心源性卒中诊断与治疗.PPT幻灯片

心源性卒中的诊断与治疗华西医院神经内科*大家好！我今天要分享的内容是“心源性卒中二级预防策略”。*卒中的分类和病因**心源性卒中：栓塞的心脏原因主要危险来源 房颤 新近心肌梗死 既往心肌梗死（左心室室壁瘤） 心肌病 心脏肿物 心脏内血栓 心脏内肿瘤 风湿性瓣膜病（二尖瓣狭窄） 心内膜炎 机械瓣膜置换次要和不肯定危险来源 二尖瓣脱垂 二尖瓣钙化 钙化性主动脉狭窄 Atrialseptalaneurysm PFO GiantLambl’sexcrescences*房颤相关卒中的病理机制：心源性血栓栓塞左颈总动脉右颈总动脉血栓堵塞大脑血流栓子血栓（血凝块）左心房）右颈内动脉影响大脑血供*房颤相关性卒中从本质上讲缺血性卒中，其病理机制为：颤动心房内形成的栓子脱落后，随血液循环流动至大脑，堵塞了某支大脑动脉的血流，从而造成堵塞动脉相关区域的大脑血液障碍，引起大脑缺血性脑损伤。*IntJCardiol.2013;167(3):733-738WeiJW,etal.Stroke.2010;41(9):1877-83房颤患者的卒中约90%为缺血性卒中采用瑞典医院出院和死因登记数据库的数据，对在1987年—2006年的321,276例首次房颤发作且无既往卒中史的患者进行结局 分析 定性数据统计分析pdf销售业绩分析模板建筑结构震害分析销售进度分析表京东商城竞争战略分析 。中国卒中管理的质量评定(ChinaQUEST)研究，其中有房颤病史的卒中患者495例。缺血性卒中89%出血性卒中11%*Chart1 442 53销售额Sheet1 销售额 缺血性卒中 442 出血性卒中 53 第三季度 1.4 第四季度 1.2 若要调整图表数据区域的大小，请拖拽区域的右下角。因为房颤相关性卒中的本质是栓塞性卒中，所以房颤患者发生的卒中约90%是缺血性卒中。我们看一下欧洲的数据：采用瑞典医院出院和死因登记数据库的数据，对在1987年—2006年的321,276例首次房颤发作且无既往卒中史的患者进行结局分析发现，房颤患者所有卒中的的91.52%为缺血性卒中。中国卒中护理与治疗的质量评定（ChinaQUEST）研究同样发现，中国房颤患者所有卒中的89%为缺血性卒中。剩余的一小部分为出血性卒中。*Stroke.2010;41:2705-2713ExpertRevCardiovascTher.2010;8(10):1405-1415LancetNeurol.2012;11:1066-1081房颤相关缺血性卒中的特点致死率高致残率高复发率高房颤相关缺血性卒中是由脱落的栓子所引起。从发病机制和患者特点看，缺血性卒中具有如下特点：脱落的栓子堵塞了较大的脑动脉导致栓塞面积更大；房颤相关缺血性卒中的患者年龄较大，合并疾病更多；突然栓塞导致无法形成侧枝循环。上述特点共同决定了房颤相关缺血性卒中的致死率、致残率和复发率均较高。房颤患者是关键人群房颤患者是预防心源性卒中的关键人群房颤患者卒中风险增加5倍房颤导致了全球约15~20%的卒中房颤所致卒中致死率、致残率升高亚太地区房颤患者数量庞大房颤患者的数量预计还会上升*心源性卒中的临床和影像发现突然发作的卒中症状，尤其是无TIA病史、严重首次卒中的房颤患者。年长严重卒中（NIHSSS≥10；年龄≥70岁)。既往不同动脉分布区栓塞空间多发(前后循环同时梗死，双侧梗死)时间多发（不同年龄的梗死灶）其他系统性血栓栓塞的征象（肾脏和脾脏的楔形梗死、肢端末梢动脉栓塞)梗死血管分布主要是皮层；或者皮层下大灶豆纹动脉区梗死急诊第一次CT显示MCA高密度影（无同侧颈内动脉严重狭窄）闭塞大血管快速再通（反复神经超声评价）*EuropeanJournalofEchocardiography(2010)11,461–476多种临床和影像学改变可以提示心源性卒中的存在，2010年ESC（欧洲心脏病学会）指南建议，当以下7个方面出现时，应考虑心源性卒中。**心脏检查心脏节律检查心脏结构检查**心脏节律 记录 混凝土 养护记录下载土方回填监理旁站记录免费下载集备记录下载集备记录下载集备记录下载 *心脏节律检查对于心源性卒中的诊断具有重要意义，然而，对于心电监护的时长，目前还没有统一 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 。最早使用的是12导心电监测，当发现异常的心电节律后延长监测时间至24小时。