安全环保管理台帐表格

目录5危险源及风险评价表6危险源清单7重大危险源清单8环境因素识别评价表9重要环境因素清单10危险源及风险评价信息反馈表11环境因素信息反馈表12安全环境法律、法规和标准规范识别评价表13法律法规及其他要求获取登记表15本项目所选用的供应商名录16安全用品验收记录18安全用品采购验收资料附件19供应商考核评定表20不合格品 通知 关于发布提成方案的通知关于xx通知关于成立公司筹建组的通知关于红头文件的使用公开通知关于计发全勤奖的通知 书21本工程所选用分包方的名录22进场安全总交底24分部、分项安全环保交底记录25安全操作规程交底记录26重点部位交底和监控记录27一级动火许可证28二级动火许可证29三级动火许可证30模板拆除(安全) 申请表 食品经营许可证新办申请表下载调动申请表下载出差申请表下载就业申请表下载数据下载申请表 31拆除工程申请表32三级安全教育卡汇总表33三级安全环保教育卡34安全环保教育记录35作业队（班组）班前安全讲话卡37作业队（班组）安全生产会议（活动）登记卡38班中安全巡回检查卡39专（兼）职安全环保管理人员名册40特种作业人员名册41各工种安全操作规程教育卡42安全/环保宣传、教育、培训登记表43安全环保会议记录44员工个人安全环保责任书45劳务操作层安全环保管理责任书47安全员日志48安全环保检查计划49安全环保检查记录表50安全环保整改通知书51安全环保处罚通知书52违章处理登记表53脚手架搭设验收单54模板支撑系统验收单55施工升降机安装（加节）验收单56塔式起重机安装验收记录58塔式起重机安装(加节)验收单59操作平台搭设验收单60施工机具验收单61机械设备进场验收表62安全防护设施交接验收记录63施工现场临时用电验收单64接地电阻测试验收单65移动及手持电动工具定期绝缘电阻测验记录表66电工巡视维修工作记录卡67职工健康检查登记表68检测仪器设备周期检定（确认）计划表69测量仪器、试验设备台帐71检测仪器、设备履历书72环境监测记录表73环境不符合登记表74项目危险化学品储存登记表75爆炸物品领用申请表76爆炸物品使用监督表77废弃物清单78水电消耗台帐79水电消耗统计结果分析报告80安全生产信息月报表81路桥华南职工伤亡事故快报表82安全环保事件登记表83消防设备设施台帐84应急演练计划85应急演练记录86应急演练总结报告87应急准备与响应报告书89文件（图纸、标准等）接收登记表90文件（图纸、标准等）分发登记表91有效文件清单92安全环保保证体系评审报告93环境法律法规和其他要求符合性评价表危险源及风险评价表（安2－4－1）单位： 序号 事故类别 作业活动/设施/区域 危险源 时态状态 严重度等级 可能性等级 评价指数 风险级别 备注 审批：审核：编制：日期：危险源清单（安2－4－2）单位： 序号 类别 危险源 风险级别 涉及部门/活动 责任部门 备注 1 　 2 　 3 　 4 　 5 　 6 　 7 　 8 　 9 　 10 审批：审核：编制：日期：重大危险源清单（安2－4－3）单位： 序 类别 危险源 风险 涉及部门/活动 控制 号 级别 要求 文件/ 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 编号 审批：审核：编制：日期：环境因素识别评价表（安2－4－4）单位： 序号 环境因素描述 评价结果 类别 是否重要 审批：审核：制表：日期：重要环境因素清单（安2－4－5）单位： 序号 环境因素 活动/区域/设施 环境影响 目标/指标 责任部门 适用的法律法规及要求 控制要求 文件/方案编号 审批：审核：制表：日期：危险源及风险评价信息反馈表（安2－4－6）单位： 序号 作业活动/设施/区域 事故类别 危险源 时态状态 严重度等级 可能性等级 评价指数 风险级别 备注 审核：制表：日期：环境因素信息反馈表（安2－4－7）单位： 序号 环境因素描述 作业活动或区域设施 标准及其他要求 评价结果 控制目标 主要控制措施 类别 是否重要 审核：制表：日期：安全环境法律、法规和标准规范识别评价表（安2－5－1）单位： 法律法规或其它要求名称 类别及其性质 颁发单位 颁布日期 获取途径 实施日期 获取日期 本项目适用条款 收集人： 引用该文件后对本项目管理体系所产生的影响以及拟采取的纠正措施：收集人： 部门评价：评价人：年月日 主管领导意见：签字：年月日 备注 法律法规及其他要求获取登记表（2－5－2）单位： 法律法规或其它要求名称 安徽省劳动保护条例 类别及其性质 地方法规 颁发单位 安徽省人民代表大会 颁布日期 1997.06.10 获取途径 网上下载 施行日期 1997.07.01 获取日期 22010.05.08 本项目适用条款 收集人： 引用该文件后对本项目管理体系所产生的影响以及拟采取的纠正措施：收集人： 部门评价：评价人：年月日 主管领导意见：签字：年月日 备注 本项目所选用的供应商名录（安3－1－2）单位： 序号 供应材料名称及规格型号 供货方名称（生产厂家） 性质 资质等级 供货方地址 电话 联系人 起始日期 安全用品验收记录（安3－1－4）单位： 用品名称 规格 单位 收料日期 数量验收 质量验收 材料、安全验收人 准用证编号及发放部门 年 月 日 送料数 实收数 发票或入库单 质保书号 检验状况 检验单 签名 说明：1、验收人为材料员和安全员两者签字。