型、不规则抗体筛选及交叉配血试验(包括盐水相和非盐水相试验)；（3）立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂，分离血浆，观察血浆颜色，测定血浆游离血红蛋白含量;（4）立即抽取受血者血液，检测血清胆红素含量、血浆游离血红蛋白含量、血浆结合珠蛋白测定、直接抗人球蛋白试验并检测相关抗体效价，如发现特殊抗体，应作进一步鉴定;（5）如怀疑细菌污染性输血反应，抽取血袋中血液做细菌学检验;（6）尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白;（7）必要时，溶血反应发生后5～7h测血清胆红素含量。7．输血完毕，医护人员对有输血反应的应逐项填写患者输血反应回报单，并返还输血科保存。医护人员将输血记录单(交叉配血报告单)贴在病历中。如无反应，将输血器材毁型消毒处理。六、开展成分输血1．成分输血的目的和原则（1）目的:①补充血容量，可以输用各类血浆制品，如新鲜冰冻血浆、白蛋白;②补充携氧能力可输用红细胞悬液、少白红细胞、洗涤红细胞等;③补充凝血因子纠正出血，可以输用浓缩血小板和新鲜血浆;④纠正免疫功能不全提高机体免疫力，可以输用转移因子、干扰素和丙种球蛋白等。（2）原则:①严格掌握输血适应证，血细胞破坏或造血功能障碍都可能需要输血，输血的数量和种类取决于患者对失去的血液成分的恢复能力，取决于输用成分血的寿命，取决于病情需要，决不可千篇一律都输全血，对可输可不输的患者坚决不输，禁止输安慰血;②适合输成分血的患者，决不给全血，临床80%的输血患者是需要某种成分，而不适合输全血;③各种成分血的输注剂量要符合标准治疗剂量，一次要给足才能达到预期疗效。2．成分输血的优点一血多用，节约用血，制品浓度与纯度高，疗效好，最大限度地减少输血不良反应及输血传染病。八、血型兼容情况见表1-3。表1-3血型兼容表 患者血型　　　兼容的红细胞血型　　　　兼容的血浆血型 OOOABABAAOAABBBOBABABABOABAB九、输血须知1．凡含有血细胞的成分制品，一般患者需提前一天预约，急诊患者可随时申请，特别危重患者可电话申请，同时送血标本检查血型。严格掌握输血适应证，按输血程序申请。输血浆者，若已知患者血型，可不迭血标本，不必配血，可直接输血型相同或兼容的血浆;若不知患者血型，则需送血标本检查血型，然后输血型相同或兼容的血浆。2．配血申请单和血标本标签上各项目填写应齐全无误，对于有输血史和妊娠史的要特别注明，字迹必须清楚易认，否则拒收。3．输血超过3d，再次输血时应更换血标本方可配血，并常规采用不完全抗体配血，无禁忌后才能输血。4．取血时应携带输血批准单，取血者和发血者应共同核对有关资料。取血必须系医护人员，否则不发血。5．血液因故暂时不输，应在取出血库后3Omin内退回。血液一经开启封口，则不能退换和保存。6．手术预约日期改变、遇有输血反应或患者抢救无效死亡，均应及时通知输血科，以便更改预约日期和统计输血反应。7．整个输血过程完成后，三天内认真填写输血反应卡并及时将输血情况反馈输血科，以便观察输血质量。第四十五节临床输血指征一、红细胞悬液用于需要提高血液携氧能力，血容量基本正常或低血容量已被纠正的患者，低血容量患者可配晶体液或胶体液应用。内科血红蛋白<60g/L或血细胞比容<0.2时可考虑输注，ICU病人Hb<90～100g/L，Hct<27%～30%可输注。对严重冠心病和肺疾患患者，如出现供氧不足的情况Hct可突破30%。外科血红蛋白<70g/L，应考虑输注，血红蛋白在70～l00g/L之间，根据患者的贫血程度、心肺代偿功能、有无代谢率增高以及年龄等因素决定。二、血小板用于血小板数量减少或功能异常伴有出血倾向或表现的患者。外科血小板计数<50×109/L，应考虑输注;在(50～100)×109/L之间，应根据是否有自发性出血或伤口溶血决定。如术中出现不可控渗血，确定血小板功能低下，输血小板不受上述限制。内科血小板计数(10～50)×109/L根据临床出血情况决定，可考虑输注，血小板计数<50×109/L应立即输血小板防止出血。预防性输往不可滥用，防止产生同种免疫导致输注无效。有出血表现时应一次足量输注并测CCI值。CCI=(输注后血小板计数一输注前血小板计数)(1011)×体表面积(m2)/输入血小板总数(1011)。注:输注后血小板计数为输注后lh测定值。CCI>10者为输注有效。三、新鲜冰冻血浆用于各种原因引起的多种凝血因子或抗凝血酶Ⅲ缺乏，并伴有出血表现时输注。外科PT或APTT>正常1.5倍，创面弥漫性渗血时、患者急性大出血输人大量库存全血或红细胞悬液后(出血量或输血量相当于患者自身血容量)、病史或临床过程表现有先天性或获得性凝血功能障碍时输用。一般需输入l0～l5ml/kg体重新鲜冰冻血浆。四、新鲜液体血浆主要用于补充多种凝血因子缺陷及严重肝病患者。五、普通冰冻血浆主要用于补充稳定的凝血因子。不伴有贫血的烧伤早期以及某些内科、儿科疾病引起的血容量减少，以丧失水分或血浆为主，要根据情况输用晶体液、血浆、白蛋白。大面积烧伤、肝硬化、慢性肾炎、肠痊等低血浆蛋白血症的患者，当血浆总蛋白低时，可输用。六、洗涤红细胞用于避免引起同种异型白细胞抗体和避免输入血浆中某些成分(如补体、凝集素、蛋白质等)，包括对血浆蛋白过敏、自身免疫性溶血性贫血患者、高钾血症及肝肾功能障碍和阵发性睡眠性血红蛋白尿症的患者。七、冷沉淀主要用于儿童及成人轻型甲型血友病，血管性血友病(VWD)，纤维蛋白原缺乏症及因子Ⅷ缺乏症患者。严重甲型血友病需加用Ⅷ因子浓缩剂。八、全血内科用于急性出血引起的血红蛋白和血容量的迅速下降并伴有缺氧症状，血红蛋白<709/L或血细胞比容<0.22，或出现失血性休克时考虑输注，但晶体液或并用胶体液扩容仍是治疗失血性休克的主要输血方案。外科用于急性大量血液丢失可能出现低血容量休克的患者，或患者存在持续活动性出血，估计失血量超过自身血容量的30%。注:(1)红细胞的主要功能是携带氧到机体的组织细胞。贫血及血容量不足都会影响机体氧输送，但这两者的生理影响是不一样的。失血达总血容量30%才会有明显的低血容量表现，年轻体健的患者补充足够液体(晶体液或胶体液)就可以完全纠正其失血造成的血容量不足。全血或血浆不宜用作扩容剂。血容量补足之后，输血目的是提高血液的携氧能力，首选红细胞制品。晶体液或并用胶体液扩容，结合红细胞输注，也适用于大量输血。