系统性红斑狼疮PPT参考课件

哈尔滨医科大学附属二院风湿免疫科张凤山概念SLE是自身免疫介导的，以免疫性炎症为突出表现的弥漫性结缔组织病。*多系统多器官受累SLE的特征血清内出现以抗核抗体为代表的多种自身抗体*自身抗体阳性率（％）临床意义ANA98筛查，多次阴性可除外SLESLE标记性抗体抗dsDNAab70SLE特异性抗体抗RNPab40SLE非特异性抗体抗ss-Aab（Ro）30SLE非特异性抗体抗ss-Bab（La）10干燥综合征抗组蛋白ab70药物性狼疮抗核小体抗体85早期诊断SLE抗磷脂ab50与血栓栓塞、血小板减少相关抗核糖体p20与NPLE相关SLE自身抗体抗Smab15-30*SLE的临床表现全身症状皮肤症状血液系统肾脏系统心血管系统呼吸系统神经、精神症状关节肌肉症状*SLE主要临床症状（Kelly）症状阳性率（％）症状阳性率（％）疲劳80-100胃肠道症状38发热＞80呼吸道症状90~98消瘦＞60心血管症状46关节痛~95淋巴系统损害~50皮肤损害＞80中枢神经症状25~75肾脏病变~50*SLE的病因迄今未明，发病机制复杂，其病理改变几乎可发生于人体任何系统、器官、组织或细胞，每一具体患者由于遗传因素、诱发因素、起病缓慢、病程长短、治疗经过不同表现各异。*SLE的难治性SLE之所以难治：一是因为迄今为止尚无特异性诊断方法，免疫 检测 工程第三方检测合同工程防雷检测合同植筋拉拔检测方案传感器技术课后答案检测机构通用要求培训 尚未统一；二是SLE本身临床表现复杂、多变，缺乏统一的循证医学证实有效的治疗 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 。糖皮质激素的剂量、用法及免疫抑制剂的选择基本还是经验性的。*早期诊断近二十年来SLE的预后有了明显改善，使其十年存活率已提高至85%以上，主要归功于早期诊断、合理治疗，使我们对SLE的认识有了根本性改变，多年前认为SLE是不治之症，转变为目前的慢性炎症性自身免疫病。早期诊断、合理治疗可长期缓解。*诊断SLE1997年ARASLE分类标准6浆膜炎5关节炎4口腔溃疡3光过敏2盘状红斑1颊部红斑11ANA（＋）10免疫学异常9血液学异常8神经病变7肾脏病变*对症治疗免疫治疗宣教①SLE是慢性炎症性自身免疫病，并非不治之症。②长期坚持合理治疗，病情可以长期缓解，可从事正常人生活、工作。③SLE是高度异质性疾病，应早诊早治，个体化治疗。祛除各种危险因素保护各器官，维持正常功能治疗①免疫增强—轻症或缓解期可用中药扶正祛邪②免疫抑制—糖皮质激素＋CTX＋HCQ→CTX→AZA→MMF→CsA→FK506→生物制剂③免疫重建*治疗前评估迄今对SLE发病机理尚未完全阐明，故此病尚不能根治。在治疗前一定要详细评估病人的疾病活动和脏器受累严重程度。