*治疗 急性期 溶栓，取栓，抗血小板 恢复期 抗凝 抗血小板 药物复律 射频消融*病史 女，49岁，因“左侧肢体活动障碍3+小时”于2月10日17：25入院 入院前3+小时(下午14:00)，患者家属发现患者躺在床上，左侧肢体活动障碍，言语含糊不清，伴恶心呕吐 患者家属最后一次看见患者完全正常为下午13:30 既往史：3年前诊断为风湿性心脏病，半年前在外院行二尖瓣狭窄换瓣术，是否服用华法林不详病例1体格检查 P：108次/分，BP：176/114mmHg，R：20次/分 内科查体：心界扩大，心律不齐，心音强弱不等 神清，言语稍含糊，双眼向左侧凝视麻痹，左侧中枢性面舌瘫。左侧肢体肌力2级，右侧肌力5级，左侧肢体浅感觉减退，左下肢腱反射活跃，左侧病理征阳性。辅助检查 血小板229*10^9/L，凝血酶原时间16.1秒，活化部分凝血活酶时间22.8秒，INR1.43 血葡萄糖8.38mmol/L，尿素11.13mmol/L，肌酐98.0umol/L，低密度脂蛋白1.25mmol/L 急诊行头颅CT：左侧苍白球见小片高密度影，较右侧钙化苍白球密度稍高，性质：钙化？急诊头颅CT（发病后2小时）右侧大脑中动脉致密征诊断 定位：右侧大脑中动脉分布区皮层及皮层下（右侧大脑中动脉主干） 定性：缺血性脑血管病 TOAST分型：心源性脑栓塞？不明原因性？ 诊断：右侧额、颞、顶叶梗死风湿性心脏病：二尖瓣狭窄置换术后心脏长大，心房纤颤，心功3级溶栓治疗 NIHSS评分16分 在溶栓时间窗4.5小时内，有溶栓指征，无溶栓绝对禁忌症，家属签字同意溶栓治疗 18:00（发病后4.5h）阿替普酶61mg，先推6mg，后静滴55mg（体重68Kg） 1小时后评估，NIHSS评分15分，溶栓效果欠佳复查头颅CT（当天21：48）右侧大脑半球大片低密度影修正诊断 定位：右侧颈内动脉 定性：缺血性脑血管病 TOAST分型：心源性脑栓塞？不明原因性？ 诊断：右侧额、颞、岛叶、顶叶梗死风湿性心脏病：二尖瓣狭窄置换术后心脏长大，心房纤颤，心功3级转归 嗜睡，言语稍含糊，双眼向左侧凝视麻痹，左侧中枢性面舌瘫。左侧肢体肌力1级，右侧肌力5级，左侧肢体浅感觉减退，左下肢腱反射活跃，左侧巴氏征性 脑外科会诊目前患者有手术指征，与家属沟通后签字同意转脑外科手术治疗复查头颅CT（次日19：08）右侧大脑半球大片低密度影，中线移位外科手术治疗 2月12日2：10（发病后37小时），全麻下行右侧大脑半球去骨瓣减压术+颅内压探头植入术术后第4日头颅CT下肢血管彩超术后第6日出现左下肢肿胀心脏彩超预后及二级预防 浅昏迷，左下肢深静脉血栓 华法林2.5mg，qd抗凝，倍他乐克12.5mg，bid控制心率病史 男，75岁，因“突发右侧肢体无力伴言语不能2+小时”于2012年2月22日22：15入院 入院2+小时前在聊天时突发无法表达词句，右侧口角流涎，右侧肢体无力，遂入我院急诊后转入我科 高血压病史7+年，长期服用厄贝沙坦150mg，qd；糖尿病病史7+年，服用拜糖平50mg，bid；格华止850mg，bid；房颤病史9+年，长期服用倍他乐克（具体用量不详），未服用华法林 无吸烟及饮酒史病例2体格检查 BP：143/103mmHg 内科查体：心律不齐，心音强弱不等 神经专科查体：嗜睡，运动性失语，双眼向右凝视麻痹，右侧中枢性面舌瘫，右上肢肌力0级，右下肢肌力II级，左侧肢体肌力V级，右侧巴氏征阳性，脑膜刺激征阴性辅助检查 血常规，术前凝血全套 PLT125*10^9/L，PT16.3秒，APTT35.7秒，INR1.45 血葡萄糖：13.12mmol/L，尿素6.92mmol/L，肌酐109.0umol/L 低密度脂蛋白1.67mmol/L ECG：心房颤动急诊头颅CT（发病后2小时）颅内未见异常初步诊断 定位：左侧大脑中动脉皮层及皮层下 定性：缺血性脑血管病 TOAST分型：心源性脑栓塞？不明原因性？ 诊断：左侧脑梗死高血压病2级，极高危2型糖尿病心房纤颤溶栓治疗 追问病史患者既往无出血、手术及使用华法林等 充分与患者家属沟通后家属签字同意溶栓治疗 NIHSS评分19分，心率132次/分，血压143/103mmHg，氧饱和度97%，体重80Kg 22:35（发病后3h）开始静脉推注阿替普酶7.2mg，随后给予阿替普酶64.8mg微量泵泵入转归 时间 NIHSS BP HR SO2 22:35 19 143/103 132 97% 23:00 15 155/100 145 96% 23:15 14 150/96 166 94% 23:45 13 143/99 136 95% 次日00:00 11 160/110 159 97% 01:00 11 132/96 160 98% 03:00 11 138/90 