[教学]引火汤

[教学]引火汤 引火归原是用温药医治龙火上燔的一种办法，属于从治法。王冰在《内经》“甚者从之”句下注解中指出:“病之大甚者，犹龙火也，得湿而焰，遇水而燔。不知其性，以水湿折之，适足以光焰诣天，物穷方止矣。识其性者，失常其理，以火逐之，则燔灼自消，焰光扑灭”。明清温补医家依据上述实际，将引火归原普遍用于临床。但由于离原之火实际上的不确定，形成了诸多看法上的混乱，不少医家陷于互相矛盾之中。如既称阴虚之火，又称阳虚之火;既指有根之火，又指无根之火;既 包括格阳，又涵盖戴阳。李可对引火归原医治，喜用傅青主之引火汤，原方组成为熟地90g，巴戟、天麦冬各30g，茯苓15g，五味子6g，主治阴虚乳蛾。 现依据其医案40余则，整理出以下内容: 1 水浅不养龙 龙火离位上奔 李可以为，肾为后天之本，内寄命门之火，为水火之脏。肾中水火，共处一宅。水火相抱，阴平阳密。水足则火藏于下，和煦脏腑，统领一身气化，是为安康无病。若因外感外伤，致水亏于下，则火失其制，古人喻为水浅不养龙，于是离位上奔。上面看一则水浅不养龙案: 血管神经性头痛 李某， 女，38岁。患者因猛烈右偏头痛7日出院，诊为血管神经性头痛，经用安络痛、当归注射液穴位封锁不能控制，邀李氏会诊。自冬至近1个月以来，每到太阳出山 便觉有热流上攻头面，面赤如醉，轰热难忍。一周前黎明，突觉热流攻冲不止，右下颌角忽然如电击、火灼，阵阵剧痛窜至右太阳，约3,5分钟发作1次。每日如此重复发作10余次，5时痛起，日中痛剧，下午5时渐松，太阳落山痛止，入夜则如常人。便燥口干，双膝独冷，夜难成寐。脉洪大而虚，舌光红无苔。脉证合 参，当属肾阴盈余，阴不抱阳，水浅不养龙，故龙雷之火上奔无制。阴虚之患，寅末日将出而病，日中阳气大盛，故病重。日落阳气衰，得地利之助而暂愈。入夜阴气渐充，故如常人。法宜大剂滋水，导龙归海，引火归原，佐入酸甘柔肝缓急:熟地90g，巴戟、天麦冬各30g，茯苓15g，五味子6g，白芍100g，炙 草30g，葛根60g。二诊:药进3剂，当天热流攻冲之势大缓，次日轰热止而痛亦止。偶于下午2,3时有长久发作，脉敛，面色转淡，舌上生出薄白苔，带原 方3剂出院。追访3年未复发。 按 龙雷之火，望文生义，是描述它发生于须臾之间、忽然而来。西医以为，肝肾同源，肾水既亏，肝失滋荣，势必随肾中龙火上燔，而成燎原之势。证见日出便热流上攻，面赤如醉，日落痛止。治以引火汤壮水，芍药甘草汤缓急柔肝，3剂而解。 2 水寒不藏龙 无根之火上扰 李可以为，肾水寒于下，逼真火浮游于上，亦可致成火不归原之证。下而看一则水寒不藏龙案: 齿衄 王某，男，44岁。腹泻日3,5次，月余不愈。近1周来，上下牙龈出血，红肿如柿色。舌红少苔，脉细肢凉，双膝尤冷。腰困不耐坐立，近日尤感气怯身软。证由泄泻日久，中阳大伤，脾失统血之能，且下焦肾气虚寒已露，火不归原。拟四君补脾，三仙炭止血，七味益肾，骨碎补、肉桂引火归原:党参、焦术、茯苓各30g，炙草、姜炭、三仙炭各10g，熟地、砂仁各10g，山药、山萸肉各30g，五味子、泽泻各10g，骨碎补12g，肉桂冲服3g。二诊:6剂后泻止，牙龈肿敛，出血亦止。原方守服3剂善后。 按 此案牙龈出血，红肿如柿色，舌红少苔，脉细肢凉，膝冷腰困，证属肾气虚寒，无根之火上扰。李氏喜用引火汤加肉桂，温脏敛阳。但本例病人，脾虚泄泻，中阳大伤，故改为四君补脾，七味益肾，骨碎补、肉桂引火归原。 3 阴盛格阳 浮阳上越 所谓格阳证，是指阴寒内盛而格阳于外;戴阳证，是阴寒下盛而格阳于上。《伤寒论》中的通脉四逆汤证、 白通加猪胆汁汤证，便是格阳、戴阳之明证。二者均为上热下寒证，与龙雷之火有相近之处，故不少医家把格阳、戴阳之治法称为“引火归原”。李可也有这方面 案例 全员育人导师制案例信息技术应用案例心得信息技术教学案例综合实践活动案例我余额宝案例 ，例如: 阴盛格阳 赵某，女，29岁。因无故头面阵阵发热，服升阳散火汤1剂，变为心悸、气喘、自汗，头面轰热不止，面色嫩红，焦躁欲寐，足膝冰冷，多尿失禁，脉微细而急，120次/分。本属阴盛格阳，误作上焦郁火而投升散之剂，致有此变。幸在壮年，未致亡阳暴脱。予白通加人尿猪胆汁汤，破阴通阳为治:附子、干姜各30g，葱白3节，童便、猪胆汁各1杯对入，2剂。次日来告，上药服1剂，心悸喘汗均止，足膝已热，月余之轰热证亦罢。本病病机，为下焦阴寒独盛，格拒真阳不能回归宅窟而浮越于上，故见种种上热假象。以白通汤破阴通阳，因有假热在上，以人尿猪胆汁之苦咸寒为反佐，热因寒用，宣通上下，消弭格拒，引浮越之阳归于下焦而病愈。 按 李氏在本案中指出，因有假热在上，以人尿猪胆汁之苦咸寒为反佐，热因寒用，宣通上下，消弭格拒，引浮越之阳归于下焦。“引浮越之阳归于下焦”实践就是“引火归原”。 肺结核兼并肺心病(戴阳危证) 英某，女，68岁。传染科住院病人，诊断:肺结核;肺气肿兼并急性感染。经抗结核、抗菌医治有效，请西医协治。李氏诊见双颊艳若桃花，双目神采外露，发热焦躁，咳喘月余。盗汗，渴喜热饮，双膝极冷，心动神摇，六脉细数无伦，心率132次/分，舌淡。患者年近古稀，肾元久虚，复加久病耗伤，过服清热凉剂，致成上盛下虚戴阳格式，有欲脱之虞。急急固肾敛肝，引火归原，纳气归根为治:山萸肉90g，红参(另炖)15g，龙牡、白芍各30g，炙草15g，油桂3g(米丸吞)，附子30g。上药连服3剂，遇险，出院回家调养。 李按 此戴阳为下元虚极，真阳不能下守，浮游于上，阴盛格阳之危候。又因过用秦艽鳖甲之类，开破肝气，致肝虚不敛。故用参附龙牡救逆汤合来复汤(山萸肉90g，红参15g，龙牡、白芍各30g，炙草15g)，加油桂固摄下焦、温纳浮阳，重用山萸肉敛肝固脱。 4 八脉失养 冲脉上攻 李可以为，奇经八脉病有两大特点，一是久治不愈的“频发痼疾”;二是“定时发作”类病证。经方桂枝加桂汤是医治奔豚症(冲脉病变)的特效疗法。因奇经八脉病有定时发作和冲脉上攻等特点，与龙火上奔有相近之处，故在此举例证之: 奇经频发痼疾 赵某，女，45岁。1周前晚8时，忽觉舌根部如电击样麻辣，抽搐，口不能言，继而双腿从踝部以上，震哆嗦动不止，寒战嘎齿，不能自制，10余分钟后渐止。尔后，每晚8时，准时发病。心荡神摇，恐惧殊甚。脉急而细，120次/分。舌红、口渴喜热饮。中医诊为癔病，用药3日不能控制，请李可诊治。询知患者5年前暴崩几死，久病耗伤，损及于肾，肾阳虚不主和煦，寒由内生。肾之经头绪舌本，寒主收引，故舌根麻而抽搐;肾在变化为“栗”，在志为恐，故震哆嗦动，无故恐惧;肾精不充，血海充实，八脉失养，故有此变。予温氏奔豚汤(附子、肉桂、红参、沉香、砂仁、山药、茯苓、泽泻、牛膝、炙草)，重用附子50g、油桂10g，壮命门之火，加芪归阿胶益气养血，龟鹿胶填充八脉，龙牡磁石摄纳上下而定志。煎取浓汁300毫升，于每晚7时病发前1小时顿服。药进1剂，发作中止，3剂后康复，予培元固本散1料治标。 按 本案每晚8时准时发病，双腿震颤，舌根麻辣，寒战嘎齿，不能自制。证由5年前暴崩欲死，损及于肾，八脉失养。故以温氏奔豚汤壮命门之火，龟鹿胶填充八脉，芪归阿胶益气养血，3剂而愈。 5 火不归原证的特李可以为，龙雷之火是脏腑内生虚火，与六淫外感实火大不相反。龙火上奔，多见种种上热见证，如头痛、头晕、耳痛、齿浮、齿衄、目赤如鸠、面赤如醉、心悸暴喘，耳鸣如潮、口舌生疮、咽痛如灼等。现依据其医案，归结以下内容: 5.1 火不归原发病特点 龙火上燔有两大特点:?交节病作、遇阳则动:李可指出，龙雷之火随阴阳盛衰之年节律、日节律演化，如冬至阳生则病，春令阳升转重，夏至阴生渐缓;日出病作，日中病甚，日落病缓，入夜自愈。