2、购物发票复印件、合格证书或质保书、检测资料等证明材料复印件附后。安全用品采购验收资料附件（安3－1－5）用品名称： 粘贴处注：采购资料附件：购物发票复印件、合格证书或质保书、检测资料等证明材料。（每页只能用于一种安全用品一次采购的粘贴）供应商考核评定表（安3－1－6）编号： 生产厂 经销商 产品名称、型号 地址、电话号码 产品质量和信誉评价 参评人 评定结论 审定人签字：项目经理：年月日 备注 产品质量和信誉评价附件：说明：产品质量和信誉评价内容：样品质量，产品检验结论，企业或产品图文资料，其他用户的评价，厂商信誉等（有关依据资料附后）不合格品通知书（安3－1－7）工程名称 不合格品名称 范围/数量 型号、规格 单位工程（部门） 部位/存放地点 不合格品性质 供应单位 进货日期 不合格品情况描述： 要求和建议： 检验试验单位（部门）/人 检验试验日期 签发通知书部门/人 签发通知日期 接受通知单位（部门）/人 接受通知日期 备注：注：1.本通知一式三份，签发部门/人和接受部门/人各一份，一份交需进行不合格品处理的部门负责人。2.部门（单位）接通知后立即按程序规定、要求和建设内容，组织对不合格品的评审及处理。3.不合格品性质指假冒、伪劣、质量不符要求等。本工程所选用分包方的名录（安3－2－2） 序号 企业名称 类别 资质等级 承包性质 负责人 人数 1 2 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 进场安全总交底(安3—3－1)为了贯彻“安全第一、预防为主”的方针，保护国家、企业的财产免遭损失，保障职工的生命安全和身体健康，保障施工生产的顺利进行，各施工单位必须认真执行以下要求：一、贯彻执行国家、行业的安全生产、劳动保护和消防工作的各类法规、条例、规定；遵守企业的各项安全生产制度、规定及要求。二、分包单位要服从总包单位的安全生产管理。各施工单位的负责人必须对本单位职工进行安全生产教育，以增强法制观念和提高职工的安全意识及自我保护能力，自觉遵守安全生产六大纪律、安全生产制度。三、各施工单位应认真贯彻执行工地的分部分项、分工种及施工安全技术交底要求。各施工单位的负责人必须检查具体施工人员落实情况，并进行经常性的督促、指导，确保施工安全。四、各施工单位的负责人应对所属施工及生活区域的施工安全、质量、防火、治安、生活卫生等方面工作全面负责。施工单位负责人离开现场，应指定专人负责，办理委托管理手续。施工单位负责人和被委托负责管理的人员，应经常检查督促本单位职工自觉做好各方面工作。五、各施工单位应按规定，认真开展班组安全活动。施工单位负责人应定期参加工地、班组的安全活动，以及安全、防火、生活卫生等检查，并做好检查活动的有关记录。六、各施工单位在施工期间必须接受总包方的检查、督促和指导。同时总包方应协助各施工单位搞好安全生产、防火管理。对于查出的隐患及问 题 快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题 ，各施工单位必须限期整改。七、各施工单位对各自所处的施工区域、作业环境、操作设施设备、工具用具等必须认真检查，发现问题和隐患，立即停止施工，落实整改。如本单位无能力落实整改的，应及时向总包汇报，由总包协调落实有关人员进行整改，施工单位确认安全后，方可施工。八、由总包提供的机械设备、脚手架等设施，在搭设、安装完毕交付使用前，总包须会同有关施工单位共同按规定验收，并做好验收及交付使用的书面手续，严禁在未经验收或验收不合格的情况下投入使用。九、各施工单位与总包单位如需相互借用或租赁各种设备以及工具的，应有双方有关人员办理借用或租赁手续，制订有关安全使用及 管理制度 档案管理制度下载食品安全管理制度下载三类维修管理制度下载财务管理制度免费下载安全设施管理制度下载 。借出单位应保证借出的设备和工具完好并符合要求，借入单位必须进行检查，并做好书面交接记录。十、各施工单位对于施工现场的脚手架、设施、设备的各种安全防护设施、安全标志和警告牌等不得擅自拆除、变动。如确需拆除变动的，必须经总包施工负责人和安全管理人员的同意，并采取必要、可靠的安全措施后方能拆除。十一、特种作业及中、小型机械的操作人员，必须按规定经有关部门培训、考核合格后，持有效证件上岗作业。起重吊装人员必须遵守“十不吊”规定，严禁违章、无证操作；严禁不懂电器、机械设备的人员，擅自操作使用电器、机械设备。十二、各施工单位必须严格执行防火防爆制度，易燃易爆物品场所严禁吸烟及动用明火，消防器材不准挪作他用。电焊、气割作业应按规定办理动火审批手续，严格遵守“十不烧”规定，严禁使用电炉。冬季施工如必须采用明火加热的防冻措施时，应取得总包防火主管人员同意，落实防火、防中毒措施，并指派专人值班看护。十三、各施工单位需用总包提供的电气设备时，在使用前应先进行检测，如不符合安全使用规定的，应及时向总包提出，总包应积极落实整改，整改合格后方准使用，严禁擅自乱拖乱拉私接电气线路及电气设备。十四、在施工过程中，每个单位均应注意地下管线及高、低压架空线路和通信设施、设备的保护。总包应将地下管线及障碍物情况向施工单位详细交底，施工单位应贯彻交底要求，如遇有问题或情况不明时要采取保护措施，停止施工，并及时向总包汇报。十五、贯彻“谁施工谁负责安全、防火”的原则。各施工单位在施工期间发生各类事故及事故苗子，应及时组织抢救伤员、保护现场，并立即向上级单位和有关部门报告。