(2)无器官器质性病变的患者，只要血容量正常，血细胞比容达到0.20(血红蛋白>60g/L)的贫血不会影响组织氧合。急性贫血患者，动脉血氧含量的降低可以被心排出量的增加双氧高曲线右移而代偿;当然，心肺功能不全和代谢率增高的患者应保持血红蛋白浓度>100g/L以保证足够的氧输送。(3)手术患者在血小板>50×109/L时，一般不会发生出血增多。血小板功能低下(如继发于术前阿司匹林治疗)对出血的影响比血小板计数更重要。手术类型和范围、出血速率、控制出血的能力、出血所致后果的大小以及影响血小板功能的相关因素(如体外循环、肾衰、严重肝病用药)等，都是决定是否输血小板的指征。分娩妇女血小板可能会低于50×109/L(妊娠性血小板减少)而不一定输血小板。因输血小板后的峰值决定其效果，缓慢输人的效果较差，所以输血小板时应快速输注，并一次性足量使用。(4)只要纤维蛋白原浓度大于0.8g/L，即使凝血因子只有正常的30%，凝血功能仍可维持正常。即便患者血液置换量达全身血液总量，实际上还会有1/3自体成分(包括凝血因子)保留在体内，仍然有足够的凝血功能。应当注意，休克没得到及时纠正，可导致消耗性凝血障碍。FPP的使用，必须达到l0～l5ml/kg，才能有效。禁止用FPP作为扩容剂，禁止用FFP促进伤口愈合。(5)小儿输血严格掌握输血指征，确需输血者由经治医师申请，科主任核准签字后进行。第四十六节安全输血操作规程1．临床医师根据患者病情需要，认真填写输血申请单，与患者或亲属讲清利害关系后，签署《输血治疗同意术》，由护士核对患者资料、原始血型、Rh血型后采集防凝血样送输血科备血，血样要保证准确无误并符合配血要求。如患者为第一次输血，备血时应检查血型鉴定、抗体筛检和输血前检查;原来输过血的患者，血型鉴定不需检查，但上次输血超过七天，应检查抗体筛检，如为第二次入院，应检查全部项目。2．护士到输血科取血时，应与输血科工作人员认真核对输血资料。(1)患者姓名、科室、病房、床号、血型。(2)献血者姓名、血液编号、血型。(3)血液容量、采集日期、有效期。(4)血液外观检查标签完整性、供血单位、条形码、血袋完整性、有无明显凝块、血液颜色异常、有无溶血等。(5)交叉配血试验结果。(6)以上核对完成后，发配血人员及取血人员共同签字后取血。3．血液自输血科取出后，运输过程中勿剧烈震动，以免红细胞破坏引起溶血。库存血不能加温，以免血浆蛋白凝固变性，根据情况可在室温下放置15～2Omin，放置时间不能过长，以免引起污染。4．输血前由两名护士对患者资料、输血报告单、交叉配血试验结果、血袋完整性、血袋标签内容、血液外观进行再次核对后备输。5．至患者床前输血时，再次核对患者资料，呼唤患者姓名以确认受血者。如果患者处于昏迷、意识模糊或语言障碍时，输血报告单不能确认患者，就需要与其亲属共同进行确认，或确认患者手腕上的标识(如有)。6．核对及检查无误后，两名护士签字，遵照医嘱，将血液轻轻混匀后，严格按照无菌操作技术将血液或血液成分用标准输血器输给患者。7．输血信道为独立信道，不能同时加入任何药物输用。如输用不同供血者的血液，应用生理盐水冲净输血器后，再输另外一袋血液。8．输血时要遵循先慢后快的原则，输血开始前l5min要慢，每分钟约20滴，并严密观察病情变化，若无不良反应，再根据需要调整速度。一旦出现异常情况应立即减慢输血速度或停止输血，及时报告临床医师，用生理盐水维持信道。若无不良反应，输血完毕后将输血器材毁型消毒处理。9．若疑为溶血性输血反应，应立即停止输血，通知临床医师和输血科，进行积极治疗抢救的同时，进行必要的核对、检查，保留输血器及血袋，封存送检。10．血液为特殊制品，如不立即输用，及时送输血科保存，不能保存在科室，血液出库30min不能退回。血液一经开封不能退换。11．输血结束后，认真检查静脉穿刺部位有无血肿或渗血现象并作相应处理。若有输血不良反应，应填写反应卡反馈输血科，按有关规定进行处理;若无输血不良反应，将有关输血记录、输血报告单、输血治疗同意书存人病历永久保存。第二章医疗质量应急预案与流程第一节医院突发公共卫生事件应急预案为科学规范、高效有序地开展突发公共卫生事件应急救治工作，保障广大人民群众的健康和生命安全，根据国务院《突发公共卫生事件应急条例》、《传染性非典型肺炎防治管理办法》和《全国突发公共卫生事件应急预案》等法律法规，制定本预案。一、总则1．预案所称突发公共卫生事件(以下简称突发事件)是指突然发生，造成或者可能造成社会公众健康严重损害的重大传染病疫情、群体性不明原因疾病、重大食物和职业中毒、严重水灾、火灾、特大车祸、爆炸事故以及其它严重影响公众健康的事件。2．本预案是根据国家、省、市《非典疫情突发应急处置预案》等规章制度制定的。在执行中必须服从上级卫生主管部门的指挥。3．结合整合卫生资源的要求，无条件服从上级卫生主管部门的调动和安排。4．突发事件应急工作应当坚持"预防为主、常备不懈"的方针。5．医院设立应对突发事件专项资金，所有专项资金列人本年度财务预算。用于组织开展防治突发事件相关科学研究，主要包括急救设施完善、急救人才培训、突发事件流行病学调查、卫生防护等有关物资、设备设施的储备与完善等。6．依据国家政策，对参加突发事件应急处理的医护人员，给予适当的补助和保健津贴;对参加突发事件应急处理做出贡献的人员，给予表彰和奖励;对因参与应急处理工作致病、致残、死亡的人员，按照国家有关规定，给予相应的补助和抚恤。二、预防与应急准备1．为加强对突发事件的组织与领导，医院成立突发事件应急处理领导小组及各类急救小组。院长担任领导小组组长，负责对全院突发事件应急处理的统一领导、统一指挥。有关部门和小组在各自的职责范围内做好突发事件应急处理工作。领导小组全权负责疫情突发后所有应急处理工作。为确保各项工作的顺利实施，医院突发公共卫生事件领导小组下设临时指挥部和工作组，各个工作组根据职能确定人数，并结合实际进行增减。①突发公共事件应急临时指挥部负责领导全院现场抢险救灾工作;负责督促、检查急诊和抢险救灾的各项工作的落实。②突发公共卫生事件综合医疗急救队。③突发公共卫生事件综合护理急救队。④食物中毒医疗急救队。⑤化学物中毒医疗急救队。⑥传染病暴发流行医疗急救队。⑦重大创伤事故医疗急救队。⑧物品供应小组负责应对突发事件所需设备、防护物品和药品、卫生材料的供应。⑨院内感染监控小组负责全院范围内的消毒喷杀、感染监控工作。⑩专业流调组负责流行病学调查，并积极配合市防疫站等部门做好全市流行病学调查工作。