头痛分类和诊断专家共识

史1i§:甜苦手科杂志2回7年7月第40卷第7期ChinJNeurol.July2阳7.Ylll咽No.7头痛分类和诊断专家共识头痛分类和诊断专家共识组493·学术讨论·头痛是神经内科门、急诊最常见的症状之~长期以来，关于头痛疾患的分类和诊断系统比较混乱。1988年，国际头痛学会(InternationalHeadacheSociety嘈IRS)颁布了"头痛疾患、脑神经痛及颜面痛的分类和诊断 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 "对主要的头痛疾患类型给出了描述性定义和可操作性的诊断标准。该分类和诊断标准推出后便被广泛接受，并为世界卫生组织所采用，成为头痛疾患分类和诊断的国际 规范 编程规范下载gsp规范下载钢格栅规范下载警徽规范下载建设厅规范下载 。2ω4年，田S又推出了第2版"头痛疾患的国际分类"(由eInternationalCI田51日cationofHeadacheDisorde目:2ndEdition,ICHD-II)LIJ。近年来，由于部分专家的推动，国内对于IRS的分类和诊断标准已有所了解，并以此标准进行了一些研究工作。然而，在临床工作中，绝大多数的医生仍未能较好地掌握常见头痛疾患的诊断Ji法，不规范的诊断名称在各医院病历中随处可见。不同类型的头痛有着不同的病因，需要不同的治疗。统一、规范的分类诊断和命名体系，不仅是国际问交流合作的需要，更是头痛临床治疗和科研工作的需要。中华医学会神经病学分会、中华神经科杂志编辑委员会组织部分专家进行了专题讨论，一致认为我国应全面推广使用头痛的国际分类，为便于临床医生更好地理解和应用此分类，有必要对ICHD-ll进行适当的解读和简化。一、头痛疾患的分类头痛疾患分为3大组:原发性头痛;继发性头痛;脑神经痛、中枢和原发性颜面痛及其他头痛。每一种原发性头痛均可视为种独立的疾病;继发性头痛一般只是某种疾病的一种症状，该头痛称为"缘于"此种疾病的头痛。原发性头痛的分类以临床症状为主要依据，继发性头痛的分类以病因为主要依据。3大组头痛共分为14类(1)原发性头痛:cI偏头痛，②紧张型头痛:③丛集性头痛和其他三卫自主神经性头痛，④其他原发性头痛。(2)继发性头痛.①缘于头颈部外伤的头痛，②缘于头颈部血管病变的头痛;③缘于非血管性颅内疾病的头痛;④缘于某一物质或某一物质戒断的头痛，⑤缘于感染的头痛;⑥缘于内环境紊乱的头痛，⑦缘于头颅、颈、日旦、耳、鼻、鼻窦、牙、门或其他头面部结构病变的头面痛，⑧缘于精神疾病的头痛。(3)脑神经痛、中枢和原发性颜面痛以及其他头痛.①脑神经痛和中枢性颜面痛，②其他类头痛、脑神经痛、中枢或原发性颜面痛。临床可以根据需要再逐级细通信作者乔向阳，2∞040上海，复且大学附属华山医院神经内科分，最多可达4级:如醉酒后第2天的头痛可诊断为z缘于某物质或某一物质戒断的头痛(第1级)，急性物质应用或接触引起的头痛(第2级)，酒精引起的头痛(第3级)，酒精引起的迟发性头痛(第4级)。一般医生临床诊断至1町2级即可，神经内科医生要求能诊断至2哼3级。二、头痛疾患的诊断策略有人认为，头痛是一类复杂的症候群，为避免遗漏和错断，应有一个诊断思路，并建议如下的诊断流程(图1)ο国1头痛疾患的诊断流程l病史采集·头痛是患者的主观体验，病史来集尤为重要。