如“鼻衄奇案”，病发冬至时节，清晨4时忽然鼻衄出血。?来势暴急、须臾渐变:李可说，龙火上燔往往来势暴急跋扈，如迅雷闪电，须臾渐变。如“白塞氏综合症案”，其口腔、外阴溃疡，每逢冬至当日立即发病，一两分 钟即令人不能忍受 5.2 火不归原证候特点 火不归原证候，可以这样概括:头面五官赤痛衄，上热下寒热上攻，尿多不渴膝独冷，l李红无苔脉大洪。上面辨别阐述:?头面五官赤痛衄:证见头痛、头晕、面赤如醉、耳鸣如潮、鼻衄、咽痛如灼、舌衄、口舌生疮，齿痛、齿浮、目赤如鸠、白睛溢血、心悸暴喘等。?上热下寒热上攻:热势轰轰，或由脚底，或由脐下，上攻头面，按火不归原治速效。外感无此景象，误用苦寒直折则危。?尿多不渴膝独冷:下寒罕见膝冷、尿多不渴，还见腰困、足膝脆弱等肾虚之证。全书火不归原案约20例，其中膝冷者12人，多尿者5人，不渴者3人。从中可见“膝冷”在辨证中的重要地位。笔者还留意到“膝冷”有轻重之别，轻者为盲目膝冷，重则膝扪如冰，或足膝扪之如冰。?舌红无苔脉大洪:全书火不归原案，舌红无苔者12人，脉洪、或大、或洪大者12人。故此舌脉应为龙火上燔的指证。 谙熟药性权衡剂量 方可提高疗效 中医看病，主要是诊脉、辨证、用方。方由药组成，谙熟药性是前提。谙熟药性只背熟大学课本《中药学》还是远远不够的。真正掌握一味药，不仅要知其然，还要力求知其所以然，才能真正用好它。 比如黄芪，生于中国北方，根长数尺，深入土中，其根体极松，孔道多而大，下吸地下黄泉之水，上滋苗叶。其皮色紫黑，紫可入心补心气;黑可入肾补肾气;气温与肝气相投，故可入肝补肝气;其肉色黄，味甘，入脾，大补脾气而生肺金之气，且诸气皆统于肺，肺行呼吸，是为诸气之总司令，所以说黄芪于人身诸气皆补。我在临床中，不管遇到什么疑难杂症，凡见气虚下陷者，皆重用黄芪，疗效很好。比如我曾治疗一40岁男性糖尿病，极其瘦弱，全身一点气力也没有，走路稍快即气喘吁吁，胸闷气短，两寸根本无脉，关尺脉微弱，稍微能摸着一点，证属大气下陷。令其每日服黄芪30g，连续服了两个多月，人也有了精神，体重也增加了，化验血糖尿糖皆恢复正常。只是服药后出现口干口苦，知服黄芪造成了内热，遂加知母30g同服，又服了一个月，一年后随访，病情稳定。 辨证准确，谙熟药性，选对药方，还不够，有时还得用足量，才能取得疗效。2001年曾接诊过另一例37岁男性糖尿病患者，在某医院住院20余日，西医以降糖片、胰岛素之类药品治疗，中医则按消渴证与服滋阴养津中药，口渴虽止，但身体异常消瘦困乏，血糖虽减，但还是时有起伏，小便比常人多数倍，诊其脉极沉细弱，舌苔中心剥落一片，且有干燥裂纹，饮食精神不振，小便时可嗅出糖气与烂苹果味。根据脉证诊为气虚下陷，津液不升，遂处方:黄芪30g，升麻6g，以升津液，佐以山药30g，生地30g，元参20g，麦冬20g以滋阴;并用川萆薢15g以固小便。药进4剂，丝毫无效。思之再三才恍然大悟:此人脾气不足，失掉统摄糖质能力，故随津流出，黄芪量小殊难奏功，再之前医已服过许多滋阴养津药，脾已为水湿浸泡而壅遏，脾之不运必有瘀血水湿互阻，气不返而津不升，故口干不欲饮，法当用黄芪大补脾气，兼以活血化瘀并固肾关，遂又处方:生黄芪90g，升麻6g升津补脾，桃仁10g，红花10g，血竭3g(为末冲服)，郁金10g活血化瘀;苍术10g燥湿引入脾经，川萆薢10g利湿而固小便。此药连服两剂，血糖减少，尿量亦减。后每诊皆加黄芪30g，余药不变，渐加黄芪至每剂240g时，小便已近常人，尿中已无烂苹果味与糖气，化验尿中已无糖，血糖亦恢复正常，遂又将黄芪逐渐减少而服之，以善其后，到减至90g时停药观察，一年后亦未反复，此病治疗1个多月，服黄芪5000g多，始收全功。 治疗急危重症，需要大剂量用药。2000年10月6日，我在某医院治过一个心肾衰竭的病人，当天下午6时忽然不能说话，以手指比划心脏，示意此处极端痛苦，不能平卧，呼吸难以继续，面色晦暗，口唇指甲青紫，手冷过肘，足冷过膝，汗出如油，舌红光无苔，脉浮虚大而数(260次/分)，血压已测不出，气息奄奄，证属阳脱阴竭，危在倾刻，速予李可老师的“破格救心汤”:附子、山 萸肉、干姜、炙甘草、红参(另煎浓汁对服)、生龙牡粉、麝香，因病势危急，用开水武火急煎，随煎随喂，8时许，病势未转，二剂时附子加量，病情稍稳定。11时又服第三剂，附子又加量，病势开始趋缓，至次日清晨6时，口唇指甲青紫已退，四肢转温，还不能坐起说话，脉亦变缓(90次/分)，血压160/70mmHg，调理1个星期后出院。使用破格救心汤的关键是附子要重用，这个病人附子用至300g时，才转危为安。大家知道，因为附子毒性大，不敢用，我在临证中常用大剂量附子抢救危重病人，其毒性正是起死回生的药效之所在。 谙熟药性，治病时有时不用方剂，只用一味药也能治好病，甚至收到奇效。当然，用一味药治病，剂量就得大。下面举一些我治过的例子。 有一60岁男性患者，一连好几天心跳心慌，头上出汗，身上无汗，严重时甚至突然晕倒在地，诊其寸脉大而实，余脉皆正常。此为脱症，时间长了也危险。我用甘草60g，先熬了喝，又再泡着喝，一剂即愈。此即“甘以缓之”也。 有一位20多岁妇女，产后失眠已3个月，严重到通宵不眠，遍服中西药无效，疲惫不堪，痛苦异常，奶水也没有了。我诊其脾胃脉沉弱，显然是脾虚胃弱所致。前医根据《内经》“胃不和则卧不安”用半夏秫米汤也没效。我开了白术60g令其煎服，当天即能睡3,4个小时，连服10天后，已能睡7,8个小时，饮食也增加了，奶水也有了。此因土主镇静，土气不足亦睡不着，非大补脾土难以奏功。 有一40来岁男子，很瘦，全身疼痛，吃什么药都没效。诊其脉大而空(血少)，《金匮要略》说:“男子平人，脉大为劳，脉极虚亦为劳”，此为劳病，我令其每天用生地120g，煎水服之，服了近半个月才不疼了。瘦人多火，此人是血不足的“痹证”，用大剂生地滋阴(补血)降火就不痹了。《神农本草经》说生地“除痹”，除的就是这种“痹”，不是什么痹都除。 有一个10来岁小儿患尿血1年多，瘦弱不堪，尿黄赤疼痛，尿到石地板上都染上黄赤色，难以清洗掉。前医开的都是导赤散、八正散等利尿止血药均无效。我给他开了120g甘草梢，让分四五次煎服，服了第一煎尿就变白色了，药尽病愈。甘草梢清火解毒，又能利尿，不须引经药，以梢导梢，服后药力一下子就到了膀胱，杂药乱投反而无效。 我举以上这些例子，主要是想说明，作为中医，一定要知道光按照教科书或药典上规定的剂量用药，在许多情况下是不够的，特别是对于久治不愈的疑难病、急危重症，必须用大剂量才能提高疗效。像肺癌晚期病人一口一口地咯血，我常在辨证方中加入仙鹤草120g，三五剂药就能止住咯血，不咯血了，病情好转，病人也增加了用中药的信心，有的竟神奇般地治愈了，有的延长了寿命。这些大剂量用药是我个人在实践中摸索的经验，仅供大家参考，不能照搬，辨证不准确，大剂量用药就会出差错。 当然，也有的病，大剂量用药没作用，反而小剂量用药才有效。例如“梅核气”，即咽喉有异物感，咯之不出，咽之不下。我按书本上学来的半夏厚朴汤很少取得疗效，而用白芥子1.5g，桔梗2g，甘草1.5g，硼砂1g，陈皮6g，乌梅9g，利咽豁痰，剂量虽小，每每取效。因为中医有句话，叫“治上焦如羽，非轻不举”，意思是治上焦的病用药像羽毛一样轻，才能取得疗效。又如春天感冒，头微痛、鼻塞、咳嗽、微热、恶风，此为风伤卫之轻证，需用《时病论》的微辛轻解法，即用苏梗5g，薄荷3g以轻宣肺气;牛蒡子5g，桔梗5g，以解太阴之表;栝楼壳6g，橘红3g，以畅肺经之气，常是一二剂收功，倘用麻桂羌防辛温解表，则药过病所，不仅病不得愈，反而造成表虚汗出，腠里疏松，留下稍受风寒即感冒的毛病。