⑾医护人员防护小组负责全院职工的防护工作，做好对职工和社会群众的健康教育工作。⑿后勤服务小组负责突发事件中医护人员的生活、饮食等后勤服务。2．建立突发事件预防控制体系。制定《突发事件监测与预警制度》，对早期发现的潜在隐患以及可能发生的突发事件，依据《异常信息报告制度》和程序及时报告。建立突发事件信息的收集、分析、报告、通报制度。抓好突发事件应急处理专业队伍的建设和培训。制定并实施对全院职工和社会群众开展突发事件应急知识教育计划，增强全社会对突发事件的防范意识和应对能力。重点加强急救医疗服务网络的建设，配备相应的医疗救治药物、技术、设备和人员，提高院前急救应对各类突发事件的救治能力。三、应急处理1．突发事件发生后，院突发事件领导小组迅速对突发事件进行综合评估，初步判断突发事件的类型，明确是否启动突发事件应急预案的意见。2．应急预案启动后，各小组应当根据预案规定的职责要求，服从突发事件应急领导小组的统一指挥，立即到达规定岗位，履行职责。3．急诊科及门诊各科室应当严格落实"首诊负责制"，对在突发事件中致病的人员提供医疗救护和现场救援。对就诊患者必须接诊治疗，并书写详细、完整的病历记录;对需要转送的患者，应当按照规定将患者及其病历记录转送至接诊的或者指定的医疗机构。并结合疫情，采取相应卫生防护措施，防止交叉感染和污染。4．根据突发事件应急处理的需要，突发事件应急临床指挥部有权紧急调集人员、储备的物资、交通工具以及相关设施、设备;必要时，配合市区行政部门进行人员疏散或者隔离，并可以依法对传染病疫区实行封锁。5．感染科、保健科等部门应当对突发事件现场等采取控制措施，宣传突发事件防治知识，及时对易受感染的人群和其它易受损害的人群采取应急接种、预防性投药、群体防护等措施。6．参加突发事件应急处理的医护人员，应当按照突发事件的要求，采取防护措施，并在专业人员的指导下进行工作。7．医务人员应当配合卫生行政主管部门或其它部门指定的专业技术机构，开展突发事件的调查、采样、技术分析和检验。8．对新发现的突发传染病、不明原因的群体性疾病、重大食物和职业中毒事件，立即上报卫生主管部门，并采取控制措施。9．对收治的传染病患者、疑似传染病患者，依法报告属地主管部门、市疾病预防控制中心。对传染病做到早发现、早报告、早隔离、早治疗，切断传播途径，防止扩散。四、突发事件信息报告1．有下列情形之一的，应当依据《突发公共卫生事件应急条例》规定，在2h内，向卫生行政主管部门报告:发生或者可能发生传染病暴发、流行的;发生或者发现不明原因的群体性疾病的;发生传染病菌种、毒种丢失的;发生或者可能发生重大食物和职业中毒事件的;发生重大火灾、水灾、特大爆炸、车祸及其它重大伤害事件。2．疫情突发时，实行"零报告"制度，严格报告程序。接诊医师应立即汇报医务科和预防保健科，主管部门汇报分管院长和院长，由预防保健科向上级主管部门报告，不得缓报和瞒报。3．突发事件报告电话：851202713191412812五、法律贡任1．未依照本预案履行报告职责，对突发事件隐瞒、缓报、谎报或者授意他人隐瞒、缓报、谎报的，对当事人及其所在科室、主管部门主要负责人，依法给予降级或者撤职处分;造成传染病传播、流行或者对社会公众健康造成其它严重危害后果的，依法给予开除处分;构成犯罪的，依法追究刑事责任。2．依据突发事件要求，未完成突发事件应急处理所需要的设施、设备、药品等物资供应和储备的，对科室主要负责人依法给予降级或者撤职的处分;造成传染病传播、流行或者对社会公众健康造成其它严重危害后果的，依法给予开除处分;构成犯罪的，依法追究刑事责任。3．在突发事件调查、控制、医疗救治工作中玩忽职守、失职、读取的，对主要负责人、负有责任的主管人员和其它责任人员依法给予降级、撤职处分;造成传染病传播、流行或者对社会公众健康造成其它严重危害后果的，依法给予开除的处分;构成犯罪的，依法追究刑事责任。4．有下列情况之一的，根据情节笋重;给予当场训戒，口头警告、行政处分、就地免职，直至依法追究刑事责任。对疫情畏缩不前或临阵脱逃的;不听指挥、贴误救治时间的;擅离职守或工作消极的;违反规程，草率马虎，操作不当致使防控救治不力导致疫情蔓延、扩散的;拒绝接诊患者的;拒不服从突发事件应急处理领导小组调度的;泄露秘密或违反国家相关规定的。第二节医疗风险差错、事故防范及应急预案一、目的1．为维护患者和医务人员的合法权益，保障医疗安全，最大限度地减少医疗差错事故，根据国务院颁布的《医疗事故处理条例》、《医疗机构管理条例》等政策法规，特制定《医疗风险差错、事故防范及应急预案》。2．本预案适用于医院各医疗医技及相关科室。二、防范预案1．各临床、医技及相关科室必须围绕"患者第一、医疗质量第一、医疗安全第一"宗旨，完善医疗质量保障工作，落实各项规章制度。2．各种抢救设备要处于良好状态，保证随时投人使用。根据资源共享、特殊急救设备共享的原则，医务科有权根据临床急救需要进行调配。3．从维护全局出发，科室之间、医护之间、临床医技之间、门诊与急诊之间、门、急诊与病房之间应相互配合;严禁在患者面前诽谤他人和他科，抬高自己等不符合医疗道德的行为。4．任何情况下，迸修及实习医师均不得独立参加各种会诊。5．加强对下列重点患者的关注与沟通:低收入阶层的患者;孤寡老人或虽有子女，但家庭不睦者;在与医务人员接触中已有不满情绪者;预计手术等治疗效果不佳者;本人对治疗期望值过高者;对交代病情中表示难以理解者;有发生征兆或己发生院内感染者;病情复杂，各种信息表明可能产生纠纷者;住院预交金不足者;已经产生医疗欠费者;需使用贵重自费药品或材料者;由于交通事故有可能推诱责任者;患者选医师诊疗者;特殊身份的患者。6．对于已经出现的医患纠纷苗头，科室主任必须亲自过问和决定下一步诊治措施。安排专人接待患者及家属，其它人员不得随意解释病情。7．各项检查必须具有严格的针对性，合理安排各项检查的程序及顺序。重视对于疾病的转归及预后有重要指导意义的各项检查及化验，其结果要认真分析，妥善保管。8．合理使用药物，注意药物配伍禁忌和药物不良反应，特别关注老年人和儿童的用药安全，禁止将唾诺酮类药物使用于18岁以下人群。严格掌握药物的适应证，严禁滥用抗生素，第三代头孢类抗生素一般不得预防性使用。9．重视院内感染的预防和控制工作，充分发挥院、科感染监控人员的作用，对于己经发生的院内感染及时登记报告，不得隐瞒，服从专业人员的技术指导。l0.输血时必须进行HIV，HCV，HBsAg及梅毒血清抗体等检查。输血后的血袋交由输血科统一保管，7d后方可销毁。11．