麻醉科诊疗规范与操作常规

医院麻醉科诊疗常规静脉全身麻醉【分类】将全麻药注入静脉，经血液循环作用于中枢神经系统而产生全身麻醉的方法称为静脉全身麻醉。根据用药种类不同，可分为单一药物麻醉，方法简易，但总用药量有限制；复合麻醉系采用2种以上的静脉麻醉药（包括催眠药、镇痛药和肌松药），充分发挥每一种药物的优点，互补缺点，用较小剂量达到镇痛记忆消失和肌肉松弛的目的，亦称“平衡麻醉”或“全凭静脉麻醉”。如同时辅以吸入麻醉，则称为“静吸复合全麻”。【基本原则】1.严格掌握适应证和禁忌证，根据手术需要选择麻醉药及麻醉方法。2.多种麻醉药复合使用时，注意药物之间的互相作用，有机配伍，使正作用相加，副作用互相减弱或抵消。3.应以满足镇痛、睡眠和肌松为目的合理选配药物。4.恰当掌握用药量，避免多次或连续用药致积蓄中毒。5.静脉全麻期间应保持呼吸道通畅，除短小手术外，应在气管内插管下进行。掌握麻醉深度，严密观察呼吸和循环情况。6.必须常规备好麻醉机、氧气、负压吸引及气管插管器械并检查无误后方可实施麻醉。7.麻醉前常规使用颠茄类药物及镇静剂。吸入全身麻醉【吸入麻醉药】常用吸入麻醉药的理化性质分子量沸点ªC蒸气压20ªCKPa燃爆性血气MAC氟烷197.450.2241mmHg──2.30.77安氟醚184.556.5175mmHg──1.911.68异氟醚184.548.5240mmHg──1.41.15笑气44-8839000mmHg0.46105七氟醚20058.5157mmHg──0.631.71地氟醚16823.5670mmHg──0.427.251.氟烷（Fluothane,Halothane）(1)药理作用：1）循环系统：血压随麻醉加深而下降，其程度与吸入氟烷浓度相关。氟烷有明显扩血管作用，且能直接抑制心肌和阻滞交感神经节。麻醉稍深，血压便下降和心动过缓。2）呼吸系统：对呼吸道无刺激；氟烷对呼吸中枢的抑制作用较强，随麻醉加深，通气量逐渐减少。3）中枢神经系统：扩张脑血管，使颅内压升高。4）肌松作用：氟烷无明显的肌松作用，但可增强非去极化类肌松药效果。5）肝肾功能：氟烷的代谢产物对肝脏有损害，对肾脏影响轻微。(2)适应证：1）小儿全麻诱导；2）哮喘、慢性支气管炎及湿肺病3）控制性降压；4）全麻支持。(3)禁忌证：1）心功能不全、休克及中毒性心肌损害患者；2）急慢性肝脏疾病；3）剖腹产；4）与肾上腺素同时使用。(4)优缺点：1）优点：无燃爆性；麻醉效能强，诱导、苏醒迅速；对气道无刺激，术后肺部并发症少；有扩张支气管作用；血压不升高；术后恶心、呕吐少。2）缺点：对呼吸、循环抑制强；使心肌对肾上腺素的敏感性增高；安全范围小；镇痛作用弱；肌松作用不充分；对橡胶、金属有腐蚀作用。(5)使用方法：1）用于小儿：因有果香味和不刺激气道适用于小儿麻醉。可用Bain回路或Ｆ回路来完成。可并用50%～65%笑气。2）用氟烷蒸发器半紧闭法施行高流量或低流量麻醉，也可作全紧闭法麻醉。2.安氟醚（Enflurane,Ethrane）(1)药理作用：1）循环系统：对循环系统有抑制作用，抑制程度随剂量增加而加重；麻醉维持期，若麻醉不深，血压较平稳，心率、心律亦保持平稳。2）呼吸系统：对呼吸道无刺激、不增加气道分泌物；对呼吸有较强的抑制作用。3）中枢神经系统：对中枢神经下行性抑制随吸入麻药剂量的增加而加深，深麻醉时，可出现癫痫样脑电波，2％患者可出现抽搐；长时间麻醉时，因使脑脊液生成速度增加而使颅内压增高。4）肌松作用：有明显的肌肉松驰作用，并可加强非去极化类肌松药的作用。5）肝肾功能：对肝脏无显著损害，对肾功能有潜在危害。(2)适应证：1）各部位、各种年龄的手术；2）重症肌无力；3）嗜铬细胞瘤。(3)禁忌证：1）严重心、肝、肾疾病；2）癫痫患者；3）颅内压过高患者。(4)使用方法：1）低流量紧闭法；2）半紧闭法：可并用氧化亚氮；3）Bain回路：用于小儿。(5)注意事项：1）因安氟醚呼吸抑制强，故麻醉时应注意作好必要的辅助呼吸；2）安氟醚有强化非去极化肌松药的作用，故两者并用时，肌松药应减量；3）血压和呼吸的变化可作为麻醉深度的指标，如无低血容量等其它因素，低血压即应视为麻醉过深的表现；4）麻醉诱导期，挥发器可开到3.5%～4.5%，一般7～10分钟即可；应监测麻药浓度和临床指征；5）麻醉维持期吸入浓度一般为1.5%～3%；6）应使用专用挥发器以控制麻药浓度和剂量；7）与心得安同用时血流动力学改变大于氟烷麻醉；8）麻醉过程中避免快速充气，以免麻醉药浓度过高致麻醉过深；9）进口麻醉机，挥发器在呼吸回路圈外，常需用高流量麻醉。3.异氟醚（Isoflurane,Forane）(1)药理作用：1）循环系统：较同类吸入麻醉药相比，异氟醚的心血管安全范围要宽，异氟醚对心肌有直接的轻微抑制作用；由于它使外周血管阻力下降而使血压下降；但麻醉不深时，血压常较稳定；异氟醚使心率稍增快，但心律稳定。2）呼吸系统：异氟醚抑制呼吸与剂量相关，能严重抑制通气量和对PaCO2升高的通气反应。3）中枢神经系统：异氟醚对中枢的抑制作用与用量相关。不产生象安氟醚样的癫痫样脑电波，对颅内压影响较轻。4）肌松作用：异氟醚可产生足够的肌松作用，可增强非去极化肌松药的作用，与安氟醚不同的是，还可增强琥珀胆碱的作用。5）肝肾功能：对肝、肾无损害。(2)适应证：与安氟醚相似，但优于安氟醚；1）老年人及冠心病患者；2）癫痫患者；3）颅内压增高患者；4）肝肾有疾患的患者；5）重症肌无力。