神经系统查体四川大学华西医院精神内科临床场景当你面对一位在街上突然晕倒的病人他是心脏病发作还是脑卒中？当你面对一位感到下肢麻木无力的病人他是脊髓疾病还是骨关节疾病？当你面对一位突发恶心、呕吐的病人是应该去看消化科？还是应该做脑CT?还是应该立即脱水降颅压处理？本堂课的目的讲述神经系统检查每一步应该怎么操作。每一项检查的临床意义。需要的器具叩诊锤检眼镜棉签128Hz音叉笔式电筒大头针等等神经系统查体和全身查体的关系全身查体神经系统查体神经查体的格式意识状态颅神经运动系统检查感觉系统检查反射系统检查一.意识状态检查清醒度和注意力定向力记忆力语言功能计算力1.清醒度和注意力清醒度：对刺激的反应能力注意力:正数6位数倒数4位数(538792)2.定向力时间、地点、人物定向力纪录方法:人物:“他是医生”地点:“在医院”但不知道在那家医院时间:“2004年……”但不知几月几日3.记忆力近记忆:首先告诉患者3个东西，请其记住，3~5分钟后让他回忆（如天空、旗杆、绵羊）远记忆:询问他个人重大生活事件的发生时间(如结婚时间、大儿子出生日期)4.语言功能自发性语言:注意患者语言的流利性、用词准确性、语句的长短、速度和丰富程度。理解力:患者是否能理解简单的问题和命令？命名能力:让患者叫出常见物体的名字复述能力:患者能否重复医生说的简单词句Broca’s失语(运动性失语）不能
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达，可以理解Wernicke‘s失语(感觉性失语)可以表达，不能理解混合性失语不能表达，不能理解失语症类型Eg：100-7=?93-7=?86-7=?…5.计算力神经查体的格式意识状态颅神经运动系统检查感觉系统检查反射系统检查二.颅神经I–嗅神经让患者用每一个鼻孔闻不同气味并辨别.禁用刺激性气味，因为它可能刺激鼻孔内三叉神经痛觉纤维除非怀疑颅前凹病变，否则临床上一般不检查此神经II–视神经视力视野眼底检查III–动眼神经观察是否有上睑下垂眼球各向运动瞳孔光反射(直接、间接光反射)瞳孔调节反射、辐凑反射IV–滑车神经检查眼外肌活(向内下运动)VI–外展神经检查眼外肌活动(向外运动)V–三叉神经检查颞肌和咀嚼肌力量检查三个分支区域的痛觉检查角膜反射VII–面神经观察是否存在口角歪斜叫病人做下列动作:皱眉、皱额抵抗阻力闭眼鼓腮示齿睑裂以上的面部表情肌由双侧上运动神经元支配因此诸如脑卒中等上运动神经元损害时引起对侧睑裂以下表情肌麻痹，而睑裂以上的肌肉不受影响。而诸如面神经炎等下运动神经元损害时引起整个对侧表情肌麻痹。闭眼动作是关键的鉴别点之一VIII–听神经听力检查Weber试验Rinne试验IX–舌咽神经X–迷走神经患者声音是否有鼻音或声音嘶哑？让患者作吞咽动作让患者发“啊”的音，并观察软颚上抬度。测咽反射XI–副神经抵抗阻力耸肩抵抗阻力转头XII–舌下神经观察患者是否有构音障碍让患者伸出舌头，观察是否有偏斜神经查体的格式意识状态颅神经运动系统检查感觉系统检查反射系统检查三.运动系统检查观察不自主运动患者的姿势是否有肌肉萎缩步态2.肌张力嘱患者放松伸、屈患者的腕、肘、肩关节伸、屈患者的膝、踝关节.正常被动活动关节时，一直存在适当的阻力，为正常肌张力。观察是否存在阻力增高（肌张力高）、阻力降低（肌张力低）。肌张力增高类型病灶定位折刀样---上运动神经元(锥体束系统)铅管样---基底节(锥体外系统)肌力嘱患者抵抗阻力活动肌肉，检查肌力。检查时需双侧对比。肌力分级从0~5级。可以抵抗阻力，但较正常差4/5正常肌力5/5可以抵抗重力，但不能抵抗阻力3/5有关节运动，但不能抵抗重力2/5有肌肉活动，无关节运动1/5无肌纤维活动0/5描述分级肌力分级上运动神经元和下运动神经元损害的鉴别下降增高肌张力驰缓性痉挛性瘫痪减弱亢进腱反射是否肌束震颤是否肌萎缩是是肌无力下运动神经元上运动神经元表现4.共济运动快速轮替运动指鼻试验跟膝胫试验昂伯氏征共济失调类型定位肢体共济失调小脑半球及其(指鼻试验、轮替运动)联系通路躯干共济失调小脑蚓部及其(昂伯氏征)联系通路神经查体的格式意识状态颅神经运动系统检查感觉系统检查反射系统检查四.感觉系统检查检查原则每一步检查前向病人解释检查目的和方法检查过程中始终要求患者闭上眼睛左右对比肢体近端和远端对比检查感觉障碍时，尽量勾勒出感觉障碍范围1.浅感觉痛觉温度觉轻触觉2.位置觉握住病人大脚趾的两侧，并上下活动.分别演示上、下的位置嘱病人闭眼，再次上下活动其大脚趾，让其判断上或下。3.振动觉将振动的音叉头放在病人中指或大脚趾的关节处。让病人判断是否有振动感。如果出现感觉突然变化的感觉平面时特别注意,因为这往往提示脊髓的损害，可能需要紧急处理。感觉平面神经查体的格式意识状态颅神经运动系统检查感觉系统检查反射系统检查五.反射系统检查检查原则检查前病人必须保持放松，肢体自然放置。腱反射的强度和敲击的力量有关，因此敲击力量要适中。病人紧张影响腱反射的检查时可以嘱其同时用力收缩其他肌肉以转移注意力，有利于顺利引出腱反射。纪录时用0~4个+描述反射强度。腱反射敲击手法1.深腱反射腱反射分级
标准
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分级描述0消失1+or+反射减弱2+or++正常3+or+++反射增强，无阵挛4+or++++反射增强，有阵挛深腱反射的定位骶1踝反射腰4膝反射颈7肱三头肌颈6桡骨膜颈5,颈6肱二头肌涉及的神经根反射深腱反射肱二头肌反射肱三头肌反射桡反射膝反射跟腱反射跖反射用棉签从后向前轻划足底外侧缘注意大脚趾的运动，正常向足底屈曲异常时大脚趾背屈，伴其他四指的散开（巴彬斯基征Babinskisign)霍夫曼征(Hoffmann‘ssign)握住病人的中指，向下弹击中指指甲，如果出现其余四指的屈曲，大拇指的内收，即为阳性。巴彬斯基征提示上运动神经元损害，锥体束损害霍夫曼征提示上运动神经元损害，累及上肢2.浅反射腹壁反射：用棉签轻划一侧腹壁，引起同侧腹肌收缩。提睾反射：用棉签轻划大腿内侧缘，引起同侧睾丸上提。3.病理反射BabinskiOppenheimGordon4.脑膜刺激征颈项强直KernigSignBrudzinskiSign视力检查视力表数指指动光感全盲无对比法检查视野意识障碍分类意识清醒嗜睡昏睡昏迷
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