医院等级评审
标准
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在门诊、医技科室的落实汇报*门诊、医技部门各章节条款分布章节条款核心条款第一章坚持医院公益性4661第二章医院服务515172第三章患者安全4462第四章医疗质量安全管理与持续改进117019311合计249522216*第一章坚持医院公益性*坚持医院公益性-医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求1.1.2医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力，医学影像与介入诊疗部门可提供急诊诊疗服务。我院实行医技科室取消时间限制，所有影像科室包括MRI均24小时开诊。介入科提供不间断急诊服务。*坚持医院公益性-医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求1.1.4医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定；专业技术水平与质量处于本省前列。1.1.4.1C：医技科室、人员编制等符合省级标准；B：医技科室主任具有正高职称>70%;医技科室实验室项目完全达到集中设置、统一管理、资源共享；Ａ：有国家级临床质控中心或重点专科。*坚持医院公益性-医院内部管理机制科学规范1.2.4.1提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者诊疗等候时间和住院天数。A:符合B并1、门诊等候时间缩短，无排长队现象。2、医技普通检查当天完成，检验当天出具
报告
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，特殊检查缩短预约时间。3、近5年住院天数有降低趋势。*药房电子系统建设*CT室缩短病人检查等待时间原因分析*坚持医院公益性-承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务1.3.3.1根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。1.3.4.1建立院前急救与院内急诊“绿色通道”，有效衔接的工作流程。*坚持医院公益性-应急管理1.4.2.1加强领导，成立医院应急工作领导小组，建立医院应急指挥系统，落实责任，建立并不断完善医院应急管理的机制（★重点）*2011年济宁医学院附属医院传染病救治演练总结2011年济宁医学院附属医院大批伤员急救演练总结2011年济宁医学院附属医院群体性食物中毒急救演练总结*第二章医院服务*一、预约诊疗服务卫生部医管司对《关于在公立医院施行预约诊疗服务工作的意见》征求意见的函（09年8月4日）卫生部关于在公立医院施行预约诊疗服务工作的意见卫医管发﹝2009﹞95号（09年9月30日） 卫生部办公厅关于进一步推进预约诊疗服务工作的通知卫办医管发[2011]111号（2011.8.18）医院评审标准*医院服务－预约诊疗服务2.1.1实施多种形式的预约诊疗与分时段服务，对门诊和出院复诊患者实行中长期预约。**二、门诊流程管理：优化门诊布局结构，改善患者就医体验。公开出诊信息，保障医务人员按时出诊。调配医疗资源，做好协调配合。突发事件预警机制和处理预案，提高快速反应能力。开展多学科综合门诊。晚间门诊和节假日门诊。*医院服务－门诊流程管理2.2.1优化门诊布局结构，完善门诊
管理制度
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，落实便民措施，减少就医等待，改善患者就医体验，有急危重症患者优先处置的制度与程序。2.2.2.公开出诊信息，保障医务人员按时出诊，遇有医务人员出诊时间变更应提前告知患者，帮助患者有效就医。2.2.3.2有门诊突发事件预警机制和处理预案，提高快速反应能力。**科室分布**便民设施*医院服务－急诊绿色通道管理2.3.2.1加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者。（★重点）【A】符合“B”，并有急诊信息网络支持系统，有急诊与院前急救、急诊与院内各相关科室、急诊与卫生行政部门的信息对接，急诊科能够在患者送达前获取急救中心转送或基层医疗机构转诊患者信息，院内相关各科室在患者收住入院前获取病历资料，提高效率。*医院服务－急诊绿色通道管理2.3.2.2建立急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与规范。（★重点）*急性呼吸衰竭绿色通道急性心梗绿色通道急性心衰绿色通道急性重型创伤病人（多发伤、颅脑损伤等）绿色通道脑卒中绿色通道*其他抢救技术及流程*医院服务－住院、转诊、转科服务流程管理2.4.1完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。（科室无床或医疗设施有限时的处理制度与流程）2.4.2为急诊患者入院制定合理、便捷的入院相关制度与流程，危重患者应当先抢救并及时办理入院手续。*医院服务－就诊环境管理2.8.1为患者提供就诊接待、引导、咨询服务。2.8.2急诊与门诊候诊区、以及部门、住院病区等均有明显、易懂的标识。**第三章患者安全*患者安全-确定查对制度，识别患者身份3.1.2在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少使用姓名、年龄两项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。（★重点）*患者安全-特殊药物的管理，提高用药安全3.5.1.1严格执行麻醉药品，精神药品，放射性药品，医疗用毒性药品及药品类易制度化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。3.5.1.2有高浓度电解质、听似、看似等易混淆的药品储存与识别要求。*患者安全-临床危急值报告制度3.6.1.1根据医院实际情况确定危急值项目，建立危急值管理制度与工作流程3.6.1.2.严格执行危急值报告制度与流程。（★重点）*患者安全-患者参与医疗安全3.10.1.1健康教育、就医时提供真实病情和有关信息，鼓励患者向药学人员提出安全用药咨询。*医疗质量安全管理与持续改进－急诊科管理与持续改进4.8.3加强急诊检诊、分诊，及时救治急危重症患者，有效分流非急危重症患者4.8.4.3有保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的相关制度。其他科室接到急诊科会诊申请后，应当在规定时间内进行急诊会诊（★重点）材料待完善*督查情况现场检查急诊科*医疗质量安全管理与持续改进－感染性疾病管理与持续改进4.10.2.3落实预检分诊制度，实行首诊负责制，及时报告疫情，规范接诊和治疗传染病患者*医疗质量安全管理与持续改进－药事和药物使用管理与持续改进4.15.2加强药剂管理，规范采购、储存、调剂，有效控制药品质量，保障药品供应4.15.3执行《处方
管理办法
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》，开展处方点评，促进合理用药*医疗质量安全管理与持续改进－临床检验管理与持续改进临床检验项目满足临床需要急诊检验服务危急值报告制度新项目审批*危急值管理*安全措施*各种应急处理**医疗质量安全管理与持续改进－医用氧舱管理与持续改进医用氧舱的准入、设置与布局符合规范从业人员均持有上岗证对进舱人员进行安全教育控制氧浓度有预防各种气源伤人的措施及应急预案医用氧舱定期检验**督查情况督查
计划
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及表格制定督查结果汇总、通报受检科室整改再次进行督查再次整改迎接评审*10月份督查反馈*12月份督查总结*感谢聆听祝大家都取得好成绩*
浙公网安备 33021202002483