(3)禁忌证：1）因增加子宫出血，不适于产科手术。2）有恶性高热家族史患者不应使用。(4)使用方法：1）麻醉诱导：单纯异氟醚诱导时，可用3.5％的异氟醚5～10分钟；合用70％笑气时则可用2.2％异氟醚5～10分钟。2）麻醉维持期：异氟醚浓度相应降低，一般保持在1.3MAC的条件下来调节异氟醚的吸入浓度，常用浓度为0.5%～1.5%。4.氧化亚氮（Nitrousoxide,N2O）(1)药理作用：1）循环系统：对心肌无直接抑制作用，对心率、心排血量、血压、静脉压、周围血管阻力和全身血量均无影响；2）呼吸系统：对呼吸道无刺激，也不引起呼吸抑制，但可增强硫喷妥钠诱导时导致的呼吸抑制；3）中枢神经系统：麻醉作用弱，吸入30%～50%有镇痛作用，80％以上才有麻醉作用；4）肌松作用：无肌松作用；5）肝肾功能：对肝肾无明显副作用。(2)适应证：1）主要应用于复合麻醉；2）低浓度（30％）吸入可用于镇痛（如短小手术）或某些疾病（如冠心病）的治疗应用。(3)禁忌证：1）急慢性缺氧、肠梗阻、空气栓塞与气胸的患者；2）麻醉装置的N2O、O2流量计不准确时禁用；3）危重患者若与吗啡合用，易发生循环抑制；4）贫血患者使用时间不宜过久。(4)优缺点：1）优点：只要不缺氧,N2O并无毒性；麻醉诱导及苏醒均迅速；镇痛效果强；对气道粘膜无刺激；无燃爆性。2）缺点：麻醉作用弱，使用高浓度时易产生缺氧；体内有大的闭合腔时，引起其容积增大；长时间高浓度吸入N2O，对红细胞生成系统有一定损害。(5)使用方法：1）麻醉诱导前先用麻醉机面罩使患者吸纯氧5min。然后把贮气囊内贮气排尽，以达尽可能地排除体内氮气。2）如用半开放法则可将氧气和氧化亚氮二者的流量按所需比例配合使用（50%～70%N2O）。3）若患者一般情况良好，麻醉诱导期可采用N2O与O2为80％与20％的比例吸入，但时间不应超过10～15min。麻醉维持期N2O的浓度介于50%～65%之间（氧浓度不宜低于40%）。在麻醉结束前应吸入纯氧15min，以防“弥散性缺氧”发生。4）产科镇痛，可用35%～50%的N2O与相应50%～65%的O2比例吸入。5）N2O的密闭式吸入法，应根据患者的体重查出每分钟的基础氧耗量，并根据麻醉期间所需的每分钟流量而算出不同的N2O与O2浓度的比例配合使用；采用本法应密切观察患者末梢循环的颜色及术野渗血的氧合情况，监测吸入N2O与O2浓度，一旦怀疑缺氧应立即停止吸入N2O，同时检查N2O与O2流量表是否准确。6）较长时间的N2O麻醉，术后应吸氧1～2h，以防苏醒期缺氧。5．七氟醚（Sevoflurane）(1)药理作用：1）循环系统：七氟醚可降低心肌灌流量和冠状窦血流，加深麻醉后，冠状窦血流有所恢复，心肌耗氧量和乳酸摄取量均呈剂量方式下降；七氟醚对心肌收缩功能有一定程度抑制。深麻醉下，心肌摄氧和左室每搏功能降低。七氟醚在1.5MAC以上浓度时冠状血管扩张明显，有可能发生窃血现象。七氟醚对心肌传导系统无影响，也不增加心肌对外源性儿茶酚胺的敏感性。七氟醚可使外周血管阻力降低。总之，七氟醚对循环系统呈剂量依赖性抑制作用，血管扩张作用略强于心肌抑制。2）呼吸系统：对呼吸道无刺激，随麻醉加深致呼吸抑制加重。3）中枢神经系统：中枢抑制随麻醉加深而加重，麻醉过深可造成全身痉挛，但弱于安氟醚；七氟醚可增加颅内压，降低脑灌注压。4）肌松作用：增强非去极化肌松药的作用并延长作用时间，尤其对维库溴铵作用最强。5）肝肾功能：未发现有肝肾损害。(2)适应证：凡需全身麻醉患者皆可应用。(3)禁忌证：1个月内施用吸入全麻，有肝损害患者；本人或家属对卤化麻醉药有过敏或有恶性高热因素者；肾功差慎用。（4）使用方法：可用静脉诱导插管或用七氟醚－氧、七氟醚－氧－笑气面罩诱导插管后用高流量10～20分钟后改用低流量吸入麻醉维持。因其有诱导、清醒迅速的特点，可用于小儿或成人的门诊小手术或检查时手术，此时可用面罩吸入法。七氟醚与钠石灰作用后产生有毒分解产物，故不宜使用钠石灰的全紧闭麻醉，必要时可用钡石灰。6．地氟醚（Desflurane）（1）药理作用：1）循环系统：与异氟醚相似，可降低血管阻力及平均动脉压，升高静脉压，此作用与剂量相关；但与异氟醚不同的是，浅麻醉下（0.83MAC）心率不改变，深麻醉时（1.24及1.66MAC）与剂量相关的心率增加。一定MAC下并用笑气能减轻地氟醚的循环抑制及心率加快作用。2）呼吸系统：地氟醚抑制呼吸，减少每分通气量、增加PaCO2，并降低机体对PaCO2增高的通气反应，抑制作用与剂量有关。3）中枢神经系统：等效剂量的地氟醚和异氟醚引起脑电图（EEG）的改变相似，笑气可减轻地氟醚对EEG的抑制程度，地氟醚可抑制皮质电活动和脑氧代谢率，高浓度吸入时可引起脑血管扩张，并减弱脑血管的自身调节功能。4）肌松作用：可明显增强非去极化肌松药的作用。5）肝肾功能：对肝肾无显著影响。（2）适应证：1）各种全麻的诱导和麻醉维持；2）控制性降压；3）心脏手术麻醉；4）小儿麻醉；5）老年患者的麻醉；6）门诊患者的麻醉。（3）禁忌证：无专用挥发器时禁用。（4）使用方法：地氟醚可单独加氧气用于麻醉诱导，或加用60％笑气以及和静脉麻醉药同用。用12%～15%地氟醚可引起下颌松驰，完成气管插管。地氟醚麻醉诱导比异氟醚更有效地抑制喉镜引起的心动过速和血压增高。麻醉维持用2.3%～3.0%地氟醚加60%笑气、氧气。