脓毒血症PPT课件

脓毒血症诊断和治疗主要内容定义流行病学诊断治疗定义菌血症：细菌由局部病灶入血，全身无中毒症状。败血症：致病菌侵入血循环，并在血中生长繁殖，产生毒素而发生的急性全身性感染。ACCP/SCCM共识会议定义全身炎症反应综合征病人符合以下至少两项:发热或者体温过低：体温>38C或<36C心动过速：心率>90次/min呼吸急促或过度通气：R>20次/m或PaCO2<32mmHg白细胞过多或过少：WBC>12.0109/L或<4.0109/L或幼稚细胞>10%定义脓毒症:是感染因素引起的全身炎症反应，严重时可导致器官功能障碍和（或）循环衰竭严重脓毒症:感染伴有器官血流灌注不足或功能障碍的脓毒症(器官灌注不足：血乳酸水平增加、少尿、外周循环障碍、意识状态急性改变)。脓毒症休克:是指严重脓毒症患者在给予足量补液后仍无法纠正持续的低血压，或血压下降超过基础值40mmHg，伴有组织低灌注LevyMM,etal.CritCareMed,2003,31:1250-56严重脓毒症心血管：S≤90mmHg，或平均动脉压≤70mmHg，对静脉补液无反应肾：<0.5ml/kg/1h，尽管已有足够的液体复苏呼吸：PaO2/FiO2≤250，如果肺为唯一的功能障碍的器官，≤200血液：血小板计数<8万/l，或比最高值降低50％不能解释的代谢性酸中毒：pH≤7.30或BE≥5.0mEq/L，血浆乳酸>1.5倍正常值高限足够液体复苏：PAWP≥12mmHg，或CVP≥8mmHg脓毒症休克严重脓毒症加上急性循环衰竭,其特点是尽管血容量已经补足,仍然有除了脓毒症外别的原因无法解释的持续性动脉低血压尽管有足够的液体复苏，低血压至少1小时（S<90mmHg，或比患者平时的血压降低40mmHg）；或需要用血管收缩剂维持收缩压≥90mmHg或平均动脉压≥70mmHg脓毒症特点严重感染全身炎症反应血培养有或无阳性培养结果可出现在各种临床危重病过程中最终导致MODS流行病学美国:750,000例严重脓毒症/年,病死率约29%欧洲（SOAP）:ICU病人脓毒症患病率>35%，病死率27%法国:1979年83/10万，2000年240/10万1958－1997年文献：脓毒症休克的死亡率下降,但由于发病人数增多,所以死于脓毒症的病人总数是增加的流行病学原发感染部位的变化1990年以前:腹部目前:肺部其中:肺炎40%腹腔内感染20%导管和原发性菌血症15%泌尿系感染10%FriedmanG,etal.CritCareMed,1998,26:2078-86流行病学病原微生物学（严重脓毒症和休克）革兰阴性菌，以往多革兰阳性菌真菌寄生虫感染约1/3的脓毒症病人找不到明确的致病菌革兰阳性菌和真菌所致的比重越来越大诊断 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 一般指征①发热②心率＞90次/分③呼吸＞30次/分④意识状态改变⑤明显水肿⑥高糖血症诊断标准炎症反应指标①白细胞增多②C反应蛋白＞正常值2个标准差③降钙素原＞正常值2个标准差血流动力学指标①低血压②混合静脉血氧饱和度＞70%③心排出指数＞3.5L/（min·m2）诊断标准器官功能障碍指标①低氧血症②少尿，肌酐增加③凝血异常④血小板减少⑤腹胀⑥高胆红素血症诊断标准组织灌注指标①高乳酸血症（乳酸＞3mmol/L）②毛细血管再充盈时间延长＞2秒或皮肤出现花斑严重脓毒症病原学n=866，8所大学医学中心％液体复苏早期复苏:一旦临床诊断为诊断脓毒症休克，推荐应尽快进行积极液体复苏，在最初复苏的6小时内应达到复苏目标：①中心静脉压(CVP)8-12mmHg；②平均动脉压(MAP)≥65mmHg；③尿量≥0.5ml·kg-1·h-1；④中心静脉血氧饱和度(ScvO2)或混合静脉血氧饱和度(SvO2)分别是≥70%或≥65%液体复苏早期目标导向性治疗(EGDT)早期：一旦组织细胞出现灌注不足或缺氧状态，即应开始积极补充液体恢复容量，保证组织灌注目标：是指在诊断严重脓毒症(脓毒症休克)后最初6小时内达到稳定血流动力学、改善组织灌注，重建氧平衡液体复苏EGDT分步进行第1步：吸氧、气管插管机械通气或辅助呼吸第2步：中心静脉插管、动脉插管第3步：镇静第4步：监测CVP变化趋势，每30分钟给予负荷量晶体液或胶体液直至CVP