总之，剂量大小一定要因人、因病、因时而异，该大则大，该小则小，不可一概而论。 所谓纯中医问 题 快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题 ，实际上就是中医问题，只不过当前出现了中医西化的严重现象，所以人们才提出了纯中医的概念，以示区别于那些名为中医实则用西医思维诊病的人。一句话，纯中医就是传统意义上的中医，这也算是中医在名称上打了一个时代的烙印吧。 再谈纯中医问题 我对中医的接触、学习、关注与思考，应该说有半个世纪之久。在此，我愿以过来人的身份再谈一点自己的切身感受。 记得小时候，在我的前辈中，远近乡里总是有名震遐迩的老中医，他们立起沉疴的妙闻趣事，在百姓中津津乐道，可以说是不绝于耳。那时候，各县有各县的几大名医，各省有各省的几大名医，他们如雷贯耳的名气，不是靠电视、报纸 宣传 免费孕前优生健康检查孕期保健知识宣传1冬季预防流感知识宣传手足口病防知识宣传森林防火宣传内容 出来的，也不是哪一级政府命名的，而是靠他们实际治病的神奇疗效，由百姓们口口相传、约定俗成的。他们头上虽然没有“教授”、“主任”、“专家”这些炫目的头衔，也没有政府给的特殊津贴，多数还名不见经传，但他们确实是得其真传的纯中医，他们哪个人有什么绝活儿，有什么特长，百姓们清楚得很，“引车卖浆者流”也不例外。那时候，百姓们找个好中医看 病还是不难的，正所谓“天涯何处无芳草”。 然而，随着岁月的流失，老一代名医相继逝去，这样的局面也渐行渐远。现在打开电视、翻开报纸、走进医院，中医“教授”、“主任”、“专家”扑面而来，现代新闻媒体的宣传力度不仅强大，而且手段不断翻新，真是“千门万户瞳瞳日，总把新桃换旧符”。但令人失望的是，牌子换了，疗效也换了，中医治病神奇疗效的传闻，在我耳边也越来越少，代之而起的是百姓们“现在找个好中医太难了”无奈的“一声叹息”。现在不用说找个过去那样的名中医了，就是找个不开化验单、检验单、认认真真号脉按照中医思维看病的所谓纯中医，也绝非易事。 从1984年起，我在山西科学技术出版社主持中医药图书出版工作，由于我本人从小对中医的耳濡目染，对中医的热爱与执着，加之本人又是个中医师，所以决心利用这个具有新闻性质的职业为振兴中医出把力。15年来，我带领本社同仁跑遍大江南北，积极组织出版了以中医为主的医药图书。1994年《出版参考》公布了“读者心目中的名社名书”，偏居一隅的山西科学技术出版社名列其中。然而说句老实话，在我社出版的上千册中医图书中，真正让我感到确有实用价值、能在手头把玩的不出10种，而在我所接触的数百名中医书的作者中，据我观察，能够用中医思维看病的也不过三五人而已。15年辛苦不寻常，竟是如是之结果，这可真成了“天涯何处觅芳草”了。 2005年，澳大利亚大使馆参赞助理杰森女儿的慢性湿疹经我治愈，感激之余他邀我去澳大利亚看病，我说:“不行啊，我不懂英语。”哪知听了这话，他一本正经地对我说:“你错了，我们澳大利亚人专找不懂英语的中医看病，我们认为这样的人才是正宗中医～”这话让我吃了一惊。 第二年底，当我终于踏上了澳大利亚的土地的时候，似乎是明白了点什么。那一天我在某大学中医系与同学们一起座谈，得知他们教学模式完全是照搬我们的，即中西均有，他们毕业后同样存在就业难的问题，甚至连实习的地方也找不到。可谁都知道，澳大利亚中医诊所是很多的，怎么能找不到实习的地方呢,我带着这个问题请教澳大利亚中医针灸学会秘书长刘炽京，他说:“他们(指中医大学毕业生)什么都不会，所以我们的诊所拒绝他们来实习～”我们知道，澳大利亚是全球除中国以外第一个承认中医中药的国家，维多利亚州还实现了中医立法，他们中医诊所的中医大夫只准开中药，不准开西药，他们都成了纯中医了。无怪乎我只讲了点传统中医思维用药的经验，他们听后居然惊呼:“这回是真中医来了～” 往事如烟，小时候我亲自感受的中医风采已成了遥远的回忆。而今天，我开始从外国同行那里听到了“真中医”这个称呼，从我接触的洋人那里又得知“正宗中医”这个词。1996年我去美国时，还看到有的州中医考试的课目竟有我们久违了的王叔和的《脉经》。殊知在我们这边对于脉诊无论从教学还是到临床几乎快成了聋子的耳朵———摆设，怎么他们洋人重又拾起来了呢,难道当我们要“辞旧迎新”时，他们却要返璞归真不成,现在，我又看到了报上关于培养新中医还是纯中医的争论，却也是针锋相对，面对中医的是是非非，倒叫我这个普通中医心绪难平，真是“此情无计可消除，才下眉头，却上心头”。因而写出了如上的回忆文字，虽属浮光掠影、零星八碎，但毕竟耳闻目睹，非敢杜撰，但愿能给人一点点启迪。 辨证论治要谨守中医思维 中医看病，一定要用中医的思维去审因论治、组方遣药，才能取得好的疗效，决不能受西医思维、西医病理药理的影响，否则就会不自觉地脱离中医轨道，治疗上失去中医特色并降低疗效。 2000年我随李可老师诊治一37岁农妇，她患原发性高血压18年，由于暴怒引发蛛网膜下腔出血，昏迷48小时后暴盲。诊见寒战咳逆无汗，查颅内血肿、水肿，双眼底出血。李师见此妇禀赋素壮，又见寒战无汗，判为表实，遂与麻黄汤1剂令服。次日诊之，其夜得畅汗，小便特多，8小时约达3000ml，头胀痛得罢，目珠胀痛亦止，目赤亦退，血压竟然复常，已可看到模糊人影。又以通窍活血汤冲服水蛭末12g，调整一段终于复明，视力:右0.8，左1.2，病愈一年后随访，血压一直稳定。麻黄、桂枝升压，现代药理已成定论，近百年来已列为脑血管病用药禁区，几乎成了每中医的常识，而李师却用麻黄汤治愈不可逆转的高血压，岂非怪事,其实不怪，李师之所以成功治愈此病，就是因为他未受现代药理的束缚，而是用中医理论去 分析 定性数据统计分析pdf销售业绩分析模板建筑结构震害分析销售进度分析表京东商城竞争战略分析 本案病因病机的，即:由于寒袭太阳之表，玄府(毛孔)闭塞，寒邪郁结于内，气机逆乱上冲，邪无出路，遂致攻脑、攻目，邪之来路即邪之出路，故用麻汤发汗，随着汗出，小便得利，郁结于大脑眼底之瘀血、水肿亦随之而去，脑压迅速复常。可见中医汗法之奥妙，并不单在一个“汗”字，通过发汗还可以通利九窍，宣通脏腑之气，从而消除出血、充血之水肿，若按现代西医的病理药理揣测中医的病理 病机，常是驴唇不对马嘴，何能取效, 按照中医思维去治病，最忌讳的就是头痛治头、脚痛治脚。去年我接诊了一个男性病人，他33岁，但从23岁时开始看病，整整看了10年，花完了他所有积蓄数万元，吃了几千剂药，来诊时已是瘦弱不堪，吃饭只能喝一小碗稀饭，睡觉只能睡一个多小时，他几乎要绝望了。他是什么病呢,就是全身极度怕冷，到处疼痛，手脚冰凉，夏天大热天还穿着羊毛衫，喝水几乎要喝滚烫的水，一点凉水都不能喝，看到别人用冷水他就吓得赶紧跑掉，面色青黄，口唇紫黑，舌苔白，中间稍有点黄，舌质红，嘴里酸甜苦等各种滋味都有，二便不畅，小便时痛，跑遍了省城各大医院始终也未诊断出什么病。 我诊其脉弦数，断为湿热郁阻，用扁蓄、瞿麦、栀子、滑石粉、车前子、灯芯、竹叶、甘草梢、大黄、芒硝等清热利湿，5剂后诸症好转，40剂后，10年痼疾竟豁然而愈。回过来再看他10年来所服中药，无非是见他怕冷，就开当归四逆汤、麻黄附子细辛汤等，可是他越服越怕冷，我在方中未用一剂热性药，现在他已不怕冷了，冷水也能喝了;一见他食欲差，就开焦山楂、炒麦芽、神曲等消食开胃的药，可他越服越不想吃饭，我在方中一味开胃的药都没有，他现在能吃饭了，一顿饭吃两大碗面条还觉得不够;一见他失眠，就开炒枣仁、远志、柏子仁、龙骨、牡蛎等养血安神的药，但越吃越睡不着觉，我在方中未用一味养血安神的药，他现在每天晚上能睡7,8个小时，等等。