南石医院麻醉科各项技术操作规范第一章硬膜外穿刺操作规范硬膜外腔阻滞系指将局麻药注入硬膜外腔使部分脊神经阻滞的麻醉方法。麻醉范围呈节段性，安全性大，肌松良好。采用硬膜外置管连续麻醉，可根据需要随意调节麻醉时间。一、适应证主要适用于腹部以下的手术，也适用于除开胸以外的胸廓、颈、上肢手术。近年来，硬膜外阻滞也用于与气管内插管全麻联合麻醉和与蛛网膜下腔阻滞联合麻醉；硬膜外腔注药也应用于疼痛治疗。二、禁忌症1．绝对禁忌证：休克、颅高压、严重水电解质及酸碱紊乱、恶液质、脑膜炎、穿刺部位感染及脊柱畸形。2．相对禁忌证：老年、孕妇、儿童、心脏病、高血压。三、麻醉前准备1．患者常规禁食6～8小时，禁饮4小时。2．准备螺纹管、面罩，检查麻醉机、监护仪和气源。监测患者血压、心率、脉搏氧饱和度，开放静脉通路。3．局麻药：利多卡因、罗哌卡因，准备急救药品：阿托品、麻黄素和肾上腺素等。四、操作步骤：1．穿刺间隙选择（见下表）手术名称穿刺间隙颈部及上肢手术C7～T1↑胸部手术（乳房手术等）T2～3↑，T3～4↑，T4～5↑胃、胆道、肝、脾、胰等上腹部手术T9～10↑肾、输尿管及肠手术T10～11↑阑尾手术T11～12↑,T12～L1↑盆腔手术（包括膀胱、直肠、子宫）L2～3↓或L2～3↑阴道、下肢、肛门会阴手术L2～3↓,L3～4↓2．体位：侧卧位或座位（1）侧卧位：侧卧，背曲，双手抱膝，背部靠近手术床边缘。（2）坐位：臀部与手术床边缘相齐，两足踏于凳上，两手置膝，头下垂，腰背部向后弓出。3．定位：（1）平髂嵴最高点为腰4棘突或腰4～5间隙。（2）平两肩胛角为胸7棘突或胸7～8间隙。（3）颈7棘突较长，可作为骨性标志。4.消毒：术野消毒按外科常规消毒进行，范围以穿刺点为中心上、下4椎体，侧达双侧腋中线，铺手术巾。5.穿刺前检查硬膜外导管是否完整、通畅，刻度是否准确，并将导管内外用生理盐水冲洗。6.穿刺方法：（1）直入法：取一6.5号针穿刺中点作皮丘及浸润麻醉，换9号针开皮并探明方向，左手拇指固定皮肤，右手持18G穿刺针，经皮肤及皮下组织后改双手持针，左手持针身，右手持针柄，缓慢前行，经棘上韧带后进黄韧带，有坚韧感，取出针芯，接2ml针筒（内有生理盐水１ml及小气泡）试探，阻力大，气泡压缩变形，证实针尖位于黄韧带，按需要将穿刺针斜面转向头部或尾部，然后边试阻力边进针，每次进针2mm左右，至针尖阻力消失，或有明显突破感，注入盐水无阻力，证明针尖已达硬膜外腔。（2）侧入法：穿刺点离中线0.5cm，穿刺针倾斜15度，向中线方向刺入，经皮肤、皮下组织、骶棘肌达黄韧带，其余操作见直入法。（3）穿刺针进入硬膜外腔后，用导管测量进针深度并插入导管，然后右手顶住导管，左手退针，硬膜外腔留置导管3cm，妥善固定导管后用手掌按住背部导管嘱患者翻身仰卧。导管插入困难者，先在导管内注入少量生理盐水，如再不能插入，应将导管和针一起退出，不能单独退管，以免导管切断！7.注药方法：先开放静脉，在血压、心电监测下给予试验剂量5ml（小儿、老年及全身情况较差者减量），密切观察患者，排除误入血管或蛛网膜下腔的可能，5～10min后测试平面，如出现明显的呈节段性感觉减退或消失区域，可证实导管位于硬膜外腔，根据试验量后出现平面、患者情况及手术需要给予追加剂量，直至达到手术要求。五、剂量与浓度1．高位硬膜外阻滞：用于颈部、上肢、胸壁手术，穿刺部位位于T6以上，操作者应具有一定经验，常规应用动脉血氧饱合度监测。2％利多卡因20ml，1％地卡因4ml，生理盐水16ml加0.1％肾上腺素3～4滴，即为１％利多卡因和0.1％地卡因混合液，（一般利多卡因浓度超过1.5%）先给试验量4～5ml，以后按需追加，维持时间为1～1.5h，或给0.25％布比卡因，给药方法同上，维持时间为1.5～2h。2．中位硬膜外阻滞：用于上、中腹部手术，穿刺部位位于胸6～12之间，2%利多卡因20ml，1％地卡因４ml，加0.1％肾上腺素3～4滴，即为1.6％利多卡因及0.16％地卡因混合液，先给试验剂量4～5ml，以后按需追加，维持时间为1～1.5h，或给0.5%布比卡因，给药方法同上，维持时间约为1～1.5h。3．低位硬膜外阻滞：用于下腹、会阴、下肢手术，穿刺部位位于胸12以下，剂量与浓度及给药方法同中位硬膜外阻滞。六、并发症1．全脊麻：麻醉药误入蛛网膜下腔，即刻发生呼吸抑制，血压骤降，往往发生呼吸心跳停止。（1）预防：严格执行操作规范，注药前回抽无液体，试验量不超过4～5ml，（一次脊麻最大量），穿刺前准备急救用具。（2）处理：立即面罩供氧，行气管插管，人工呼吸，并维持循环，必要时心肺复苏。2．局麻药误入血管：出现不同程度的局麻药毒性反应，应注意患者的主诉及注药后反应，预防及处理方法见局麻药毒性反应。3．低血压、呼吸影响和恶心呕吐：同脊麻并发症。年老、体弱或有脱水患者，注药前先行颈内静脉穿刺插管测定CVP，如CVP低于正常，应补充容量，然后注药，可预防或减少低血压的发生率。4．硬膜外腔血肿：穿刺损伤引起，临床表现为术后截瘫，预后决定于早期手术减压，穿刺或连硬外导管插入后出现全血，应谨慎施行或放弃硬膜外腔阻滞。5．神经损伤：穿刺不当引起。患者当即诉放射性疼痛。术后有相应神经分布区域麻木或运动障碍，需经数周或数月方能恢复。以预防为主，一旦发生，需加强随访。应用营养神经药物，针炙和理疗等综合疗法。第二章骶管阻滞麻醉操作规范一、适应证肛门会阴手术，膀胱镜检查。