十六、（按本工程特点进行针对性交底）交底方：单位名称交底人职务接受交底方：施工单位名称被交底人职务其他人员年月日马鞍山长江公路大桥MQ-10标施工安全环保交底记录工程名称： 施工单位 施工班组 分项工程名称 施工期限 交底部门 交底人 交底地点日期 接受交底班组或员工签名： 交底内容：安全操作规程交底记录(安3—3—3)工程名称： 机械设备名称 规格性能 操作人员 操作证号 交底部门 交底人 交底地点日期 接受交底班组或员工签名： 交底内容： 补充作业指导内容：重点部位交底和监控记录(安3—3—4)工程名称： 施工单位 施工部位 施工内容 施工期限 交底部门 交底人 交底地点日期 接受交底班组或员工签名： 交底内容： 监控记录：监控人：日期：一级动火许可证(安3—3—5－1) 单位名称 工程名称 动火须知 动火部位 1、禁火区域内：油罐、油箱、油槽车和储存过可燃气体，易燃液体的容器以及连接在一起的辅助设备;各种受压设备；危险性加大的登高焊、割作业；比较密封的室内，容器内；地下室等场所，均为一级动火。2、一级动火申请应在一周前提出，批准最长期限为一天，期满应重新办证，否则视为无证动火。3、一级动火作业由所在单位主管防火作业的负责人填写，并附上安全技术措施方案，报上一级主管及所在地区消防部门审查，经批准后方可动火。4、本表一式三联:动火人、动火监护人及存查。 动火时间 月日时分至月日时分 安全技术措施方案 焊工姓名 监护人姓名 申请动火人签名：日期： 批准人姓名：日期：二级动火许可证(安3—3—5－2) 单位名称 工程名称 动火须知 动火部位 1、在具有一定危险因素的非禁火区域进行临时焊割等动火作业；小型油箱容器；登高焊割等动火作业均属二级动火作业。2、二级动火申请人应在四天前提出，批准最长期限为三天，期满应重新办证。3、二级动火作业由所在单位项目部负责人填写，并附上安全技术措施方案，报本单位主管部门审批，经批准后方可动火。4、本表一式三联：动火人、动火监护人及存查。 动火时间 月日时分至月日时分 安全技术措施方案 焊工姓名 监护人姓名 申请动火人签名：日期： 批准人姓名：日期：三级动火许可证(安3—3—5－3) 单位名称 工程名称 动火须知 动火部位 1、在非固定的，无明显危险因素的场所进行动火作业等均属三级动火。2、三级动火申请人应在三天前提出，批准最长期限为七天，期满应重新办证，否则视为无证动火。3、三级动火作业由所在班组填写，经本单位项目部施工负责人审查批准，方可动火。4、本表一式三联:动火人、动火监护人及存查。 动火时间 月日时分至月日时分 安全技术措施方案 焊工姓名 监护人姓名 申请动火人签名：日期： 批准人姓名：日期：模板拆除(安全)申请表(安3—3－6) 单位名称 工程名称 砼浇捣日期 设计拆模强度 砼实际强度 试块报告编号 拆除部位 监护人 拆模警戒范围 拆除班组 拆模安全技术措施：技术部门负责人：申请人：年月日工地审批负责人：年月日拆除工程申请表(安3—3－7) 工程名称 需拆除部件名称 架体形式 架体材质 拆除时间 拆除工程安全技术交底：技术部门负责人： 拆除班组 措施落实人 现场技术员 现场安全员 申请人：年月日工地审批负责人：年月日三级安全教育卡汇总表（安3－4－1）单位名称编号： 序号 姓名 工种 工龄 年龄 性别 进工地日期 教育时间 教育内容 离开工地日期 备注 注：按作业队逐个登记作业人员填表人：年月日三级安全环保教育卡（安3－4－2） 三级安全教育内容 教育人 受教育人 公司教育 进行安全环保基本知识、法规、法制教育，主要内容是：1、党和国家的安全环保方针、政策；2、安全生产环保法规、标准和法制观念；3、本单位施工过程及安全环保规章制度、安全纪律；4、本单位安全生产形势及历史上发生的重大事故及应吸取的教训；5、发生事故后如何抢救伤员、排险、保护现场和及时进行报告。 签名： 签名：签名： 年月日 工程项目部教育 进行现场规章制度和遵章守纪，主要内容是：1、本单位施工特点及公路施工安全环保基本知识；2、本单位（包括施工、生产现场）安全环保制度、规定及安全注意事项；3、本工种的安全技术操作规程；4、高处作业、机械设电气安全基础知识；5、防火、防毒、防尘、防爆知识及紧急情况安全处置和安全疏散知识；6、防护用品发放标准及防护用品、用具的基本知识。 签名： 签名： 年月日 班组教育 进行本工种岗位安全操作及班组安全制度、纪律教育，主要内容是：1、本班组作业特点及安全操作规程和环保知识；2、班组安全活动制度及纪律；3、爱护和正确使用安全防护装置（设施）及个人劳动防护用品；4、本岗位易发生事故的不安全因素及其防范支策；5、本岗位的作业环境及使用的机械设备、工具的安全要求。 签名： 签名： 年月日姓名编号文化程度班组工种进单位日期项目建卡日期安全环保教育记录（安3―4－3）教育类别：教育课时：日期： 单位名称 主讲单位（部门） 主讲人 工程名称 受教育单位（部门） 人数 教育内容： 参加对象签名：记录人：注：教育类别分：变换工种、操作规程和技能、经常性、季节性、节假日等。