老年人生活自理能力评估表
该表为自评表,根据下表中5个方面进行评估,将各方面判断评分汇总后,0~3分者为可自理; 4~8分者为轻度依赖;9~18分者为中度依赖; 19分者为不能自理。
评估事项、内容与评分
程度等级
可自理
轻度依赖
中度依赖
不能自理
判断评分
(1)进餐:使用餐具将饭菜送入口、咀嚼、吞咽等活动
独立完成
—
需要协助,如切碎、搅拌食物等
完全需要帮助
评分
0
0
3
5
(2)梳洗:梳头、洗脸、刷牙、剃须洗澡等活动
独立完成
能独立地洗头、梳头、洗脸、刷牙、剃须等;洗澡需要协助
在协助下和适当的时间内,能完成部分梳洗活动
完全需要帮助
评分
0
1
3
7
(3)穿衣:穿衣裤、袜子、鞋子等活动
独立完成
—
需要协助,在适当的时间内完成部分穿衣
完全需要帮助
评分
0
0
3
5
(4)如厕:小便、大便等活动及自控
不需协助,可自控
偶尔失禁,但基本上能如厕或使用便具
经常失禁,在很多提示和协助下尚能如厕或使用便具
完全失禁,完全需要帮助
评分
0
1
5
10
(5)活动:站立、室内行走、上下楼梯、户外活动
独立完成所有活动
借助较小的外力或辅助装置能完成站立、行走、上下楼梯等
借助较大的外力才能完成站立、行走,不能上下楼梯
卧床不起,活动完全需要帮助
评分
0
1
5
10
总评分
重性精神疾病患者个人信息补充表
姓名: 编号□□□-□□□□□
监护人姓名
与患者关系
监护人住址
监护人电话
辖区村(居)委会联系人、电话
知情同意
1同意参加管理 0不同意参加管理
签字:
签字时间 年 月 日
□
初次发病时间
年 月 日
既往主要症状
1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多7伤人毁物 8悲观厌世 9无故外走 10自语自笑 11孤僻懒散 12其他
□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□
既往治疗情况
门诊
1未治 2间断门诊治疗 3连续门诊治疗 □
首次抗精神病药治疗时间 年 月 日
住院
曾住精神专科医院/综合医院精神专科 次
目前诊断情况
诊断 确诊医院 确诊日期
最近一次
治疗效果
1痊愈 2好转 3无变化 4 加重 □
患病对家庭
社会的影响
1轻度滋事 次 2肇事 次 3肇祸 次
4自伤 次 5自杀未遂 次 6无
关锁情况
1无关锁 2关锁 3关锁已解除 □
经济状况
1贫困,在当地贫困线标准以下 2非贫困 3不详 □
专科医生的意见(如果有请记录)
填表日期
年 月 日
医 生 签 字
重性精神疾病患者随访服务记录表
姓名: 编号□□□-□□□□□
随访日期
年 月 日
危险性
0 (0级) 1(1级) 2(2级) 3(3级) 4(4级) 5(5级)
□
目前症状
1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多 7伤人毁物
8悲观厌世 9无故外走 10自语自笑 11孤僻懒散 12其他
□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□
自知力
1自知力完全 2自知力不全 3自知力缺失
□
睡眠情况
1良好 2一般 3较差
□
饮食情况
1良好 2一般 3较差
□
社会
功能
情况
个人生活料理
1良好 2一般 3较差
□
家务劳动
1良好 2一般 3较差
□
生产劳动及工作
1良好 2一般 3较差 9此项不适用
□
学习能力
1良好 2一般 3较差
□
社会人际交往
1良好 2一般 3较差
□
患病对家庭
社会的影响
1轻度滋事 次 2肇事 次 3肇祸 次
4自伤 次 5自杀未遂 次 6无
关锁情况
1无关锁 2关锁 3关锁已解除
□
住院情况
0从未住院 1目前正在住院 2既往住院,现未住院
末次出院时间 年 月 日
□
实验室检查
1无 2有
□
服药依从性
1规律 2间断 3不服药
□
药物不良反应
1无 2有
□
治疗效果
1痊愈 2 好转 3 无变化 4 加重
□
是否转诊
1否 2是
转诊原因:
转诊至机构及科室:
□
用药情况
药物1:
用法:每日(月) 次
每次剂量 mg
药物2:
用法:每日(月) 次
每次剂量 mg
药物3:
用法:每日(月) 次
每次剂量 mg
康复
措施
《全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观软件质量保证措施下载工地伤害及预防措施下载关于贯彻落实的具体措施
1生活劳动能力2职业训练3学习能力4社会交往5其他
□/□/□/□
本次随访分类
1不稳定 2基本稳定 3稳定 0未访到
□
下次随访日期
年 月 日
随访医生签名
健康教育活动记录表
活动时间:
活动地点:
活动形式:
活动主题:
组织者:
接受健康教育人员类别:
接受健康教育人数:
健康教育资料发放种类及数量:
活动内容:
活动总结评价:
存档材料请附后
□书面材料 □图片材料 □印刷材料 □影音材料 □签到表
□其他材料
填表人(签字): 负责人(签字):
填表时间: 年 月 日