130 97% 07:00 10 128/70 148 97% 10:00 4 122/77 101 98%进一步检查 次日可见右侧上臂可见3*4cm大小瘀斑 复查头颅CT、进一步血管评估检查复查头颅CT（溶栓后20小时）左侧颞叶片状低密度影，内见斑片状高密度影，脑梗死伴出血头颅MRI左侧额颞岛叶长T2长T1信号，内见斑片状短T2信号，梗死伴出血MRA颅内血管未见明显狭窄颈部CTA双侧颈动脉未见异常，右侧椎动脉明显细小，考虑解剖变异可能颈动脉彩超心脏彩超诊断 定位：左侧大脑中动脉皮层及皮层下 定性：缺血性脑血管病 TOAST分型：心源性脑栓塞 诊断：左侧额叶、颞叶及岛叶梗死高血压病2级，极高危2型糖尿病心房纤颤随访 一个半月后复查头颅CT左侧额叶、颞叶软化灶预后及二级预防 轻度运动性失语，右侧肢体肌力V-级 4月13日开始华法林抗凝治疗，控制血压、血糖、血脂等治疗病例3 女患，79岁，因“呼之不应4+小时”入院 于4+小时前在家出现突然倒地、呼之不应，肌张力升高，口吐白沫，不伴呕吐、四肢抽搐、发热等 T：36.5℃，P：78次/分，R：20次/分，BP：114/67mmHg。心律不齐，心音强弱不等 专科查体：浅昏迷，瞳孔3mm，光反射减弱，右巴氏征阳性，四肢肌张力增高动脉和静脉血栓:不同的发病机制和特征*Usuallyrapidresponsetoplaquerupture***抗凝-推荐意见 （1）对大多数急性缺血性脑卒中患者，不推荐无选择地早期进行抗凝治疗（I级推荐，A级证据） （2）关于特殊患者的抗凝治疗，可在谨慎评估风险/效益比后慎重选择（IV级推荐，D级证据） （3）特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗的患者，应在24h后使用抗凝剂（Ⅰ级推荐，B级证据） （4）同侧颈动脉狭窄者，用抗凝剂待研究（III，B） （5）凝血酶抑制剂待进一步研究证实，只在研究中或个体化使用（III，B）**深静脉血栓形成（DVT)和肺栓塞(PE)（1）鼓励患者尽早活动、抬高下肢；尽量避免下肢静脉输液，尤其是瘫痪侧下肢（I级推荐）（2）对于发生DVT及PE高风险且无禁忌的患者，建议给予低分子肝素或普通肝素治疗，有抗凝禁忌者给予阿司匹林治疗（I级推荐，A级证据）（3）对于缺血性卒中患者，推荐联合应用加压治疗（长筒袜或交替式压迫装置）和药物治疗预防DVT；对于有抗血栓禁忌的缺血性卒中患者，推荐单独应用加压治疗预防DVT及PE（I级推荐，A级证据）（4）对于无抗凝和溶栓禁忌的DVT或PE患者，首先建议肝素抗凝治疗，症状无缓解的近端DVT或PE的患者可给予溶栓治疗（IV级推荐，D级证据）**2014年中美两大卒中指南全面介绍卒中伴房颤的治疗管理卒中患者房颤筛查华法林治疗抗血小板治疗新型口服抗凝药抗凝联合抗血小板治疗非药物治疗治疗启动时间药物失败管理抗凝治疗必须终止时的桥接治疗房颤导致卒中/TIA其他原因十个方面介绍缺血性卒中伴房颤的治疗管理2014AHA/ASA卒中二级预防指南2014中国缺血性脑卒中/TIA二级预防指南卒中患者房颤筛查华法林治疗抗血小板治疗新型口服抗凝药治疗启动时间多方面介绍缺血性卒中伴房颤的治疗管理KernanWN,etal.Stroke.2014 Jul;45(7):2160-236.中华医学会神经病学分会.中华神经科杂志.2015;48(4):258-273.*2014年AHA/ASA卒中二级预防指南推荐缺血性卒中患者注意筛查房颤入院时约10%的卒中/TIA患者被诊断出房颤接受持续心电监测的卒中患者出院时，诊断出伴发房颤的比例增加11%KernanWN,etal.Stroke.2014 Jul;45(7):2160-236.* 2014年AHA/ASA卒中二级预防指南 无其他明显病因的急性缺血性卒中或TIA患者，建议在发病6个月之内对其进行为期1个月左右的心律监测，以明确是否存在房颤（Ⅱa类，C级证据）新推荐 Ⅱa，C 住院30天 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 302014年AHA/ASA卒中二级预防指南多数卒中伴AF患者应14天内启动抗凝治疗 缺血性卒中伴房颤患者14天内再发卒中风险高达8% EAFT研究提示发病14d内启动抗凝治疗有效KernanWN,etal.Stroke.2014 Jul;45(7):2160-236.