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生育手术并发症申请及鉴定表（参考样表）
计划生育手术并发症申请及鉴定表
申 请 人: 所在行政区: 省,自治区、直辖市,
县,市、区,
乡,镇、街道,
村,居委会,
国家人口和计划生育委员会
一、计划生育手术并发症首次鉴定申请表
出生年姓名 性别 月 受术 本人1寸身份证联系电 邮编 者基 照片 号 话 本情 工作单 职业 况 位
现住址
施行手术名 施术时间 年 月 日 计划称
生育
施术地手术 施术单位 点 情况
申请
鉴定,描述术后不适发生时间及相应治疗等～并将有关
材料
关于××同志的政审材料调查表环保先进个人材料国家普通话测试材料农民专业合作社注销四查四问剖析材料
附于表后,: 理由
申请人,签字/公章,:
年 月 日 提供
有关,提供原件～并留复印件～附在最后页上,
证件 1、受术者 2、施术机构
,1,有效身份证, , ,1,执业许可证明
,2,婚姻证明书, , ,2,施术人员资质证明
,3,施行计划生育手术的证明, , ,3,其他
,4,其他, ,
施术
单位
所在
地的
县级
人口
计生
行政
部门负责人,签字,: 审查单位公章:
意见
,注:县级鉴定前填写, 年 月 日
二、计划生育手术并发症技术鉴定书(县级)
主诉:
查体:
检查项目及结果,检查报告单附后,:
县
级
鉴
定
记
录
诊断的疾病名称:
是否与手术有关:
鉴定结论:属于、不属于 术后并发症
并发症等级划分: 级 等
医疗护理建议:
鉴定组专家签字:
鉴定组组长签字:
鉴定时间: 年 月 日
县级人
口计生
行政部
门对鉴 承办人,签字,: 负责人:,签字,:
定审核
意见 时间: 年 月 日 时间: 年 月 日
三、申请市级人口和计划生育行政部门鉴定申请表
出生年姓名 性别 月 受术 本人1寸身份证联系电 邮编 者基 照片 号 话 本情 工作单 职业 况 位
现住址
施行计划手术名 施术时间 年 月 日 生育手术称
情况 施术地 施术单位 点
县
级 1.属于计划生育手术并发症～为 级 等 术
鉴 后并发症。
定 2.不属于计划生育手术并发症。
结
论 鉴定日期: 年 月 日
申请再次
鉴定理由
申请人,签字/公章,: 鉴定日期: 年 月
日
施术单位负责人,签字,:
所在地的单位公章:
县级人口
计生行政,注:上报市级鉴定前填写, 年 月 日 部门上报
市级鉴定
的意见
施术单位
所在地的
市级人口负责人,签字,:
计生行政单位公章:
部门审查
意见 ,注:市级鉴定前填写, 年 月 日
四、计划生育手术并发症技术鉴定书(市级)
主诉:
查体:
检查项目及结果,检查报告单附后,:
市
级
鉴
定
记
录
诊断的疾病名称:
是否与手术有关:
鉴定结论:属于、不属于 术后并发症
并发症等级划分: 级 等
医疗护理建议:
鉴定组专家签字:
鉴定组组长签字:
鉴定时间: 年 月 日
市级人
口计生
行政部
门对鉴
定审核 承办人,签字,: 负责人:,签字,: 意见
时间: 年 月 日 时间: 年 月 日
五、申请省级人口和计划生育行政部门鉴定申请表
出生年姓名 性别 月 受术 本人1寸身份证联系电 邮编 者基 照片 号 话
本情 工作单 职业 况 位
现住址
施行计划手术名 施术时间 年 月 日 生育手术称
情况 施术地 施术单位 点
市
级 1.属于计划生育手术并发症～为 级 等 术
鉴 后并发症。
定 2.不属于计划生育手术并发症。
结
论
鉴定日期: 年 月 日
申请再次
鉴定理由
申请人,签字/公章,: 鉴定日期: 年 月 日
施术单位
所在地的
市级人口
计生行政
部门上报
市级鉴定负责人,签字,:
的意见 单位公章:
,注:上报省级鉴定前填写, 年 月 日
施术单位 所在地的 省级人口 计生行政负责人,签字,: 部门审查单位公章: 意见 ,注:省级鉴定前填写, 年 月 日
六、计划生育手术并发症技术鉴定书(省级)
主诉:
查体:
检查项目及结果,检查报告单附后,:
省
级
鉴
定
记
录
诊断的疾病名称:
是否与手术有关:
鉴定结论:属于、不属于 术后并发症
并发症等级划分: 级 等
医疗护理建议:
鉴定组专家签字:
鉴定组组长签字:
鉴定时间: 年 月 日
省级人
口计生
行政部
门对鉴
定审核 承办人,签字,: 负责人:,签字,:
意见
时间: 年 月 日 时间: 年 月 日
七、资料粘贴页(有关本人证件、医疗文书资料、检查报告单等
粘贴、装订此页或后页)
浙公网安备 33021202002483