应着重了解头痛的发作频率、持续时间、发作部位、头痛性质、疼痛程度及伴随症状，注意询问头痛发作的时间特点、诱发因素、前驱症状、起病形式、发展过程、头痛加重或缓解的因素，注意关心头痛对日常生活的影响;此外，还需全面了解患者的生活工作习惯、既往病史和伴随疾病、外伤史、药物治疗史、家族史等情况ο患者身上可并存1种以上可引起头痛的疾患，应首先了解患者最觉困扰的头痛表现，然后再了解其他类型的头痛情况。应关注当前或近1年的头痛情况。尽量要求患者描述典型、未经治疗的头痛发作;如有可能建议患者 记录 混凝土 养护记录下载土方回填监理旁站记录免费下载集备记录下载集备记录下载集备记录下载 头痛日记，记录每次头痛的时间及重要特征。2.体格检查:除了生命体征、心肺部检查外，应注意患者有无脑膜刺激征，听诊眼部、颈动脉区了解有无血管杂音，头面部触诊以发现颅周、颈部、自tl鼻窦压痛以及藏领关节异常等情况2神经系统检查应重视眼底检查，注意意识、脑神经(尤其是眼球活动和幢孔情况)、肌力、反射、病理征、共济运动和感觉情况口1预警信号和辅助检查z门诊患者多数为原发性头痛，盲目进行辅助检查无疑会造成资源浪费，加重患者的经济负担。在病史询问和体格检查时应注意找寻值得警惕的症状ChinJ旦旦lIfOl，Juh2007.Vnl40.No.7疾病存在;②虽然提示有患该疾病可能，但是进一步的检查排除了此病，③虽有此疾病，但是头痛的首次发作与该病在时间点上没有密切的关系。三、常见原发性头痛的诊断原发性头痛的诊断主要依据临床症状。现行的诊断标准清晰明确，可操作性强，具体的珍断标准可对照ICHD-H进行。偏头痛、紧张型头痛和丛集性头痛是临床经常遇到的原发性头痛类型，可依据下列步骤进行诊断。l初步判断头痛发作类型:根据未经治疗的典型头痛发作的特点可初步判断头痛发作的类型，每一类头痛发作须同时满足时间特点、头痛特征、伴随症状方面的要求(表1)。2.明确诊断:原发性头痛的诊断需要头痛达到一定的发作次数，符合相关的诊断标准且不能归国于其他疾病。(1)偏头痛(表2):频繁的偏头痛发作会对患者的日常生活造成严重影响，应予以重视。有先兆偏头痛和无先兆偏头痛是最常见的偏头痛类型。经历过5次以上偏头痛性头痛发作且不能归因于其他疾病，便可诊断为元先兆偏头痛。儿童偏头痛常为双侧头痛，多持续1-72h，畏光、畏声症状可由他们的行为来判断。有先兆偏头痛的诊断主要依据先兆特点。偏头痛先兆指发生在头痛之前或伴随头痛→起发生的完全可逆的局灶性神经系统症状，主要表现为视觉、体感、言语、运动等的缺损或剌激症状，也可以表现为高级认知和意识障碍。有先兆偏头痛各亚型的诊断标准见表3。在偏头痛发作前的数小时至I-2d内出现，可表现为疲乏、注意力不集中、颈部发僵等前驱症状，这些症状并非先兆。许多有先兆偏头痛的患者也常有元先兆偏头痛发作。(2)紧张型头痛·根据发作频率，紧张型头痛可分为偶发性、频发性和慢性等类型，具体诊断标准见表4。每一型按颅周触压的疼痛敏感性又可分为伴颅周压痛和不伴颅周压痛两种亚型。颅周压痛可通过食指和中指在额肌、颠肌、咬肌、翼状肌、胸锁乳突肌、夹肌、斜方肌等部位小幅旋转或用力按压来判断，最好能使用触诊辅助设备。偶发性紧张型头痛是最常见的头痛疾患之一，但因程度不重，对生活影响不大，患者往往不来就诊。慢性紧张型头痛大多是由频发或偶发性紧张型头痛逐渐演变而来的，是门诊常见的病种。(3)丛集性头痛:许多丛集性头痛患者会周期性地经历头痛反复发作的丛集发作期，而在其他时间没有头痛发作。丛集期多为2周至3个虫华也经科杂志2山7年7片第40靠墙7期和体征。