推荐理由：* 2014年AHA/ASA卒中二级预防指南 多数伴有房颤的卒中或TIA患者，应在发病14天内启动口服抗凝药物治疗 Ⅱa，B 若患者出血风险较高（如大面积脑梗死、出血转化、未予控制的高血压、或出血倾向），可以考虑在14天之后再启动口服抗凝药物治疗 Ⅱa，C*2014中国缺血性脑卒中/TIA二级预防指南在上述方面推荐意见与美国指南一致中华医学会神经病学分会.中华神经科杂志.2015;48(4):258-273.* 缺血性卒中/TIA伴房颤患者的治疗推荐 推荐意见 推荐级别/证据等级 房颤筛查 缺血性脑卒中或TIA患者，尽可能接受24h的动态心电图检查，对于原因不明的患者，建议延长心电图检测时间，以确定有无抗凝治疗指征。 II，B 抗栓治疗 对伴有房颤（包括阵发性）的缺血性脑卒中或者TIA患者，推荐使用适当剂量的华法林口服抗凝治疗，预防再发的血栓栓塞事件。华法林的目标剂量是维持INR在2.0~3.0。 I，A 伴有心房颤动的缺血性脑卒中或TIA患者，若不能接受口服抗凝药物治疗，推荐应用阿司匹林单药治疗。也可以选择阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板治疗。 I，AII，B NOAC 新型口服抗凝剂可作为华法林的替代药物，新型口服抗凝剂包括达比加群、利伐沙班、阿哌沙班以及依度沙班，选择何种药物应考虑个体化因素。 I，A 抗凝时机 伴有心房颤动的缺血性脑卒中或TIA患者，应根据缺血的严重程度和出血转化的风险，选择抗凝时机。建议出现神经功能症状14天内给予抗凝治疗预防脑卒中复发，对于出血风险高的患者，应适当延长抗凝时机。 II，B*抗凝治疗是房颤卒中二级预防的有效手段Hypertension.2006;48:187-195HartRGetal.AnnInternMed2007;146:857–867* 二级预防策略 绝对风险减少% 抗血小板治疗 2.5 抗凝治疗 8.4 降压治疗 2.6Anticoagulants67%antiplatelete13%*我国抗凝治疗现状发展趋势周自强、胡大一、陈捷.中国心房颤动流行病学研究.中国内科杂志.2004;43(7);491-494.戴研、朱骏.心房颤动急诊患者的现状调查.中国循环杂志.2009;24(1);40-44.引自2011年8月欧洲心脏病大会RE-LY房颤REGISTRY的结果发布引自2013年garfield房颤注册研究cohort1中国亚组数据.引自中国心房颤动登记研究*Chart1 3 7 10 19 22系列1Sheet1 系列1 系列2 系列3 2004年-心房颤动流行病学研究 3 2.4 2 2007年-阜外医院横断面研究 7 4.4 2 2011年-RELYregister 10 1.8 3 2013年-Garfield研究中国亚组 19 2.8 5 2013年CRAF研究 22 若要调整图表数据区域的大小，请拖拽区域的右下角。首先，我们来总体了解下我国抗凝现状的发展趋势，图中内容囊括了自2004年至2013年期间的几项流行病学调查研究数据，可以看到我国房颤患者抗凝治疗率得到了一定程度的提高，但是与欧美发达国家相比，我们还是存在很大差距，下面我们来详细了解下这几项研究的结果*不足1/3的中高危房颤患者接受抗凝治疗超过1/2的中高危房颤患者接受抗血小板治疗近1/5的中高危房颤患者未接受任何抗栓治疗53.6%51.6%2013年，Garfield中国亚组数据显示，不足1/3的中高危房颤患者接受抗凝治疗引自2013年garfield房颤注册研究cohort1中国亚组数据.*Chart1 0.536 0.081 0.197 0.186销售额CHADS2=1Sheet1 销售额 抗血小板 53.6% 抗凝+抗血小板 8.1% 未接受任何抗栓治疗 19.7% 抗凝 18.6%Chart1 0.516 0.151 0.146 0.187销售额CHADS2≥2Sheet1 销售额 抗血小板 51.6% 抗凝+抗血小板 15.1% 未接受任何抗栓治疗 14.6% 抗凝 18.7%2013年，Garfield研究中国亚组数据公布，结果显示，仅1/5的卒中中高危患者的接受抗凝治疗，还有1/3的患者未接受任何抗凝治疗；另外超过1/2的患者仍接受抗血小板治疗。