肺空洞性病变和囊性病变的CT诊断PPT讲义

肺空洞性病变和囊性病变的CT诊断一、概念及病理:（一）空洞是病变坏死后其液化的成分经支气管排出并引入空气而形成。病变内未引入气体者不属于空洞，而称为坏死。影像上，肺部空洞是具有完整壁的含气腔隙，洞壁一般厚1mm以上，直径>5mm。（二）囊肿：边缘清晰的病变，环以厚薄不一的上皮或纤维壁，薄或规则的壁（<2mm），含气，可含液 薄壁可与空洞性病变（厚，不规则）鉴别二、空洞分类（一）根据病因分为肿瘤性空洞－对于肿瘤性病变，病灶的中心部位为肿瘤组织的坏死、液化，病变与外界相通后，可合并感染。炎性空洞－对于炎性疾病，空洞在肺化脓病灶或结核干酪病变液化后形成。空洞的壁保留着原有病变的病理特征。（二）根据其数目分为单发空洞多发空洞（三）根据其洞壁厚度分为（3cm）厚壁空洞薄壁空洞 三、影像学诊断 （一）检查手段 1X线平片 2CT检查比X线平片更为清楚地确定空 洞的存在及作出定性诊断。高分辨率CT(HRCT)能够进一步显示空洞的细微表现，并提供更多的影像学信息，有助于鉴别诊断。 3CT引导下针吸活检术（二）CT观察分析要点 1、部位数目 2、大小3cm（<3cm薄壁空洞，>3cm厚壁空洞） 3、形态偏心/中心均匀 4、壁厚度4-15mm;内壁、外壁（光整？清晰？能否看到外壁等）肺内空洞的鉴别诊断 5、内容物(液平脓肿-结核-肺癌;新月征;) 6、支气管血管 7、周围肺野 8、强化特点 9、治疗随访 10、其他（三）胸部常见空洞样疾病影像学表现1．周围型支气管肺癌： （1）概述周围型肺癌的空洞发生率为2％-16％，其中：鳞状细胞癌占80％，腺癌和大细胞癌占20％，支气管肺泡癌可发生空洞或薄壁囊性病变，单发或多发。小细胞未分化癌一般不发生空洞。 偶尔，癌性空洞也表现为似囊肿状的薄壁空洞，如有壁结节，则高度提示为恶性病变。病人多无症状，支气管镜也不易到达病变处，诊断靠痰细胞学检查和针吸活检。 在放射治疗后的肺癌中可出现不规则小空洞。（2）CT表现 厚壁或壁厚薄不均,内壁凹凸不平,或呈结节状;外壁呈分叶状或波浪状;多数为中心性,少数为偏心发生;大小不一. 少见薄壁周围型支气管肺癌(鳞癌空洞)周围型支气管肺癌(腺癌癌空洞)肺泡癌空洞2．肺结核（tuberculosis）（1）概述－－ 空洞是肺结核的一种有特征性的改变，病灶内的干酪样坏死物质排入支气管后形成空洞。 在成人肺结核中空洞约占40％。主要见于继发性肺结核，少数原发病灶也可形成空洞。（2）分类及病理－－肺结核的空洞分为： (1)浸润干酪灶的空洞：为浸润病变内发生干酪性坏死后产生的空洞。洞壁较薄，主要由增生的结核性肉芽组织构成，内壁为较薄层的干酪性物质。 (2)纤维干酪空洞及干酪空洞：为结核球或干酪病灶发生的空洞，洞壁有较厚的干酪层及较薄的结核性肉芽组织和纤维包膜。结核球的纤维包膜完整。 (3)纤维空洞：具有典型的干酪性坏死、结核性肉芽组织和纤维组织3层结构。纤维组织为空洞壁的主要成分，由于纤维组织的收缩与牵拉，空洞形态不规则。