对于病情稳定的慢性头痛患者，如无特殊体检发现，一般不推荐常规进行腰穿、脑电图、神经影像学等检查。如果发现下列情况，应警惕继发性头痛的可能，可考虑进行进一步的检查以明确诊断:(I)突然发生的头痛:需考虑蛛网膜下腔出血、脑出血、瘤卒中、脑外伤、颅内占位病变，尤其是后颅窝占位病变的可能，可行神经影像学、腰穿等位查。(2)逐渐加重的头痛需排除颅内肿瘤、硬膜下血肿等可能，神经影像学检查可以鉴别。对于发作频度逐渐增加的慢性头痛患者还须排除止痛药过量使用性头痛的可能。(3)伴有系统性病变征象(如发热、颈强直、皮辈革)的头痛z应注意颅内感染、系统性感染、结缔组织疾病、血管炎等可能，除了神经影像学检查外，可进行相应的血液检查和脑脊液检查。(4)伴有视乳头水肿的视觉、感觉先兆之外)λ、认知障碍的头痛:多继发于颅内占位病变、颅内静脉窦血栓形成、动静脉畸形、颅内感染、卒中、结缔组织疾病等情况，须行神经影像学、脑电图、腹穿或血液检查等以明确诊断c(5)50岁后的新发头痛·可行神经影像学检查排除颜内占位病变，如疑有颗动脉炎应检测血沉、C反应蛋白水平，必要时可进行活检确诊。(6)赶振期或产后头痛·需注意皮质静脉及静脉窦血栓形成、垂体卒中的可能，可行MRV等神经影像学检查。(7)癌症患者或艾滋病(AIDS)患者出现的新发头痛.应进行神经影像学、腰穿等检查，排除转移痛、机会性感染等可能"4判断原发性头痛和继发性头痛·头痛患者患有某种可引起头痛的疾病并非表明其头痛一定是继发性头痛，继发性头痛的诊断需要明确头痛症状与可引起头痛的疾病之间的因果关系。如果某新发头痛的首次发作与某种可能引起头痛的族病在时间点上存在密切关系，该头痛方可认为是缘于该疾病的继发性头痛;ft~果原发性头痛患者在患t某一种可能引起头痛的疾病后原有的头痛症状恶化，此时存在两种可能:(1)原发性头痛恶化抑或原有的原发性头痛之外又患上了新的继发性头痛。如果存在下述情况更倾向于新患继发性头痛的可能①两者的发生时间关系相当密切，②头痛恶化非常明显(或与原有原发性头痛的性质不同);③有充分的其他证据表明该疾病可造成头痛~化;@该疾病治愈或缓解后头痛缓解。(2)原发性头痛的诊断必须满足下列中的一项·④病史和体脸不提示有任何可以引起继发性头痛的·494·常见头痛发作类型的特点丛靠性头痛发作紧张型头痛发作亵1偏头痛性头痛发作特怔头痛持续15-180min，盎作细率隔式l次到8次Id单侧眶部、眶上和(或)颜部，重度或极重度疼痛血流面眼充)额)膜哺侧啤结和同和E侧塞的小时同鼻，川缔忆川侧肿孔晦J川同水瞌或项幻险顿动IJH眼同躁列泪侧盯引下流同比川有如到什垂少闪hJ川出于圭和沸部险至少有下列中的2项特征(1)双侧性;(2)历迫/紧缩(非搏动)性;(3)轻度或中度:(4)不因走路、爬楼等日常体)J活功而加重符合下列2项(1)无恶，i'.'或呕吐(uJ有食欲不振);(2)元畏元或畏声，或仅有其中之一不定至少有下列中的2项特征(1)单侧性;(2)搏动性;(3)中或重度疼痛:(刮起路、爬楼等日常体力活动全加重头捕或头痛时避免此类活动至少符合下列1项，(I)!Il\心和(或)呕吐;(2)畏光和畏声头痛持续4-72h时间头痛性质伴随症状中华神经再杂忐2∞7年7月第40卷第7期ChinJNeurol.J业2血革Vo140，No.7·495·表Z有先兆偏头痛备亚型的诊断标准基底型偏头痛散发性偏瘫性偏头痛无运动无力症状至少有下到2项完全可逆的症状:(1)梅