作业队（班组）班前安全讲话卡（安3―4－4） 工地名称 班组名称 工种 班组人员名单：班长：成员： 周一记录记录人：缺席人员姓名：年月日 周二记录记录人：缺席人员姓名：年月日 周三记录记录人：缺席人员姓名：年月日正面 周四记录记录人：缺席人员姓名：年月日 周五记录记录人：缺席人员姓名：年月日 周六记录记录人：缺席人员姓名：年月日 周日记录记录人：缺席人员姓名：年月日反面作业队（班组）安全生产会议（活动）登记卡（安3－4－5）单位：年月日星期 安全生产会或活动形式：会议或活动主持（讲）人会议或活动内容： 会议（活动）记录人 与会（活动）代表人 参与会议（活动）总人数 注：本卡供作业队（班组）每周一次的安全生产会或开展安全活动使用，每月26日将上月26日至本月25日的登记交单位安全生产办公室备查。班中安全巡回检查卡（安3－4－6）单位：年月日 作业中存在的隐患或违章违纪状况：上午：下午：整改或纠正措施：上午：下午 执行巡回安检人 负责隐患整改人或被纠正人签字： 注：本表由作业队（班组）长或安全员填写，每日1份，每月26日将上月26日至本月25日的检查卡交所在单位安环办公室备查。专（兼）职安全环保管理人员名册（安3－4－7）单位：年月 序号 姓名 性别 出生日期 文化程度 职务 身份证号 证号（文件号） 所在单位 备注 说明：1、证号（文件号）是指：项目经理及主管领导的安全培训合格证、项目安环人员资格证（没有资格证的填项目任命书编号或本专业毕业证书号）、施工队安全环保管理人员的授权书编号。2、如有人员增减可在备注栏中标明。3、各种证件（文件）复印件按序号顺序装订于本表后。特种作业人员名册（安3－4－8）单位名称： 序号 姓名 性别 工种 证件编号 发证单位、日期 复审期限 备注 说明：1、本表每年半年报公司存档，新开工项目开工后3个月内上报；2、分作业队填写。3、操作证复印件按序号装订于本表后。项目：填表人：各工种安全操作规程教育卡（安3－4－9）作业队：姓名：工种：操作证编号： 安全教育的对象 安全教育的主要内容 交底内容： 补充内容： 执行教育人签字 执行交底时间 年月日 接受教育人签字 执行交底时间 年月日 说明：本表用于施工现场从事各工种的人员岗前安全教育。安全/环保宣传、教育、培训登记表（安3－4－10）单位： 序号 日期 形式 主要内容 主办部门 参与人数 费用统计 说明：1、本表是安全/环保宣传、教育、培训登记总表，并将安全活动的策划、实施和结果的记录资料（文字、照片、发票复印件等）按照序号装订于此表后面；2、形式包含标语（牌）、板报、宣传画、广播、竞赛、演习、学习、会议、交底、比赛、演讲、录象等等；3、参与人数指在本次培训中的实际人数或本次活动中接受教育（包含影响）的大概人数。安全环保会议记录（安3－4－11）单位名称： 会议（活动）名称 主办部门 主持人 召开时间 参加人员 内容记录： 备注： 记录人签名：日期：年月日第页共页员工个人安全环保责任书（安3－4－12）为执行国家“安全第一，预防为主”的方针和国家相关环保政策，切实保护每个员工劳动中的安全与健康，杜绝重大伤亡事故和环境污染事故。根据《安全生产法》和《劳动法》《环境保护法》相关规定，每个员工享有劳动安全卫生保障权力的同时，必须严格履行各自对安全生产环境保护应尽的义务。依据“各级人员安全生产环境保护责任制”，各工种（岗位）人员，必须与所在单位签订“安全环保责任书”，现将权力和义务明确如下：一、员工在安全生产方面拥有的权利1、享有参加社会和单位组织的各类安全教育、专业技术培训和参与各种安全生产活动的权利。2、女工及从事有毒有害作业的工种，享有特殊保护或按规定定期体检的权利。3、享有领用必要劳动防护用品、防暑降温用品的权利。4、有权了解所从事作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施及事故应急措施。5、有权拒绝违章指挥及制止他人违章作业。发现直接危及人身安全的紧急情况时，有权停止作业或者在采取可能的应急措施后撤离作业场所；6、有权对项目部的安全生产管理提出建议、批评、检举和控告。7、依法享有工伤赔偿请求权。二、员工在安全生产方面必须履行的义务1、严格遵守国家、地方有关安全环保法律法规和业主、监理、公司、项目部的安全环保管理规定，服从项目部各级管理人员的管理。2、严格遵守本工种安全操作规程，不违章作业、违章指挥、违反劳动纪律；发现事故隐患应及时整改或向有关人员（部门）报告；严格按照施工操作要求作业，自觉维护安全防护设施。3、自觉接受各类安全技术教育，提高安全意识，增强自我保护能力。4、按要求正确佩戴、使用个人安全防护用品，爱护各类安全环保设施。5、严禁酒后作业和未持“特种作业人员操作证”从事特殊工种作业。6、严格劳动纪律，不得私自串岗；工作时不得嬉戏打闹或干与工作无关的其它事情；禁止在施工区域游泳。7、参加项目部组织的抢险与救援任务。三、甲方的权利与义务1、甲方应按规定对乙方进行安全环保技术教育，为乙方提供安全的工作环境。2、甲方应告知乙方所从事的职业中可能遇到的职业危害及危险。3、甲方有权按照有关规定对乙方的违规行为进行处理，甲方应按相关规定对乙方的良好安全表现进行奖励。四、新工人未经安全教育和考试合格者，未签订“安全生产责任书”者，一律不准安排上岗作业。此安全生产责任书一式二份，甲、乙双方（指用人单位、员工个人）各执一份，经理部劳资和安全部门保存复印件。六、本单位相关安全生产、环境保护规章制度以及项目经理部的安全生产、环境保护规章制度作为本协议书的附件，与协议书具有同等法律效力，本协议签字后视为各方已经对此全面理解。七、本协议书经甲乙双方签字后生效。