从这个例子我们可以看到，中医辨证论治最重要的是谨守病因病机，才能取得疗效，医圣张仲景所说的“观其脉证，知犯何逆，随证治之。”这就是中医看病的十二字真言，不管疾病有千种万种，疾病谱如何增加，我们按照这十二字真言去做，就可以一通百通，以不变应万病，取得疗效，甚至破解世界医学难题。 李可——引火归原 引火归原是用温药医治龙火上燔的一种办法，属于从治法。王冰在《内经》“甚者从之”句下注解中指出:“病之大甚者，犹龙火也，得湿而焰，遇水而燔。不知其性，以水湿折之，适足以光焰诣天，物穷方止矣。识其性者，失常其理，以火逐之，则燔灼自消，焰光扑灭”。明清温补医家依据上述实际，将引火归原普遍用于临床。但由于离原之火实际上的不确定，形成了诸多看法上的混乱，不少医家陷于互相矛盾之中。如既称阴虚之火，又称阳虚之火;既指有根之火，又指无根之火;既 包括格阳，又涵盖戴阳。李可对引火归原医治，喜用傅青主之引火汤，原方组成为熟地90g，巴戟、天麦冬各30g，茯苓15g，五味子6g，主治阴虚乳蛾。 现依据其医案40余则，整理出以下内容: 1 水浅不养龙 龙火离位上奔 李可以为，肾为后天之本，内寄命门之火，为水火之脏。肾中水火，共处一宅。水火相抱，阴平阳密。水足则火藏于下，和煦脏腑，统领一身气化，是为安康无病。若因外感外伤，致水亏于下，则火失其制，古人喻为水浅不养龙，于是离位上奔。上面看一则水浅不养龙案: 血管神经性头痛 李某， 女，38岁。患者因猛烈右偏头痛7日出院，诊为血管神经性头痛，经用安络痛、当归注射液穴位封锁不能控制，邀李氏会诊。自冬至近1个月以来，每到太阳出山 便觉有热流上攻头面，面赤如醉，轰热难忍。一周前黎明，突觉热流攻冲不止，右下颌角忽然如电击、火灼，阵阵剧痛窜至右太阳，约3,5分钟发作1次。每日如此重复发作10余次，5时痛起，日中痛剧，下午5时渐松，太阳落山痛止，入夜则如常人。便燥口干，双膝独冷，夜难成寐。脉洪大而虚，舌光红无苔。脉证合 参，当属肾阴盈余，阴不抱阳，水浅不养龙，故龙雷之火上奔无制。阴虚之患，寅末日将出而病，日中阳气大盛，故病重。日落阳气衰，得地利之助而暂愈。入夜阴气渐充，故如常人。法宜大剂滋水，导龙归海，引火归原，佐入酸甘柔肝缓急:熟地90g，巴戟、天麦冬各30g，茯苓15g，五味子6g，白芍100g，炙 草30g，葛根60g。二诊:药进3剂，当天热流攻冲之势大缓，次日轰热止而痛亦止。偶于下午2,3时有长久发作，脉敛，面色转淡，舌上生出薄白苔，带原 方3剂出院。追访3年未复发。 按 龙雷之火，望文生义，是描述它发生于须臾之间、忽然而来。西医以为，肝肾同源，肾水既亏，肝失滋荣，势必随肾中龙火上燔，而成燎原之势。证见日出便热流上攻，面赤如醉，日落痛止。治以引火汤壮水，芍药甘草汤缓急柔肝，3剂而解。 2 水寒不藏龙 无根之火上扰 李可以为，肾水寒于下，逼真火浮游于上，亦可致成火不归原之证。下而看一则水寒不藏龙案: 齿衄 王某，男，44岁。腹泻日3,5次，月余不愈。近1周来，上下牙龈出血，红肿如柿色。舌红少苔，脉细肢凉，双膝尤冷。腰困不耐坐立，近日尤感气怯身软。证由泄泻日久，中阳大伤，脾失统血之能，且下焦肾气虚寒已露，火不归原。拟四君补脾，三仙炭止血，七味益肾，骨碎补、肉桂引火归原:党参、焦术、茯苓各30g，炙草、姜炭、三仙炭各10g，熟地、砂仁各10g，山药、山萸肉各30g，五味子、泽泻各10g，骨碎补12g，肉桂冲服3g。二诊:6剂后泻止，牙龈肿敛，出血亦止。原方守服3剂善后。 按 此案牙龈出血，红肿如柿色，舌红少苔，脉细肢凉，膝冷腰困，证属肾气虚寒，无根之火上扰。李氏喜用引火汤加肉桂，温脏敛阳。但本例病人，脾虚泄泻，中阳大伤，故改为四君补脾，七味益肾，骨碎补、肉桂引火归原。 3 阴盛格阳 浮阳上越 所谓格阳证，是指阴寒内盛而格阳于外;戴阳证，是阴寒下盛而格阳于上。《伤寒论》中的通脉四逆汤证、白通加猪胆汁汤证，便是格阳、戴阳之明证。二者均为上热下寒证，与龙雷之火有相近之处，故不少医家把格阳、戴阳之治法称为“引火归原”。李可也有这方面案例，例如: 阴盛格阳 赵某，女，29岁。因无故头面阵阵发热，服升阳散火汤1剂，变为心悸、气喘、自汗，头面轰热不止，面色嫩红，焦躁欲寐，足膝冰冷，多尿失禁，脉微细而急，120次/分。本属阴盛格阳，误作上焦郁火而投升散之剂，致有此变。幸在壮年，未致亡阳暴脱。予白通加人尿猪胆汁汤，破阴通阳为治:附子、干姜各30g，葱白3节，童便、猪胆汁各1杯对入，2剂。次日来告，上药服1剂，心悸喘汗均止，足膝已热，月余之轰热证亦罢。本病病机，为下焦阴寒独盛，格拒真阳不能回归宅窟而浮越于上，故见种种上热假象。以白通汤破阴通阳，因有假热在上，以人尿猪胆汁之苦咸寒为反佐，热因寒用，宣通上下，消弭格拒，引浮越之阳归于下焦而病愈。 按 李氏在本案中指出，因有假热在上，以人尿猪胆汁之苦咸寒为反佐，热因寒用，宣通上下，消弭格拒，引浮越之阳归于下焦。“引浮越之阳归于下焦”实践就是“引火归原”。 肺结核兼并肺心病(戴阳危证) 英某，女，68岁。传染科住院病人，诊断:肺结核;肺气肿兼并急性感染。经抗结核、抗菌医治有效，请西医协治。李氏诊见双颊艳若桃花，双目神采外露，发热焦躁，咳喘月余。盗汗，渴喜热饮，双膝极冷，心动神摇，六脉细数无伦，心率132次/分，舌淡。患者年近古稀，肾元久虚，复加久病耗伤，过服清热凉剂，致成上盛下虚戴阳格式，有欲脱之虞。急急固肾敛肝，引火归原，纳气归根为治:山萸肉90g，红参(另炖)15g，龙牡、白芍各30g，炙草15g，油桂3g(米丸吞)，附子30g。上药连服3剂，遇险，出院回家调养。 李按 此戴阳为下元虚极，真阳不能下守，浮游于上，阴盛格阳之危候。又因过用秦艽鳖甲之类，开破肝气，致肝虚不敛。故用参附龙牡救逆汤合来复汤(山萸肉90g，红参15g，龙牡、白芍各30g，炙草15g)，加油桂固摄下焦、温纳浮阳，重用山萸肉敛肝固脱。 4 八脉失养 冲脉上攻 李可以为，奇经八脉病有两大特点，一是久治不愈的“频发痼疾”;二是“定时发作”类病证。经方桂枝加桂汤是医治奔豚症(冲脉病变)的特效疗法。因奇经八脉病有定时发作和冲脉上攻等特点，与龙火上奔有相近之处，故在此举例证之: 奇经频发痼疾 赵某，女，45岁。1周前晚8时，忽觉舌根部如电击样麻辣，抽搐，口不能言，继而双腿从踝部以上，震哆嗦动不止，寒战嘎齿，不能自制，10余分钟后渐止。尔后，每晚8时，准时发病。心荡神摇，恐惧殊甚。脉急而细，120次/分。舌红、口渴喜热饮。中医诊为癔病，用药3日不能控制，请李可诊治。询知患者5年前暴崩几死，久病耗伤，损及于肾，肾阳虚不主和煦，寒由内生。肾之经头绪舌本，寒主收引，故舌根麻而抽搐;肾在变化为“栗”，在志为恐，故震哆嗦动，无故恐惧;肾精不充，血海充实，八脉失养，故有此变。予温氏奔豚汤(附子、肉桂、红参、沉香、砂仁、山药、茯苓、泽泻、牛膝、炙草)， 重用附子50g、油桂10g，壮命门之火，加芪归阿胶益气养血，龟鹿胶填充八脉，龙牡磁石摄纳上下而定志。煎取浓汁300毫升，于每晚7时病发前1小时顿服。药进1剂，发作中止，3剂后康复，予培元固本散1料治标。 按 本案每晚8时准时发病，双腿震颤，舌根麻辣，寒战嘎齿，不能自制。证由5年前暴崩欲死，损及于肾，八脉失养。故以温氏奔豚汤壮命门之火，龟鹿胶填充八脉，芪归阿胶益气养血，3剂而愈。 5 火不归原证的特点 李可以为，龙雷之火是脏腑内生虚火，与六淫外感实火大不相反。龙火上奔，多见种种上热见证，如头痛、头晕、耳痛、齿浮、齿衄、目赤如鸠、面赤如醉、心悸暴喘，耳鸣如潮、口舌生疮、咽痛如灼等。