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异地就医个人承诺书

基本医疗保险异地就医备案个人承诺书姓名性别联系身份证号参保地就医地人员类别口异地安置退休人员口异地长期居住人员口常驻异地工作人员人员类别说明：（一）异地安置退休人员：指退休后再异地定居并且户籍迁入定居地的人员；（二）异地长期居住人员：指在异地居住生活且符合参保地规定的人员；（三）常驻异地工作人员：指在用人单位派驻异地工作且符合参保地规定的人员；需承诺事项：现因客观情况不能及时提供有效书面证明材料（直系亲属关系证明、财产继承分割协议等），本人书面承诺：所述及提供的相关身份证件真实有效，如医保经办部门查实事实与本次本人所述内容不符，将作骗保处理、追回本次待遇支付费用，并作出处分决定。对以上所述，承诺人承当相应的法律责任。由此引发的家庭财产及继承权纠纷由当事人自行解决。此承诺书仅用于办理医疗保险业务（承诺人和业务涉及相关人员身份证及银行卡复印件附后）。因（居住地政策/领取居住证、暂住证时间过长/其他）缘故，办理长住外地证时无法提供居住证或暂住证，承诺办理长住外地证后，半年内镇江不允许发生任何费用，且半年内不解冻（转回及临时撤销）。如果发生六个月内撤销长住手续情况，办理长住外地证期间报销的费用，符合《关于调整社会医疗保险参保人员镇江市外就诊管理制度的通知》（镇医改办【2019】81号）文件精神的费用，按转外就诊比例退报，不符合文件精神的全额退报。本人对承诺内容负责，承当法律责任。本人承诺已阅读并同意参保地规定的承诺事项，提供情况属实，愿接受信息共享查询核验，承当相关责任。备案人本人签字:年月曰说明说明本表由参保人填写，由医保经办部门存档，两年内不得销毁。

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