甲方：（负责人签字盖章）乙方：（职工个人签字）年月日年月日劳务操作层安全环保管理责任书（安3－4－13）单位：（以下简称甲方）作业队：（以下简称乙方）为了加强作业队的安全生产管理工作，进一步明确作业队的安全生产责任，保障作业队员工的生命安全与身体健康，双方在签订内部施工合同的同时，签订本责任书。1、安全环保管理目标：重伤以上员工伤亡事故为零案次/年，无环境污染事故。2、乙方应认真贯彻执行国家、地方的有关安全环保法律法规和业主、监理、公司、项目部安全生产、文明施工及消防保卫的管理规定。坚持“安全第一，预防为主”的方针，切实搞好安全环保工作。3、乙方必须严格按照施工方案组织施工，认真贯彻安全防护设施与主体工程同时施工，并经常检查、维护安全防护设施。4、乙方应将进场的员工的名单通知项目部劳资员，以便及时对员工实施岗前安全教育，乙方在接到项目安全部的考核合格通知单后方可安排其上岗。5、乙方作业人员必须按照要求正确佩戴、使用安全防护用品。6、乙方应保证所使用的特种作业人员持有真实有效的“特种作业人员操作证”。7、乙方负责人的安全责任：（1）全面负责本单位的安全生产管理，是本单位的安全生产第一责任人；（2）组织落实本单位的安全生产责任制，并检查安全生产责任制的执行情况，负责配备专（兼）职安全员；（3）组织、实施本单位的员工安全教育；（4）在布置生产任务的同时应进行安全技术交底，明确作业中的主要危险源及防范措施和安全环保注意事项；（5）负责组织隐患整改；（6）负责检查本单位的安全生产情况，发现隐患及时组织整改；（7）负责及时如实向项目部报告本单位的生产安全事故；（8）组织本单位的员工参加事故应急与救援。8、乙方有权拒绝甲方的违章指挥。9、甲方按照项目部有关安全生产管理规定对乙方的安全生产管理进行检查，有权对乙方的违规行为按照项目部有关规定进行处罚。10、甲方应积极指导、督促、协助乙方进行安全生产管理；甲方应在安排生产任务的同时对乙方进行相应的安全技术交底，明确作业安全要求及规定，告知乙方作业中可能遇到的危险及防范措施。11、乙方必须与本单位所有员工签订《员工个人安全生产责任书》。12、本协议一式两份，经甲乙双方签字之日起生效。乙方与任何第三方所签订的安全生产方面的协议，甲方均不承担任何责任。甲方：单位（盖章）乙方：单位（盖章）负责人（签字）负责人（签字）年月日年月日安全员日志（安3－5－1）天气：温度：风向风力：日期：年月日 施工部位 巡查情况 整改措施、期限 隐患整改情况 备注 其他情况（宣传、学习、会议、交底、活动、资料下发等） 事件（故）情况 施工单位：安全员：安全环保检查计划（安3－5－2）单位名称：编号： 计划检查项目 检查范围 检查形式 参检人员 组长：成员：外部人员：员工代表： 本次检查应形成的相关记录 1、检查记录表；2、检查表；3、整改通知书（如有隐患）；4、处罚/处理通知书、违规教育记录（如有违规）；5、安全环保整改回执单（如有整改通知书）。 检查安排 检查时间安排（到小时） 受检单位（重点检查部位） 应准备的工具或其它资料： 通知至：通知人：最后一人接受通知时间： 说明：工具（资料）是指：交通工具、检验工具、检查表、相关标准规范。计划编制：日期部门负责人：批准：安全环保检查记录表（安3－5－3）检查类型编号： 单位名称 工区名称 检查时间 检查项目或部位 参加检查人员签名 检查记录： 检查结论及复查意见：检查负责人：注：检查记录也可以采用通报的形式，但必须有复查记录。填表人：安全环保整改通知书（安3－5－4）项目部名称（章）：编号： 存在单位名称 下发日期 存在的问题及整改方案 存在的问题 整改措施 整改期限 整改负责人 验收日期 复查责任人：签收（整改单位负责人）： 对验收发现遗留问题的处理决定 验收评价记录 验收人签字 说明 1、本表作为项目整改及整改验收的唯一依据，检查表、检查记录及检查通报作为开具本通知单的依据，相关规范（标准）要求/作业指导书作为验收依据；2、本通知书一式二份，接收单位和项目部各存一份；组织验收时对整改效果进行如实评价并认真填写评价部分的资料；对验收发现遗留的问题要进行分析并采取进一步措施和按相关规定进行处理；制表：部门负责人：批准（主管领导）：安全环保处罚通知书（安3－5－5）接收人（签字）：接收日期：年月日时编号： 被处罚单位或个人： 事由： 处罚/处理根据： 处罚金额：（小写）（大写）： 本通知书中涉及罚款的由财务部门在你月工程计量款（工资）中扣除，涉及行政处分的由项目劳人办理和上报。 如你对本通知书有疑异或不理解，请在收到通知12小时内提出复议申请，由经理部安全/环保领导小组进行决议；如再不服请在收到决议通知后24小时内向公司提出仲裁申请；项目主办人员电话：公司监督电话：0760-8885771项目经理部（公章）年月日 抄送： 说明：接收方拒绝签字时，凭主办人员的相关有效记录（电话通知、口头通知及证人等）视为送达，如当事人在规定的时间内未提出复议申请，本通知书生效；主办人员（签字）：部门负责人：批准：违章处理登记表（安3－5－6）单位名称：编号： 姓名 工种 职务 时间 事例 处罚 填表人：脚手架搭设验收单（安3－5－7）单位：工程部位：脚手架名称： 序号 验收项目 搭设要求 检点记录 结果(Y/N) 验收意见：项目总工： 注：1、表中验收项目和搭设要求由方案制定人制定；2、搭设完毕后，由技术负责人组织作业队负责人、安全部门进行分项验收，并签署验收意见；3、验收合格后的脚手架方可使用；4、验收合格后的脚手架，在施工过程中，未经安全部门同意，任何人不得擅自改动；5、脚手架在使用过程中必须要有定期的检查、保养。 