壁厚3—5mm，边缘光滑或不规则，空洞周围常有肉芽肿性肺实变、纤维化和钙化区。（3）CT表现 多发生在下叶背段和上叶尖或后段，仅10％位于其他部位。 空洞可能为厚壁或薄壁。空洞内壁大多光滑，可有钙化斑,内无液平，如出现液平多提示有继发感染，但也有起伏不平者。当上叶有不规则大空洞、下叶有多发性边缘模糊的致密影时，强烈提示为结核性空洞。 在空洞与肺门之间有时可见管壁增厚的引流支气管，此点对于肺结核的诊断有一定特征性。 周围肺实质和邻近肺野常有支气管播散性病变，表现为小叶中心的结节或分支状影(“树芽征”)，同时还可见支气管血管束增粗扭曲、小叶间隔增厚等肺间质异常的表现; 卫星灶。 CT在发现实变病灶内的小空洞和支气管播散病灶上较胸片更有效，后者在HRCT上的典型表现为在下肺和对侧肺野内见到“树芽征”。肺结核空洞肺结核空洞3．肺脓肿（lungabscess）由肺化脓性细菌引起的肺局限性化脓性病变：炎症液化坏死和坏死物排出后形成或不形成空洞为其特点（1）分类肺脓肿按病因可分为吸入性肺脓肿血源性肺脓肿继发性肺脓肿肺脓肿根据病程又分为急性肺脓肿慢性肺脓肿（2）病理变化：早期炎性渗出呈大片炎症表现；气—液平面形成；空洞壁出现，可侵及胸膜引起胸膜炎，甚至脓胸；形成慢性肺脓肿（3-6月）。①吸人性肺脓肿：大部分肺脓肿为吸人性，由一种或多种厌氧菌所致，有的病人也可为喜氧菌所致。病变多位于肺的下垂部，下叶的基底段是最好发的部位。仰卧的病人可发生于下叶背段，侧卧者则可发生于上叶“腋段”。当脓肿尚未和支气管相通而被引流时，在增强CT上表现为不增强的液化区，周围实变区则有增强。当脓肿和支气管相通而被引流后，实变内出现含气的空洞。（3）CT表现：脓肿多单发,空洞大小不一,内壁多不规则且模糊,空洞外可见范围不同斑片状浸润阴影.支气管引流不畅时,空洞内可见液平面②血源性多发性肺脓肿 由金黄色葡萄球菌败血症所致 多为双侧或一侧多发性病灶,以两下叶外围胸膜下多见 早期表现为两肺多发散在斑片状病灶,边缘模糊,有些结节影可见供血血管直达病灶 一般经过1周或不到1周可发展成多发薄壁空洞,内可有液平面,但较少见; 破入胸腔则形成脓胸 经2-4周可完全吸收③继发性肺脓肿肺炎后肺脓肿：肺脓肿可发生于任何细菌性肺炎后，但以链球菌和革兰氏阴性细菌为常见。多发生于衰弱、糖尿病和免疫功能低下的病人，有关。任何对抗生素治疗无效、特别是突然发生大量脓臭痰时，要想到本病。本病的空洞多为单发，在严重的链球菌支气管肺炎中也可为多发性。阻塞性肺脓肿：吸入异物后可导致阻塞性肺过度膨胀、肺不张或支气管扩张，但较少发生肺脓肿。除肺癌外，支气管腺瘤、转移瘤、支气管结石、良性支气管腔内肿瘤、支气管狭窄和来自淋巴结肿大的支气管腔外压迫都偶可引起阻塞远处的肺脓肿。诊断多要靠支气管镜检。阿米巴性肺脓肿：阿米巴性肺脓肿来自阿米巴肝脓肿的直接蔓延，故常位于右下叶，同时有胸腔积液或脓胸。病变进入肺内后，在右下叶形成大片实变，不易发现脓肿，当出现气液平面后才能确定。咯巧克力痰对诊断有很大价值。