1、调节免疫功能2、抑制炎症功能3、改善脏器功能*LN的治疗策略诱导缓解→维持缓解治疗↑　　　　　↑尽快控制炎症长期保护肾功　　　　　　　减少副反应*调整平衡㈠短期疗效长期疗效*调整平衡二风险效益*轻型SLE的治疗治疗目的去除诱因，减轻症状，预防内脏损害PMC 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 （小剂量糖皮质激素MTX、HCQ）治疗药物*DLE的治疗外用或局部糖皮质激素HCQ200mgBid(三个月）→200mgQd沙力度胺25-50mgBid氨苯砜50mgBidMTX/CsA/FK506避免日光及射线*SCLE治疗外用或局部皮质激素制剂HCQ0.2Bid,3个月，0.2qd维持沙力度胺50mgbid→50mgqd中小剂量泼尼松20-40mg/d治疗有效减量避日光禁用光感性药物*HCQ在LE治疗中具有重要和独特作用过去把HCQ作为治疗SLE二线药，仅50%SLE病人使用→近年成为治疗SLE主要药物美国近年研究证明：HCQ使SLE疾病严重度下降，糖皮质激素用量减少。对肾脏有保护作用，使SLE患者生命延长英国荷兰研究证明HCQ对SLE患者内皮功能有保护作用，减少心血管并发症美国匹兹堡大学研究表明HCQ有利于糖代谢，减少糖尿病的发生加拿大研究表明HCQ可延缓SLE的进展*HCQ在LE治疗中的应用治疗LE光敏反应和皮肤损害治疗关节炎/肌炎减少糖皮质激素的副反应与剂量，降血糖、血脂、预防OP、癌症延缓SLE的进展长期使用延长SLE生命*重型SLE的治疗1迅速控制病情，阻止或逆转内脏损害，力求疾病完全缓解（包括血清学、症状和受损器官的功能恢复）11诱导缓解巩固治疗糖皮质激素免疫抑制剂治疗目的治疗分两个阶段治疗药物*免疫治疗免疫治疗是在机体应答的全过程中，以人为的方法对其某阶段进行修饰和调节以达到预防、治疗和提高疗效等目的的方法。一是免疫调节二是免疫重建免疫治疗包括两大方面*免疫调节免疫抑制剂免疫增强剂*免疫抑制剂的分类主要作用环节代表性药物影响抗原处理、表达及呈递糖皮质激素、抗体、去氧精胍菌素※抑制细胞因子，共刺激分子TNF-α拮抗剂、IL-1受体拮抗剂(均属生物制剂)抑制细胞因子合成，信号传递环孢素、他克莫司、西罗莫司细胞毒药物AZA、CTX、MTX、MMF、LEF*急进性狼疮性肾炎的治疗1、超大剂量甲泼尼龙0.5-1g，Qdivgtt连用3-5次为一疗程。2、CTX冲击美国NIH：0.75-1.0g/m2，Qm，6次欧盟推荐剂量0.5g/m2二周1次，6次应注意CTX毒副作用。*联合用药多靶点治疗MMF对Ⅲ型、Ⅳ型LN，尤其合并血管炎的LN疗效优于CTX，而不良反应较少，但对IV+V型LN疗效不理想。MMF+激素治疗6个月，完全缓解率仅20%。FK506对此型LN完全缓解率仅为26.7%。但MMF+FK506激素联合多靶点治疗CR率可达75%，而不良反应较少，临床安全性较好。*FK506（Tacrolimus）（他克莫司、普乐可复、福美欣）FK506联合小剂量强的松能有效降低Ｖ型LN的蛋白尿，升高血清白蛋白。FK506联合CTX是诱导治疗IV型LN的一种有效免疫抑制剂。起效快，不良反应低。FK506联合MMF及激素的多靶点疗效明显提高难治性LN的疗效。*FK506的优点FK506是1984年日本首次提取，是继CsA后发现的又一种新的强效免疫抑制剂，其作用机制与CsA相似但其抑制淋巴细胞活化作用较CsA强10-100。FK506可抑制IL-2,3,4,5，INF-γ、TNF-α和粒细胞巨噬细胞集落刺激因子的转录，并可抑制IL-2、IL-7受体。FK506和CsA相比另一优势是肝脏毒性小。*FK506不良反应感染、高血压、高血糖，其发生与剂量、血药浓度相关，大多在服药一个月内发生，一般减药或降低浓度，不良反应即缓解或消失。