*引自中国心房颤动登记研究仅1/5的高危房颤患者接受抗凝治疗近2/3的高危房颤患者接受抗血小板治疗近1/10的高危房颤患者未接受任何抗栓治疗CHADS2≥22013年，CRAF研究数据显示，CHADS2≥2的房颤患者仅1/5接受抗凝治疗*Chart1 CHADS2≥2Sheet1 销售额 抗血小板 51.6% 抗凝+抗血小板 15.1% 未接受任何抗栓治疗 14.6% 抗凝 18.7%Chart1 409 41 1248 62 152列1Sheet1 列1 华法林 409 华法林+抗血小板 41 抗血小板 1248 其他 62 未接受任何抗栓治疗 1522013年CRAF研究摘要被AHA接受，该研究结果显示，CHADS2≥2分的患者，仅1/5的高危房颤患者接受抗凝治疗；约2/3的高危房颤患者接受抗血小板治疗；近1/10的高危房颤患者未接受任何抗栓治疗。*引自中国心房颤动登记研究仅1/5的高危房颤患者接受抗凝治疗近2/3的高危房颤患者接受抗血小板治疗近1/10的高危房颤患者未接受任何抗栓治疗CHA2DS2-VASc≥2CHA2DS2-VASc≥2的房颤患者抗凝治疗情况*Chart1 CHADS2≥2Sheet1 销售额 抗血小板 51.6% 抗凝+抗血小板 15.1% 未接受任何抗栓治疗 14.6% 抗凝 18.7%Chart1 617 51 1730 90 231列1Sheet1 列1 华法林 617 华法林+抗血小板 51 抗血小板 1730 其他 90 未接受任何抗栓治疗 231CHA2DS2-VASc≥2分的患者与CHADS2≥2分的患者抗凝治疗率相似，仅1/5的高危房颤患者接受抗凝治疗；近1/3的高危房颤患者接受抗血小板治疗；近1/5的高危房颤患者未接受任何抗栓治疗*接受华法林治疗的房颤患者单次INR达标率低单次INR达标率:31.8%访视前6个月内，670服用华法林的患者共进行了1357例/次INR监测引自中国心房颤动登记研究INR值*Chart1 89 393 350 281 150 51 15 12 3 13系列1Sheet1 系列1 系列2 系列3 <1.0 89 2.4 2 1-1.5 393 4.4 2 1.5-2.0 350 1.8 3 2.0-2.5 281 2.8 5 2.5-3.0 150 3.0-3.5 51 3.5-4.0 15 4.0-4.5 12 4.5-5.0 3 >=5.0 13接受华法林的抗凝治疗的患者中有不少未监测INR，即便监测INR，INR达标率也很低。CRAF研究结果显示，访视前6个月内，670服用华法林的患者共进行了1357例/次INR监测，1次监测INR在2.0-3.0则认为其达标。那么在670例患者中，有31.8%的患者是达标的。这个结果与RELY-EGISTRY研究结果相似，和欧美国家存在显著差异。*未抗凝治疗的原因共399例未抗凝治疗的缺血性脑卒中合并房颤患者*Chart1 5.26 18.05 0.25 0.75 1 4.76 12.78 16.04 27.82 39.612.7816.0427.8239.6Sheet1 人口统计学信息 总例数 最小 平均数加减标准差 年龄A3 10888.00 19.00 63.70±11.66 % 年龄A3 100.00 18-64 51.95 65-75 30.77 76~ 17.29 性别A4 男1 62.89 女2 37.11 登记医院级别A1 三级1 85.41 二级2 14.58 医保类型A9 城镇职工医保A9a 46.35 城镇居民医保A9b 10.27 新型农村合作医疗A9c 32.08 公费医疗A9d 3.73 医疗救助A9e 0.01 商业保险A9f 0.34 无保险A9g 6.05 其他A9h 1.52 卒中发病前就业状态A10 离退休1 45.65 全职2 12.22 无全职3 25.80 其他A10a 16.33 家庭人均月收入A11 <500元1 13.33 500-1000元2 30.97 1001-3000元3 49.74 >3000元4 5.96 基础疾病和危险因素 % 1.糖代谢异常 25.51 (1)糖尿病目前诊断糖尿病D4a=4 90.37 (2)单纯性空腹血糖受损D4a=1 4.89 (3)单纯性糖耐量受损D4a=2 3.87 (4)复合性糖耐量受损D4a=3 0.87 2.高血压病 既往高血压病史B2=2 70.08 目前诊断高血压病D2=2 73.93 (1)2期高血压 71.97 (2)1期高血压 28.03 3.脑梗死病史B3 35.46 4.TIA病史B6 4.42 5.冠心病史B7 13.02 (1)陈旧性心肌梗死B7a 16.94 (2)稳定型心绞痛病史B10 3.48 (3)不稳定性心绞痛病史B11 1.51 6.周围动脉疾病 既往病史B12 0.36 目前诊断D6 0.68 7.脂代谢紊乱D3 46.04 8.吸烟B15 从不吸烟1 58.41 曾经吸烟2 22.56 目前吸烟3 19.03 9.