肺脓肿空洞4．肺霉菌病（1）概述典型的球孢子菌病(coccidioidomycosis)的空洞为一薄壁空洞，周围无或仅有少许病变，在少数病人中可为厚壁空洞，内有液平，周围有广泛的实质性病变。空洞多位于上叶，而且与结核不一样，多位于前段。空洞破裂后可导致气胸或脓胸。常无症状，偶有咳嗽和咯血。痰培养可见到该菌。 侵人性肺曲菌病发生于免疫功能低下的病人中，其空洞可在一片或多片的肺实变中见到，内部可有霉菌球，此时多有较大范围的肺实变； 血清学试验常为阴性，诊断也取决于针吸活检取材后的培养。在原已有空洞内的霉菌球代表曲菌在免疫功能正常病人中的非侵人性种植。（2）CT表现－－缺乏特异性实变阴影空洞影结节灶肺门纵隔淋巴结肿大胸膜改变等 特征性的为曲霉菌感染①限局性常继发于支气管囊肿、支扩或结核静化空洞中，CT空洞内霉菌球随体位改变而活动，球形内容物边缘较光滑，密度均匀，可有钙化。②侵入性重症病人晚期和免疫抑制患者早期表现为单个或多个边缘模糊的炎性结节或肿块，典型者呈“CT晕征”，其病理基础为出血性肺梗死中晚期空洞内的不规则肿块，当霉菌球占有大部分空洞时，出现空气新月征，有较高的特征性，但此征也可见于包虫囊肿和空洞内有大血块时。曲霉菌病空洞结核空洞继发曲霉菌球间断咳嗽、血痰1月，恶心呕吐20天；支气管镜见大量真菌 肺放线菌病(actinomycosis)常同时有广泛的肺实变，下叶受累者较结核为多见，并多累及胸膜，胸壁窦道也不少见。诊断取决于在痰或窦道引流物中分离出致病菌。放线菌病 肺隐球菌病：CT表现：1肺炎性改变：肺实变，较大病变常伴有纤维条索影2肺结节：免疫功能正常患者最常见表现，胸膜下，空洞和钙化少见。3播散性病变：表现为粟粒结节影、弥漫性网状影 免疫功能抑制患者，肺泡实变可更为广泛，肺结节或肿块及实变区内易出现空洞，播散性病变、肺门纵隔淋巴结肿大、胸腔积液的发生率更高。隐球菌病 肺真霉菌病空洞与癌性空洞的鉴别点 ①空洞壁多较薄，内壁多光滑，外缘多模糊不清，而肺癌性空洞内壁多毛糙不整；②肺真菌病空洞内球形结节影可随体位变动而移动其位置，而癌性空洞内容物呈分叶状，不能随体位而移动； ③肺癌性空洞常可见肿瘤的轮廓，且多呈分叶状。5．尘肺空洞 空洞发生在进行性尘肺融合块的基础上，常合并肺结核。 空洞病灶较大，形态不规则，洞壁以厚壁为主，薄厚不均。 Ⅲ期尘肺的大阴影(团块)可因缺血性坏死和感染结核而出现空洞，它们一般都发生在密集度较高的小阴影的基础上，而且洞壁较厚，当有继发感染时也可出现液平。6．肺转移瘤（1）概述－－ 一般认为空洞性肺转移的发生率约为4％，原发部位男性多为头颈部恶性肿瘤，女性多为泌尿生殖道肿瘤。 常见的组织学来源有鳞状细胞癌(70%-80%)、黑色素瘤、肉瘤、胚细胞瘤和移行细胞癌等，而腺癌发生肺内空洞性肺转移仅有个案报道，多为消化系统的恶性肿瘤，如胆囊、胰腺和结肠等。肺癌发生空洞性肺转移者少见。 （2）转移性空洞病因机制： Dodd等认为可能与原发肿瘤本身的组织学类型有关 Fumitaka认为薄壁空洞是由于肿瘤细胞沿着原有的肺大泡或其他囊性结构生长而形成的 李铁一等则认为薄壁空洞系空洞内大部分坏死物排出后形成，或肿瘤结节先形成空洞，以后由肿瘤向心蔓延，在小支气管内起活瓣作用，使空洞壁逐渐扩大变薄而形成 而Uemure认为不规则或充气的空洞是阻塞性肺气肿所致。（3）CT表现：空洞性肺转移以多发常见，多为圆形，壁薄、光滑均匀，直径在0．5～0．8cm左右。也可以表现为壁厚薄不一，肺门侧的壁较厚，外侧的壁较薄；也可出现2．0cm左右的厚壁空洞。空洞性病变倾向于分布在胸膜下或叶裂下，越靠近胸膜，空洞越小。直径较大的空洞多分布于肺的中带。腺癌空洞性肺转移具有多发、薄壁、边缘光滑、大小多在2cm以下、与血管束关系密切的特点。此外，绝大多数空洞性肺转移与肺内的血行和混合型肺转移结节或肺间质的癌性淋巴管炎并存是腺癌空洞性肺转移的特征。 单发厚壁空洞与少见的原发性肺癌空洞不易鉴别，需要结合病史及一系列胸部影像学资料进行分析和鉴别。单发薄壁的小空洞应与结核性、寄生虫、肉芽肿等病变引起的空洞鉴别。 多发的薄壁空洞应与组织细胞增生症X、肺淋巴管腺肌瘤病和囊性纤维化等进行鉴别。 宫颈癌肺转移肺腺癌肺转移6．其他疾病本章节重点:1肺空洞性病变CT分析要点；2肺常见空洞性疾病（肺癌、肺结核、肺脓肿）的CT表现及鉴别诊断肺囊肿 胸片：微妙，透亮区或线状致密影，液-液平面提示可能感染。 CT：环状囊样影，包以薄壁肺内单发空洞的鉴别诊断1.空洞病变的大小：2cm以下结节发生空洞以肺结核多见，肺癌在2cm以下较少发生空洞。4cm以上的肿块发生空洞多见于肺癌。有的肺结核空洞如纤维厚壁空洞和纤维干酪空洞也较大，前者形态不规则，后者有的与肺癌鉴别困难，需结合临床及实验室检查。慢性肺脓肿空洞可较大或较小。煤工尘肺空洞病灶较大。2.空洞壁的厚度：一般将洞壁厚3mm以上称为厚壁空洞，<3mm薄壁空洞。厚壁空洞的疾病较多，常见于肺癌、肺结核的纤维干酪空洞、干酪空洞和纤维厚壁空洞，以及急性及慢性肺脓肿。薄壁空洞见于肺结核的浸润干酪灶空洞和纤维薄壁空洞。空洞壁薄厚不均见于肺癌和肺结核，明显的厚度不均匀使空洞为偏心性或特殊形态。肺癌空洞的壁一般在肺门侧较厚，空洞多偏于外侧。结核球在引流支气管开口处的干酪病变最先软化，因此空洞腔开始多位于病变的肺门侧，即与引流支气管相连处，呈小圆形。空洞进一步发展呈新月状，也多位于病变的肺门侧，最后可形成类圆形空洞。霉菌引起的空洞根据病原菌种类不同可为厚壁、薄壁或厚薄不均。 3.空洞的内缘：内缘光滑见于肺脓肿、肺结核纤维空洞；内缘毛糙见于肺脓肿、肺结核的纤维干酪空洞；空洞内缘凹凸不平见于肺癌和肺结核纤维干酪空洞；空洞内缘的壁结节主要发生于肺癌，肺结核纤维干酪空洞内的未液化的干酪物质也可以形成壁结节。 4.空洞的外缘：空洞外缘清楚者见于肺结核纤维干酪空洞、慢性肺脓肿，有的肺癌空洞的外缘也光滑清楚。外缘有毛刺见于肺结核的纤维厚壁空洞和肺癌。外缘有分叶者多见于肺癌。5.空洞周围：卫星灶见于肺结核的各种空洞。