施工现场签证三方确认
表
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工程名称：
结算归入合同号：
工程确认部位：
日期： 编号：
工程确认内容如下：
序号 工程项目 单位 工程量 单价 金额
1 新砌洗头区通道已完成，改为门拆除一次（含材料、人工） 项 1 650 650
2 封堵洗头区后门已完成，改为不锈钢门拆除一次（含材料、人工） 项 1 450 450
3 接待区饰面原亮金色铝塑板，更改为玫瑰金饰面（含材料、人工） ㎡ 14.56 220 3203
4 天花灯按
要求
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安装白色，现更改为黄光射灯（含材料、人工） 个 36 35 1260
5 天花灯调试费 项 1 300 300
6 整房监控预埋与安装（人工） 项 1 1450 1450
7 沿街外立面不锈钢架烤漆骨架雕空发光字 ㎡ 11.76 600 7056
8 沿街内立面铝塑板包边，不锈钢拉丝围边发光字 ㎡ 4.28 600 2568
9 沿街内立面41宽走字屏制作安装 项 1 2150 2150
10 接待区不锈钢拉丝围边发光字Logo制作安装 项 1 2420 2420
11 所有招牌安装费800元（含电源人工） 项 1 800 800
12 空调预埋铜管5台 m 38 100 3800
13 迁移加雪种安装费 项 1 1200 1200
14 迁移原柜机空调已坏，维修费用 项 1 300 300
15 蹲厕安装（人工辅料） 套 2 100 200
监理单位
建设单位
施工单
施工单位项目经理责任书施工单位质量保证措施施工单位进场交底施工单位进场流程施工单位进场资料
位
经办人：
日期 年 月 日
经办人：
日期 年 月 日
经办人：
日期 年 月 日
注：本表适应于现场增加原始记录附件，本表为一式四份，施工二份，
设计
领导形象设计圆作业设计ao工艺污水处理厂设计附属工程施工组织设计清扫机器人结构设计
、建设各一份。
浙公网安备 33021202002483