二、禁忌证穿刺部位感染，骶骨畸形。三、操作步骤1．体位：患者俯卧，髋下垫一枕以抬高臀部，两腿略分开，脚跟外旋，也可取侧卧位。2．定位：两骶角之间，尾椎尖上约4cm处的凹陷为骶裂孔，上有骶尾韧带覆盖。3．穿刺方法：沿骶骨中线向下按摸触及骶裂孔，取7号针，骶裂孔中点作皮丘，左手拇指固定皮肤，右手持针，方向与皮肤呈45度，经皮肤、皮下组织，穿破骶尾韧带后有明显突破感，即进入骶管，将针压平，方向改为15度，继续前行1～2cm，注入盐水无阻力，回抽无血及脑脊液即可注入试验剂量（不超过5ml），5分钟后无脊麻现象，骶骨尾部皮肤感觉明显减退，示针尖位置恰当，将剩余麻醉药一次注入。四、剂量浓度2％利多卡因20ml，1％地卡因４ml，0.1％肾上腺素３滴混合，即为1.6％利多卡因、0.16％地卡因混合液共24ml，除试验量5ml外，其余剂量5～10分钟后一次缓慢注入。五、注意事项1.穿刺针不超过骶2水平（平髂后上棘），以免穿破硬脊膜。2.注药时左手掌按骶部，右手注药，注意有无皮肤隆起。六、并发症同低位硬膜外麻醉。第三章蛛网膜下腔阻滞麻醉操作规范一、定义局麻药注入蛛网膜下腔，产生相应神经根阻滞，并有良好肌肉松弛，又称脊椎麻醉，简称腰麻。二、种类1．高位腰麻：麻醉平面在T6以上，呼吸循环抑制明显。超过T2有呼吸心跳骤停可能,现已不用。2．中位腰麻：麻醉平面在T6～T10之间，对呼吸循环有影响，很少用。3．低位腰麻：麻醉平面在T10以下，对呼吸循环影响相对较少，适用于下腹和下肢手术。4．鞍麻：麻醉范围在肛门会阴区。三、操作步骤1.体位：侧卧位（下肢手术患侧向下），脊部近手术台边缘，并与地面垂直，头前屈并垫高枕、背屈、抱膝。2.定位：髂后上棘最高点连线与脊柱相交为第4腰椎棘突或4～5腰椎间隙，穿刺点可选择腰3～4或腰2～3间隙。儿童选择腰3～4或腰4～5椎间。3.穿刺方法（1）直入法：穿刺间隙中点作皮丘及局部浸润麻醉后，左手拇指固定皮肤，右手持9号蛛网膜下穿刺针刺入，经皮肤、皮下组织、棘上、棘间韧带后换双手进针，继续前行遇黄韧带感阻力增加，一旦阻力消失表示进入硬膜外腔，穿过硬脊膜及蛛网膜有第二次减压，抽出针芯有脑脊液流出即可证实进入蛛网膜下腔。（2）侧入法：穿刺点离中线0.5cm。穿刺针倾斜15度向中线方向刺入，其余操作同直入法。四、局麻药剂量与浓度1.取普鲁卡因（结晶）150mg溶于5％葡萄糖或脑脊液2.7ml中再加0.1％肾上腺素0.3ml，即为5％普鲁卡因。2.以１％普鲁卡因1ml加10％葡萄糖及3％麻黄碱各1ml配成所谓1-1-1溶液。3.目前最常用药物为布比卡因：剂量8～12mg，最大量＜20mg，一般可0.5%～0.75%布比卡因加10%葡萄糖2～3ml。五、调节平面注射后嘱患者轻缓翻身仰卧，单侧下肢手术可让患者向患侧卧3～5分钟后翻身仰卧，用细针从下肢向胸，腹轻刺，检查感觉改变与消失区，并根据情况适当调整体位，在5～10分钟内按手术要求调整平面，鞍麻者可取坐位穿刺注药，或穿刺注药后让患者慢慢坐起，使麻醉平面局部限于会阴部。六、适应证和禁忌证1.适应证：脐以下手术，尤其是下腹部及下肢手术。2.禁忌证：（1）绝对禁忌证：休克、颅高压、严重水电解质及酸碱紊乱、恶液质、脑膜炎、穿刺部位感染及脊柱畸形。（2）相对禁忌证：老年、孕妇、儿童、心脏病、高血压。七、并发症及处理1.低血压：（1）原因：A.交感神经阻滞，血管扩张及血溶量相对不足。B.牵拉内脏引起迷走神经反射，致使心率减慢、血压下降。（2）处理：A.吸氧、加速补液。B.麻黄素10mg静脉注射或20～30mg肌肉注射。C.内脏牵拉反应者给阿托品0.5～１mg静脉或肌肉注射，及应用其它镇静药等。2.呼吸抑制：（1）原因：麻醉平面超过胸4则引起肋间麻痹，超过颈4则引起膈肌麻痹，全脊麻时肋间肌与膈肌同时麻痹，呼吸停止。（2）处理：鼻氧吸入，必要时面罩供氧，全脊麻应立即气管内插管，人工呼吸，同时维持循环。3.恶心呕吐：（1）原因：低血压，内脏牵拉。（2）处理：给氧气、纠正低血压、内脏牵拉者给镇静剂及阿托品0.5～1mg静脉或肌肉注射。4.腰麻后头痛：手术后1至3日发生，以前额、顶、枕部为甚，抬头、坐、直立位时加剧。（1）原因：脑脊液从硬膜穿刺孔漏出致颅压降低，脑组织下沉，脑膜及血管受牵拉所致。（2）预防：用25～26G细针及穿刺时尽量减少硬膜损伤，手术后去枕平卧６h以上，手术前后纠正水电解质紊乱。（3）处理：继续平卧休息，补液，饮水，给镇静、镇痛药、静脉滴注维生素C，必要时硬膜外腔注射生理盐水20～30ml、中药或针灸治疗等。第四章颈丛神经阻滞一、解剖颈丛由C1-4脊神经前支组成，C1主要为运动神经，其余均为感觉神经，分深丛和浅丛，从椎间孔穿出后，经颈椎横突分叉处，浅丛于胸锁乳突肌后缘中点穿出筋膜，分为耳大神经，枕小神经，颈前神经和锁骨上神经（内侧支、中间支和外侧支），支配区域为枕、颈及胸肩上部，呈披肩状。二、适应证颈部手术，如甲状腺次全切除术等。但病变侵及气管，颈部巨大肿瘤，不合作者或穿刺部位感染者不宜采用。三、操作方法1.体位：仰卧，头偏对侧；2.定位：患者抬头，显露胸锁乳突肌，穿刺点位于胸锁乳突肌后缘中点，与颈外静脉交叉处（相当C4水平，平甲状软骨上缘）；3.穿刺方法：取6.5号针，穿刺点处作皮丘，与皮肤垂直进针，在颈前筋膜前方寻找横突，此时患者有酸胀感，回抽无血也无脑脊液后缓慢注入局麻药。