各医技科室在做有创检查时，必须配备抢救设备，并保证随时可用;在接到急诊检查申请后必须尽快安排。急诊化验必须在接到标本后30min内出具结果(个别检查项目除外)。急诊X线、CT检查必须及时完成。药剂科保证药品的正常进货渠道及质量，保证抢救药品及时到位。12．病历书写。严格按照《医疗事故处理条例》、《中华人民共和国执业医师法》的要求进行书写，严禁涂改、粘贴、刮擦、伪造、隐匿和销毁病历。住院病历:首页的填写必须按照国家规定及《病历书写基本规范》(试行)要求进行填写。各病区主治医师必须及时检查进修医师、住院医师病历质量。科主任对病历终末书写质量负责，上级医师对运行各环节病历书写和管理质量负责。各科室必须认真对待质控科签发的不合格病历通知书，3d内对病历进行完善，填写整改意见答复表，以书面形式上交质控科。住院病历必须在24h之内完成。主治医师必须在24h内对新人院患者进行查房，并在病历中体现查房意见。急诊患者人院2d之内、门诊患者人院3d之内必须有科主任或副主任医师以上医师查房，并在病历中体现。住院病历的其它内容参照《病历书写基本规范》(试行)执行。主治医师对于终末病历的签字必须在患者出院的同时完成。科主任的终末病历签字必须在患者出院2周之内完成。死亡病历讨论必须在2周之内完成。手术记录必须在手术后24h之内完成，第一术者必须亲自书写或审阅手术记录并签字。抢救记录如未能及时书写完善，须在抢救结束后6h内据实补记，并加以注明。各种检验报告、影像、病理报告及各种签字单等资料必须妥善保存，不得遗失。借阅时必须登记备案，及时返还。杜绝患者及亲属末经许可，随意接触病历现象。禁止病房医师私自借出和复印病历。保管好住院病历，防止丢失。门诊病历:必须包含主诉、病史、体检、诊断、处理等内容。处方必须符合相关规定。门诊病历交由患者保管。门诊医护人员不得私自扣留患者病历，以防丢失。1．收治病人收治患者落实急诊优先、专病专治的原则。禁止科室之间盲目抢收患者造成延误诊断治疗和医疗纠纷。对于慢性病和危重患者，各科必须以病情和患者利益为出发点，不得以种种借口拒收患者。凡具备空床的专业或病区不得以任何借口拒绝接受他科借床患者。患者在办理住院手续时，签署《住院知情同意书》和委托书，负责代理患者履行在院期间的知情权及选择权。2．三级查房及会诊三级查房制度是保证医疗安全，防范医疗风险的重要措施，各级医师必须严格执行。对于普通患者，住院医师每日查房2次，主治医师每日查房1次，主任(副主任医师)每周查房1～2次。对于重点(危重)患者，必须及时查房和巡视。对于危重患者和病情复杂的病例，以及具有潜在医疗纠纷的患者，必须及时报告医务科，组织院内会诊，必要时请院外专家会诊。收治14岁以下患者术前必须请儿科会诊。各科急诊值班医师必须是高年资住院医师以上的人员。急会诊必须在l0min内到位。3．术前讨论:住院期间的大、中手术病例必须经过术前讨论(急诊、抢救手术病例除外)，病历中要有详细记录，术者必须参加。禁止以术前讨论代替三级查房。4．患者的知情同意内容如下:疾病的诊断、拟实施的检查、治疗措施、预后、难以避免的治疗矛盾，门诊治疗中药物的毒副作用;住院患者的主管医师、主治医师及相应的科主任(主任医师或副主任医师)。检查、治疗措施有可能产生的不良后果以及为矫正不良后果可能采取的进一步措施，住院治疗中必用药物的毒副作用。手术中需留置体内材料。医疗费用中自付费用情况。手术、麻醉及其它侵袭性操作的实施情况。手术过程中发现与术前诊断不一致病灶。术中需切除术前末曾向患者交代的器官组织时。危重患者因特殊检查需进行搬动有可能造成危险时。输血、造影、介人、射频、气管切开、化疗等。其它需患者或家属了解的内容。上述第3～10条均应有文字记载以及患者或委托人签字（需要签署《患者授权委托书》）。三、应急预案一旦发生医疗差错事故，需立即通知上级医师和科室主任，同时报告院医政管理人员，白天为院医务科，夜间为院总值班人员，不得隐瞒。并积极采取补救措施，避免或减轻对患者身体健康的进一步损害，尽可能挽救患者生命。由护理因素导致的差错事故，除按上述程序上报外，同时按照护理体系逐级上报。由医政职能部门组织科室负责人查找原因。由医政职能部门组织多科会诊，参加会诊人员为当班最高级别医师。科室主任与医政职能部门共同决定接待病人家属的人员，指定专人进行病情解释。确定经治医师和科室负责人为差错、事故或纠纷第一责任人，其它任何医务人员不得擅自参与处理。医政职能部门结合情况，是否封存按《医疗事故处理条例》中所规定的病历内容。疑似输液、输血、注射、药物引起的不良后果，在职能部门人员、患者或家属共同在场的情况下，立即对实物进行封存，实物由医院保管。如患者死亡，应动员家属进行尸解，并在病历中记录。如患者需转科治疗，各科室必须竭力协作。当事科室须在24h内就事实经过写出书面报告，同时提出初步处理意见，上报医务科。任何科室和个人不得私自减免患者住院费用。第三节批量突发意外伤害事件抢救应急预案一、流程1、应急反应及组织接急救求救电话或县卫生局急救命令电话后，急救小组在紧急出动的同时，应立即向医务科长或院总值班汇报。图2-1为突发意外伤害事件抢救应急预案启动程序。2、主管部门（1）向值班院长汇报、请示。（2）与上级及抢救现场取得联系，根据情况启动医院应急预案。（3）根据需要选择不同专业的医务人员和医疗物品，扩大急救队伍。（4）协调院内各方面的工作，做好接待大批伤病员的准备。（5）根据需要安排休班的医务人员参加抢救。（6）指挥院内现场抢救工作。（7）根据需要通知并组织第二批相关科室医务人员到位。3、院内接待大批伤病员场所安排。4、根据应急规模，启动人员紧急替代程序，调动一、二、三梯队人员。图2-1意外伤害事件抢救应急预案启动程序图二、检诊、分诊体现优先服务原则：外科系统指定普外科高年资医师负责。内科系统指定急诊科高年资医师负责。验伤标志要求一律系在伤病员左上肢。黑色→死亡；红色→危重；黄色→中度；绿色→轻度抢救分类特重度：1次伤病亡50人以上，或死亡20人以上；重度：1次伤病亡20~49人，或死亡10~19人；中度：1次伤病亡6~19人，或死亡3~9人；轻度：1次伤病亡5人，或死亡2人以下。三、急救用品主要负责供应单位物资科病床、被褥等。设备科一次性医疗用品、氧气、点滴架、仪器、治疗等。药剂科各种急救药品。四、实施要求首诊科室必须了解患者全面状况，遇有新情况给予及时处理，并组织相关科室会诊，在未经其它科室接管之前，实行“一站式服务”，对患者负全责。