方案制定人 搭设负责人 验收日期 验收人员 搭设高度 合格牌编号 维修负责人 项目负责人 模板支撑系统验收单（安3－5－8）单位：工程部位：模板工程名称： 序号 验收项目 验收要求 检点记录 结果(Y/N) 验收意见：项目总工： 注：1、表中验收项目和验收要求由方案制定人制定；2、支撑完毕后，由技术负责人组织作业队负责人、安全部门进行分项验收，并签署验收意见；3、验收合格后的模板方可进行下道工序施工；4、验收合格后的模板，在施工过程中，未经安全部门同意，任何人不得擅自改动；5、模板在使用过程中必须要有定期的检查、保养。 方案制定人 施工负责人 验收日期 验收人员 模板高度 合格牌编号 维修负责人 项目负责人 施工升降机安装（加节）验收单工程名称：施工地点：编号：（安3－5－9） 验收部位 序号 验收要求 结果 基础 1 基础隐蔽工程验收资料齐全，并签字 2 应有排水设施，基础无裂纹，平整度符合要求 钢结构 3 不应有明显变形、脱焊和开裂，外形整洁、油漆不漏 4 立管接缝处错位节差<0.8mm 5 螺栓连接安装准确，坚固可靠，不得有松动 6 架体垂直度满足要求 围栏防护 7 吊笼底部和对重升降通道周围应设置1.5m防护围栏 8 升降机周围三面应搭设双层防坠棚，上下层间距不小于0.6m 9 吊笼顶部四周应有护栏，高度不低于1.1m 10 停层点处层门净高度应不低于1.8m，宽与吊笼净出口宽度之差不得大于0.12m 对重钢丝绳绳头固接 11 绳卡固接时其数量不得少于3个，间距不小于绳径的6倍，滑鞍放在受力绳的一侧，绳卡应与绳径匹配 钢丝绳 12 钢丝绳应有出厂合格证，并未达到报废标准 传动防护 13 传动系统的转动零件应有防护罩等防护装置 导向轮、背轮 14 轮子连接及润滑应良好，导向轮灵活，无明显倾侧现象 制动器 15 应设常闭式制动器，并装有手动紧急操作机构及手动松闸功能 导向和缓冲装置 16 吊笼与对重的导向应正确可靠，吊笼采用滚轮导向，对重采用滑轮或导轨导向，导轨接头平滑 17 底座应设置吊笼和对重缓冲器，无缺损和变形 安全装置 18 吊笼应设有安全器、安全钩、安全开关等安全装置 19 安全器有标定有效期的年限牌，安全器的有效期为二年 20 安全开关设有笼门限位，极限开关和防松绳开关性能良好 21 上限位和上极限位开关之间的越程距离不小于0.15m 导轨架的附着 22 升降机的运动部件与建筑物和固定设备、脚手架等之间距离不得小于0.25m 23 附着装置之间距离应符合使用说明书要求，水平度保持基本水平，与埋件连接应采用螺栓连接形式 电气 24 电气装置应防护良好，金属结构及电机等外壳均应接地，接地电阻不大于4Ω 25 电路应设有相序和断相保护器及过载保护 26 电路设总接触器，短路、失压、零位保护电箱无明显变形、锈蚀、开启自如、箱内线路排列整齐，接地、零线分开，电气零件牢固、无松动、无过热现象 27 操纵控制应安装非自行复位的急停开关 验收结论 验收人： 项目负责人 塔式起重机安装验收记录（安3－5－10） 工程名称 施工地点 施工单位 安装负责人 型号 设备编号 起升高度 米 幅度 米 起重力矩 吨.米 最大起重量 吨 项目 内容和要求 结果 项目 内容和要求 结果 塔吊结构 部件、附件、联结件安装是否齐全，位置是否正确 电气系统 电缆供电系统供电是否充分、正常工作、电压380±5% 螺栓拧紧力矩是否达到技术要求，开口销是否完全撬开 炭刷、接触器、继电器触电是否良好 结构是否有变形、开焊、疲劳裂纹 仪表、照明、报警系统是否完好、可靠 压重、配重重量、位置是否达到说明书要求 控制、操纵装置动作是否灵活、可靠 电气各种安全保护装置是否齐全、可靠 绳轮钩系统 钢丝绳在卷筒上面缠绕是否整齐、润滑是否良好 电气系统对塔吊的绝缘电阻大于0.5兆欧 钢丝绳规格是否正确、断丝和磨损是否达到报废标准 钢丝绳固定和编插是否符合国家标准 安全限位和保险装置 力矩限制器是否灵敏、可靠，其误差不大于额定值的8% 各部位滑轮转动是否灵活、可靠，有无卡塞现象 重量限制器是否灵敏、可靠，其误差不大于额定值的5% 吊钩磨损是否达到报废标准、保险装置是否可靠 回转限位器是否灵敏可靠 行走限位器是否灵敏可靠 传动系统 各机构转动是否平稳、有无异常响声 变幅限位器是否灵敏可靠 各润滑点是否润滑良好、润滑油牌号是否正确 超高限位器是否灵敏可靠 制动器、离合器动作是否灵敏、可靠 吊钩保险是否灵活、可靠 卷筒保险是否灵活、可靠 验收结论 验收签字 年月日塔式起重机安装(加节)验收单（安3－5－11） 工程名称 施工单位 施工地点 顶升负责人 塔式起重机 型号 设备编号 原塔高 米 顶升后高 米 结果 顶升之前检查 标准节数量和型号是否正确 标准节套架、平台等是否开焊、变形和裂纹 套架滚轮转动是否灵活，与塔身的间隙是否合适 液压系统压力是否达到要求，油路是否畅通、无泄漏 钢轨顶面纵横方向倾斜度是否超过千分之5 顶升之后检查 塔身连接是否可靠，螺栓和销子是否齐全 塔身与回转平台连接是否可靠，螺栓拧紧力矩是否达标 套架是否降低到规定位置，电源线是否接好 塔身对支承面垂直度是否小于千分之4 检查验收结论 验收签字 年月日操作平台搭设验收单（安3－5－12） 单位名称 搭设日期 载重量（kg） 工程名称 位置 合格牌编号 设计制作安装要求 项目 验收要求 结果 验收意见：项目总工： 搭设人员 参加验收人员 工程项目负责人 验收日期 施工机具验收单（安3－5－13） 单位名称 工程名称 检查人及验收人员 机具名称 机具编号 验收内容 验收意见 验收人日期 验收人××日期3. 