四、局麻药浓度及剂量1.2%利多卡因20ml及１％地卡因４ml，加生理盐水16ml，即为1％利多卡因和0.1％地卡因混合液，每侧8～12ml。在40ml混合液中加入1：1000肾上腺素2滴（7号针），如遇甲亢、高血压、心动过速，心脏病患者则不加肾上腺素；2.1%利多卡因和0.25%布比卡因混合液或单纯用0.25%布比卡因，不加肾上腺素，剂量同上。五、并发症1.药液误入硬膜外腔可引起高位硬膜外阻滞，如误入蛛网膜下腔即刻呼吸心跳停止，意识消失，处理见全脊麻；2.局麻药毒性反应：由于颈部血管丰富吸收过快或误入血管引起，症状及处理见局麻药毒性反应；3.膈神经阻滞：双侧膈神经阻滞可致呼吸困难，应给予面罩供氧；4.喉返神经阻滞：可致声嘶或轻度呼吸困难，短时间内可恢复；5.Horner's综合征：星状神经节阻滞，出现同侧瞳孔缩小，眼睑下垂，面部血管扩张，鼻塞，皮肤干燥，短期内无需处理；6.椎动脉损伤引起出血；7.心动过速和血压升高：（1）镇静和镇痛药：根据病情用安定、氟哌啶或哌替啶等；（2）吸氧，对高血压患者局麻药中毒避免加肾上腺素；（3）必要时用心律平、慢心律、美托洛尔或西地兰等。第五章臂丛神经阻滞一、斜角肌间沟法1.解剖：臂丛神经由C5～T1脊神经前支组成，是支配上肢运动和感觉的混合神经。从椎间孔穿出后，在前、中斜角肌之间合并成上、中、下三干，其中上干由C5～6组成，中干由C7组成，下干由C8～T1组成，至锁骨平面上每干又分成前后两股共6股，至腋窝顶部上、中干前股组成外侧束，下干前股延伸为内侧束，三个后股组成后束，在腋窝中部分出正中、桡、尺神经。臂丛神经在肌间沟内较集中且部位浅表，易于穿刺，阻滞较完全。2.适应证：肩部、上臂、前臂桡侧手术和骨、关节复位，桡侧阻滞较完全。3.操作方法：（1）体位：仰卧，肩垫薄枕，头转向对侧，显露患侧颈部；（2）定位：患者抬头，穿刺点位于前中斜角肌间隙（简肌间沟）内锁骨上三横指处（相当于C6水平）；（3）穿刺方法：取6.5号针。穿刺点处作皮丘，刺入肌间沟，方向向内、后、下向骶尾部或是寻找异感，找到异感后固定针头，回抽无血及脑脊液即缓慢注药。4.局麻药浓度及剂量：（1）成人：2％利多卡因20ml，1％地卡因4ml，生理盐水6ml，0.1％肾上腺素3～4滴，即为1.3％利多卡因及0.13％地卡因混合液共30ml，或用0.25%～0.375%布吡卡因与1%利多卡因混合液24ml，一次缓慢注入；（2）小儿：0.8%～1%利多卡因8～10mg/kg。地卡因浓度较利多卡因小10倍。5.并发症：（1）Horner's综合征：星状神经节阻滞，症状详见颈丛阻滞并发症；（2）膈神经阻滞：患者诉胸闷、气急，听诊同侧呼吸音减低。处理：鼻氧吸入。（3）局麻药误入椎动脉：可引起惊厥，意识丧失，处理：详见局麻药毒性反应；（4）气胸：胸闷、气急。同侧呼吸音减弱或消失，处理：立即面罩吸氧和摄胸片明确诊断，并请胸外科协助诊治；（5）误入硬膜外腔或蛛网膜下腔，即刻出现高位脊麻现象，呼吸心跳停止。处理：立即心肺复苏，参见全脊麻醉处理。二、腋路穿刺法1.解剖：臂丛神经各分支在腋鞘内与腋动静脉同行，其中正中神经位于腋动脉前方，桡神经位于腋动脉外侧，腋神经位于腋动脉后方，因此，可把动脉搏动作为标记。肌皮神经在进入腋窝前已经分出。2.适应证：上臂中1/3以下，肘、前臂手部手术及骨关节复位。3.操作方法：（1）体位：仰卧，患臂外展90°，前臂屈曲外旋并举至枕部，暴露腋窝；（2）定位：沿胸大肌下缘触摸腋动脉搏动，穿刺点尽可能近腋窝顶部；（3）穿刺方法：取6.5号针，穿刺点处作皮丘，自动脉侧方刺入，刺入腋鞘有明显突破感，持针手离开针头可见针柄明显摆动。固定针头，回抽无血可缓慢注入局麻药。4.局麻药浓度及剂量（1）成人：2％利多卡因20ml，1％地卡因4ml，生理盐水16ml，加0.1%肾上腺素3～4滴，即为1％利多卡因及0.1%地卡因混合液共40ml，或0.25%～0.375%布吡卡因30ml或1%利多卡因及0.25%～0.375%布吡卡因混合液，一次缓慢注入。（2）小儿：同肌间沟法。5.并发症：（1）局部血肿或神经损伤。（2）局麻药误入血管，立即出现严重的局麻药毒性反应，惊厥，意识丧失，处理：见局麻药毒性反应。第六章气管、支气管内插管操作规范一、适应证1.全麻下头颅、胸腔及上腹部手术。2.需要特殊体位（如俯卧位、坐位）的全麻手术。3.需要肌松药的全麻手术。4、低温及控制性降压。5.预防和处理误吸和呼吸道梗阻。（如腹内压增高频发呕吐，颈部肿瘤压迫气管，极度肥胖等）。6.呼吸功能不全、呼吸衰竭。7.心跳呼吸停止，需行急救人工呼吸。二、禁忌证呼吸道急性感染、喉水肿、急性喉炎等（升主动脉瘤相对禁忌证）。三、插管前准备和注意事项1.检查麻醉机及吸引装置，呼吸回路是否完好。2.检查气管插管用具是否齐全完好，并选择合适的气管导管型号。3.血压、心电、SPO2连续监测。4.选择适当的麻醉诱导药物和方法。5.准备复苏器械和药物。6.诱导前注意患者有无气管插管困难征象，如下颌骨发育欠佳、颈短胖、颈椎活动度、张口度等，并做相应准备措施。7.插管前听诊双肺呼吸音，以便与插管后对比。8.气管插管时，停止呼吸时间不宜过长，无呼吸者，一般要求在30～60s以内完成，最长不可超过60～120s。如插管有困难时，可重新用纯氧面罩通气2～3分钟后再行操作，二次插管未入即当请上级医师协助。四、明视经口气管内插管1.患者头部置标准或修正位。