遇有各科抢救组长不在时，由在场最高行政领导或最高年资医师负责组织抢救工作。遇有涉及多科抢救的患者协调困难时，由指挥部指定科室抢救并接收患者。遇有超过20人，由指挥部决定成立临时病房。所需设备、物资由设备科、物资科负责提供。医师、护士由医务科、护理部负责在全院进行调配。夜间派遣医疗队，由各科听班或二线人员组成，院内工作由科主任另行安排人员接替。被叫人员接到呼叫后，10min内必须赶到指定岗位参加抢救。第四节出现SARS患者或疑似患者应急预案一、急救车辆接诊SARS患者程序及消毒接到可疑患者的求救电话后，应立即派出急救小组出车，小组3人，驾驶员、医师、护士各1人，并做好防护工作。到达现场后，医师、护士带急救箱到患者身边，问诊及简单的查体，对可疑“非典”的患者进行隔离（包括给患者戴口罩、手套、鞋套、帽子及隔离服），尔后抬担架或搀扶患者上车。对患者所在的位置进行消毒处理。来到医院后，车辆停在发热门诊楼下边，由医师、护士将患者送至诊室，车厢内的设施及物品由司机进行消毒，关闭门窗1h，对患者经过的路段进行消毒，尔后急救小组人员进行个人消毒。二、门诊接诊发热病人工作流程见图2-2专用车辆图2-2门诊接诊发热患者工作流程图三、消毒车辆用10g/L含氯消毒液擦拭、喷洒或0.5%过氧已酸喷洒、密封1h而后开窗通风。血压表、听诊器用75%乙醇擦拭消毒，体温计用10g/L含氯消毒液浸泡30min，其它设备用10g/L含氯消毒液擦拭。衣服及口罩等物品消毒用0.2%过氧已酸浸泡30min，洗后高压消毒，眼镜用75%乙醇浸泡30min。患者的呕吐物、分泌物用20g/L的含氯消毒液作用60min后倒掉。痰盂用10g/L含氯消毒液浸泡30min。患者的生活垃圾、一次性中单及被罩放于双层垃圾袋拧紧袋口，再放入洁净垃圾袋内，拧紧袋口，送焚烧炉焚烧。医护人员的手一旦被污染，用10g/L含氯消毒液小毛巾擦拭。个人防护从上到下按要求着装及消毒。四、病房发现确诊或疑似SARS患者的工作组织预案疫情报告：医护人员报告科主任、护士长。科主任、护士长上报主管部门。医护人员做好病区患者思想工作，服从医院安排。切断传播途径，护士长（预防保健科）确认与该患者接触的各级人员及数量，限制人员流动，做好隔离。病房按消毒隔离预案就地隔离。调配人力，按医院规定固定专门医护人员（如人力紧缺、主管部门协调解决）。按消毒隔离预案对病房进行消毒。对该患者住过的病房由接触该患者的护士在感染管理科及护士长的指导下进行终末消毒，消毒后护士撤离按医院规定进行隔离观察。隔离患者用物相对固定，治疗用品及药物由清洁区护士配制完成后交给相对污染区的护士。病房与感染管理科共同制定病区具体的消毒隔离措施，此措施要上交护理部要求病房护士认真遵守。10、准确、及时记录患者病情变化。11、根据病房具体情况，由医院SARS领导小组决定患者饮食（一次性餐具）、药品供应、外送工作是否安排专人负责送取。按消毒隔离预案进行隔离和医学观察。五、住院患者发现确诊或疑似SARS患者消毒隔离预案1、病房布局安排病房采取就地相对隔离方案，将病房暂分为两个区域，将疑似或确诊患者应放置在单间并在病区的一端（为相对污染区），制定病房两区域出入流程，两区之间有屏障隔开。2、工作人员工作人员进入病区相对清洁区工作时需戴16层口罩、帽子，操作时要戴手套、护目镜，操作完毕用消毒液浸泡双手，口罩每4h更换1次。医护办公室、休息室应通风良好，定期进行空气消毒，门口放脚垫，并用2000ppm健之素溶液保持湿润，门把手用浸有1000ppm健之素溶液的纱布包裹并保持湿润。进入相对污染区的工作人员必须培训上岗，人员相对固定，按医院防护要求着装。接触患者后浸泡双手并更换手套，如疑皮肤有污染用0.5%碘仿消毒1~2min。医护人员同在病房内为患者做检查、治疗时，要求患者戴口罩，头偏向一侧背对医护人员，防止交叉感染。医护人员不能将病历带入相对污染区。工作人员用后的刷手服放入双层黄垃圾袋内用2000ppm健之素溶液喷洒后密封（喷洒量以消毒液能渗透到底部为原则），由回收人员取回浸泡消毒后送洗衣房。防护服用2000ppm健之素喷洒后脱下，用双层黄垃圾袋，焚烧处理。工作人员下班时必须洗澡、清洁口、鼻腔，更衣。3、患者疑似或确诊患者应独处一室，戴口罩，严密隔离，不得离开病房，24h开窗通风，无陪住。患者的餐具使用一次性餐具，用后随生活垃圾一同处理。患者的排泄、分泌物等用3000ppm健之素消毒液浸泡2h后假设倾倒。如患者自理入厕，便后应放消毒液。盛排泄物或呕吐物的容器用5000ppm健之素消毒液浸泡30min再清洗。密封（喷洒量以）患者遗弃物及生活垃圾：放双层黄色垃圾袋内用2000ppm健之素溶液喷洒后消毒液能渗透到底部为原则）由专职人员取走焚烧处理。尸体处理：患者的尸体用3000ppm健之素消毒液（或15%过氧乙酸A+B液12ml+水88ml）浸泡棉球填塞腔道（口、鼻、耳、阴道、肛门），同样深度消毒液喷洒尸体，用同样浓度消毒液浸泡两条大床单包裹尸体，将尸体放入殡仪馆送来的双层尸体存放袋内，由专职殡仪馆运走。患者遗物全部装入双层黄色垃圾袋内，随尸体运走。患者被褥放双层黄色垃圾袋内2000ppm健之素溶液喷洒后密封，（喷洒量以消毒液能渗透到底部为原则）由专职人员取走焚烧处理。4、病房病房走廊、房间、工作区域：每日用1000ppm健之素消毒液喷雾（无人）进行空气消毒3次。病房走廊：每日紫外线照射消毒3次。地面：用1000ppm健之素溶液擦地面。门把手、水龙头：用浸有1000ppm健之素溶液的纱布包裹。隔离病房：用乳酸熏蒸（有人），每10㎡2ml加等量水，每日2次。门口：放脚垫用2000ppm健之素溶液保持湿润。泡手盆：用250ppm健之素溶液。空气消毒（有人）：用3%过氧化氢20~40ml/m3喷消毒，每日3次。空气消毒（无人）：每日紫外线照射消毒3次。地面：用1000ppm健之素溶液擦拭。床头桌、床、暖瓶、水池：用500ppm健之素擦拭。终末消毒：房间消毒：消毒前将家具、抽屉、柜门拉开，室内物品尽量县挂或打开，床垫竖起，以利于气体穿透。过氧乙酸蒸（无人）；取过氧乙酸1~3g/m3（15%过氧乙酸7~20ml加等量水），电磁炉加热熏蒸密闭2h。再用0.5%过氧乙酸气溶胶喷雾消毒，用量20~30ml/m3，半闭门窗，60min后开窗通风。用物消毒：用1000ppm健之素溶液擦拭物体表面。地面：用1000ppm健之素溶液擦拭地面。患者遗弃物及生活垃圾：放双层黄色垃圾袋内用2000ppm健之素溶液喷洒后密封（喷洒量以消毒液渗透到底部为原则）由专职人员取走焚烧处理。