二级医院等级评审

七、药事和药物使用管理与持续改进（80分）（一） 编号 评审项目 评审要点和分值 评审方法 135 药事管理工作组织和规章制度 1、医院有落实《药品管理法》、《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》、《麻醉药品和精神药品管理条例》等相关法律、法规、规章的实施细则或具体措施。（2分） 1、查阅资料。 2、医院药事管理工作和临床用药遵守相关法律、法规、规章，无违法或严重违规行为。（3分） 2、根据卫生厅及相关部门提供的资料，有违法或严重违规行不得分。 3、医疗管理部门、药学部门和各临床科室负责人以及全体医务人员知晓药事法律、规、规章的相关 内容 财务内部控制制度的内容财务内部控制制度的内容人员招聘与配置的内容项目成本控制的内容消防安全演练内容 并在医疗工作中严格遵照执行。（3分） 3、现场考核，每一人不合格扣1分，扣完为止。 4、医院药事管理组织机构健全，职责明确，有相应的工作、会议制度，记录规范、完整。（2分） 4、查阅资料。 136 药品遴选、质量控制和临床使用保证 1、医院“基本用药供应目录”由医院药事管理与药物治疗学委员会讨论确定，与本院承担的医疗任务及诊疗需求相适应。 1、查看原始讨论记录，并核对医院用药是否与目录相符。 2、对“基本用药供应目录”外药品的采购与使用，应制定相关管理制定并严格执行。 2、查看制度和制度执行记录。 3、严格实行“一品两规”，凡超出“一品两规”应经过药事管理与药物治疗学委员会的论证和审批流程。 3、查看原始讨论记录。 4、临床急需临时申请购药品的品规，不得超过本院总药品品规数的 3%；。 4、查阅资料并现场查看。 5、“基本用药供应目录”品规数：200-300 床，西药应≤800 种品规，中成药≤150种品规；300 床以上：西药≤900 种品规，中成药≤200 种品规（医院自制制剂除外）。《国家基本药物目录》中的品规应优先纳入本院“药品处方集”和“目录”，作为临床首选药物，优先合理使用。 5、现场查看。 6、医院有药品质量监督管理组织和管理制度，有定期进行药品质量监控和改进的制度和措施，记录完整。 6、查看制度和记录。         编号 评审项目 评审要点和分值 评审方法 137 药品调剂、贮存、医院制剂配制及临床静脉用药调配 1、药品调剂室有符合标准的适宜面积与适宜的布局。 1、调剂室按照卫生部《二、三综合医院药学部门基本标准（实行）》（卫医政发〔2010〕99号）检查，小于标准30%不得分。 2、药库有符合标准的适宜面积与适宜的布局。应远离污染区，温湿度和照明亮度适宜。 2、药库面积按照卫生部《二、三综合医院药学部门基本标准（实行）》（卫医政发〔2010〕99号）检查，小于标准30%不得分。 3、根据药品的分类和性质、特点分别设置冷库、阴凉库、常温库；中药材、“麻醉和第一类精神药品”应分别设库贮存。 3、无冷库、阴凉库、常温库；中药材、“麻醉和第一类精神药品”库不得分。 4、药品贮存基本设置应符合要求：有防潮、防高温、防鼠虫和防火、防盗设施。装置有温、湿度计并有监控记录。 4、查看现场和记录，达不到要求不得分。 5、按照规定对特殊管理药品（麻醉药品、精神药品、放射性药品）和易制毒化学品进行管理。 5、按照国务院《麻醉精神药品管理条例》和卫生部《处方管理办法》检查，不符合规定不得分。 6、近期药品应标明失效日期和注意事项，高危药品单独存放，并设有醒目标识，设置警示性提示牌。 6、查看全部药库、药房现场。 7、应在符合规定、清洁安全、并配备有适宜的设备和设施的环境中进行调剂、静用药调配和制剂工作。 7、查看所有药房、静用药调配中心和制剂室。 