验收人××日期3. 验收人××日期. 验收人××日期. 注：施工现场所有施工机具在投入使用前由机械部门牵头制定验收内容进行验收。机械设备进场验收表单位名称：（安3－5－14） 序号 名称 型号规格 数量 许可证号 合格证号 检验报告结论 验收人 验收日期 注：机械设备的许可证和合格证复印件附后。安全防护设施交接验收记录（安3－5－15） 项目名称 设施名称 设施安装单位 安装日期/使用期限 验收人员 设施维护班组 维护负责人 序号 验收项目 验收要求 验收结果 项目部意见： 接受单位验收意见： 项目部安全员 接受单位负责人 移交日期 接受日期 注：1、凡施工中的安全防护设施或设备，无论由任何单位搭设，使用单位必须办理交接验收记录。2、移交单位的安全防护设施或设备，防护标准必须符合规定要求。接受单位合格接受后，施工中必须保持安全设施或设备的完好。施工现场临时用电验收单（安3－5－16） 单位名称 工程名称 检查人及验收人员 序号 验收项目 验收内容 结果 1 临时用电施工组织设计 是否按临时施工用电组织设计要求实施总体布设 2 工地临近高压线防护 工地临近高压线要有可靠的防护措施，防护要严密，达到安全要求 3 支线架设 配电箱引入引出线要采用套管和横担进出电线要排列整齐，匹配合理严禁使用绝缘差、老化、破皮电线,防止漏电应采用绝缘子固定，并架空敷设线路过道要有可靠的保护线路直接埋地，敷设深度不小于0.6m，引出地面从2m高度至地下0.2m处，必须架设防护套管 4 现场照明 手持照明灯应使用36V以下安全电压危险场所用36V安全电压，特别危险场所采用12V照明导线应固定在绝缘子上现场照明灯要用绝缘橡套电缆，生活照明采用护套绝缘导线照明线路及灯具距地面不能小于规定距离，严禁使用电炉防止电线绝缘差、老化、破皮、漏电，严禁用碘钨灯取暖 5 架设低压干线 不准采用竹质电杆，电杆应设横担和绝缘子电线不能架设在脚手架或树上等处架空线离地按规定有足够的高度 6 电箱配电箱 配电箱制作要统一，做到有色标、有编号电箱制作要内外油漆，有防雨措施，门锁安全金属电箱外壳要有接地保护，箱内电气装置齐全可靠线路、位置安装要合理，有地排、零排,电线进出配电箱应下进下出 7 开关箱熔丝 开关箱要符合一机一闸一保险，箱内无杂物，不积灰配电箱与开关箱之间距离30m左右，用电设备与开关箱超过3m应加随机开关，配电箱的下沿离地面不小于1.2m。箱内严禁动力、照明混用；严禁用其他金属丝代替熔丝，熔丝安装要合理 8 接地或接零 严禁接地接零混接，接地体应符合要求，两根之间距离不小于2.5m，电阻值为4Ω，接地体不宜用螺纹钢，应采用TN-S系统的保护接零 9 变配电装置 露天变压器设置符合规范要求，配电间安全防护措施和安全用具、警告标志齐全;配电间门要朝外开,高处正中装20cm×30cm玻璃 验收意见：日期：年月日注：验收栏目内有数据的，在验收栏目内填写实测数据，无数据用文字说明。接地电阻测试验收单（安3－5－17）单位：编号： 仪表型号 测验日期 接地电阻（Ω） 接地类别 设备名称 型号/编号 规定电阻值（Ω） 实测电阻值（Ω） 测定结果评价 备注 注：接地电阻分重复接地和接零每月检测一次。测验负责人：检测人员：安全员：移动及手持电动工具定期绝缘电阻测验记录表（安3－5－18）单位名称：编号： 设备名称 工作电压 问题及处理意见 仪表型号 评定结论 绝缘电阻（MΩ） 设备编号 测验日期 回路编号 阻值（MΩ） 阻值（MΩ） 阻值（MΩ） 阻值（MΩ） 阻值（MΩ） 阻值（MΩ） 阻值（MΩ） 阻值（MΩ） 相别 AB BC CA AO BO CO A地 B地 C地 测验结果 上次测验日期 注：施工现场移动电具及手持电动工具应半年测试一次。测试合格后贴上标签，方可使用。测试负责人：检测人：安全员：年月日电工巡视维修工作记录卡（安3－5－19） 单位名称 班组名称 工程名称 编号： 维修内容 序号 维修项目及部位 设备名称 维修人 验收人 维修日期 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 职工健康检查登记表（安3－5－20） 单位： 序号 姓名 工种 体检时间 健康状况 备注 记录员：年月日检测仪器设备周期检定（确认）计划表（安3－5－21）项目名称： 序号 设备名称 规格型号 出厂编号 出厂日期 校准周期 上次校准日期 计划校准日期 备注 测量仪器、试验设备台帐（安3－5－22）项目名称： 序号 设备名称 规格型号 数量 精度等级 生产厂家 出厂编号 出厂日期 购置日期 单价 检定周期 管理类别 备注 检测仪器、设备履历书 类别 种类 管理类别 仪器设备名称 编号 生产厂家 使用单位 规格型号 购置单价 （元） 出厂编号 检定周期 （月） 主要技术数据 启用日期 精度等级 测量范围 主要配套附件 检测仪器设备变动情况 日期 调入单位 调出单位 安装地点 用途 使用保管人 建档单位：日期： 检定结果 修理情况 检定日期 证书编号 检定单位（人） 修理日期 修理内容及情况 （安3－5－23）环境监测记录表（安3－6－1） 单位： 监测项目 监测地点 时间 监测值 控制值 监测人 结果评价 备注 每月5号前上报公司安全环保管理部。