2.麻醉诱导：一般在面罩通气下给予全身麻醉药和肌松药，用纯氧过度通气后插管。3.用右手拇指和食指将口张开，左手持弯型喉镜，自右口角插入，将舌推向左侧，暴露悬壅垂后即转向正中线，到会厌后，以镜片伸至会厌上，将喉镜上提暴露声门。4.右手以握笔式持气管导管（为便于插管可用管芯），将导管轻轻插入声门后拔去管芯，操作务必轻柔，切勿使用暴力。5.导管插入气管后，立即塞入牙垫，将喉镜取出，以衔接管连接麻醉机施行人工呼吸。检查导管是否误入食道或插入过深、过浅，听诊两肺呼吸音是否相同。同时给气管导管气囊充气，并用胶布沿门齿上线将导管与牙垫一起妥善固定。五、清醒经口明视插管1.适应证：（1）插管可能困难，有误吸危险者；（2）对全麻诱导后插管和通气无把握（如颌面外伤或手术后）；（3）插管和安置体位后需评定神经系统功能者（如颈椎脊髓不稳定者）。（4）病员情况差，不能耐受深麻醉者。2.对患者做好解释工作，求得患者配合。3.静脉用镇静药应当十分谨慎，不应引起反射迟钝或气道梗阻，使患者维持自主呼吸。充分表麻：用1％丁卡因或2％利多卡因喷雾舌根、软腭、咽、喉、会厌逐次进行，显露声门并表麻之；经声门注药或经环甲膜穿刺注药表麻气管粘膜。4、作口腔明视插管（方法见前）。六、明视经鼻气管内插管1.适应证：口腔、颌面手术要求，张口无困难者可经全麻诱导下明视插管，也可清醒明视插管。2.麻醉前鼻腔喷涂麻黄素使血管收缩（清醒插管者，还需表麻鼻粘膜），滴入或涂润滑剂于鼻腔内。3.建立全麻或局部麻醉状态。4、导管外壁涂润滑剂，将导管与面部垂直的方向插入鼻孔，通过后鼻孔至咽部。5.左手持喉镜暴露声门，右手继续推进导管入声门，如有困难，可用插管钳夹持导管尖端送入声门。七、盲探经鼻气管内插管1.适用于开口困难、无法置入喉镜的患者。基本方法与明视经鼻插管相同。2.较浅全麻下或采用清醒插管，必须保留自主呼吸。3.导管从鼻孔插入，经鼻后孔到达咽喉部。一边用耳倾听呼吸音，一边将导管徐徐推进，越近声门，则管性呼吸音越响，如导管插入气管内即可见屏气或咳嗽，且导管内有气体呼出。4.若气管导管通过后鼻孔困难时，可带管芯适度弯曲即可通过。一般成人导管用ID7～7.5mm，深度26～27cm。八、纤支镜引导插管1.借助纤支镜可经鼻或口腔插入气管导管。常用于颈椎、颌面部、上呼吸道创伤或畸形所致的气管插管困难患者。2.导管经口或鼻孔插入，达咽喉部，纤支镜的可弯的尖端插入导管内，继续向前推进，寻找会厌和声门，将纤支镜尖端先插入声门抵达气管中段，沿纤支镜将导管推入气管，然后退出纤支镜。3.纤支镜引导插管应在自主呼吸存在下进行（清醒或浅麻醉下）。纤支镜尖端进入气管后，可见到光彩鲜艳的气管环，在颈部可见到光亮点。九、双腔支气管内插管1.适应证：（1）适用于肺脓疡、支气管扩张、痰量较多时（24h量15ml以上）、肺结核痰阳性及支气管胸膜瘘患者；（2）应用胸腔镜行胸腔手术者；（3）相对适用于食道手术及肺癌根治等手术。2.检查双腔导管纵隔、气囊完好无损，接头、吸痰管匹配合适，备用管芯、钳夹。Carlens管用于左侧支气管插管，White管用于右侧支气管插管。均为红橡胶制成，有F35、37、39、41四种型号。导管的小钩使导管位置易于固定，但插入难度增加。Robershow塑料管没有小钩，插入较容易，但位置不易固定，有左右两种导管，分别用于左侧或右侧支气管内插管。3.喉镜暴露声门后，导管尖端向上沿着会厌下面滑入声门，然后将导管旋转使小钩向上，进入声门，再将导管远端弯度向上继续推进到有阻力感，使导管叉位于隆突上，接上双腔导管接头，与麻醉机相连进行控制呼吸，左右气囊分别充气。4.确定导管位置：开放时，应该两侧呼吸音相同，且关闭一侧管腔后，同侧呼吸音消失。如关闭一侧管腔后，两肺呼吸音无改变说明导管太浅；如关闭一侧管腔后两侧均不能闻及呼吸音，说明太深；如关闭一侧管腔后，对侧呼吸音消失，说明导管有扭转；均须将双腔导管放置正确，方能进行手术。如双腔导管位置难于调整，一侧呼吸音欠佳，则应放弃双腔插管改用单腔插管。5.吸除导管内分泌物时，必须关闭吸引侧气流，保持对侧肺膨胀。吸引管要事先测量好深度，以免损伤支气管。6.单侧通气时，要加强氧合和通气监测，常规用脉率－血氧饱合度及呼气末CO2监测，必要时进行血气分析，吸入氧浓度＞90％，单侧通气时间不宜超过1h。注意气道内压力变化，随时进行调整。十、气管内导管拔管指征及注意事项1.手术结束停止麻醉后，肌松残余作用消失。2.呼吸恢复良好，咳嗽和吞咽反射存在。3.呼吸频率：成人14～20次/分；通气量恢复到术前水平；双肺呼吸音正常；脱离麻醉机无缺氧现象。4.必要时测定VT、VE、SpO2、PetCO2及血气。要求达到：SpO2＞95％（吸空气时）、PaO2＞9.3kPa（70mmHg）（吸空气时）及PaCO24.6～6kPa（35～45mmHg）。5.呼唤患者有反应：睁眼、皱眉、张口、举手等。6.饱食、肥胖、小儿、头颈、口腔颌面外科、胸科手术、危重患者以及呼吸道分泌物较多者，须完全清醒才能拔管。7.拔管前必须吸净口腔、鼻咽腔内分泌物，更换吸痰管，吸净气管导管内及气管内分泌物，在气管内操作每次不超过10秒。8.拔管时应将吸引管放入气管导管内，并超出导管远端，边吸边拔，一同拔出。9.拔管后立即面罩给氧，观察呼吸、循环稳定后才能送回病房。第七章中心静脉穿刺置管操作规范一、适应症1.监测中心静脉压（CVP）；2.