现依据其医案，归结以下内容: 5.1 火不归原发病特点 龙火上燔有两大特点:?交节病作、遇阳则动:李可指出，龙雷之火随阴阳盛衰之年节律、日节律演化，如冬至阳生则病，春令阳升转重，夏至阴生渐缓;日出病作，日中病甚，日落病缓，入夜自愈。如“鼻衄奇案”，病发冬至时节，清晨4时忽然鼻衄出血。?来势暴急、须臾渐变:李可说，龙火上燔往往来势暴急跋扈，如迅雷闪电，须臾渐变。如“白塞氏综合症案”，其口腔、外阴溃疡，每逢冬至当日立即发病，一两分钟即令人不能忍受 5.2 火不归原证候特点 火不归原证候，可以这样概括:头面五官赤痛衄，上热下寒热上攻，尿多不渴膝独冷，舌红无苔脉大洪。上面辨别阐述:?头面五官赤痛衄:证见头痛、头晕、面赤如醉、耳鸣如潮、鼻衄、咽痛如灼、舌衄、口舌生疮，齿痛、齿浮、目赤如鸠、白睛溢血、心悸暴喘等。?上热下寒热上攻:热势轰轰，或由脚底，或由脐下，上攻头面，按火不归原治速效。外感无此景象，误用苦寒直折则危。?尿多不渴膝独冷:下寒罕见膝冷、尿多不渴，还见腰困、足膝脆弱等肾虚之证。全书火不归原案约20例，其中膝冷者12人，多尿者5人，不渴者3人。从中可见“膝冷”在辨证中的重要地位。笔者还留意到“膝冷”有轻重之别，轻者为盲目膝冷，重则膝扪如冰，或足膝扪之如冰。?舌红无苔脉大洪:全书火不归原案，舌红无苔者12人，脉洪、或大、或洪大者12人。故此舌脉应为龙火上燔的指证。 6 火不归原分型论治 6.1 火不归原根本型 李可把火不归原分为两个根本证型:水浅不养龙，阴虚于下，则火失其制而离位上奔;水寒不藏龙，逼真火浮游于上，致成火不归原之证。病机既明，当用“甚者从之”之法。水亏者，以引火汤壮水敛火，导龙归海;水寒者，以引火汤加油桂饭丸先吞，温脏敛阳、引火归原。笔者了解，水寒不藏龙是在水浅不养龙根底上开展的，其次要指证是双，它不是实寒、阴证，而是虚寒、阴损及阳。如“齿衄案”，李氏明白指出是下焦肾气虚寒已露，用七味地黄益肾，骨碎补、油桂引火归原;“虚寒性糖尿病案”，阴虚于下，水浅不养龙雷，故目赤轰热;阴损及阳，命火衰微而津液不能上达，故饮多;肾失统束而膀胱践约，故尿多。治以引火汤加肉桂、山萸肉、红参、胡桃等滋阴助阳、引火归原。明清医家多用七味都气丸、七味地黄丸治水亏者，用八味地黄丸治水寒者。而李可却喜用引火汤加肉桂，其缘由何在?笔者剖析:?引火汤乃滋阴大剂，熟地用至90克，力气专注，取效甚捷。如癌证化疗、放疗损伤肾阴，而见头面升火之火不归原证，引火汤两剂必退。?引火归原用巴戟30克，五味子6克，油桂3克，寓有“阴中求阳”之意。其中肉桂米丸先吞，取于乌梅丸之法，公用于下焦痼疾，最宜深究。 6.2 火不归原变通型 关于火不归原兼脾虚泄泻者，用引火汤易添加腹泻，故李氏改用四小人合七味地黄汤变通。详见上面案例: 复发性口腔溃疡 燕某，女，29岁。口舌生疮6年，1月数发，时愈时作。近1月来，因流产后恣食瓜果生冷，复因暑热，夜睡不关电扇，门窗大开，又遭风寒外袭，遂致身痛呕逆，食少便稀。外感愈后，口舌于今晨突发白色丘疹一圈，灼痛不可忍。按脉细弱，舌淡欠华，面色萎黄，腰困膝软，此属肾虚脾寒、虚火上僭。《证治准绳》治此类口疮，用四君七味(六味加肉桂)合方加玄参、细辛，极效。但本例病人，脾胃气弱殊甚，寒凉滋腻不可沾唇，变通如下:红参(另炖)10g，焦白术、茯苓各30g，炙草、姜炭、细辛各 10g，油桂1.5g(饭丸先吞)，肾四味各15g，3剂。二诊:诸证均愈。予补中益气汤加肾四味(枸杞子、菟丝子、补骨脂、仙灵脾)、胎盘粉5克(冲)，10剂，培元固本，以杜再发。 按 此方为四君理中汤培土敛火，肾四味、肉桂引火归原，加细辛火郁发之。李氏凡遇火不归原证而脾胃虚弱之病人，即投上述变通方，皆效。 7 引火归原有狭广二义 自明清以来，温补派医家在临床上频繁使用引火归原法，用于阴虚、阳虚、阴盛、戴阳、格阳等，其办法有内服、内服、噙含等，使得该实际有些泛化，形成诸多看法上的混乱。笔者以为，讨论引火归原的外延与内涵，应认清以下有关成绩: 7.1 上热下寒之真假 为了说理方便，可把与引火归原有关的上热下寒证，分为真暑假热和真寒真热。上热下寒之真暑假热证，次要指格阳与戴阳，《伤寒论》中的通脉四逆汤、白通加猪胆汁汤证，便是明证。上热下寒之真寒真热证，次要指龙雷之火，上热与下寒俱真，皆为离位之火上移所致。 7.2 上热下寒之从治 引火归原，是依据《内经》“甚者从之”引申而来的。所以，认清上热下寒之从治有哪几种状况，也是必要的。水浅不养龙，用壮水敛火法，属于“寒之而热者取之阴”，为从治;水寒不藏龙，用温脏敛阳法，属于“热因热用”，为从治;格阳、戴阳证，用四逆辈破阴回阳，属于“热因热用”，为从治;格阳、戴阳证，用四逆辈热药冷服、或加猪胆汁苦寒反佐，为反治之妙也。 7.3 火不归原证 火不归原为病因病机，亦为证候;而引火归原是治法。李可以为，水浅不养龙，阴虚于下，则火失其制而离位在奔;水寒不藏龙，逼真火浮游于上，致成火不归原之证。他在这里明白提出“火不归原”证候概念，即指水浅不养龙和水寒不藏龙。 7.4 引火归原法 笔者从李可之格阳、戴阳19例医案中发现:他从不称格阳、戴阳证为“火不归原证”，但有3种状况称格阳、戴阳证之治法为“引火归原”，如“阴盛格阳案”用白通汤加人尿猪胆胆;“咽痛寒证案”四逆汤热;“急性盆腔炎戴阳案”用四逆汤加肉桂3克等，便是明证。格阳、戴阳证，由于里寒太盛，热药常被格拒不纳，所以要在热药中参加人尿猪胆汁苦寒反佐，或热药冷服，使同气相求，引阳药直入阴中，故称之为引火归原。至于四逆汤少佐肉桂的成绩，还得从附子、肉桂的作用谈起。李氏在“温氏奔豚汤”一文中指出，温氏奔豚汤由附子、肉桂、红参、沉香、砂仁、山药、茯苓、泽泻、牛膝、炙草组成，是一首纯阳益火、救困扶危妙方。原方无剂量，李可经历:君药附子，轻证温养用10克，大病阳衰15,30克，危殆重证、破阴救阳100,200克;肉桂平剂温阳10克，火不归原用小量3克米丸先吞等。他在这里，只提肉桂为引火归原，而不提附子，这是为什么?由于格阳、戴阳证已见浮阳上越的景象，遇火(热药)即飞。所以像四逆辈、附子类热药下去，欲飞的浮阳就飞得更快。如何把壮火剂经过上热的关口，就是一个顺手的技巧成绩。附子偏于阳气，而肉桂独入血分，故引火归原只用肉桂，而不提附子。以肉桂为响导，3克米丸先吞，取其同气相求，引浮游之假热归于下焦，然后再服四逆辈治标，就不存在格拒成绩了。笔者还留意到:李可对由外伤而来的戴阳(即素阴虚，而病患戴阳)，多用四逆辈少佐肉桂，或附子剂少佐肉桂，如 “肺结核兼并肺心病戴阳案”，“肺心病奇症案” ，“急性盆腔炎寒证案”等。 7.5 引火归原有狭广二义 火不归原证与引火归原法，格阳、戴阳证与引火归原法，既有联络，又有区别。为了理清它们之间的关系，笔者依据李可之上述实际，提出引火归原有狭广二义:?广义引火归原:指火不归原证，即水浅不养龙(阴不抱阳)与水寒不藏龙(阴损及阳);?狭义引火归原:除了火不归原证，还涵盖格阳、戴阳之热药冷服，或热药反佐苦寒，或热药少佐肉桂等。前者(阴不抱阳、阴损及阳)之引火归原属于治法，然后者(热药冷服、反佐苦寒、佐用肉桂)之引火归原归于技巧。如“咽痛寒症兼齿衄案”中指出四逆汤热药冷服，古人称之为“偷渡上焦”，李可称之为披上“冷”的假装，“骗”过咽喉一关，入胃则热性慢慢发扬，引浮游之假热归于 下焦病愈。所谓“偷”、“骗”、“假装”等都是一个意思，即 “巧诈法”。所当前者之引火归原，可称为巧诈法。?格阳、戴阳证与引火归原法:引火归原是格阳、戴阳治法中的一局部，只要上述3种状况可称为引火归原法，其它如格阳、戴阳之“足心发热案”、“重症呃逆案、“阳虚型高血压案”等，李氏均不称其为引火归原法，其旨当细心揣摩。 