青障碍;(2)眩壁，(3)耳鸣;(4)昕力下降，(5)重视，(6)现鼻侧或双瓢侧视野同时出现的视觉症状，(7)共济失调;(8飞音识障碍;(9)同时出现的双ilI)1串锺异常伴典剧先兆的非偏生痛性头痛伴典型先兆的偏生痛性生痛景器辈革家电FJF性无运动无力症状完全可逆的运动元力症状iiii1;辑i服辑部摆摆骨髓项H先兆次数运动元)J先兆表现先兆持续时间至少满足下列2项，(I)同向视觉状，(2)至是的过程注5min和(或)不同先兆症状接连发些，过程主.5min;(3)每个先兆症状持续5-曲nun至少满足下列2项，(i)至少1个先兆症状逐渐发展的过程注5min和(或)不同先兆症状接连发生，过程~5min;(2)每个先兆症状持续5min~24h，(3)在先兆症状同时或在先兆发牛后由mm内出现偏头痛性头痛发作至少满足下列的1项，(1)至少1个先兆症状逐渐发展的过啤"'5min，和(或)不同先兆症状接连发生，过程~5min;(2)每个先兆症状持续5·曲nun先兆与头痛的关系在先兆症状同时或在先兆发生后60min内出现头痛发作在先兆症状同时或在先兆发生后60min内没有头痛发作在先兆症状同时或在先兆发生后60min内出现头痛发作其他要求鉴别珍断无、二级革属中乎可类似发作不能归因于其他疾病无[tJ'I'heIntema也onalClassificationofHeadacheDisorders:生nd时ilion.Ce抖Ia1algia，20间，24SupplI,9-160.(收稿日期:2007.Ql·16)(本文编辑:李鹏)月。根据丛集期的有元和长短，丛集性头痛可分为阵发性丛集性头痛和慢性丛集性头痛两种亚型(表4)。有时丛集性头痛发作可以不很剧烈，不太频繁，持续时间也会较长或较短。有些患者可以只经历一次丛集期。3些说明:头痛发作受诸多因素影响，并不是每次发作都能够或必须做出评价和诊断。有时对照某类头痛的诊断标准只差一项，但又不符合其他头痛的诊断标准，这时可诊断为很可能的某类头痛，如很可能的偏头痛。任何一个完全符合的诊断要优于很可能的诊断。例如，当一个患者同时符合很可能的偏头痛和偶发性紧张型头痛约诊断标准时，应诊断后者。如果患者同时符合两种以上头痛疾患的诊断标准，应根据病史资料，结合诊断标准，判断诊断的正确性和重要性。间一位患者可以并存一种以上的头痛疾患，此时应分别给出诊断，并按重要性依次排列。头痛分类和诊断专a寂R共识组成员(以姓氏拼音顺序封摊t序)，程条生、刘吗、罗本燕、吕传真、梅元武、苗玲、乔向阳、任惠、沈介明、万新华、王景周、徐恩、于生元、赵钢、赵忠新参考文献至少3个月平均每月头痛超过15d(每年头痛"，180d)慢性嚣张型头痛至少3个月每月头痛发作1•14d(每年头痛'"12d，但〈180<I)丛集性头痛的诊断标准30min草7d紧张型头痛发作紧张型头痛各亚型的诊断标准丛集性头痛发作不能归因于其他疾病表4偶发性频发性紧张型去痛紧张型业痛至少10次阵发性丛集性头痛慢件丛集性头痛至少3次至少两个丛集期，每次反草头痛2':作超过1持续7-365d，其间的年，其间没有缓解期或兀痛缓解期注1个月缓解期<1个月表3平均每月头痛发作不到1d(每年<12d)项目头痛特点宜作次数发作频率持续时间项H发作次数丛集性..头痛特点鉴虽IJ诊断持续数小时或持续不断紧张型头痛发作a鉴别诊断不能归因于其他疾病注a可伴有轻度恶心，但最多只能有畏声、畏光和轻度恶心其中的1项，不1'1'中重度恶心或呕吐