8、对存放于急救站、病房（区）抢救室（车）的急救药品进行管理，确保质量与安全，并可随时获得。 8、抽查急诊室、救护车和5个病区。 9、医院有药品召回制度。 9、现场查看。 10、建立完善的药品管理信息系统，与医院 HIS 信息系统联网运行。 10、现场查看。 11、医院配制的制剂应是本院临床需要而市场无供应、并经相关部门批准取得制剂文号的品种。 11、逐一检查制剂生产批件和医院制剂。 12、 建立静脉用药调配中心（室），胃肠外营养液和危害药物等静脉用药实行集中调配供应。 12、未建立不得分。         编号 评审项目 评审要点和分值 评审方法 138 医师处方(用药医嘱)规范，药师处方(用药医嘱)审核，患者用药教育 1、临床药物治疗应当遵循临床诊疗指南、临床用药指导原则的规定以及循证医学与药物经济学基本原则。 1、抽查内科病历30份。 2、医师开具处方、用药医嘱必须按照《处方管理办法》的要求，具有相应资格,处方项目齐全，字迹清晰，使用药品通用名，做到药品使用有适宜的适应证，给药途经，用法和剂量正确。 2、随机抽查100人份处方，合格率大于90% 。 3、药师应遵照《处方管理办法》，严格遵守药品调剂过程的“四查十对”，对医师处方（用药医嘱）进行审核后调配发药，对临床不合理用药进行有效干预。医院有可行的监督机制与措施。 3、检查有否监督机制与措施及执行情况。 4、与药品使用直接有关的人员可方便地查询、获取正确的药品信息。 4、现场查看。 5、药师应对病人进行发药交代和安全用药指导。 5、现场考察5名药师，每位药师5张处方。 139 抗菌药物的合理使用管理 1、医院根据《抗菌药物临床应用指导原则》结合本院实际情况制定“抗菌药物临床应用和管理实施细则”。 1、查看是否制定“抗菌药物临床应用和管理实施细则”，其内容是否全面。 2、采取有效措施促进本院抗菌药物临床应用管理制度的完善与落实，将合理使用抗菌药物纳入医疗质量和综合目标管理考核体系。 2、检查措施制定及执行情况。 3、医院药事管理委员会应建立抗菌药物管理小组，明确职责。开展抗菌药物临床应用监测与评价，对抗菌药物的不合理使用有检查、点评、干预和改进措施。 3、有否成立抗菌药物管理小组，有否职责，开展抗菌药物临床应用监测与评价是否全面，包括检查、点评、干预和改进措施。 4、遵照《抗菌药物临床应用指导原则》合理使用抗菌药物，使用强度不超过卫生部抗菌药物临床应用监测网前一年平均值的 110%；抗菌药物使用率不超过60%；对接受抗菌药物治疗患者，微生物检验样本送检率不得低于30% 。 4、随机抽查50 份非手术住院病历：强度超110%时，每增加5%扣1分，扣完为止。使用率超60%时，每增加5%扣1分，扣完为止。病原学检查少于30%时，每减少5%扣1分，扣完为止。每份不合理用药病历扣1分，本项扣完为止。 5、医院制定抗菌药物分级管理制度，并认真落实。 5、检查有无分级管理制度。随机抽查在架住院病历 10 份、门急诊处方 100张，是否符合抗菌药物分级管理规定；有无越级使用抗菌药物；门急诊是否使用特殊使用及抗菌药物等。         编号 评审项目 评审要点和分值 评审方法 140 手术预防性抗菌药物应用的规范性 1、医院制定有 I 类切口手术预防性抗菌药物临床应用的制度和使用流程的文件。 1、查看文件，不合格扣3分。 2、开展I 类切口手术预防性抗菌药物临床合理应用监督检查与评价，管理部门（医务处、院感管理与药学部门）有监控与评价的记录。 2、查看记录，不合格扣3分。 3、（1）预防用抗菌药物百分率不超过30% 。（2）无正当理由预防用抗菌药物时间不超过24小时。（3）接受手术者在术前（切皮前）0.5-2.0小时内预防用药。