李可 引火 案例 8六经辩证歌 心海 谙熟药性权衡剂量 方可提高疗效 中医看病，主要是诊脉、辨证、用方。方由药组成，谙熟药性是前提。谙熟药性只背熟大学课本《中药学》还是远远不够的。真正掌握一味药，不仅要知其然，还要力求知其所以然，才能真正用好它。 比如黄芪，生于中国北方，根长数尺，深入土中，其根体极松，孔道多而大，下吸地下黄泉之水，上滋苗叶。其皮色紫黑，紫可入心补心气;黑可入肾补肾气;气温与肝气相投，故可入肝补肝气;其肉色黄，味甘，入脾，大补脾气而生肺金之气，且诸气皆统于肺，肺行呼吸，是为诸气之总司令，所以说黄芪于人身诸气皆补。我在临床中，不管遇到什么疑难杂症，凡见气虚下陷者，皆重用黄芪，疗效很好。比如我曾治疗一40岁男性糖尿病，极其瘦弱，全身一点气力也没有，走路稍快即气喘吁吁，胸闷气短，两寸根本无脉，关尺脉微弱，稍微能摸着一点，证属大气下陷。令其每日服黄芪30g，连续服了两个多月，人也有了精神，体重也增加了，化验血糖尿糖皆恢复正常。只是服药后出现口干口苦，知服黄芪造成了内热，遂加知母30g同服，又服了一个月，一年后随访，病情稳定。 辨证准确，谙熟药性，选对药方，还不够，有时还得用足量，才能取得疗效。2001年曾接诊过另一例37岁男性糖尿病患者，在某医院住院20余日，西医以降糖片、胰岛素之类药品治疗，中医则按消渴证与服滋阴养津中药，口渴虽止，但身体异常消瘦困乏，血糖虽减，但还是时有起伏，小便比常人多数倍，诊其脉极沉细弱，舌苔中心剥落一片，且有干燥裂纹，饮食精神不振，小便时可嗅出糖气与烂苹果味。根据脉证诊为气虚下陷，津液不升，遂处方:黄芪30g，升麻6g，以升津液，佐以山药30g，生地30g，元参20g，麦冬20g以滋阴;并用川萆薢15g以固小便。药进4剂，丝毫无效。思之再三才恍然大悟:此人脾气不足，失掉统摄糖质能力，故随津流出，黄芪量小殊难奏功，再之前医已服过许多滋阴养津药，脾已为水湿浸泡而壅遏，脾之不运必有瘀血水湿互阻，气不返而津不升，故口干不欲饮，法当用黄芪大补脾气，兼以活血化瘀并固肾关，遂又处方:生黄芪90g，升麻6g升津补脾，桃仁10g，红花10g，血竭3g(为末冲服)，郁金10g活血化瘀;苍术10g燥湿引入脾经，川萆薢10g利湿而固小便。此药连服两剂，血糖减少，尿量亦减。后每诊皆加黄芪30g，余药不变，渐加黄芪至每剂240g时，小便已近常人，尿中已无烂苹果味与糖气，化验尿中已无糖，血糖亦恢复正常，遂又将黄芪逐渐减少而服之，以善其后，到减至90g时停药观察，一年后亦未反复，此病治疗1个多月，服黄芪5000g多，始收全功。 治疗急危重症，需要大剂量用药。2000年10月6日，我在某医院治过一个心肾衰竭的病人，当天下午6时忽然不能说话，以手指比划心脏，示意此处极端痛苦，不能平卧，呼吸难以继续，面色晦暗，口唇指甲青紫，手冷过肘，足冷过膝，汗出如油，舌红光无苔，脉浮虚大而数(260次/分)，血压已测不出，气息奄奄，证属阳脱阴竭，危在倾刻，速予李可老师的“破格救心汤”:附子、山萸肉、干姜、炙甘草、红参(另煎浓汁对服)、生龙牡粉、麝香，因病势危急，用开水武火急煎，随煎随喂，8时许，病势未转，二剂时附子加量，病情稍稳定。11时又服第三剂，附子又加量，病势开始趋缓，至次日清晨6时，口唇指甲青紫已退，四肢转温，还不能坐起说话，脉亦变缓(90次/分)，血压160/70mmHg，调理1个星期后出院。使用破格救心汤的关键是附子要重用，这个病人附子用至300g时，才转危为安。大家知道，因为附子毒性大，不敢用，我在临证中常用大剂量附子抢救危重病人，其毒性正是起死回生的药效之所在。 谙熟药性，治病时有时不用方剂，只用一味药也能治好病，甚至收到奇效。当然，用一味药治病，剂量就得大。下面举一些我治过的例子。 有一60岁男性患者，一连好几天心跳心慌，头上出汗，身上无汗，严重时甚至突然晕倒在地，诊其寸脉大而实，余脉皆正常。此为脱症，时间长了也危险。我用甘草60g，先熬了喝，又再泡着喝，一剂即愈。此即“甘以缓之”也。 有一位20多岁妇女，产后失眠已3个月，严重到通宵不眠，遍服中西药无效，疲惫不堪，痛苦异常，奶水也没有了。我诊其脾胃脉沉 弱，显然是脾虚胃弱所致。前医根据《内经》“胃不和则卧不安”用半夏秫米汤也没效。我开了白术60g令其煎服，当天即能睡3,4个小时，连服10天后，已能睡7,8个小时，饮食也增加了，奶水也有了。此因土主镇静，土气不足亦睡不着，非大补脾土难以奏功。 有一40来岁男子，很瘦，全身疼痛，吃什么药都没效。诊其脉大而空(血少)，《金匮要略》说:“男子平人，脉大为劳，脉极虚亦为劳”，此为劳病，我令其每天用生地120g，煎水服之，服了近半个月才不疼了。瘦人多火，此人是血不足的“痹证”，用大剂生地滋阴(补血)降火就不痹了。《神农本草经》说生地“除痹”，除的就是这种“痹”，不是什么痹都除。 有一个10来岁小儿患尿血1年多，瘦弱不堪，尿黄赤疼痛，尿到石地板上都染上黄赤色，难以清洗掉。前医开的都是导赤散、八正散等利尿止血药均无效。我给他开了120g甘草梢，让分四五次煎服，服了第一煎尿就变白色了，药尽病愈。甘草梢清火解毒，又能利尿，不须引经药，以梢导梢，服后药力一下子就到了膀胱，杂药乱投反而无效。 我举以上这些例子，主要是想说明，作为中医，一定要知道光按照教科书或药典上规定的剂量用药，在许多情况下是不够的，特别是对于久治不愈的疑难病、急危重症，必须用大剂量才能提高疗效。像肺癌晚期病人一口一口地咯血，我常在辨证方中加入仙鹤草120g，三五剂药就能止住咯血，不咯血了，病情好转，病人也增加了用中药的信心，有的竟神奇般地治愈了，有的延长了寿命。这些大剂量用药是我个人在实践中摸索的经验，仅供大家参考，不能照搬，辨证不准确，大剂量用药就会出差错。 当然，也有的病，大剂量用药没作用，反而小剂量用药才有效。例如“梅核气”，即咽喉有异物感，咯之不出，咽之不下。我按书本上学来的半夏厚朴汤很少取得疗效，而用白芥子1.5g，桔梗2g，甘草1.5g，硼砂1g，陈皮6g，乌梅9g，利咽豁痰，剂量虽小，每每取效。因为中医有句话，叫“治上焦如羽，非轻不举”，意思是治上焦的病用药像羽毛一样轻，才能取得疗效。又如春天感冒，头微痛、鼻塞、咳嗽、微热、恶风，此为风伤卫之轻证，需用《时病论》的微辛轻解法，即用苏梗5g，薄荷3g以轻宣肺气;牛蒡子5g，桔梗5g，以解太阴之表;栝楼壳6g，橘红3g，以畅肺经之气，常是一二剂收功，倘用麻桂羌防辛温解表，则药过病所，不仅病不得愈，反而造成表虚汗出，腠里疏松，留下稍受风寒即感冒的毛病。总之，剂量大小一定要因人、因病、因时而异，该大则大，该小则小，不可一概而论。 所谓纯中医问题，实际上就是中医问题，只不过当前出现了中医西化的严重现象，所以人们才提出了纯中医的概念，以示区别于那些名为中医实则用西医思维诊病的人。一句话，纯中医就是传统意义上的中医，这也算是中医在名称上打了一个时代的烙印吧。 再谈纯中医问题 我对中医的接触、学习、关注与思考，应该说有半个世纪之久。在此，我愿以过来人的身份再谈一点自己的切身感受。 记得小时候，在我的前辈中，远近乡里总是有名震遐迩的老中医，他们立起沉疴的妙闻趣事，在百姓中津津乐道，可以说是不绝于耳。那时候，各县有各县的几大名医，各省有各省的几大名医，他们如雷贯耳的名气，不是靠电视、报纸宣传出来的，也不是哪一级政府命名的，而是靠他们实际治病的神奇疗效，由百姓们口口相传、约定俗成的。