快速补液、输血或给血管活性药物；3.胃肠外营养；4.插入肺动脉导管；5.进行血液透析、滤过或血浆置换；6.使用可导致周围静脉硬化的药物；7.无法穿刺外周静脉以建立静脉通路；8.特殊用途如心导管检查、安装心脏起搏器等；二、禁忌症1.出血倾向（禁忌行锁骨下静脉穿刺）；2.局部皮肤感染（选择其他深静脉穿刺部位）；3.胸廓畸形或有严重肺部疾患如肺气肿等，禁忌行锁骨下静脉穿刺；三、术前准备1.置管前应明确适应症，检查患者的出凝血功能。对清醒患者，应取得患者配合，并予适当镇静。准备好除颤器及有关的急救药品。2.准备穿刺器具：包括消毒物品、深静脉穿刺手术包、穿刺针、引导丝、扩张管、深静脉导管（单腔、双腔或三腔）、缝合针线等，以及肝素生理盐水（生理盐水100ml+肝素6250U）和局麻药品（1%利多卡因或1%普鲁卡因）。四、颈内静脉穿刺置管操作步骤1.患者去枕仰卧位，最好头低15°~30°（Trendelenburg体位），以保持静脉充盈和减少空气栓塞的危险性，头转向对侧。2.颈部皮肤消毒，术者穿无菌手术衣及手套，铺无菌单，显露胸骨上切迹、锁骨、胸锁乳突肌侧缘和下颌骨下缘。检查导管完好性和各腔通透性。3.确定穿刺点：文献报道颈内静脉穿刺径路有13种之多，但常用中间径路或后侧径路（根据穿刺点与胸锁乳突肌的关系）。中间径路定位于胸锁乳突肌胸骨头、锁骨头及锁骨形成的三角顶点，环状软骨水平定位，距锁骨上3~4横指以上。后侧径路定位于胸锁乳突肌锁骨头后缘、锁骨上5cm或颈外浅静脉与胸锁乳突肌交点的上方。4.确定穿刺点后局部浸润麻醉颈动脉外侧皮肤及深部组织，用麻醉针试穿刺，确定穿刺方向及深度。5.左手轻柔扪及颈动脉，中间径路穿刺时针尖指向胸锁关节下后方，针体与胸锁乳突肌锁骨头内侧缘平行，针轴与额平面呈45°~60°角，如能摸清颈动脉搏动，则按颈动脉平行方向穿刺。后侧径路穿刺时针尖对准胸骨上切迹，紧贴胸锁乳突肌腹面，针轴与矢状面及水平面呈45°角，深度不超过5~7cm。穿刺针进入皮肤后保持负压，直至回抽出静脉血。6.从注射器尾部导丝口插入引导丝（如用普通注射器则撤去注射器，从针头处插入引导丝），将穿刺针沿引导丝拔除。可用小手术刀片与皮肤平行向外侧（以免损伤颈动脉）破皮使之表面扩大。7.绷紧皮肤，沿引导丝插入扩张管，轻轻旋转扩张管扩张致颈内静脉，固定好引导丝近端将扩张管撤出。8.沿引导丝插入导管（成人置管深度一般以13~15cm为宜），拔除引导丝，用肝素生理盐水注射器与导管各腔末端连接进行试抽，在抽出回血后，向导管内注入2~3ml肝素生理盐水，取下注射器，拧上肝素帽。将导管固定处与皮肤缝合固定，应用敷料覆盖。9.摄X线胸片以明确不透X线的导管的位置，并排除气胸。导管尖端正确位置应处于上腔静脉与右房交界处。确定导管尖端没有扭曲和未贴在上腔静脉管壁上。五、锁骨下静脉穿刺置管操作步骤1.患者去枕仰卧位，肩后垫高，最好头低15°~30°（Trendelenburg体位），以保持静脉充盈和减少空气栓塞的危险性，头转向对侧。2.锁骨中下部皮肤消毒，术者穿无菌手术衣及手套，铺无菌单。检查导管完好性，用肝素生理盐水冲洗各腔检查通透性并封闭。3.确定穿刺点：文献报道有7种穿刺径路，常用锁骨下径路。锁骨下径路穿刺点定位于锁骨中、内1/3端交界处下方1cm处。4.确定穿刺点后局部浸润麻醉锁骨中下方皮肤及深部组织，可用麻醉针试穿刺，确定穿刺方向及深度。5.右手持针，保持穿刺针体与额平面平行，左手食指放在胸骨上凹处定向，穿刺针进入皮肤后保持负压，针尖指向内侧稍上方，确定穿刺针触及锁骨骨膜后，保持穿刺针紧贴在锁骨后，对准胸骨柄上切迹进针，直至回抽出静脉血，一般进针深度为3~5cm。6.置管步骤同颈内静脉置管步骤（6~9）。六、股静脉穿刺置管操作步骤1.患者下肢轻度外展，膝盖稍弯曲。2.腹股沟韧带上、下部皮肤消毒，术者穿无菌手术衣及手套，铺无菌单。检查导管完好性，注入肝素生理盐水检查各腔通透性并封闭。3.确定穿刺点：穿刺点定位在腹股沟韧带中点下方2~3cm，股动脉搏动的内侧0.5~1cm。4.确定穿刺点后局部浸润麻醉腹股沟下股动脉搏动内侧皮肤及深部组织，可用麻醉针试穿刺，确定穿刺方向及深度。5.穿刺针体与皮肤呈30°~45°角，针尖对准对侧耳进针，穿刺方向与股动脉平行，进入皮肤后穿刺针保持负压，直至回抽出静脉血。6.置管步骤同颈内静脉置管步骤（6~9）。七、注意事项1.在抗凝治疗或有凝血障碍的患者中，因锁骨下出血后压迫止血困难，因此此时行锁骨下静脉穿刺置管应视为禁忌。2.颅内高压或充血性心力衰竭患者不应采取Trendelenburg体位。3.颈内静脉穿刺进针深度一般为3.5~4.5cm，以不超过锁骨为度。4.锁骨下静脉穿刺进针过程中应保持针尖紧贴于锁骨后缘以避免气胸。5.股静脉穿刺时，切不可盲目用穿刺针向腹部方向无限制地进针，以免将穿刺针穿入腹腔，引起并发症。第八章动脉穿刺操作规范一、适应证1.严重HYPERLINK"http://www.med126.com/tcm/2009/20090113015430_74287.shtml"\t"_blank"休克需急救的患者，经静脉快速输血后情况未见改善，须经动脉提高冠状动脉灌注量及增加有效血容量。2.麻醉或HYPERLINK"http://www.med126.com/tcm/2009/20090113015839_74596.shtml"\t"_blank"手术期以及危重患者持续监测动脉血压。