（4）按照《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问 题 快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题 的 通知 关于发布提成方案的通知关于xx通知关于成立公司筹建组的通知关于红头文件的使用公开通知关于计发全勤奖的通知 》（卫办医政发〔2009〕38号），选择预防用抗菌药物。 3、抽查I 类手术病例40份（甲状腺次切除术、乳腺手术归档和在架病例各10份）：（1）超30%时，每增加5%扣1分，扣完为止。（2）超过24小时且无无正当理，每份病历扣1分，扣完为止。（3）未在规定时间用药且无无正当理，每份病历扣1分，扣完为止。（4）未按照38号文选择预防用抗菌药物，且无无正当理的，每份病历扣1分，扣完为止。 141 处方点评工作、药物安全性监测和药物不良反应 报告 软件系统测试报告下载sgs报告如何下载关于路面塌陷情况报告535n,sgs报告怎么下载竣工报告下载 1、医院建立处方点评、药品不良反应和用药错误监测报告制度。 1、查看资料。 2、开展处方点评和超常预警工作，建立临床用药监测评价体系，持续开展药物疗效、用药安全调查、分析与评估。 2、查看工作记录。 3、成立药品不良反应监测管理机构，对药物不良反应与不良事件，建立有效的药害事件调查、处理程序。 3、查看资料和工作记录。 4、将药物不良反应如实记入病历。 4、查核病历记录。 5、发生严重药物不良事件，应积极组织救治，做好相关药品（物品）的留样和记录，及时报告本机构药学部门和医疗管理部门，并按规定上报卫生行政部门和药品监督管理部门。 5、查看记录。         编号 评审项目 评审要点和分值 评审方法 142 临床药师的配备和工作 1、药学部门设置临床药学室，制定临床药师管理制度及相应的工作规范，并列入医疗质量管理体系。 1、查看资料和临床药师工作现场。 2、建立临床药师制，医院配备 1 名以上专职临床药师，从事临床药物治疗工作。 并保证90%的时间参加临床药物治疗工作，不得兼职。 2、查核临床药师人数，工作情况及参加临床药物治疗工作时间，有否兼职情况。 3、专职临床药师资质应符合规定。 3、查阅人事资料。高等学校药学院系临床药学专业或药学专业全日制本科以上毕业，经毕业后教育或在职岗位培训合格后方具备临床药师任职资格。 4、临床药师按其职责、任务和有关规定参与临床药物治疗， 为临床医师、护士、病人合理用药提供信息支持与咨询服务。 4、现场考察临床药师工作，查看工作记录。 143 药学部门药学人员资质。 1、药学部门负责人（科主任）应具有药学专业本科以上学历、中级以上药学专业技术职称。   2、药学部门的设置与药学专业技术人员的资质和配备符合规定，药学专业技术人员配备不低于医院卫生技术人员的 5%；其中具药学专业专科科毕业生以上学历的，应不低于药学专业技术人员的35% 。   3、处方调剂、药品保管、静脉用药调配和药物制剂各岗位应是药学专业技术人员。   144 继续教育与培训 1、应当进行全员药事管理法规的培训。   2、医师、护士、药师等进行《处方管理办法》及相关规章制度的教育和培训。   3、医师、药师都须经合理用药知识培训教育。   4、医生、药师应当接受抗菌药物临床应用管理知识培训，尤其是手术医师的I 类切口手术预防性抗菌药物临床应用培训。   5、对药学技术人员进行岗位培训和继续教育。   6、负责调配静脉用药和无菌制剂的工作人员应接受无菌技术操作教育与岗位培训。   7、开展促进临床医师合理使用胃肠外营养、激素类、细胞毒化类等药物的培训工作。