心律失常 (1)房颤 既往病史B9a 4.85 目前诊断D5 4.92 (2)房扑B9b 0.16 (3)房室传导阻滞B9c 0.42 (4)其他B9e 2.72 10.消化道出血病史B14 1.80 11.痴呆病史B13 1.62 12.心力衰竭病史B8 3.08 13.脑出血病史B4 2.62 14.蛛网膜下腔出血病史B5 0.18 主要体格检查及评分 % mRS评分C2 100.00 0 11.13 1 41.52 2 23.21 3 12.54 4 9.45 5 2.15 0-2 75.86 3~5 24.14 Essen评分总分(C3a-C3k之和) 100.00 0 4.11 1 17.69 2 29.02 3 26.62 4 15.14 5 5.81 6 1.39 7 0.20 8 0.02 9 0.00 0-2 50.83 3~9 49.17 目前治疗情况 抗血小板药物治疗 % 非心源性CI（B9a空项，B9b空项并且D5=1) 100.00 抗血小板药物 88.52 阿司匹林 87.45 氯吡格雷 16.45 合并用药 5.02 其他 2.94 未用 11.48 抗血小板药物剂量 (1)阿司匹林(E1Y1a) 100.00 <75mg 2.16 75-325mg 97.72 >325mg 0.13 (2)氯吡格雷(E1Y2a) 100.00 <75mg 32.02 75mg 67.60 >75mg 0.39 未服用抗血小板药物原因 100.00 医生未开处方 32.18 原因不详 11.35 患者拒绝 16.85 其他原因 31.58 出血风险 8.72 存在未修复颅内动脉瘤 0.17 消化道溃疡 3.64 存在主动脉夹层 0.17 出现不良反应 3.64 癌症晚期 0.17 经济困难 2.03 过敏 0.68 过敏 0.68 经济困难 2.03 癌症晚期 0.17 出现不良反应 3.64 存在主动脉夹层 0.17 消化道溃疡 3.64 存在未修复颅内动脉瘤 0.17 出血风险 8.72 其他原因 31.58 患者拒绝 16.85 原因不详 11.35 医生未开处方 32.18 合并房颤患者的药物治疗（抗血小板，抗凝） % CI合并房颤(D5=2) 4.92 单用抗血小板药 65.73 阿司匹林 82.05 氯吡格雷 27.64 其他 3.70 单用抗凝药物(E1=1且E2=2) 18.53 华法林 93.94 低分子肝素 6.06 其他 1.01 合用两类药物(E1=2且E2=2) 6.74 未用任意一类药物(E1=1且E2=1) 8.99 未服用抗凝药物原因(E2=1) 74.72 患者拒绝E2N1 16.04 经济困难E2N2 0.00 医生未开处方E2N3 27.82 原因不详 5.26 过敏E2N4 0.25 其他原因 18.05 癌症晚期E2N5 0.00 过敏 0.25 出血风险E2N6 4.76 出现不良反应 0.75 消化道溃疡E2N7 1.00 消化道溃疡 1 存在主动脉夹层E2N8 0.00 出血风险 4.76 出现不良反应E2N9 0.75 监测INR困难 12.78 计划近期内进行颅内手术E2N10 0.00 患者拒绝 16.04 存在未修复颅内动脉瘤E2N11 0.00 医生未开处方 27.82 脑或中枢神经系统肿瘤E2N12 0.00 已服用抗血小板药物 39.6 已服用抗血小板药物E2N13 39.60 监测INR困难E2N14 12.78 其他原因E2N15 18.05 原因不详E2N16 5.26 降血压药物治疗 % 高血压患者用药总比例(D2=2,且E3=2) 80.51 β肾上腺素受体阻滞剂 8.24 钙离子拮抗剂 68.03 利尿剂 5.49 血管紧张素转换酶抑制剂 22.95 血管紧张素受体拮抗剂 14.74 α肾上腺素受体阻滞剂 0.11 α、β肾上腺素受体阻滞剂 0.56 血管扩张剂 0.17 中枢性降压药 0.06 去甲肾上腺素能神经末梢阻断药 1.72 复方制剂 4.87 其他 3.02 高血压患者，未用降压药(D2=2,且E3=1) 19.48 医生未建议 32.72 原因不明 7.09 药物副作用 0.45 其他 27.48 患者认为药物无效 3.13 服药困难 0.32 经济原因 1.73 药物副作用 0.45 疾病好转停药 34.12 经济原因 1.73 服药困难 0.32 患者认为药物无效 3.13 忘记服药购药 5.30 忘记服药购药 5.3 原因不明 7.09 医生未建议 32.72 其他 27.48 