病变与胸膜之间的线状影像在肺癌、肺结核和肺脓肿空洞均可出现。空洞周围有片状浸润影像者为急性肺脓肿、浸润干酪灶空洞，慢性肺脓肿附近有的可见局限的片状影像。空洞周围有明显的肺气肿和纤维索条影者多见于尘肺。 6.空洞腔内容物：气液平面主要见于急性肺脓肿。一般认为肺结核空洞无气液面，但有的研究指出，气液面在肺结核空洞占9%～21％，多为合并感染及出血。空洞内的固体成分为肿瘤结节、干酪坏死物、凝血块和霉菌球等，在空洞内气体的衬托下使空洞表现为不同的形态。霉菌球发生于肺癌、肺结核及慢性肺脓肿空洞，或支气管扩张、肺囊肿内，为类圆形可移动的结节，多位于坠积部位。新月形空洞为弓形的气体影，总是位于霉菌球的上方。若空洞内容物与洞壁附着，如侵袭性笰状菌病、肺癌、肺结核空洞，新月形的气体影可位于空洞的侧方或下方。如空洞内容物与空洞的前壁或后壁附着，在后前位投影形成“靶样征”。有的固态内容物位于液体之上形成“水上浮萍征”，见于细粒棘球蚴囊肿的内膜破裂后，此症属于空腔病变，应当与空洞病变鉴别。 7.增强表现：一般用于2cm～3cm大小的厚壁空洞病变的鉴别诊断。肺结核的纤维干酪空洞的洞壁不强化或外周有薄层强化，肺癌空洞的壁大部强化。（2）多发空洞的鉴别诊断 1.两肺多发的较小空洞：空洞病变多在2cm以下。主要见于肺结核、肺转移瘤和肺脓肿。较为少见的疾病为嗜酸性肉芽肿、败血病性肺栓塞或肺梗死等。鉴别诊断主要依据空洞的形态及肺内合并的病变。 （1）肺结核：空洞大小不均，可为薄壁及厚壁。鉴别诊断时，应注意到每个空洞一般具有单发结核空洞的特点。如空洞偏向肺门侧，有引流支气管，周围有卫星灶，肺内其他部位合并斑点和索条影像，病变密度不均、可有钙化灶。病变在两肺尖后段和下叶背段较多。 （2）转移瘤：肺内多发的空洞往往合并多发结节。空洞与结节在总体分布上具有随机分布结节的特点,即可位于胸膜下、支气管血管束周围和肺实质内，在各个部位的分布大致相同。病灶的大小不一，病变的密度较为均匀。 （3）多发性肺脓肿：空洞大小均匀或不均匀、空洞壁多较厚，洞内可有液平、肺内合并有多发斑片和模糊的结节病灶者较多见。 （4）嗜酸性肉芽肿：在细支气管周围有由嗜酸性粒细胞为主的肉芽肿病变，形成多发的小结节及结节内的空洞，病变在小叶中心分布，上叶多见。 2.两肺散在分布的多个较大空洞：以肺结核最多见。 （1）肺结核：可为浸润干酪灶的空洞、纤维瘤型空洞和纤维厚壁空洞，周围有斑点、结节和索条影像，多位于上叶尖后段和下叶背段。 （2）霉菌：以新型隐球菌较多见，空洞外缘模糊，合并片状及模糊的结节影像，动态变化较快。 （3）肺吸虫病：一般为薄壁，单房或多房性，周围可有条索和斑片影。 （4）韦氏肉芽肿：病灶为肺内多发结节，由肉芽肿和炎症构成。较大的结节内发生空洞，多在2cm以上的病灶发生。 （5）淋巴瘤：空洞发生于结节及肿块型淋巴瘤。病变为多发性，大小不一，为薄壁或厚壁空洞。 （6）血管脓毒性栓子：多发空洞合并多发结节和楔形影像。有的空洞可较小，可见空洞与供血的血管相通。#6.（二）CT观察分析要点