多靶点联合用药不良反应未见增加，相反在胃肠道症状发生率低于MMF，血肌酐增高和血糖增高发生率低于单用FK506，高血压发生率与单用FK506接近，但在使用钙通道阻滞剂后能得到有效控制。*来氟米特（LEF）对一些难治性LN试用LEF治疗有效，首剂50-100mg/日连用3-5天，减量至20-40mg/日维持，病情稳定后再减量至10-20mg/日，主要副反应为胃肠道症状及肝功改变。*免疫球蛋白(IGIV)冲击治疗用于危重LN、难治性LN、LN并发血小板减少、LN并发妊娠且出现抗磷脂抗体综合征者、体质极差并发严重感染者。IGIV(400mg.kg-1.d-1)，连用3-5天一疗程。病情改善后仍应选用免疫抑制剂。（有条件者可每月一次，连用二年。）*血浆置换（PP与免疫吸附疗法适用于重型肾病综合征、急进性肾炎、合并抗磷脂抗体综合征、特发性血小板减少性紫癜者，对上述治疗无效或有禁忌症者有效，但只能作为诱导缓解的辅助治疗。*造血干细胞移植（HSCT）治疗重症LN，用正常的造血干/祖细胞代替患者的病态造血干/祖细胞，重建其免疫和造血功能，可能会成为治疗难治性LN的重要手段。欧洲 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68例SLE患者HSCT治疗，2/3患者移植后随访一年显示病情缓解，1/3患者复发，但复发病情较移植前轻且对原来无效的药物治疗有效。*另一类表现为神经系统定位症状，其临床表现轻重不等，其发病原因-是SLE直接侵犯中枢神经系统，二是继发于其他脏器损害或药物不良反应一类病人表现为精神症状：认知障碍、思维混乱、妄想、幻觉、行为异常、抑郁、焦虑、惊恐、躁狂、木僵等神经精神性狼疮*神经精神狼疮分类标准1999年ACR提出了神经精神狼疮分类标准1急性炎性脱髓鞘性多神经病（格林-巴列综合症）2无菌性脑膜炎3自主神经紊乱4脑血管疾病5脱髓鞘综合症6头痛7单神经病（单发/多发）8运动失调（舞蹈病）9重症肌无力10脊髓病11颅神经病12神经丛病13多发性神经病14癫痫发作和癫痫病15谵妄（急性精神紊乱状态）16焦虑17认知障碍18情绪紊乱19精神病*NPSLE的治疗甲基强的松龙1mg/kg/日，重症500-1000mg/日冲击3-5天大剂量丙种球蛋白冲击400mg/kg/日，3-5天鞘内注射MTX10mg+地塞米松10mg/次，反复稀释缓慢鞘内注射，每周一次123*75.46免疫抑制剂：CTX/MMF/CsA/FK506/等酌情选用免疫吸附/血浆置换对症治疗对上述治疗无效的NPSLE可考虑使用RTX治疗NPSLE的治疗日本报告10例难治性NPSLE用RTX治疗28天后临床与实验室指标均有显著改善，其中5例疗效超过一年且安全性好*严重的血小板减少SLE病人发生血小板减少几率约为7%-52%，重症SLE多有中度血小板减少，血小板减少可在SLE病程中任何阶段发生，糖皮质激素对SLE合并血小板减少的疗效较好。无效者可加用达那唑，200mg，一日3次，或静注长春新碱2mg/周，连用四周。对重度血小板减少者尤其合并感染者可用HD-IVIg冲击治疗，约50%有效，但其作用不持久。