达8-12mmHg（即在30min内,给予500～1000mL的晶体液或300～500mL胶体）机械通气和心室顺应性降低的患者推荐CVP12-15mmHg腹高压和心室舒张功能障碍的患者亦把CVP12-15mmHg作为复苏目标液体复苏第5步升压药充分复苏后仍存在低血压，或出现液体中出现威胁生命的低血压时，则同时给予升压药使MAP≥65mmHg也可在首次液体负荷量后即联合升压药以维持维MAP≥65mmHg，同时继续补液直到CVP达标第6步：输注浓缩红细胞使Hct≥30%，和(或)输注多巴酚丁胺以达到复苏目标在严重感染发生的6小时内达到上述复苏目标可降低患者病死率液体复苏几点强调推荐在复苏中首先选用晶体液不推荐使用羟乙基淀粉（可致肾功能损害）还需大量晶体液时，可加白蛋白有低血容量时，初始的液体至少要达到30ml/kg机械通气低潮气量通气1.潮气量6ml/kg2.平台压﹤30cmH2O3.PEEP5～18cmH2O4.允许高碳酸血症目标：pH值7.2～7.5，PaO2>58~60mmHg或血氧饱和度>90%感染控制影像学和细菌培养技术对感染的定位也越来越准确,使得必要时行外科手术成为可能致病微生物的确立早期选择抗感染药物，对感染的控制越来越有经验可选择的抗感染的药物越来越多感染的诊断抗生素治疗之前应首先进行正确的微生物培养，但要保证这不能显著延迟抗生素的使用获取两次或以上的血培养经皮获取一次或以上的血培养从每个留置时间超过48小时的血管通路装置获取一次血培养如果临床提示，获取其它部位的培养如果安全性允许，迅速进行影像学检查和可疑感染源取样SCCM脓毒症指南，2008感染的治疗在诊断严重感染和感染性休克后1个小时以内尽早给予静脉抗生素治疗广谱抗生素：选择一种或多种覆盖可能致病微生物（细菌或真菌）的广谱抗生素，而且抗生素在可疑的感染部位具有良好的组织穿透力每天重新评价抗生素以优化疗效，防止耐药，避免毒性并减少费用确定并控制感染源在临床症状出现6小时以内尽快明确感染的部位认真评估感染病灶,以利于采取措施控制感染源（例如：脓肿引流，组织清创）在早期复苏以后尽快采取措施控制感染源如果血管内通路装置是可能的感染源时应将其去除感染控制发热需要处理吗？发热是脓毒症的一个核心征象.多年以来被认为是有害的,被广泛地以解热药来处理尽管短期的研究显示控制发热可能会降低急性肺损伤的严重程度，但更长时间的动物实验发现,控制发热可能是有害的发热时热休克蛋白释放可能有重要的保护作用目前对是否要干预发热仍有争议血管升压药运用血管升压药时建议维持MAP≥65mmHg(推荐去甲肾上腺素或多巴胺为脓毒症患者一线升压药脓毒症休克对去甲肾上腺素或多巴胺反应不良时建议首选肾上腺素，肾上腺素1～10µg／min常考虑作为最后的治疗手段糖皮质激素仅在成年脓毒症休克患者对容量复苏和血管活性药物反应差时静脉给予氢化可的松血液制品的应用血红蛋白<70g／L时输注红细胞，成人目标血红蛋白为70～90g／L输注红细胞适应症：一旦解决组织血流灌注不足后而临床表现不能缓解，如心肌缺血、严重低氧血症、急性出血、紫绀型心脏病或乳酸性酸中毒无出血或不进行择期有创操作时，不使用新鲜冰冻血浆纠正实验室凝血功能异常血液制品的应用严重脓毒症患者，当血小板计数<5X109／L时，无论有无明显出血均需要输注血小板血小板计数(5-30)X109／L并有明显出血风险时可考虑输注血小板在手术和有创操作之前要求血小板计数达到较高水平50×109/L血糖控制在严重脓毒症中的应用严重脓毒症和高血糖患者进入ICU后应接受胰岛素治疗以降低血糖水平应用有效 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 调整胰岛素剂量，控制目标血糖低于8.3mmol/L慎重解释经指尖毛细血管检测的血糖结果，因这种方法可高估动脉血或血浆的血糖水平肾脏替代治疗在严重脓毒症中的应用对于重症感染和急性肾功能衰竭的患者，建议选择连续肾脏替代治疗或间歇性血液透析应用连续肾脏替代治疗有利于血流动力学不稳定脓毒症患者的液体平衡管理其他预防深静脉血栓预防应激性溃疡小结脓毒症是一高发病率和死亡率的急症脓毒症新的定义要求结合其临床表现和体征进行诊断分级诊断的标准更为详细和实用病因治疗最为重要，仍然以VIP方案为基础，激素以中等剂量，免疫抑制治疗正在探索之中