无锡市区职工基本医疗保险定点零售药店
附件1:
无锡市区职工基本医疗保险定点零售药店
资格年审申报
表
关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf
药店名称:
药店代码 ,社保, (医保)
详细地址:
邮政编码:
联系人,手机,:
联系电话及传真:
填报日期: 年 月 日
无锡市人力资源和社会保障局
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填 表 说 明
一、本表在计算机中按要求填报相关内容～并用A4纸打印三份～按顺序逐份装订,左侧,后～随同电子文档,U盘～文件名为单位名称,一并报送。
二、“药店名称”应填写全称～与营业执照严格一致。,封面加盖单位印章～如属连锁零售、连锁加盟和分店的零售药店～还须加盖总公司印章,。
三、“药店代码”填写“单位社会保障代码”和“医保代码”。“单位社会保障代码”即单位《社会保险登记证》上的6位数字编号,“医保代码”为定点零售药店在医保系统中的7位数字编号。
四、“详细地址”应与营业执照上登记注册的住所一致。
五、“开业时间”以营业执照上颁证时间为准,“定点时间”为定点零售药店取得定点资格的时间～以上时间格式均为“XXXX年XX月XX日”。
六、不具有独立法人资格的零售药店须填写“隶属单位”～并在“法人代表”一栏中填写隶属单位的法定代表人姓名。
七、“药店经营范围”分别填写营业执照和药品许可证上核定的经营范围。
八、“药店药品经营品种情况统计”按药品的不同规格和品种统计。医保药品指甲、乙类药品～非医保药品指准字号其它药品。
九、2010年如受到相关行政部门的表彰或处罚～均应在“行政部门表彰或处罚情况”中的相关部门后打“?”～并在“行政部门表彰或处罚情况的主要事由”中填写受到表彰或处罚的主要事由～并提供证明材料。
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定点零售药店基本情况一览表 零售药店名称
营业执照证号
药品经营许可证号
GSP认证证书编号 有效期
开 业 时 间 定点时间 是否独立法人 是 ? 否 ? 法 定 代 表 人
隶 属 单 位
性质类别 连锁 ? 有限公司 ?个人独资 ? 个体工商户? 其他? 药店所属区域 区 街道 社 区
药店方位 高架内? 高架外?
药店建筑面积 平方米 实际营业面积 平方米
24小时服务 夜间营业 ? 夜间窗口 ? 夜间值班 ? 无 ?
营业执照: 药店经营范围 药品许可证:
类 别 处方药 非处方药 合 计 药店药品经营 医保药品 品种情况统计 非医保药品
其中:医保人其中:医保费用销售人次 总费用,万元, 药店销售营业情况 次 ,万元, , 2010年度,
员工人数 其中:参保人数
执业药师人数 从业药师人数 其他药师人数 合 计 药师人数 药店人 员构成药师注册情姓名 类别 执业地点 有效期 情况 况
,填写不下 另附页,
行政部门表彰或处罚
劳动保障或社保 ?, 药监 ?, 物价 ?, 其他 ? 情况
行政部门表彰或处罚
的主要事由,填写不下
另附页,
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定点零售药店年审审查项目表
药店名称(盖章):
项目条款号 项 目 自查记录 审查情况
1、《药品经营许可证》 年检合格? 年检不合格? 未年检? 年检合格? 年检不合格? 未年检? 一 2、《营业执照》 年检合格? 年检不合格? 未年检? 年检合格? 年检不合格? 未年检?
3、GSP认证证书 有效期内? 过期失效? 有效期内? 过期失效?
4、《营业执照》的经营范围除医疗器未超出药品经营许可证范围 ? 未超出药品经营许可证范围 ? 二
械、消毒用品外 超出药品经营许可证范围 ? 超出药品经营许可证范围 ? 三 5、经营医疗保险药品品种 800种及其以上的 ? 少于800种 ? 800种及其以上的 ? 少于800种 ?
6、药师数量 2名及以上 ? 少于2名 ? 2名及以上 ? 少于2名 ? 四
7、其他药品从业人员
培训
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情况 培训合格? 不合格 ? 培训合格? 不合格 ?
无保留意见? 无保留意见?
8、会计师事务所出具的财务审计报五 保留意见? 保留意见? 其中涉及资格的?
告结论为
无法表示意见 ? 否定意见? 无法表示意见 ? 否定意见? 六 9、药店注册资金 万元 万元 七 10、药店实际营业面积 平方米,位于内环高架内?外?, 平方米,位于内环高架内?外?,
11、提供24小时服务情况 能 ? 否 ? 能 ? 否 ? 八 12、药品监督管理部门监督检查 合格 ? 不合格 ? 合格 ? 不合格 ? 九 13、物价部门监督检查情况 合格 ? 不合格 ? 合格 ? 不合格 ?
自查人: 审查人:
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定点零售药店年审结论表
药店负责人签署意见
根据《无锡市区职工基本医疗保险定点零售药店
管理办法
关于高温津贴发放的管理办法稽核管理办法下载并购贷款管理办法下载商业信用卡管理办法下载处方管理办法word下载
》和《关于做好2011 药店 年市区职工基本医疗保险定点零售药店资格年审工作的通知》～本药店于 年 自查 月 日至 年 月 日进行了自查。本企业符合?不符合 ?资格 结论 条件。
药店负责人签字(盖章)
年 月 日
书面材料审核意见:
?符合资格条件
?不符合资格条件 项
人力 资源 审核人员,签字,: 和
社会
保障
行政
审查结论: 部门
审核
意见
年 月 日,盖章,
本表一式三份～人力资源和社会保障行政部门、社保中心、企业各保留1份。
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浙公网安备 33021202002483