*严重的血小板减少常规治疗无效者可考虑CsA、FK506、RTX；CsA3-5mg/kg.d，同时联合激素+羟氯喹+达那唑可能对较顽固的SLE合并血小板减少者有效；FK506作用机制与CsA相似，其抑制淋巴细胞活化作用较CsA强10-100倍，对狼疮肾炎与狼疮性血小板减少均有较好的疗效应与其他的免疫抑制剂联合用药。上述治疗仍无效的顽固性SLE伴有小板减少可用RTX治疗。*噬血细胞综合征（HPS）2345肝、脾、淋巴结肿大1高热、衰竭肝功能异常凝血功能障碍骨髓见分化成熟的组织细胞增生伴活跃的吞噬血细胞现象SLE是HPS病因一，其特征表现为*HPS的临床类型1血液病型：以发热、全血细胞减少或1-2系血细胞减少为主；占45%2淋巴结肿大型：以发热、淋巴结肿大为主，外周血可见异常淋巴细胞；占31%3关节炎型：长期发热伴多发性关节炎（痛）、多种疹；占8%4肝炎型:高热、黄疸、肝大、肝功损害、血清学检查有HAV、HBV、EBV、CMV等一种或多种病毒感染依据*HPS的临床类型5肾炎型：高热、水肿、血压升高、蛋白尿和或/血尿等肾脏受累表现6神经型：有NS受累的各种表现，亦可呈进行性脑病，发热可有可无7肺炎型：发热、咳嗽、X线检查可见肺浸润8混合型：以上各型的不同形式组合*重视HPS的早诊、早治HPS常继发于感染、肿瘤、自身免疫病。SLE出现HPS时病情凶险，病死率高，因此早期诊断，早期治疗是关键。当SLE经常规治疗仍全血细胞减少或某一成分明显减少时即应检查骨髓像或组织活检，发现噬血现象，即应积极使用糖皮质激素和免疫抑制剂治疗。*狼疮性肾炎伴血栓性血小板减少性紫癜文献报告其发生率为3.8%-23%,起病急，进展快，常常以急进性肾炎起病，迅速进展成少尿或无尿，临床表现除SLE症状外，突出表现为血栓性微血管性溶血性贫血、急性肾功不全、血小板减少、中枢神经系统病变和发热等典型TTP五联征中至少三项以上。*狼疮性肾炎伴血栓性血小板减少性紫癜目前认为小血管内皮损伤和/或功能障碍可能其疾病基础。传统治疗包括糖皮质激素、血浆输注、抗血小板聚集、脾切除等，疗效差病死率高达80%。近二十年来使用大剂量血浆置换（每次40-80ml/kg)可使其存活率提高达80%-95%，血浆置换仍无效者RTX仍可有效。也可二者联合治疗。*弥漫性肺泡出血（DAH）1.5%-3.7%的SLE患者可发生DAH，多在病程4-5年出现，约占肺部并发症的22%，其组织病理学特征为免疫复合物沉积，多为中性粒细胞介导的肺毛细血管炎。有时早期诊断困难：*弥漫性肺泡出血（DAH）①11%-22%的SLE以DAH为首发表现;②半数以上SLE发生DAH时并不咯血;④SLE常合并肺感染与DAH难鉴别均影响早期诊断SLE并发DAH早期病死率至少50%以上，5年生存率仅为20%。③SLE合并DAH与疾病活动与否无关；*DAH的诊断①咯血，不同程度的呼吸困难②缺铁性贫血，24h内HB降低>20g/L,与咯血量不相称③胸部x线：弥漫肺实变阴影④肺功：限制性通气障碍，低氧血症伴过度通气，肺弥散功能增高超过基线值30%⑤支气管肺泡灌洗为血性灌洗液，出血48h后噬含铁血黄素的巨噬细胞>20%,普鲁士蓝染色阳性⑥除外呼吸道异物、支气管扩张、肿瘤、肺炎、结核、血栓栓塞、心衰等*421充分供氧3大剂量激素，必要时用甲强冲击治疗+CTX冲击/或硫唑嘌呤+免疫吸附/或血浆置换大剂量IgIV冲击治疗常规治疗无效者可用RTX强化诱导治疗DAH的治疗*肺A高压PAH是一种严重威胁生命的进展迅速的疾病，其特点是肺A压力和肺血管阻力进行性增加，最终导致右心衰竭和死亡。