他们头上虽然没有“教授”、“主任”、“专家”这些炫目的头衔，也没有政府给的特殊津贴，多数还名不见经传，但他们确实是得其真传的纯中医，他们哪个人有什么绝活儿，有什么特长，百姓们清楚得很，“引车卖浆者流”也不例外。那时候，百姓们找个好中医看病还是不难的，正所谓“天涯何处无芳草”。 然而，随着岁月的流失，老一代名医相继逝去，这样的局面也渐行渐远。现在打开电视、翻开报纸、走进医院，中医“教授”、“主任”、“专家”扑面而来，现代新闻媒体的宣传力度不仅强大，而且手段不断翻新，真是“千门万户瞳瞳日，总把新桃换旧符”。但令人失望的是，牌子换了，疗效也换了，中医治病神奇疗效的传闻，在我耳边也越来越少，代之而起的是百姓们“现在找个好中医太难了”无奈的“一声叹息”。现在不用说找个过去那样的名中医了，就是找个不开化验单、检验单、认认真真号脉按照中医思维看病的所谓纯中医，也绝非易事。 从1984年起，我在山西科学技术出版社主持中医药图书出版工作，由于我本人从小对中医的耳濡目染，对中医的热爱与执着，加之本人又是个中医师，所以决心利用这个具有新闻性质的职业为振兴中医出把力。15年来，我带领本社同仁跑遍大江南北，积极组织出版了以中医为主的医药图书。1994年《出版参考》公布了“读者心目中的名社名书”，偏居一隅的山西科学技术出版社名列其中。然而说句老实话，在我社出版的上千册中医图书中，真正让我感到 确有实用价值、能在手头把玩的不出10种，而在我所接触的数百名中医书的作者中，据我观察，能够用中医思维看病的也不过三五人而已。15年辛苦不寻常，竟是如是之结果，这可真成了“天涯何处觅芳草”了。 2005年，澳大利亚大使馆参赞助理杰森女儿的慢性湿疹经我治愈，感激之余他邀我去澳大利亚看病，我说:“不行啊，我不懂英语。”哪知听了这话，他一本正经地对我说:“你错了，我们澳大利亚人专找不懂英语的中医看病，我们认为这样的人才是正宗中医～”这话让我吃了一惊。 第二年底，当我终于踏上了澳大利亚的土地的时候，似乎是明白了点什么。那一天我在某大学中医系与同学们一起座谈，得知他们教学模式完全是照搬我们的，即中西均有，他们毕业后同样存在就业难的问题，甚至连实习的地方也找不到。可谁都知道，澳大利亚中医诊所是很多的，怎么能找不到实习的地方呢,我带着这个问题请教澳大利亚中医针灸学会秘书长刘炽京，他说:“他们(指中医大学毕业生)什么都不会，所以我们的诊所拒绝他们来实习～”我们知道，澳大利亚是全球除中国以外第一个承认中医中药的国家，维多利亚州还实现了中医立法，他们中医诊所的中医大夫只准开中药，不准开西药，他们都成了纯中医了。无怪乎我只讲了点传统中医思维用药的经验，他们听后居然惊呼:“这回是真中医来了～” 往事如烟，小时候我亲自感受的中医风采已成了遥远的回忆。而今天，我开始从外国同行那里听到了“真中医”这个称呼，从我接触的洋人那里又得知“正宗中医”这个词。1996年我去美国时，还看到有的州中医考试的课目竟有我们久违了的王叔和的《脉经》。殊知在我们这边对于脉诊无论从教学还是到临床几乎快成了聋子的耳朵———摆设，怎么他们洋人重又拾起来了呢,难道当我们要“辞旧迎新”时，他们却要返璞归真不成,现在，我又看到了报上关于培养新中医还是纯中医的争论，却也是针锋相对，面对中医的是是非非，倒叫我这个普通中医心绪难平，真是“此情无计可消除，才下眉头，却上心头”。因而写出了如上的回忆文字，虽属浮光掠影、零星八碎，但毕竟耳闻目睹，非敢杜撰，但愿能给人一点点启迪。 辨证论治要谨守中医思维 中医看病，一定要用中医的思维去审因论治、组方遣药，才能取得好的疗效，决不能受西医思维、西医病理药理的影响，否则就会不自觉地脱离中医轨道，治疗上失去中医特色并降低疗效。 2000年我随李可老师诊治一37岁农妇，她患原发性高血压18年，由于暴怒引发蛛网膜下腔出血，昏迷48小时后暴盲。诊见寒战咳逆无汗，查颅内血肿、水肿，双眼底出血。李师见此妇禀赋素壮，又见寒战无汗，判为表实，遂与麻黄汤1剂令服。次日诊之，其夜得畅汗，小便特多，8小时约达3000ml，头胀痛得罢，目珠胀痛亦止，目赤亦退，血压竟然复常，已可看到模糊人影。又以通窍活血汤冲服水蛭末12g，调整一段终于复明，视力:右0.8，左1.2，病愈一年后随访，血压一直稳定。麻黄、桂枝升压，现代药理已成定论，近百年来已列为脑血管病用药禁区，几乎成了每中医的常识，而李师却用麻黄汤治愈不可逆转的高血压，岂非怪事,其实不怪，李师之所以成功治愈此病，就是因为他未受现代药理的束缚，而是用中医理论去分析本案病因病机的，即:由于寒袭太阳之表，玄府(毛孔)闭塞，寒邪郁结于内，气机逆乱上冲，邪无出路，遂致攻脑、攻目，邪之来路即邪之出路，故用麻汤发汗，随着汗出，小便得利，郁结于大脑眼底之瘀血、水肿亦随之而去，脑压迅速复常。可见中医汗法之奥妙，并不单在一个“汗”字，通过发汗还可以通利九窍，宣通脏腑之气，从而消除出血、充血之水肿，若按现代西医的病理药理揣测中医的病理病机，常是驴唇不对马嘴，何能取效, 按照中医思维去治病，最忌讳的就是头痛治头、脚痛治脚。去年我接诊了一个男性病人，他33岁，但从23岁时开始看病，整整看了10年，花完了他所有积蓄数万元，吃了几千剂药，来诊时已是瘦弱不堪，吃饭只能喝一小碗稀饭，睡觉只能睡一个多小时，他几乎要绝望了。他是什么病呢,就是全身极度怕冷，到处疼痛，手脚冰凉，夏天大热天还穿着羊毛衫，喝水几乎要喝滚烫的水，一点凉水都不能喝，看到别人用冷水他就吓得赶紧跑掉，面色青黄，口唇紫黑，舌苔白，中间稍有点黄，舌质红，嘴里酸甜苦等各种滋味都有，二便不畅，小便时痛，跑遍了省城各大医院始终也未诊断出什么病。 我诊其脉弦数，断为湿热郁阻，用扁蓄、瞿麦、栀子、滑石粉、车前子、灯芯、竹叶、甘草梢、大黄、芒硝等清热利湿，5剂后诸症好转，40剂后，10年痼疾竟豁然而愈。回过来再看他10年来所服中药，无非是见他怕冷，就开当归四逆汤、麻黄附子细辛汤等，可是他越服越怕冷，我在方中未用一剂热性药，现 在他已不怕冷了，冷水也能喝了;一见他食欲差，就开焦山楂、炒麦芽、神曲等消食开胃的药，可他越服越不想吃饭，我在方中一味开胃的药都没有，他现在能吃饭了，一顿饭吃两大碗面条还觉得不够;一见他失眠，就开炒枣仁、远志、柏子仁、龙骨、牡蛎等养血安神的药，但越吃越睡不着觉，我在方中未用一味养血安神的药，他现在每天晚上能睡7,8个小时，等等。从这个例子我们可以看到，中医辨证论治最重要的是谨守病因病机，才能取得疗效，医圣张仲景所说的“观其脉证，知犯何逆，随证治之。”这就是中医看病的十二字真言，不管疾病有千种万种，疾病谱如何增加，我们按照这十二字真言去做，就可以一通百通，以不变应万病，取得疗效，甚至破解世界医学难题。 李可——引火归原医案 引火归原是用温药医治龙火上燔的一种办法，属于从治法。王冰在《内经》“甚者从之”句下注解中指出:“病之大甚者，犹龙火也，得湿而焰，遇水而燔。不知其性，以水湿折之，适足以光焰诣天，物穷方止矣。识其性者，失常其理，以火逐之，则燔灼自消，焰光扑灭”。明清温补医家依据上述实际，将引火归原普遍用于临床。但由于离原之火实际上的不确定，形成了诸多看法上的混乱，不少医家陷于互相矛盾之中。如既称阴虚之火，又称阳虚之火;既指有根之火，又指无根之火;既 包括格阳，又涵盖戴阳。李可对引火归原医治，喜用傅青主之引火汤，原方组成为熟地90g，巴戟、天麦冬各30g，茯苓15g，五味子6g，主治阴虚乳蛾。 现依据其医案40余则，整理出以下内容: 1 水浅不养龙 龙火离位上奔 李可以为，肾为后天之本，内寄命门之火，为水火之脏。肾中水火，共处一宅。水火相抱，阴平阳密。水足则火藏于下，和煦脏腑，统领一身气化，是为安康无病。若因外感外伤，致水亏于下，则火失其制，古人喻为水浅不养龙，于是离位上奔。