3.施行特殊检查或治疗，如血气分析，选择性血管造影和治疗，心导管置入，血液透析治疗等。二、禁忌证1.慢性严重心、HYPERLINK"http://www.med126.com/tcm/2009/20090506155308_118600.shtml"\t"_blank"肺或肾脏疾病、晚期肿瘤。2.周围皮肤炎症或动脉痉挛以及血栓形成。3.有出血倾向者。三、术前准备1.了解、熟悉患者病情。与患者或家属谈话，做好解释工作，争取清醒患者配合。2.如果部位需要，可先行局部备皮。3.器械准备清洁盘，小切开包，穿刺针、导引导丝及动脉留置导管；0.4％枸橼酸钠生理盐水或HYPERLINK"http://www.med126.com/pharm/2009/20090107144027_50379.shtml"\t"_blank"肝素生理盐水冲洗液加压装置。四、操作步骤以挠动脉穿刺为例：1.腕下垫纱布卷，背伸位，常规皮肤消毒、铺洞巾。2.术者戴好帽子口罩，立于患者穿刺侧，戴无菌手套，以左手示指和中指在桡侧腕关节上2cm动脉搏动明显处固定欲穿刺的动脉。3.右手持注射器(肝素生理盐水冲洗)，在两指间垂直或与动脉走向呈40度角刺入。如见鲜红色血液直升人注射器，表示已刺入动脉。4.用左手固定原穿刺针的方向及深度，右手以最大速度注射药液或采血。操作完毕，迅速拔出针头，局部加压不得少于5分钟。五、注意事项1.必须严格无菌操作，以防感染；2.如抽出暗黑色血液表示误入静脉，应立即拔出，压迫穿刺点3～5分钟；3.一次穿刺失败，切勿反复穿刺，以防损伤血管；4.穿刺后妥善压迫止血，防止局部血栓形成。第九章控制性降压一、适应证1.减少术中出血和渗血，便于病灶的显露和手术操作。如脑膜瘤、血管瘤、脑血管畸形、胸膜剥离术，脊柱前外侧减压术。2.降低血管张力，以利手术进行。如主动脉狭窄、主动脉瘤、动脉导管未闭等。3.控制麻醉手术期间血压过度升高。如冠状动脉搭桥术、嗜铬细胞瘤摘除术、肾性高血压等。4.提供清晰的手术野。如精细的中耳手术或显微外科手术。5.大量输血有困难，患者不愿或须限制输血量如体内存在P抗体。二、禁忌证1.重要脏器严重器质性疾病。如严重心脏病、高血压、动脉硬化、脑血管病变，严重肝肾功能损害及中枢神经系统退行性改变，严重呼吸功能不全。2.全身情况差，如显著贫血、休克、低血容量等。3、技术方面，麻醉医生不熟悉控制性降压的基础理论和技术。三、实施办法1.麻醉前准备，除一般准备外，还需准备有创测压设备、输液泵、降压药、心血管用药。2.监测项目：包括直接动脉测压、ECG、CVP、SPO2、全麻患者PetCO2。3.保证静脉输液通畅，最少准备三条静脉通路。4.调整患者体位，使手术区位于最高水平，以达到体位降压作用。一般身体部位较心脏水平每抬高1～3cm，则升高部位的血压下降1mmHg。体位降压法在头部、四肢手术较易达到，但头部手术如取坐位时，降压必须谨慎，提防因体位导致脑血管意外。5.维持足够的麻醉深度，根据患者血压和手术要求开始降压，从静脉滴入扩血管药，用输液泵控制滴入速度，根据患者血压变化和情况调节滴入速度和用量。6.降压程度和时间：一般血压降低不超过原有水平的40%，维持平均动脉压6.7～8.0kPa（50～60mmHg），收缩压不低于8.0kPa。降压可持续30～60分钟，如需继续降压，也要先暂停降压使血压回升至12kPa（90mmHg）以上，然后再继续实施降压。主要手术步骤完成后，使血压上升至12kPa（90mmHg）以上至正常水平，同时提醒术者仔细止血，防止术后发生出血。7.常用降压药：（1）扩血管药：A.硝普钠：①静脉滴注：浓度为0.01％（25mg加入5％葡萄糖溶液250ml内，即1ml＝100μg），开始用量为0.5～2μg/kg/min，最大量为5～8μg/kg/min，静滴2～3min后血压缓慢下降，4～6min可达预期水平，维持量等于初量的1/4～1/10，停止滴注后1～10min，血压即回升，总用量可达0.5～1mg/kg。硝普钠溶液应避光，瓶外需用黑纸包裹，配制后立即使用，不可长久搁置。②单次静注：用量10～20μg/kg，用于动脉导管钳闭手术，血压迅速下降，2～3min后下降至最低，以后血压渐回升，数分钟内升至原来水平，可重复多次静注。应用硝普钠降压应注意停药后血压反跳，如降压前应用卡托普利，不仅使降压容易，还可消除或缓和反跳性高血压。B.硝酸甘油：①静脉滴注：常用0.004％溶液（10mg加入5％葡萄糖液250ml内，40μg/ml），开始量0.5～1μg/kg/min，观察反应，调节滴速，一般达3～6μg/kg/min，血压就能降至预期水平。硝酸甘油降低舒张压较硝普钠少，降压期间心肌仍可保持较多的血液灌注，适用于冠状搭桥手术，停药后血压回升较慢，平均9分钟（4～22分钟）。②单次静注：60～100μg（最大量500μg），1～3分钟作用出现，持续5～10分钟，需要时可重复注射。（2）吸入麻醉药：异氟醚可扩张外周血管，降低心脏后负荷，1.9MAC时可使周围血管阻力下降50％，对心脏收缩抑制较少，心排血量可保持不变，吸入浓度在1.4～2.3MAC时，对脑有保护作用。四、注意事项1.严密监测血压和中心静脉压，及时等量补足术中失血，避免低血容量。2.降压期间，死腔通气量增加，应注意通气和氧含量，监测血气变化。3.严格掌握适应证和禁忌证，遵循规定的降压幅度和时间。