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农村留守儿童花名册

附件2填报单位：（盖章）填报时间：序号姓名性别民族出生日期户籍地是否登记户口父亲务工地点母亲务工地点就学情况寄宿情况健康状况实际监护情况村（居）委会联系人备注（外）祖父母监护亲朋监护无人监护父或母无监护能力姓名联系电话12345678910111213…单位负责人（签字）：复核人（签字）：填表人（签字）：注：1.就学情况填报内容分为7类：学龄前未入园、幼儿园、小学、中学、高中、中职、辍学、不在学；2.健康状况填报内容分为3类：健康、残疾、患病（指患有重大疾病）；3.监护情况填报内容分为4类：（外）祖父母监护、亲朋监护、无人监护、父或母无监护能力、在对应选项下打“√”。4.父、母务工地点填写到XXX省（区、市）XXX市。

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