肝性脑病肝昏迷概念严重肝病引起的，以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调的综合征。病因；发病机理；临床表现；病因肝硬化；原发性肝癌；妊娠性急性脂肪肝；严重胆道感染；常见诱因上消化道出血；高蛋白质饮食；大量排钾利尿和放腹水；感染；镇静麻醉药；便秘；低血糖；发病机理病理基础：肝细胞功能衰竭；门腔静脉之间形成侧支分流。4种学说：(1)氨中毒学说；(2)氨、硫醇及短链脂肪酸的协同作用；(3)假性神经递质学说；(4)氨基酸代谢不平衡学说。氨中毒学说（1）体内氨的来源：胃肠道吸收（PH﹥6）；肾脏产氨（肾小管液呈碱性时）；骨骼肌运动产氨；（2）体内氨的去路：肾排酸同时排氨；肝脏合成尿素通过肾排出；肝、脑、肾合成谷氨酰胺；过高时从肺部排出。氨中毒学说肝病时→肝功能受损时，肌肉消耗→摄氨↓，肝合成尿素↓→大脑承受较多的氨负荷；肝病时→门腔静脉分流存在→未经肝脏解毒的血（氨）进入大脑↑；氨进入脑细胞后，可与脑中的Þ-酮戊二酸结合→谷氨酸；也可与谷氨酸结合→谷氨酰胺；脑内氨↑→Þ-酮戊二酸↓→脑组织三羧酸循环减弱→脑组织中的ATP↓→大脑功能障碍。氨中毒学说上消化道出血→肠道产氨↑→肝脑；便秘→肠道含氨及其他有毒物质在肠道存留时间延长→促进氨的吸收→肝脑；临床上予弱酸灌肠，便秘者还可口服或鼻饲硫酸镁导泻，或予乳果糖口服；低血糖→大脑能量减少→脑内去氨活动停滞，氨毒性增加→肝脑；氨中毒学说感染→加重肝脏吞噬、免疫及解毒功能的负荷，机体分解代谢↑→机体产氨及耗氧增加→诱发肝脑；镇静安眠药→抑制大脑和呼吸中枢→机体缺氧加重肝损害，脑细胞缺氧降低对氨的耐受性→肝脑；摄入过多蛋白质饮食→外源性氨↑→肝脑；氨中毒学说大量排钾利尿→低血钾→细胞内液钾离子移出补充→细胞外液钠离子、氢离子进入细胞内与钾交换→细胞外液氢离子↓，呈碱性环境，利于氨进入脑细胞产生毒性作用；低钾时，尿排钾↓，排氢↑→代碱→肝脑；大量放腹水→丢失大量蛋白及电解质→加剧肝损害→肝脑；氨，硫醇及短链脂肪酸的协同毒性作用实验1：甲基硫醇及其衍变物二甲基桠枫，均可引起动物意识障碍；实验2：短链脂肪酸能诱发肝脑；；实验3：氨，硫醇和短链脂肪酸三种物质中的一种，如用量小，都不能引起脑部症状；而三者联合使用，剂量不变也能诱发肝脑。肝抽可能是甲基硫醇和二甲硫化物挥发的气味。氨基酸代谢不平衡学说芳香族氨基酸在肝脏内代谢，支链氨基酸在胰岛素参与下进入骨骼肌代谢，二者是在相互竞争和排斥中进入大脑与谷氨酰胺交换；肝功能衰竭时→胰岛素↑→支链氨基酸大量进入骨骼肌→芳香族氨基酸进入脑组织↑→假性神经递质增多，色氨酸可衍生5-羟色胺→拮抗去甲肾上腺素→昏迷。临床表现根据意识障碍程度、神经系统表现、脑电图改变分四期：一期：性格改变，行为失常，反应迟钝，可有扑颤，脑电图正常；二期：意识错乱，睡眠障碍，行为失常：昼睡夜醒，定向力障碍，幻觉，神经系统体征；脑电图异常，不随意运动和随意运动失调；临床表现三期（昏睡期）：昏睡和精神错乱为主；四期（昏迷期）：不能唤醒；实验室及其他检查血氨：脑电图；简易智力测验；诊断要点有诱因，临床表现，实验室检查，扑颤，脑电图；治疗要点1．祛除病因；2．减少肠内毒物的生成和吸收：禁蛋白质饮食；弱酸灌肠；消炎；3．促进有毒物质的代谢清除，纠正氨基酸代谢紊乱：代酸者用谷氨酸钾∕钠（氨可与其结合生成谷氨酰胺）；代碱者用精氨酸（其为鸟氨酸循环中的催化剂，可加速尿素的合成），促进毒物代谢清除急性门体分流性脑病，予苯甲酸钠/乳果糖；支链氨基酸；对症治疗纠正水和电解质、酸碱平衡紊乱：酸中毒：碳酸氢钠；保护脑细胞功能：纳酪酮；保持呼吸道通畅：吸痰；防治脑水肿，出血与休克：甘露醇，止血药，活血管药物；腹膜透析及血透；护理评估病史：有无诱因存在；心理社会资料；身体评估：意识，营养，皮肤和粘膜，肝脾，腹部体征，神经系统检查；实验室及其他检查：常用护理诊断感知改变：与肝功能减退，血氨增高，影响大脑细胞正常代谢有关；照顾者角色困难：与病人意识障碍，照顾者缺乏有关照顾
经验
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及经济负担过重有关；护理目标病人的感知逐渐恢复正常；无受伤、误吸、感染的发生；使照顾者获得相关的知识；护理措施及依据感知改变：严密观察意识情况：监测生命体征，血生化，及时与医生联系；安慰病人，予心理支持；烦躁者应加床档，约束带；专人护理；感知改变的护理措施及依据评估并协助医生迅速祛除和避免诱因：避免镇静安眠药、大量输液、快速利尿放腹水、感染、便秘、低血糖、上消化道出血。减少饮食中蛋白质的供给量：限制蛋白质，以碳水化合物为主，清醒后逐渐加蛋白质，每天20g，以后每35天增加10g，短期内不超过40～50g/d;禁B6、脂肪。用药护理用谷氨酸钠时，注意腹水及水肿情况；谷氨酸钾时注意血钾情况；精氨酸过快输注易流延，面色潮红与呕吐；苯甲酸钠：腹痛，恶心；新霉素：肾功能，听力；保护脑细胞，冰帽，甘露醇…作好
记录
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；照顾者角色困难向照顾者介绍相关知识：疾病的原因，诱因，肝脑前期的表现；相关药物知识；
评价
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诱因已祛除，病人清醒，无并发症发生；照顾者掌握相关知识，并能利用，使病人得到很好的照顾；其他护理诊断有感染的危险：与长期卧床，营养失调，抵抗力低下有关；知识缺乏：缺乏预防肝脑的相关知识活动无耐力：营养失调：
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