SLE出现PAH的检出率9.8%-26.7%，右心导管检查可以获得准确的肺血流动力学信息，也是目前诊断PAH的金标准，但SLE病人很少做RCC检查，因此迄今尚缺乏SLE患PAH的资料。*肺A高压目前多采用彩色多普勒超声心动图（UCG）作为一种无创检查方法，利用三尖瓣返流速度估测肺A收缩压，诊断PAH敏感性优于胸部X线和心电图，并且能够 评价 LEC评价法下载LEC评价法下载评价量规免费下载学院评价表文档下载学院评价表文档下载 右心结构和功能。肺A收缩压≥3.99kpa（30mmHg）者为肺A高压。临床多表现活动后胸闷、气促、乏力、雷诺现象，实验室检查u1RNP抗体阳性者多见。*治疗如能早期发现规律使用激素与免疫抑制剂治疗，PAP可长期保持稳定，还可对症氧疗、利尿抗凝治疗。病情较重者可用血管扩张剂1、钙离子拮抗剂:硝苯地平适用轻中度肺A高压2、血管紧张素转换酶抑制剂：早期使用可延迟肺A高压的发生*治疗③前列环素及其类似物：PGI是内皮细胞产生的花生四烯酸代谢产物，是强有力的血管扩张剂，也可作为抗血小板凝集剂和平滑肌生长抑制剂。可改善症状和血流动力学，延长生命。短期用药有效率达58%，且随用药时间延长有效率增加，有依前列醇静滴，前列环素气雾剂吸入给药，伊洛前列环素可静点或吸入，是前列环素衍生物，强有力的血管扩张剂，曲前列环素长期皮下注射可改善肺A高压症状，提高存活率。*治疗④内皮素-1（ET-1)受体拮抗剂-波生坦⑤磷酸二酯酶抑制剂，西地那非。价格较前列环素类及ET-1受体拮抗剂便宜,可以选用。研究表明免疫反应引起的血管内皮损伤以及血管紧张度的变化均在PAH的发生中起重要作用，因而为PAH的免疫抑制治疗提供强有力的依据。免疫抑制剂可选用CTX冲击治疗，无效者可试用美罗华或TNF-α拮抗剂。*SLE合并感染感染致SLE病死率在2.5%-67%。SLE早期死因主要是感染与LN，常见感染部位是呼吸道，皮肤粘膜和泌尿道，其次是中枢神经系统和消化道。主要病原体是细菌（77.4%）、真菌（13.5%）、病毒（24%），由于激素和免疫抑制剂的长期广泛使用，院内感染与深部真菌感染有明显上升趋势。*SLE合并感染中枢神经系统感染是SLE死亡重要原因之一，主要有结核、真菌，由于感染与疾病活动难以鉴别，早期诊断、合理治疗是关键。*生物制剂随着免疫学和分子生物学的发展，许多针对SLE发病的不同免疫应答过程开发出许多新型生物制剂正在临床试用阶段。目前已有的靶向生物制剂主要针对B细胞的活化、抗dsDNA抗体的产生、T-B细胞之间的相互作用、细胞因子的激活与调节和补体的激活和沉积。*主要生物制剂①抗CD20单抗（利妥昔单抗，rituximab，美罗华）②抗B细胞刺激因子（Blys）单克隆抗体③抗CD22单抗—依帕珠（epratuzumab）1针对B细胞2针对分泌抗dsDNA抗体的B细胞：阿贝莫司（abetimus，LJP394）*2针对分泌抗dsDNA抗体的B细胞：阿贝莫司（abetimus，LJP394）主要生物制剂*主要生物制剂⑴抑制T细胞共刺激信号：①抗CD40ligand（CD40L）单克隆抗体②CTLA4-Ig⑵抗CD4单克隆抗体3针对T细胞*主要生物制剂4针对细胞因子抗体：抗IL-1、IL-6、IL-10IL-15、IL-18抗体、干扰素拮抗剂、TNF-α抑制剂等5补体抗体：抗C5b抗体（Eculizumab）以上均在临床试验中，迄今尚无一个生物制剂通过FDA批准应用于SLE的治疗。