标本：放入黄色垃圾袋内专人送取。5、物品隔离患者固定：每人一止血带。隔离患者体温表：用1000ppm健之素溶液浸泡30min后清水冲洗耳恭听后备用。听诊器：用75%乙醇擦拭。血压计：用500ppm健之素溶液擦拭，袖带1000ppm健之素溶液浸泡30min后清水洗涤。呼吸机：管道、湿化瓶用2000ppm健之素溶液浸泡30min后清水冲洗耳恭听，环氧乙烷灭菌备用；呼吸机表面及其零件用1000ppm健之素溶液浸泡30min后，放在清水中浸泡后，再用清水洗净，晾干备用。工作人员用的护目镜：用1000ppm健之素溶液浸泡30min后，放在清水中浸泡后，再用清水洗净，晾干备用。医疗废弃物：放入双层黄色垃圾袋内用2000ppm健之素溶液喷洒后密封，焚烧处理。6、隔离由预防保健科进行流调，确定隔离范围。医务人员：密切接触者在院集中管理接受为期14d的隔离观察。一般接触者可以正常工作，进行10d的医学观察。住院患者：密切接触者转入单间进行就地隔离，防护级别由院领导小组、感染管理科界定。一般接触者就地进行医学观察10d，不得随便出病房。陪护人员：密切接触及一般接触者均必须回家由所在区县防疫人员进行医学监控。六、病房确诊或疑似SARS患者离开时的工作预案确定（了解）患者的转运地点及方式（通知家属）。通知家属结帐办理出院手续。护士按医院隔离要求着装。按隔离要求协助患者穿转隔离装。患者携带物品按隔离要求封装，以便患者转运时携带。护士护送患者安全到达转运车上，有特殊情况应向转运人员交班。通知感染管理科指导护士做终末消毒。护理该患者的护士负责终末消毒。护士将患者病情、转运前隔离措施及护理措施记录在护理记录上。七、防治SARS医护人员着防护服程序穿防护服程序：清洁区：换掉自己全部衣物，着第一层防护服（秋衣秋裤、隔离帽，换工作鞋）。缓冲区：穿第二层防护服（小裤小褂）→戴口罩（一次性、特制2个）→鼻翼两侧塞棉球→戴头巾→穿第三层防护服（猴服）→穿鞋套→戴第一层手套→穿第四层防护服（隔离衣）→戴第二层手套→戴防护镜→穿第五层防护服（一次性隔离衣）→带一次性口罩→戴第三层手套→穿靴子→进入隔离区。脱防护服程序：病室门前：在消毒垫上消毒靴子→消毒液泡手3min→摘第三层手套、一次性口罩→脱第五层防护服（一次性隔离衣）→出严格隔离区。隔离区：摘防护镜。消毒室：泡手3min→泡鞋子3min→脱鞋一阵子→换拖鞋、脱鞋套→脱第四层防护服（隔离衣）→摘第二层手套→泡手3min→脱第三层防护服（猴服）→摘头巾、特制口罩→摘第一层手套→脱第二层防护服（小裤小褂）→换拖鞋进入洗澡间。洗澡间：摘一次性口罩→摘隔离帽→碘仿棉球消毒面部→摘鼻孔、外耳道、漱口→脱去第一层防护服（秋衣秋裤）→洗澡→更衣→进清洁区。第五节突发人禽流感防治应急预案为科学、规范、有序地开展人禽流感的防治工作，有效防范高致病性禽流感疫情向人间传播，根据国家相关法律、法规要求，特制定本预案。一、组织与领导领导小组及有关人员职责为切实做好人禽流感防治工作，成立医院人禽流感防治领导小组，全权负责人禽流感防治工作和疫情突发后所胡应急处理工作。禽流感防治办公室作为常设机构，具体负责医院禽流感防治工作。领导小组所属机构职责及组成人员为确保各项工作的顺利实施，成立人禽流感防治领导小组下设工作组，各个工作组根据职能确定人数，并结合实际进行增减。人禽流感防治办公室：具体负责人禽流感防治的日常工作，上报情况，落实上级精神。医疗组：负责全院人禽流感防治工作的诊断、治疗指导工作，参与和组织全市疫情处理和技术服务工作。护理组：负责人禽流感防治工作中的整个护理工作。专家组：负责全市及院内人禽流感防治的技术指导和会诊、排查。院前急救小组：负责发热病人或疑似病人的院前急救工作，随时听从市政府及主管部门的调遗。物品供应小组：负责人禽流感防治所需设备、防护物品和药品、卫生材料的供应。专业流调组：负责医院人禽流感的流行病学调查工作，并积极配合上级有关部门搞好流行病学调查工作。医护人员防护小组：负责全体医护人员和社会群众的防护工作，对职工和社会群众开展健康教育工作。后勤服务小组：负责医护人员的生活、饮食等后勤服务对领导小组和所属工作机构的要求对领导小组全体人员的要求是头脑清晰，决策果断，指挥有力，措施得当，安排周密，行动迅速，紧张有序，确保工作高效率，令行禁止。对办公室和各个小组的要求是必须按照本预案的规定和领导小组组长的命令，做好本职权范围内的各项工作。遇有突发疫情，应立即进入战备状态，各组组长、副组长要保证24h通讯畅通，确保防治工作的顺利进行。领导小组及办公室及时掌握国内外人禽流感防治信息和国家对人禽流感防治的各种要求，严格落实各项防治措施。二、加强医院人禽流感的预防医院成立人禽流感防治知识培训领导小组和专家组，制定培训计划，并组织专门人员进行专业知识培训，使广大医护人员掌握最新人禽流感诊断知识和防护标准。加强对人禽流感防治健康教育宣传工作。要求制定宣传计划，明确宣传内容，固定专职宣传人员。深入开展人禽流感预防知识宣传教育。通过深入社区开设健康教育课堂、利用新闻媒体开辟专题栏目等形式扩大宣传。加强医院人禽流感防治知识宣传教育的管理。将人禽流感防治知识宣传教育作为各科室健康教育的主要内容。要求广大医护人员利用自身行业的特殊性，向患者和社会群众宣传预防人禽流感疾病的知识。医务科、护理部、预防保健科定期考核该项活动的落实。在政府及主管部门的领导下，积极参加全民健身活动、爱国卫生运动和科普知识宣传等活动。三、人禽流感疫情的监测、报告疫情监测的分工由预防保健科组织人员具体负责疫情的检测与报告工作，实行“零报告”制度，由专人24h值班，严格报告程序。疫情的监测与报告各科室对接诊的急性呼吸道感染病例，特别是住院的呼吸道感染病例，开展监测工作，做到早发现、早报告、早隔离、早治疗。一旦发生人禽流感疫情，应根据流行病学调查和日常监测资料，适当扩大检测范围和采集标本的数量。所有医务工作人员，发现人禽流感疑似或确诊病例，应立即报告预防保健科和医务科，预防保健和医务科及时汇报院长，由预防保健科向市防疫站汇报，不得缓报和瞒报。第六节急危重症患者处理应急预案一、目的通过本预案的实施，为患者提供快捷、安全、有效的诊治服务，提高急危重患者的抢救成功率。为此，对危重患者的处理，制定规范的应急措施。二、要求门诊、急诊、病房要很好地配合，充分利用医院资源，必要时向主管部门及院领导汇报;及时会诊或进行各项检查，做到快速有效，协调有序。确保各种医疗设备状态良好，随时投入使用。