疾病好转停药 34.12 调节血脂药物治疗 % 脂代谢紊乱患者用药总比例(D3=2且E4=2) 80.24 他汀类 92.21 贝特类 4.32 胆酸螯合树脂类 0.03 烟酸及其衍生物 0.21 其他 5.26 脂代谢紊乱，未用调脂药(D3=2,且E4=1) 19.76 医生未建议E4N1 34.49 原因不明 8.31 药物副作用E4N2 4.84 其他 27.97 患者认为药物无效E4N3 4.52 服药困难 0.21 使用中药E4N4 3.79 经济原因 3.58 经济原因E4N5 3.58 使用中药 3.79 疾病好转停药E4N6 20.61 患者认为药物无效 4.52 服药困难E4N7 0.21 药物副作用 4.84 忘记服药购药E4N8 8.20 忘记服药购药 8.2 原因不明E4N9 8.31 疾病好转停药 20.61 其他E4N10 27.97 医生未建议 34.49 降血糖药物治疗 % 糖代谢异常患者用药总比例(D4=2,且E5=2) 82.16 不同种类降糖药物比例胰岛素E5Y1 36.21 磺酰脲类E5Y2 22.82 双胍类E5Y3 41.28 α糖苷酶抑制剂E5Y4 23.30 胰岛素增敏剂E5Y5 2.33 促胰岛素分泌药物E5Y6 7.31 其他E5Y7 4.19 糖代谢异常，未用降糖药(D4=2,且E5=1) 17.84 具体原因医生未建议E5N1 33.27 药物副作用E5N2 1.01 患者认为药物无效E5N3 2.84 使用中药E5N4 2.64 经济原因E5N5 1.42 疾病好转停药E5N6 8.92 服药困难E5N7 0.00 忘记服药购药E5N8 2.23 原因不明E5N9 6.90 其他E5N10 56.80 糖尿病患者用药总比例(D4a=4且E5=2) 89.39 不同种类降糖药物比例胰岛素E5Y1 36.56 磺酰脲类E5Y2 23.07 双胍类E5Y3 41.04 α糖苷酶抑制剂E5Y4 23.07 胰岛素增敏剂E5Y5 2.33 促胰岛素分泌药物E5Y6 7.30 其他E5Y7 4.21 糖尿病患者，未用降糖药(D4a=4,且E5=1) 10.61 具体原因医生未建议E5N1 20.38 药物副作用E5N2 1.51 患者认为药物无效E5N3 4.91 使用中药E5N4 4.91 经济原因E5N5 2.64 疾病好转停药E5N6 14.72 服药困难E5N7 0.00 忘记服药购药E5N8 3.77 原因不明E5N9 9.43 其他E5N10 52.08 其他糖代谢异常患者用药总比例(D4a=1或2或3，且E5=2) 14.29 不同种类降糖药物比例胰岛素E5Y1 15.79 磺酰脲类E5Y2 7.89 双胍类E5Y3 55.26 α糖苷酶抑制剂E5Y4 36.84 胰岛素增敏剂E5Y5 2.63 促胰岛素分泌药物E5Y6 7.89 其他E5Y7 2.63 其他糖代谢异常患者，未用降糖药(D4a=1或2或3,且E5=1) 85.71 具体原因医生未建议E5N1 48.25 药物副作用E5N2 0.44 患者认为药物无效E5N3 0.44 使用中药E5N4 0.00 经济原因E5N5 0.00 疾病好转停药E5N6 2.19 服药困难E5N7 0.00 忘记服药购药E5N8 0.44 原因不明E5N9 3.95 其他E5N10 62.28 ESSEN评分≥3的患者的抗血小板药物治疗 % ESSEN评分≥3的患者(C3k≥3) 49.17 用抗血小板药物的患者数 88.97 其中用氯吡格雷的患者数 20.83Sheet1 Sheet2 32.7234.12Sheet3 92.21Sheet3(2) 20.6134.49 12.7816.0427.8239.6 87.45 16.45 5.02 2.94 11.48 2.16 97.72 0.13 32.02 67.6 0.39 2.16 97.72 0.13 32.02 67.6 0.39 32.18 16.85 8.72 3.64 3.64 2.03 0.68 0.17 0.17 0.17 31.58 11.35医生未开处方患者拒绝出血风险消化道溃疡出现不良反应经济困难过敏癌症晚期存在主动脉夹层存在未修复颅内动脉瘤其他原因原因不详 11.35 31.58 0.17 0.17 0.17 0.68 2.03 3.64 3.64 8.72 16.85 32.18原因不详其他原因存在未修复颅内动脉瘤存在主动脉夹层癌症晚期过敏经济困难出现不良反应消化道溃疡出血风险患者拒绝医生未开处方 