一例关于意识障碍至呼吸骤停的
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查房急诊室顾苏【关键词】意识障碍【前言】人民对自身和环境的感知发生障碍，或人们赖以感知环境的精神活动发生障碍的一种状态。意识障碍又是病情危重的
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现。病人毫无反应，完全丧失反应，完全丧失醒觉，原因是高级神经受到严重抑制。此病的病因分为颅内疾病和全身性疾病。临床表现为嗜睡，意识模糊，昏睡，昏迷，类昏迷状态，谵妄状态。2014年02-月17日我院收治一名意识障碍至呼吸暂停的患者，经过精心治疗和护理现已痊愈出院。此患者发生呼吸暂停的原因值得讨论。【病例介绍】患者女性，51岁，因“感冒4天，输液回家途中突发晕厥1小时”于2014-02-1712:01由120送入我院。入院时患者神志清楚，精神萎，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射存在，无晕厥后外伤，主诉乏力，纳差。立即给予吸氧2L/min，心电监护，开放静脉通路，抽取血标本。患者此时生命体征：Hr78次/min，R12次/min，Bp121/81mmHg，Spo2100%。患者既往有乳腺癌病史，行右乳切除术。12:45患者鼾声呼吸，呼之不应，较烦躁，右侧瞳孔4mm,左侧瞳孔3mm，对光反射消失，此时生命体征Hr82次/min，R22次/min,Bp177/128mmHg,Spo299%。遵医嘱予以20%甘露醇250mlivgttst，拟行急诊头颅CT检查。12:55患者呼吸微弱，8次/min，立即给予面罩加压给氧，8L/min，通知麻醉科行气管插管，此时生命体征示Hr148次/min，Bp210/154mmHg,Sp0297%.12:55麻醉师到达，气管插管成功。13:05患者昏迷，双侧瞳孔散大固定，对光反射消失。此时生命体征是Hr130次/min,Bp140/91mmHg，Spo293%。13:10护送患者行头颅CT检查示脑水肿。13:55患者安返抢救室，Bp107/78mmHg,Hr89次/min，Spo298%。气道内吸出粉红色泡沫痰。13:40患者神志转清，呼之能应，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射存在，遵医嘱给予地塞米松10mgiv。13:50留置导尿，尿液700ml。动脉血气
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：PH7.340,PaCO239.3mmHg,PaO2243.8mmHg,钾离子3.14mmmol/L。14:45Hr96次/min,Bp105/65mmHg,SpO299%,护送行胸部CT示两肺弥漫性渗出灶，两肺下叶实变，右肺上叶钙化灶。患者于2014-02-17-14:45转入ICU，神志清楚，白黏痰，02-22拔除气管插管。2014-02-24转入急诊内科。【护理措施】2.1第一次发生病情变化时的护理措施：病人侧卧位，头部稍微抬高，以免颅内静脉回流，减轻脑水肿。严密监测神志，血压，瞳孔，昏迷程度的变化，并汇报医生，遵医嘱进行治疗。保持呼吸道的通畅，头偏向一侧防止呕吐物被误吸入呼吸道。床边备好吸引器，以免发生窒息，并做好使用呼吸机的准备。患者烦躁，适当约束，严防坠床，并遵医嘱使用镇静药，观察用药后效果。2.2第二次发生病情变化时的护理措施：及时吸出分泌物，保持气管插管管道的通畅，并观察生命体征的变化。遵医嘱使用利尿剂，强心剂，糖皮质激素，并观察用药后的效果。给予尿管留置，并记录出入量，控制补液的总入量。动态监测血气分析。控制感染，注意科学合理使用抗生素，严格各项操作，减少院内感染的发生。2.3呼吸机的使用：呼吸机的主要功能是维持有效的通气量，在使用过程中应严密观察呼吸机的工作状态，各部件衔接情况，监听运转声音，并根据患者的病情变化，及时判断和排除故障。要密切观察患者的自主呼吸频率，节律与呼吸机是否同步，观察实际吸入量，有效潮气量，同时观察漏气量，吸气压力水平，压力上升时间等指标。2.4心里护理：由于患者突发病情变化，患者是昏迷的，其家属易出现紧张不安，易激动，不能配合医生的抢救。要及时向家属交代病情，并告知其配合的重要性。2.5转运患者的护理：评估患者的病情是否符合外出检查或者转送病房的条件，并得主治医生的允许。评估转运工具的安全性能和选择合适的转运工具。评估转运抢救监护仪器的性能，备用电池是否够用。评估护送护士的能力，并携带急救呼吸机，简易呼吸气囊，和相应的专科急救药箱。转运途中，患者的病历及检查单，住院证应全部由护士保管。转运途中严密观察患者的病情变化，保持呼吸管道的通常，严防意外拔管。上下坡时患者头部始终位于上位。搬运时要动作轻柔，尤其是头部，途中不要颠簸。转送到病房要跟病房护士认真交接：在急诊室的所有检查，治疗，
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单，病历，住院证等。【讨论】患者两次发生病情变化。第一次患者突然神志不清，鼾声呼吸，双侧瞳孔不等大，对光反射消失，血压升高，临床考虑是脑疝，行头颅CT仅示脑水肿；第二次患者突然从气道内大量涌出粉红色泡沫痰，肺部CT示肺弥漫性渗出灶，两肺下叶实变，右肺上叶钙化灶。又符合急性肺水肿的临床诊断。入院后行利钠钛检查结果均增高。患者入院前感冒四日后未见好转后到社区小诊所进行治疗，输液两日，用药剂量和滴速均不明确。入院前一日输液结束后晕倒在路边，清醒后好转既回家休息。入院当天补液结束后又发生晕厥由家人送入院。鉴于以上，此患者考虑是心肌炎并发急性左心衰此病例中护理存在问题1.气管插管前没有做动脉血气分析，无法与之后的动脉血气分析做比较2.送患者行头颅CT时，在CT室患者突然气道内涌出大量粉红色泡沫痰。头颅CT无明显异常时应建议医生行胸部CT检查，避免之后再次送患者检查，增加护送的危险。【参考文献】1尤黎明主编内科护理学，北京人民卫生出版社，2003,6（9）2王雏治主编神经病学北京：人民卫生出版社，2002，9（5）
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