对需外借设备明确借用渠道和流程。各项检查及时落实结果，妥善保存，认真分析。及时请上级医师查房，并在病历中认真做好记录。病历及时反映病情变化，重要诊治过程;妥善保管病历，包括门急诊病历。严格把握手术适应证，注意用药原则、药物禁忌、不良反应，应用贵重或自费药品前，应告知家属。注意与患者及家属沟通，使医患建立协调配合的良好关系，以利于患者抢救治疗。三、逐级报告程序l.各科室、各专业组值班医师在接诊危重患者后，要迅速到达患者身边询问病史和查体，做出初步诊断，快速完成生命体征的测量和记录。医师迅速开出医嘱交护士执行，病情紧急可先下口头医嘱由护士复述后执行，抢救结束后立即据实补记。在紧急处理后尽快完成人院记录、首次病程记录、抢救记录等资料。并向患者家属详细告知病情、初步诊断、治疗方案和风险程度等，听取患者家属对抢救治疗的意见，取得其合作。严重外伤、大出血、休克或心肺功能不全等，如值班医师处理有困难，应在立即进行紧急抢救的同时，迅速报告本科上级医师到达现场参加抢救。如上级医师处理仍有困难，要迅速向科主任报告，科主任要立即调动本科人员，并与相关科室联系参与抢救。紧急情况下可口头或电话请会诊，但应据实补记会诊记录。遇2人以上严重外伤、中毒等突发事件时，白班值班医师要立即向科主任报告，夜班要向总值班报告，由科主任或总值班负责协调组织人员参加抢救。科主任或总值班处理有困难时要向医务科(科)请求支持，特别严重事件值班医师可直接向医务科或分管院长报告请求支持。医务科在处理严重医疗事件、突发危急事件时要及时向分管院长汇报。在发生医疗纠纷或可能发生医疗纠纷前兆时，值班医师要迅速报告上级医师和科室主任到场处理，做好病历记录等文书工作，听取患者及其家属的意见和要求。然后组织本科有关人员进行讨论，写出书面意见向医务科汇报。第七节处理急危重症患者流程预案门、急诊值班医师出诊，遇到急危重症患者，急诊5min内到位，在给予必要初步治疗同时，通知门、急诊主任，或病区值班医师，并要求lOmin内到位。急危重症患者急诊留观不超过3d，门、急诊病历要求书写规范，值班医师据患者病情请示上级医师后可决定是否入院。如患者无足够经济能力，经请示院方(白天为医务科、门诊部，夜间为院总值班)为抢救生命，可予抢救性治疗，包括人院、手术。转人患者，应从来源科室获得充分医疗资料，了解病情及诊治经过。并明确患者账目情况，留意家属心态，警惕已经潜在的医疗纠纷。立即完成首次病程志、转人志，8h内完成住院病历，明确主管医师，做好监护，住院医师随时查看巡视患者，出现病情变化随时记录。当日主治医、副主任医师及时查房，组织治疗抢救，并及时向上级医师或科主任汇报。当日及时或晚交班时进行全科讨论，认真做好记录。白班经治医师向夜班医师及听班医师书面和床边交班，并做好交班记录。值班医师及听班医师应认真查看患者，掌握病情。以后，住院医师每日至少2次查房，每天至少1次病程记录。主治医师每日查房，3d内有副主任以上医师查房，病历应及时反应病情变化，重要诊治过程，如上级查房，会诊等内容，并妥善安全保存病历。必要时通知医务科或院领导，以便调配医疗设备，组织全院会诊、院外专家会诊。对潜在医疗纠纷，严重欠费等情况，应及时向医院汇报，并呈交书面材料。确保各种医疗、急救设备状态良好，随时投入使用。对需外借设备明确借用渠道、流程。若需其它部门、科室间合作，必要时应请医务科协调，避免向患方暴露医院内部分歧。及时追踪重要化验检查结果，并妥善保存。若需手术则必须进行术前讨论(急诊、抢救性手术除外)，由科主任主持，术者必须参加，填写术前讨论单，病历中做详细记载。严格把握手术适应证，14岁以下患者手术前应有儿科会诊。手术记录在术后24h内完成，术者需亲自书写或审阅手术记录并签字。注意用药原则，药物禁忌、药物不良反应、应用贵重药、自费药应向患者或家属告知。做好知情同意工作，向患者家属或其委托人交代病，清，告知患者或家属下列情况:诊断、拟行检查、预后、治疗过程中不可避免的治疗矛盾、重要的药物不良反应;诊治可能引起的医源性不良后果及可能采取的矫正措施;植入物;需使用的贵重药品和其它需患方承担的费用;手术、麻醉及其它侵袭性操作的实施情况;术中发现与术前诊断不符;切除术前未交代的脏器;搬动患者可能造成危险;有创操作需征得患者或家属同意后，签署相关知情同意书，以示确定。向患者及家属交代病情时，应注意内容始终连贯一致，如产生医疗纠纷，应及时报告科主任或医务科，以做好病情解释等各项工作。因病情需要转科时，应与转出科室取得联系，做好准备再行转科，并于当天完成转科记录。强化制度保障切实落实首诊负责制:在接诊危重患者后首诊医师要迅速到达患者身边，询问病史、检查患者并做出初步诊断，开出抢救治疗医嘱，不得以任何理由延误治疗时机。需要紧急手术治疗的患者，术前手术医师要完成必要的病例资料的记录。紧急情况确无时间的可以在术后6h内据实补记医嘱和病历，但是记录应以患者实际开始接受治疗时间为准，而不是从手术后开始。强化医务人员的告知意识:做出初步诊断后，首诊医师要立即向患者、近亲属或其法定代理人告知病情、初步诊断和治疗方案，下一步需要进行的检查或治疗，并请其签字备查。对需要外出进行的检查或治疗，要明确告知其并发症和危险程度，取得其同意和签字，必要时，派人陪同患者进行检查。凡是应该告知末告知，告知不详细，应记录末记录或记录不及时、不详细，应陪同未陪同，应会诊未会诊或会诊不及时等，一旦发生纠纷后果，由主管域值班医师负主要责任，由科室主任负次要责任。强化医师的主导地位:经治医师在开出医嘱后有责任督促检查护士的执行情况，有权利要求护士按照分级护理的要求及时观察患者的病情变化，以便于医师掌握患者病情，及时向患者家属通报。强化科主任领导和医师分级负责制度:任何医师都必须服从科主任的安排，坚守工作岗位，擅离职守一律按劳动纪律处理。凡下级医师应报告不报告，发生问题由下级医师负主要责任。凡下级医师已报告，上级医师或科主任不到场或未及时到达者，发生问题由上级医师或科主任负主要责任。强化院内会诊管理:在紧急情况下，首诊医师可以电话或口头邀请相关科室急会诊。凡应请会诊不请会诊，由首诊科室负主要责任。凡己请会诊而会诊科室不到场或未及时到场影响抢救者，会诊医师负主要责任。加强转科患者管理:入院后患者因诊断有变紧急转人其它科室，首诊医师必须开出入院后医嘱，书写首次病程记录和抢救记录、转科记录等，并负责追踪到相关科室据实补记完成入院记录等转科前资料，并在记录时间一栏后加括号注明"补记"字样。上述记录时间以患者实际开始治疗为准，不以办理住院手续时间为准。