环境不符合登记表（安3－6－2）单位： 时间 年月日 地点 不符合名称： 分项工程名称： 不符合类别（自检或相关方投诉）： 不符合事实描述： 调查结果：参加调查人员： 原因分析： 责任： 处理： 纠正与预防措施：签字： 纠正与预防措施效果验证： 主管领导意见：签字：注：表中空间不足时，可另附资料。制表：项目危险化学品储存登记表（安3－6－3）单位（部门）：年月日 品名 规格 单位 储存数量 储存地点 储存方式 防范措施 单位（部门）负责人 库房保管人 注：本登记表由物资部门或其它储存有化学危险品部门的保管人员填写，每月向项目部报送一次，经单位（部门）负责人签字有效。爆炸物品领用申请表（安3－6－4）单位：年月日 名称 规格 单位 申请数量 核准数量 实领数量 出库签发 备注 雷管 发 炸药 千克 导爆管 米 审批（主管领导）：审核（安全部门）：作业队负责人：爆破员：注：备注栏中填写领用爆破品编号。爆炸物品使用监督表（安3－6－5）单位：年月日 名称 规格 单位 实领数量 实用数量 退库数量 退库签收 备注 雷管 发 炸药 千克 导爆管 米 项目安全管理人员：作业队负责人：爆破员：注：备注中填写退还爆破品编号。废弃物清单（安3－6－6）单位： 名称 类别 可否回收 存放地点 处置方式 责任人 备注 备注：本清单每月更新一次，注意识别新的废弃物品。制表：日期：主管领导：水电消耗台帐（安3－6－7） 单位：年月 区域或分项工程 消耗水量（m3） 耗电量（Kw.h） 备注 合计 单位负责人：制表：200年月日水电消耗统计结果分析报告（安3－6－8）单位：编号： 标题 统计结果分析 结论： 纠正和预防措施： 主管领导审核：签字： 措施落实情况验证：验证人：制表：日期安全生产信息月报表（安3－7－1）单位： 工作内容 执行情况 备注 上月安全环保工作总结 项目上月平均人数 上月处理违章人/事件数，处罚金额数 上月召开安全例会的主要内容 上月安全检查中发现的主要隐患有哪些？仍未能整改的条数？ 上月事故情况 本月安全生产工作计划 项目安全生产信息联络员：填报日期：年月日路桥华南职工伤亡事故快报表路桥华南工程有限公司：（安3－7－2） 事故发生时间 事故发生的工程名称 事故发生的地点 事故发生的企业（包括总、分包企业） 名称 经济性质 资质等级 直接主管部门 业别 事故伤亡人员其中：死亡人，重伤人，轻伤人 姓名 伤亡程度 用工形式 工种 级别 性别 年龄 事故类别 事故的简要经过及原因初步分析（必须说明在从事何种工作时发生的事故，事故发生在现场或工程的部位） 事故发生后采取的措施及事故控制的情况 报告单位（章） 报告时间 年月日时分安全环保事件登记表（安3－7－3）单位： 序号 事件名称 事件发生日期 主要原因 事件性质 报告书编号 是否结案 说明：1、本表每年同工作总结报公司；2、主要原因只填为什么发生，如“违章操作、泄漏、火灾、缺陷（管理、设备设施）”等等；3、事件性质指：特大、重大、一般、轻伤、重伤、死亡等等；消防设备设施台帐（安3－7－4）单位：路桥华南 序号 设备设施名称 规格 配置地点 控制对象 配置（更换）日期 责任部门（人） 检查频率 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 制表：日期主管领导：应急演练计划（安3－7－5）单位：编号： 拟演练项目以及地点及范围： 组织部门 协办部门 主持人 效果目标 计划演练日期 参与人员 应急演练指挥人员安排及分工 演练程序及规则 资源准备及责任部门 资源名称 责任部门 资源名称 责任部门 备注： 说明：1、本计划经主管领导审批后，应按计划作好筹备工作；2、通知相关责任部门或人员；3、编制应急演练指导书或运行程序。策划人：日期：部门负责人批准：应急演练记录（安3－7－6）单位： 演练项目以及地点及范围： 组织部门 协办部门 主持人 演练日期 演练人员签到 演练过程记录 备注：记录：日期：演练总指挥：应急演练总结报告（安3－7－7）单位： 演练项目以及地点及范围： 组织部门 协办部门 主持人 演练日期 演练目标 演练过程简要描述： 达到的效果： 存在的问题及改进措施：组织部门负责人：年月日 主管领导意见：签字：年月日 改进措施验证：验证人：年月日应急准备与响应报告书（安3－7－8） 填报单位： 事故类别 事故严重程度 事故发生时间 事故经济损失 事故简述： 采取的应急措施： 事故责任分析： 处理结果： 预防措施：单位负责人：制表人：填报时间：年月日文件（图纸、标准等）接收登记表（安3－8－1）单位：编号： 序号 文件名称 版本/编号 收文日期 接收人 处理方式 处理结果 备注 文件（图纸、标准等）分发登记表（安3－8－2）单位：编号： 序号 文件名称 版本/编号 分发日期 收文单位或部门 分发人 备注 有效文件清单（安3－8－3）单位/部门：编号： 序号 名称 编号 版本号 实施日期 备注（修订状态等） 安全环保保证体系评审报告（安4－1）单位名称：编号: 评审时间 主持人 评审地点 评审目的 参加人员 评审结论 评审决定 发放范围 编制:审核:批准:日期:日期:日期:环境法律法规和其他要求符合性评价表（安4－2） 序号 重要的环境因素 相关的环境法律法规 管理方案的制订和执行情况 合规性评价结论 身份证复印件粘贴处：