护理查房记录
时间:2015年2月16日主持人:xxx
地点:心内二区医生办公室记录人:xxx
参加人员
高级:xxx
中级:xxx xxx xxx
初级:xxx xxxx
实习生:xxx xx
查房形式:教学查房
xxx护师:大家好!今天组织大家对34床病人xxx进行护理查房,主要目的是讨论急性心肌梗死溶栓术后观察重点、健康教育内容以及如何做好该病人的心理护理。现在我们先到床边查看一下病人。(全体人员到病房看病人,主要了解病人生命体征。)
xxx,你好,今天你气色不错。(病人回答:谢谢)
我是负责今天查房的护士,我叫xx,今天我带我们全体护士来看您。接下来我将会为您简单的查体,请您配合我。谢谢您。
T:36.8℃P:82次/分R20次/分BP 104/63mmHg
颈静脉无充盈,三个瓣膜区听诊无杂音,双下肢无水肿。
病例
报告
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:xxx主管护师
患者xxx 男49岁病历号:xxxxxxxxxxxxx
患者诉发病当日凌晨开车于3点突然出现胸痛,胸痛以胸骨后为主,呈持续性剧痛,压榨感,长时间持续无缓解,未向肩背部放射,无牵涉痛。胸痛当时有畏寒、大汗淋漓,无发热、头痛、头晕、无咳嗽咳痰、无四肢抽搐、无晕厥。遂被送往当地医院,诊断“冠心病急性心肌梗死”予以“拜阿司匹林”、“氯比格雷”负荷量治疗,低分子肝素抗血栓,8点转入我院南院急诊科,辅查心电图示:急性广泛前壁心肌梗死图形。予以“尿激酶150万单位”溶栓治疗后,胸痛稍有缓解。现为求进一步诊治,转入我科。患者起病以来,有恶心、呕吐,呕吐3次,性状为水样物,精神欠佳,未进食,二便未解。
既往史:既往有“肾结石”十余年,已治愈。否认“糖尿病”“高血压病”等其他病史。个人史:生于原籍,无外地久居史。无血吸虫疫水接触史,无毒物接触史,无重大精神创伤史。生活起居不规律,常通宵开夜车。有长期大量吸烟史,吸烟30余年,2-3包/天,不饮酒。
家族史:父亲、母亲因冠心病去世。大姐有高血压病史,家族中无其他遗传性疾病。
入院诊断:急性广泛前壁心肌梗死。
入院后检查:肌酸激酶同功酶92.11ng/ml↑,肌红蛋白159.69ng/ml↑,肌钙蛋白大于50.000ng/ml↑,低密度脂蛋白3.48mmol/L↑,血糖13.65mmol/L↑,糖化血红蛋白11.9%↑,乳酸脱氢酶1027U/L↑。
用药:患者口服拜阿司匹林、氯比格雷,皮下注射低分子量肝素钙等抗血栓药物。
患者现存在的护理问题有:
①疼痛与心肌缺血缺氧有关;
②心输出量减少与心梗引起的心肌收缩力下降有关,
③PC:猝死;
④自理缺陷与医源性限制有关;
⑤知识缺乏与医疗信息来源受限有关;
⑥有便秘的危险与卧床活动量减少有关。
xxx护师:心肌梗死是指因冠状动脉供血急剧减少或中断,使相应的心肌严重而持久地缺血导致心肌坏死。临床
表
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现为持久的胸骨后剧烈疼痛、心肌酶增高、心电图进行性改变。该患者根据其心电图机心肌酶谱变化诊断明确。下面请大家发言。
xxx护师:入院第三天患者体温37.8℃考虑与坏死组织吸收有关,提出护理诊断为体温异常。患者体温高时,向患者解释原因,告知低烧,可不需药物治疗。可适当多饮温开水。避免患者产生不良情绪。
唐琼英护士:有便秘的危险。措施:讲解保持大便通畅的重要性,给予大黄苏打片两片口服每晚一次,病情稳定后指导进适量的粗纤维食物如:新鲜蔬菜水果,可顺时针按摩腹部,预防便秘。
xxx护师:饮食方面指导还应考虑患者有糖尿病。告知患者餐前餐后应注射胰岛素,注射胰岛素后半小时需进食,以免发生低血糖。饮食总热量应严格控制,当病人因饮食控制而出现易饥的感觉时,可增加蔬菜、豆制品等副食。选择糖水化合物含量小于5%的水果及蔬菜,如西红柿、黄瓜、南瓜、小白菜等,严格控制各种甜食,包括食糖、糖果、甜点心、饼干、含糖饮料等。进餐时细嚼慢咽。餐后注意监测血糖。
xxx护士:患者仍存在轻微胸痛。绝对卧床休息给于一切生活护理,如床上洗漱、进食、大小便,保持病室安静,限制探视,给予心理护理,保持情绪稳定,吸氧3升/分,遵医嘱给予止痛、扩冠药物应用,监测患者的疼痛性质持续时间部位有无放射等。
xxx护师:因心肌梗死患者容易发生恶性心律失常及心跳骤停,所以患者易发生猝死。给心电监护观察心率.心律情况,观察有无心衰症状,严密观察生命体征情况,备好抢救药品物品,避免引起猝死的诱发因素,如饱餐、排便用力、情绪激动等。
xxx护士:自理缺陷与医源性限制有关。措施:给其一切生活护理,如洗漱、进食、大小便,床上活动四肢,防止深静脉栓塞,及时清洁口腔保持口腔清洁卫生,保持床铺平整,柔软,无渣屑。让患者身心感到舒适。
xxx主管护师:患者应用抗血小板凝集的药物阿司匹林和低分子肝素存在潜在并发症:出血。措施:严格按医嘱用药,严密监测患者的生命体征、皮肤黏膜、大便情况,注意有无牙龈、消化道出血情况,注意个人卫生,保持口腔皮肤清洁。拔针后按压时间应适当延长,以免皮下出血。
xx护士:患者职业是长途客车司机,长期生活不规律,精神紧张。建议患者出院更换一种轻松职业,规律生活。
xxx护士:患者有吸烟史,嘱戒烟。告知患者改变不良的说方式,劳逸结合,保证充分的睡眠。学会自我心理调节,保持乐观情绪。家属也应给病人理解、宽容予支持。
xxx护师:患者存在的护理问题及护理措施基本如大家所言。患者入院时刚做完溶栓治疗。我们护理期间应注意观察溶栓效果。溶栓成功与否由下面四点依据:①胸痛2小时内基本消失②心电图抬高ST段于2小时回降>50%③2小时内出现再灌注心律失常④血清CK-MB酶提前出现。
黄艳丽主管护师:患者溶栓后应避免肌肉注射及反复静脉注射(此病人有留置针),静脉采血及皮下注射后按压迫时间要适当延长。
xxx护士长:大家讨论得比较全面,以后多上网查查护理的新进展,了解护理的最新动态,以后希望实习同学能多提一些问题。心肌梗死的病人在不加重心脏负担的前提下鼓励病人适当的多饮水避免血液浓缩,还要忌一切刺激性食物如浓茶和咖啡烟酒等。
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