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一:《汕头市医保门诊特定病种鉴定疾病证明书》姓 名性别年龄身份证号码第一联:鉴定医院留存 第二联:社保局(或人社所)留存参保单位人员类别□城镇职工 □城乡居民诊疗卡号鉴定医院详细地址联系电话家庭电话申请鉴定病 种手机号码既往病史 诊断依据 诊断结论鉴定病种1、2、3、鉴定医院 意见鉴定医师(副主任医师以上职称)签字/工号:年 月 日鉴定医院医保办(或医务科)盖章:年 月 日备注:1、备案程序:参保人申请门诊特定病种的,须于每月25日前,持指定鉴定医院副主任以上医师出具、医院医保办(或医务科)审核盖章的《汕头市基本医疗保险门诊特定病种鉴定证明书》和参保人第二代身份证复印件(或社会保障卡、户口簿复印件),到所属社保局(或人社所)办理备案手续;从办理备案手续的次月1日起,参保人享受相应的门诊特定病种待遇。2、备案期限:参保人享受门诊特定病种待遇的有效期最长不超过36个月,期满后仍需享受门诊特定病种待遇的,应按规定重新办理备案手续。3、本表一式两份,鉴定医院、社保局(或人社所)各留存一份。