存在众多食物和药物之间的相互作用 代谢的基因多态性 治疗窗（有效与出血间剂量范围）窄 起效慢华法林存在诸多临床使用局限性需要剂量调整和监测INR需要与注射用的抗凝药物重叠使用关于出血和卒中风险的数据支持INR范围推荐为2.0－3.0VKA相关出血是医源性住院的根本原因，占药物不良反应所致住院的13%INR**X因子直接抑制剂阿哌沙班利伐沙班艾多沙班II因子直接抑制剂达比加群希美加群（已退市）新一代口服抗凝药物的作用机制阿哌沙班等通过直接抑制X因子，减少凝血酶原向凝血酶的转化，同时也抑制了外源性凝血途径直接凝血酶抑制剂的作用较复杂：抑制纤维蛋白形成、抑制凝血酶诱导的V、VIII、XI、XIII因子激活以及血小板聚集作用，同时它对外源性凝血途径也有影响Schirmeretal.JACC2010;56(25):2067-76*与华法林相比，新型口服抗凝药物的优势 与华法林相比，新型口服抗凝药物治疗更为有效、安全，方便 与华法林相比，NOACs可减少颅内出血发生 NOACs无需监测INR 与食物、药物无相互作用EuropeanHeartJournal2012-doi:10.1093/eurheartj/ehs253**与华法林相比，NOAC用于卒中二级预防有效且显著减少出血性卒中和颅内出血风险BMJ2012;345:e7097**小结房颤是卒中的独立危险因素，房颤所致卒中危害更严重急性期溶栓、取栓、抗血小板治疗抗凝治疗是房颤卒中预防的核心策略我国房颤患者抗凝治疗严重不足传统抗凝药物的局限性是导致抗凝治疗不足的重要原因，期待新型口服抗凝药物的使用**大家好！我今天要分享的内容是“心源性卒中二级预防策略”。**房颤相关性卒中从本质上讲缺血性卒中，其病理机制为：颤动心房内形成的栓子脱落后，随血液循环流动至大脑，堵塞了某支大脑动脉的血流，从而造成堵塞动脉相关区域的大脑血液障碍，引起大脑缺血性脑损伤。*因为房颤相关性卒中的本质是栓塞性卒中，所以房颤患者发生的卒中约90%是缺血性卒中。我们看一下欧洲的数据：采用瑞典医院出院和死因登记数据库的数据，对在1987年—2006年的321,276例首次房颤发作且无既往卒中史的患者进行结局分析发现，房颤患者所有卒中的的91.52%为缺血性卒中。中国卒中护理与治疗的质量评定（ChinaQUEST）研究同样发现，中国房颤患者所有卒中的89%为缺血性卒中。剩余的一小部分为出血性卒中。*房颤相关缺血性卒中是由脱落的栓子所引起。从发病机制和患者特点看，缺血性卒中具有如下特点：脱落的栓子堵塞了较大的脑动脉导致栓塞面积更大；房颤相关缺血性卒中的患者年龄较大，合并疾病更多；突然栓塞导致无法形成侧枝循环。上述特点共同决定了房颤相关缺血性卒中的致死率、致残率和复发率均较高。多种临床和影像学改变可以提示心源性卒中的存在，2010年ESC（欧洲心脏病学会）指南建议，当以下7个方面出现时，应考虑心源性卒中。**心脏节律检查对于心源性卒中的诊断具有重要意义，然而，对于心电监护的时长，目前还没有统一标准。最早使用的是12导心电监测，当发现异常的心电节律后延长监测时间至24小时。*******Anticoagulants67%antiplatelete13%*首先，我们来总体了解下我国抗凝现状的发展趋势，图中内容囊括了自2004年至2013年期间的几项流行病学调查研究数据，可以看到我国房颤患者抗凝治疗率得到了一定程度的提高，但是与欧美发达国家相比，我们还是存在很大差距，下面我们来详细了解下这几项研究的结果*2013年，Garfield研究中国亚组数据公布，结果显示，仅1/5的卒中中高危患者的接受抗凝治疗，还有1/3的患者未接受任何抗凝治疗；另外超过1/2的患者仍接受抗血小板治疗。*2013年CRAF研究摘要被AHA接受，该研究结果显示，CHADS2≥2分的患者，仅1/5的高危房颤患者接受抗凝治疗；约2/3的高危房颤患者接受抗血小板治疗；近1/10的高危房颤患者未接受任何抗栓治疗。*CHA2DS2-VASc≥2分的患者与CHADS2≥2分的患者抗凝治疗率相似，仅1/5的高危房颤患者接受抗凝治疗；近1/3的高危房颤患者接受抗血小板治疗；近1/5的高危房颤患者未接受任何抗栓治疗*接受华法林的抗凝治疗的患者中有不少未监测INR，即便监测INR，INR达标率也很低。CRAF研究结果显示，访视前6个月内，670服用华法林的患者共进行了1357例/次INR监测，1次监测INR在2.0-3.0则认为其达标。那么在670例患者中，有31.8%的患者是达标的。这个结果与RELY-EGISTRY研究结果相似，和欧美国家存在显著差异。****