第二类医疗器械经营备案
表
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受理号： 企业名称 营业执照注册号 组织机构代码 成立日期 住所 营业期限 经营方式 □批发□零售□批零兼营 注册资本（万元） 经营模式 □销售医疗器械□为其他生产经营企业提供贮存、配送服务 经营场所 邮编 库房地址 联系电话 邮编 经营范围 人员情况 姓名 身份证号 职务 学历 职称 法定代表人 企业负责人 质量负责人 联系人 姓名 身份证号 联系电话 传真 电子邮件 企业人员情况 人员总数（人） 质量管理人员（人） 售后服务人员（人） 专业技术人员（人） 经营场所和库房情况 经营面积（㎡) 库房面积（㎡) 经营场所及库房条件简述 经营场所条件（包括用房性质、设施设备情况等） 库房条件（包括环境控制、设施设备等） 本企业承诺所提交的全部资料真实有效，并承担一切法律责任。同时，保证按照法律法规的要求从事医疗器械经营活动。法定代表人（签字）（企业盖章）年月日填表说明：1.本表按照实际内容填写，不涉及的可缺项。其中，企业名称、营业执照注册号、住所、法定代表人、注册资本、成立日期、营业期限等按照营业执照内容填写。2.本表经营范围应当按照国家食品药品监督管理部门发布的医疗器械分类目录中规定的管理类别、分类编码及名称填写。3.本表经营方式指批发、零售、批零兼营。第二类医疗器械经营备案变更表受理号： 企业名称 备案编号 备案日期 组织机构代码 联系人 姓名 身份证号 联系电话 传真 电子邮件 变更事项 原事项 变更后事项 企业名称 经营方式 法定代表人 企业负责人 住所 经营场所 库房地址 经营范围 本企业承诺所提交的全部资料真实有效，并承担一切法律责任。同时，保证按照法律法规的要求从事医疗器械经营活动。法定代表人（签字）（企业盖章）年月日填表说明：1.本表按照实际内容填写，不涉及的可缺项。2.本表经营范围应当按照国家食品药品监督管理部门发布的医疗器械分类目录中规定的管理类别、分类编码及名称填写。成都市医疗器械第三方物流企业申请表 ○企业名称 （盖章） 《医疗器械经营备案凭证》 住所 属地监管局 社会信用代码 成立日期 年月日 医疗器械经营企业开办时间 年月日 注册资金（万元） 上年医疗器械营业收入（万元） 法定代表人 企业负责人 质量管理负责人 学历 质量管理人员 学历 质量管理人员 学历 质量管理人员 学历 仓库地址 仓库总面积（平方米） 冷库容积（立方米） 自有/租用运输车数量 其中冷藏车数量 医疗器械第三方物流覆盖区域 跨省（）本市内范围（） 拟开展医疗器械第三方物流产品范围 （以本公司实际经营范围为准，
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参照下述方式）举例1Ⅱ类：6801基础外科手术器械，6840临床检验
分析
定性数据统计分析pdf销售业绩分析模板建筑结构震害分析销售进度分析表京东商城竞争战略分析
仪器及诊断试剂（诊断试剂除外）。举例2Ⅱ类：6840临床检验分析仪器及诊断试剂（诊断试剂需低温冷藏贮存）。举例3Ⅱ类：6801基础外科手术器械，6840临床检验分析仪器（诊断试剂不需低温冷藏贮存）。举例4Ⅱ类：6840体外诊断试剂。 仓贮运输物流人数 计算机管理人数 企业联系人 联系电话 第二类医疗器械经营备案凭证补发表受理号： 企业名称 备案编号 备案日期 组织机构代码 法定代表人 企业负责人 经营方式 □批发□零售□批零兼营 经营模式 □销售医疗器械□为其他生产经营企业提供贮存、配送服务 住所 经营场所 库房地址 经营范围 联系人 姓名 身份证号 联系电话 传真 电子邮件 补发 遗失、损毁原因: 本企业承诺所提交的全部资料真实有效，并承担一切法律责任。同时，保证按照法律法规的要求从事医疗器械经营活动。法定代表人（签字）（企业盖章）年月日填表说明：本表按照实际内容填写，不涉及的可缺项。第二类医疗器械经营备案取消表受理号： 企业名称 组织机构代码 备案编号 批准时间 法定代表人 企业负责人 住所 经营场所 库房地址 经营范围 联系人 联系电话 取消理由 法定代表人签字：（企业盖章）年月日 提交资料目录
浙公网安备 33021202002483