*SLE的病因与发病机制迄今尚未明确，目前认为SLE发病与遗传、性激素、免疫、环境等因素有关。SLE发病机制涉及固有免疫参与的免疫耐受的丧失、淋巴细胞的异常活化以及免疫效应阶段的组织病理损伤等免疫应答多个层面。因此对SLE的治疗仅针对某一环节的免疫异常调节其疗效都是暂时的，有限的。中医药治疗*SLE是现代医学病名，它是随着现代免疫学的发展逐渐认识的疾病，其发病率有逐年增高的趋势古代患病率更低，加之个体诊疗，多数医生恐终身也见不到一例SLE。新中国成立后党的中医政策实施，城市大医院老中医进院工作，一批名老中医开始接触SLE这一疾病，并按中医辨证施治理论去实践、探索，积累了一些宝贵经验。中医药治疗*五十年代末至六十年代初一批批西学中医生和正规中医药大学毕业的中医，在临床上采取辨病与辨证相结合方法，总结了各自不同医院所诊治SLE病人体会，并在吸取近代名老中医诊治经验基础上逐渐总结出SLE的症候分型，并就其病因、病机、辨证施治、单方、复方进行归纳探索，也进行了部分实验研究，进而指导临床实践。中医药治疗*SLE是一种慢性自身免疫性炎症性疾病，病情常迁延反复，几乎不能彻底治愈，病人个体差异很大，多以对单纯中医治疗、中西医结合治疗结果的评价往往需要大样本、多中心的随机对照研究，且应有长期随访结果分析。迄今尚无这样的荟萃分析文献。因此也无循证医学证据供学习、参考。中医药治疗*国际上将中医中药归属“补充替代医学”，许多国家都不同程度应用本国传统医学治疗疾病，一些成功的方法与药物往往被整合到现代医学中去了，中医药学具有系统独特的理论与经验，有待深入的研究创新。中医药治疗*运用传统中医病因病机学说去认识该种疾病，对以皮肤损害为主者参照“阴阳毒”、“丹疹”、“蝴蝶丹”、“日晒疮”等论治，对以关节肌肉症状为主者参照“痹症”论治，对以狼疮肾炎为主者参照“水肿”、“痰饮”论治，对以高热为主者参照“外感”、“温病”、热入营血、气血两燔论治，对以血小板减少表现出血者参照“血症”论治、、、。许多名老中医都积累了治疗SLE宝贵经验中医药治疗*辨证施治赵炳南治疗基本选方为《证治准绳》秦艽丸方加减以益气阴、调气血、活血化瘀、清热解毒、调补肝肾、养心安神为治则，分为五型，辨证施治基础上随症加减朱仁康将SLE分为六型论治，赵锡武、张竟人、丁济南、以及西学中专家边天羽、近代名医张志礼、范永升、沈丕安、陈湘君等在长期诊疗实践中都各有发挥。*单药研究近四十年来主要集中在雷公藤、昆明山海棠上。实验研究表明，雷公藤具有消炎、抑制体液和细胞免疫，扩张血管，改善微循环和类激素样作用。临床研究主要用于轻症或缓解期SLE，对中、重症病人可与激素/免疫抑制剂联合应用，可减少后者的用量及副反应。昆明山海棠的作用机理与临床应用情况与雷公藤相仿，只是其作用较雷公藤弱，副作用也较雷公藤少。其他药物还有正清风痛宁，白芍总苷等。*中医药治疗SLE的研究具有广阔天地，可以大有作为，但当前受方法学限制，很难做到多中心大样本随机对照研究，此前研究多系小样本非随机对照研究，因此很难形成让中、西医国内外均认可的循证医学资料。这也是我们今后努力方向。中医药治疗**