科室之间对病历资料的书写要从实际出发协商解决，有争议及时向各自科主任报告，凡因扯皮而不及时完成病历资料者，引起的一切后果由相关科室分担。患者或其家属要求转院或转科时:要全面权衡并尽量满足其要求，如确因病情危重不能转运，要向患者家属详细解释并取得同意和签字。如患者家属坚持转院，应向上级医师或主任报告，并在病历记录中及时记载，请家属签字后同意转出，不得以任何理由强留或收治非本专业范围的危重患者。第九节院内紧急意外事件应急预案一、保护现场，及时报告院内遇有意外事件，应立即通知急诊科值班人员。由急诊科负贡组织实施抢救。遇有突然死亡事故、自杀或他杀时，要在第一时间保护现场，报告保卫科、分管院领导。分管院领导，根据初步判断报告派出所和公安局。对因突然发病死亡人员，先确认是否可救，如末死亡，应就地实施抢救;如确定已经死亡，应协助公安人员查验死亡原因。对自杀死亡人员，首先保护现场，劝阻无关人员靠近，待公安、保卫人员到达后，寻找死者遗书等证据材料。对他杀死亡人员，首先保护现场，观察周围有无可疑人员，不许无关人员靠近，待公安人员到达后，汇报情况和提供有关线索。二、做好善后工作当公安、保卫人员查清死者的死亡原因后，应及时做好与社会的沟通工作。如死者是来院就医或探视患者者，应尽快与患者家属及单位取得联系，详细说明死亡原因。做好周围群众及住院患者的解释工作，打消大家的猜疑与恐惧心理。第十节医院火灾应急预案医院保护科负责监督全院安全工作;依法实行单位法人代表负责制和科室消防安全责任目标。发生火灾发生火灾后，应大声喊:"起火了!起火了严并按下火灾报警器开关或摇动手动警报器，并拨打"119"报警。现场工作人员立即展开扑救工作，防止火势蔓延，并立即通知医院保卫科。保卫科接到报警后立即到现场组织扑救。报警时一定要讲清发生火灾的部位、着火的材料、大概面积并留下报警人的电话。拨打"119"报警后，报警人到院外马路上等候消防车的到来并做好向导工作。保卫科组织人员按照疏散图指示及时疏散留在现场的工作人员。保卫科安排人员管理现场，预防趁乱偷盗行为的发生。发生火灾后立即切断电源，以防止扑救过程中造成触电。在火灾现场如有易爆物质，首先转移该物质以防止爆炸的发生。如精密仪器起火应使用CO2，灭火器进行扑救。在扑救燃烧产生有毒物质的火灾时，扑救人员应该佩戴防毒面具后方可进行扑救。在扑救火灾的过程中，始终坚持救人第一的原则，严禁因拯救物资而置生命于不顾。对伤者实施急救措施。保卫科值班人员坚守岗位，认真负责，做好下情上达工作，对事件发展情况，所采取的措施，存在的问题，要认真做好记录，直至事件完全解决;保卫科及时对事故原因进行调查、评价，并将事件发生、处理的全过程和预防的方案及时向院领导和上级主管部门汇报。第十一节医院感染暴发应急预案医院感染是指住院患者在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染。医院感染暴发是指医院、某科室的住院患者中，短时间内突然发生许多医院感染病例的现象。随着医学技术发展，人类疾病谱的变化，各种精密仪器的使用，大量介人性诊疗和治疗手段的发展与更新，放疗、化疗以及抗生素的广泛使用，使医院感染问题变得日益严峻复杂。医院感染不仅对患者身心健康造成极大伤害，也给国家、医院和个人带来巨大经济损失，并造成恶劣的社会影响。一、发现与报告医院对短时间内同类感染的骤增病例进行确诊，计算其罹患率，若榷患率显着高于该科室或病房历年医院感染一般发病水平，则证实为暴发。当出现医院感染暴发时，医院感染管理科应于24h内报告主管院长或医务科，并通报当地卫生行政部门。确诊为传染病，按《传染病防治法》规定进行报告;甲类传染病、乙类传染病中的炭疽和艾滋病等疫情报告后，城市应在6h内，农村应在l2h内落实消毒措施，其它传染病按病种不同应在24一48h内落实消毒措施。接到疫情报告的疾病预防控制机构应以最快的通讯方式报告上级疾病预防控制机构和当地卫生行政部门，以组织力量有效地控制疫情的蔓延，并应立即赶赴现场，与医院建立的控制医院内感染的组织一起进行医院感染暴发或流行调查，并做好医院消毒工作的技术指导。调查结果报同级卫生行政部门与上一级疾病预防控制机构。二、核实诊断医院感染的诊断标准无明确潜伏期的感染，规定人院48h后发生的感染;有明确潜伏期的感染，自人院时起超过平均潜伏期后发生的感染。本次感染直接与上次住院有关。在原有感染基础上出现其它部位新的感染(除外脓毒血症迁徒灶)，或在原感染已知病原体基础上又分离出新的病原体(排除污染和原来的混合感染)的感染。新生儿在分娩过程中和产后获得的感染。由于诊疗措施激活的潜在性感染，如疤疹病毒、结核分枝杆菌的感染。医务人员在医院工作期间获得的感染。2.　不属于医院感染的情况皮肤黏膜开放性伤口只有细菌定植而无炎症表现。由于创伤或非生物性因子刺激而产生的炎症表现。新生儿经胎盘获得(出生后48h内发病)的感染，如单纯疤疹、弓形虫病、水痘病毒等。诊断依据根据临床症状、体征、实验室检查以及其它检查方法，包括X线、B超、内镜、　　CT及活体组织检查、病原学诊断，从而判断医院感染暴发的病因。开展流行病学调查查找感染源:对感染患者、接触者、可疑传染源、环境、物品、医务人员陪护人员进行病原学检查。查找引起感染的因素:对感染患者及周围人群进行详细的流行病学调查。证实医院感染暴发:对感染病例进行确诊和统计分析，迸一步证明是医院感染。立即呼叫立即通知急诊科护士、医师接到突发事件紧急通知医务科（白天）院值班（夜间）立即报告院长急诊二线：病房主任，住院部护士长、后勤主任、住院部值班护士、各医技科室、药房、救护车要求：所有接到急救呼叫的人员，必须在10min内到达急诊科或呼叫系统指定地点。继续呼叫1、住院部夜班休息的护士及医师2、门诊部下班休息的护士及其他医师将外出急救物品（院外急救成套设备、内、外科用物、静脉输液用物）搬到门诊分诊大厅等候急救车及第一批出发队员指挥现场进入绿色生命安全通道免除一切常规诊疗程序。直接进入相关急救程序。各种常规诊疗服务可暂停，立即投入急救服务。各种公用设施无条件向急救程序开放。全院所有员工无条件听侯、执行急救指令。发热患者挂号室导医人员分诊，给患者戴口罩用灭菌干棉球塞鼻翼可疑病例排除病例临床诊断病例或疑似病例退出发热门诊发热门诊由医护一员为其戴口罩用灭菌干棉球塞鼻翼专职人员引导做三大常规检验及X线胸片初步诊断医师接诊（问诊、查体、建病历）住普通病房或院外诊疗排除病例留观室治疗观察4~5d转定点医院PAGE.