上面看一则水浅不养龙案: 血管神经性头痛 李某， 女，38岁。患者因猛烈右偏头痛7日出院，诊为血管神经性头痛，经用安络痛、当归注射液穴位封锁不能控制，邀李氏会诊。自冬至近1个月以来，每到太阳出山 便觉有热流上攻头面，面赤如醉，轰热难忍。一周前黎明，突觉热流攻冲不止，右下颌角忽然如电击、火灼，阵阵剧痛窜至右太阳，约3,5分钟发作1次。每日如此重复发作10余次，5时痛起，日中痛剧，下午5时渐松，太阳落山痛止，入夜则如常人。便燥口干，双膝独冷，夜难成寐。脉洪大而虚，舌光红无苔。脉证合 参，当属肾阴盈余，阴不抱阳，水浅不养龙，故龙雷之火上奔无制。阴虚之患，寅末日将出而病，日中阳气大盛，故病重。日落阳气衰，得地利之助而暂愈。入夜阴气渐充，故如常人。法宜大剂滋水，导龙归海，引火归原，佐入酸甘柔肝缓急:熟地90g，巴戟、天麦冬各30g，茯苓15g，五味子6g，白芍100g，炙 草30g，葛根60g。二诊:药进3剂，当天热流攻冲之势大缓，次日轰热止而痛亦止。偶于下午2,3时有长久发作，脉敛，面色转淡，舌上生出薄白苔，带原 方3剂出院。追访3年未复发。 按 龙雷之火，望文生义，是描述它发生于须臾之间、忽然而来。西医以为，肝肾同源，肾水既亏，肝失滋荣，势必随肾中龙火上燔，而成燎原之势。证见日出便热流上攻，面赤如醉，日落痛止。治以引火汤壮水，芍药甘草汤缓急柔肝，3剂而解。 2 水寒不藏龙 无根之火上扰 李可以为，肾水寒于下，逼真火浮游于上，亦可致成火不归原之证。下而看一则水寒不藏龙案: 齿衄 王某，男，44岁。腹泻日3,5次，月余不愈。近1周来，上下牙龈出血，红肿如柿色。舌红少苔，脉细肢凉，双膝尤冷。腰困不耐坐立，近日尤感气怯身软。证由泄泻日久，中阳大伤，脾失统血之能，且下焦肾气虚寒已露，火不归原。拟四君补脾，三仙炭止血，七味益肾，骨碎补、肉桂引火归原:党参、焦术、茯苓各30g，炙草、姜炭、三仙炭各10g，熟地、砂仁各10g，山药、山萸肉各30g，五味子、泽泻各10g，骨碎补12g，肉桂冲服3g。二诊:6剂后泻止，牙龈肿敛，出血亦止。原方守服3剂善后。 按 此案牙龈出血，红肿如柿色，舌红少苔，脉细肢凉，膝冷腰困，证属肾气虚寒，无根之火上扰。李氏喜用引火汤加肉桂，温脏敛阳。但本例病人，脾虚泄泻，中阳大伤，故改为四君补脾，七味益肾，骨碎补、肉桂引火归原。 3 阴盛格阳 浮阳上越 所谓格阳证，是指阴寒内盛而格阳于外;戴阳证，是阴寒下盛而格阳于上。《伤寒论》中的通脉四逆汤证、白通加猪胆汁汤证，便是格阳、戴阳之明证。二者均为上热下寒证，与龙雷之火有相近之处，故不少医家把格阳、戴阳之治法称为“引火归原”。李可也有这方面案例，例如: 阴盛格阳 赵某，女，29岁。因无故头面阵阵发热，服升阳散火汤1剂，变为心悸、气喘、自汗，头面轰热不止，面色嫩红，焦躁欲寐，足膝冰冷，多尿失禁，脉微细而急，120次/分。本属阴盛格阳，误作上焦郁火而投升散之剂，致有此变。幸在壮年，未致亡阳暴脱。予白通加人尿猪胆汁汤，破阴通阳为治:附子、干姜各30g，葱白3节，童便、猪胆汁各1杯对入，2剂。次日来告，上药服1剂，心悸喘汗均止，足膝已热，月余之轰热证亦罢。本病病机，为下焦阴寒独盛，格拒真阳不能回归宅窟而浮越于上，故见种种上热假象。以白通汤破阴通阳，因有假热在上，以人尿猪胆汁之苦咸寒为反佐，热因寒用，宣通上下，消弭格拒，引浮越之阳归于下焦而病愈。 按 李氏在本案中指出，因有假热在上，以人尿猪胆汁之苦咸寒为反佐，热因寒用，宣通上下，消弭格拒，引浮越之阳归于下焦。“引浮越之阳归于下焦”实践就是“引火归原”。 肺结核兼并肺心病(戴阳危证) 英某，女，68岁。传染科住院病人，诊断:肺结核;肺气肿兼并急性感染。经抗结核、抗菌医治有效，请西医协治。李氏诊见双颊艳若桃花，双目神采外露，发热焦躁，咳喘月余。盗汗，渴喜热饮，双膝极冷，心动神摇，六脉细数无伦，心率132次/分，舌淡。患者年近古稀，肾元久虚，复加久病耗伤，过服清热凉剂，致成上盛下虚戴阳格式，有欲脱之虞。急急固肾敛肝，引火归原，纳气归根为治:山萸肉90g，红参(另炖)15g，龙牡、白芍各30g，炙草15g，油桂3g(米丸吞)，附子30g。上药连服3剂，遇险，出院回家调养。 李按 此戴阳为下元虚极，真阳不能下守，浮游于上，阴盛格阳之危候。又因过用秦艽鳖甲之类，开破肝气，致肝虚不敛。故用参附龙牡救逆汤合来复汤(山萸肉90g，红参15g，龙牡、白芍各30g，炙草15g)，加油桂固摄下焦、温纳浮阳，重用山萸肉敛肝固脱。 4 八脉失养 冲脉上攻 李可以为，奇经八脉病有两大特点，一是久治不愈的“频发痼疾”;二是“定时发作”类病证。经方桂枝加桂汤是医治奔豚症(冲脉病变)的特效疗法。因奇经八脉病有定时发作和冲脉上攻等特点，与龙火上奔有相近之处，故在此举例证之: 奇经频发痼疾 赵某，女，45岁。1周前晚8时，忽觉舌根部如电击样麻辣，抽搐，口不能言，继而双腿从踝部以上，震哆嗦动不止，寒战嘎齿，不能自制，10余分钟后渐止。尔后，每晚8时，准时发病。心荡神摇，恐惧殊甚。脉急而细，120次/分。舌红、口渴喜热饮。中医诊为癔病，用药3日不能控制，请李可诊治。询知患者5年前暴崩几死，久病耗伤，损及于肾，肾阳虚不主和煦，寒由内生。肾之经头绪舌本，寒主收引，故舌根麻而抽搐;肾在变化为“栗”，在志为恐，故震哆嗦动，无故恐惧;肾精不充，血海充实，八脉失养，故有此变。予温氏奔豚汤(附子、肉桂、红参、沉香、砂仁、山药、茯苓、泽泻、牛膝、炙草)，重用附子50g、油桂10g，壮命门之火，加芪归阿胶益气养血，龟鹿胶填充八脉，龙牡磁石摄纳上下而定志。煎取浓汁300毫升，于每晚7时病发前1小时顿服。药进1剂，发作中止，3剂后康复，予培元固本散1料治标。 按 本案每晚8时准时发病，双腿震颤，舌根麻辣，寒战嘎齿，不能自制。证由5年前暴崩欲死，损及于肾，八脉失养。故以温氏奔豚汤壮命门之火，龟鹿胶填充八脉，芪归阿胶益气养血，3剂而愈。 5 火不归原证的特点 李可以为，龙雷之火是脏腑内生虚火，与六淫外感实火大不相反。龙火上奔，多见种种上热见证，如头痛、头晕、耳痛、齿浮、齿衄、目赤如鸠、面赤如醉、心悸暴喘，耳鸣如潮、口舌生疮、咽痛如灼等。现依据其医案，归结以下内容: 5.1 火不归原发病特点 龙火上燔有两大特点:?交节病作、遇阳则动:李可指出，龙雷之火随阴阳盛衰之年节律、日节律演化，如冬至阳生则病，春令阳升转重，夏至阴生渐缓;日出病作，日中病甚，日落病缓，入夜自愈。如“鼻衄奇案”，病发冬至时节，清晨4时忽然鼻衄出血。?来势暴急、须臾渐变:李可说，龙火上燔往往来势暴急跋扈，如迅雷闪电，须臾渐变。如“白塞氏综合症案”，其口腔、外阴溃疡，每逢冬至当日立即发病，一两分钟即令人不能忍受 5.2 火不归原证候特点 火不归原证候，可以这样概括:头面五官赤痛衄，上热下寒热上攻，尿多不渴膝独冷，舌红无苔脉大洪。上面辨别阐述:?头面五官赤痛衄:证见头痛、头晕、面赤如醉、耳鸣如潮、鼻衄、咽痛如灼、舌衄、口舌生疮，齿痛、齿浮、目赤如鸠、白睛溢血、心悸暴喘等。?上热下寒热上攻:热势轰轰，或由脚底，或由脐下，上攻头面，按火不归原治速效。外感无此景象，误用苦寒直折则危。?尿多不渴膝独冷:下寒罕见膝冷、尿多不渴，还见腰困、足膝脆弱等肾虚之证。全书火不归原案约20例，其中膝冷者12人，多尿者5人，不渴者3人。从中可见“膝冷”在辨证中的重要地位。笔者还留意到“膝冷”有轻重之别，轻者为盲目膝冷，重则膝扪如冰，或足膝扪之如冰。?舌红无苔脉大洪:全书火不归原案，舌红无苔者12人，脉洪、或大、或洪大者12人。故此舌脉应为龙火上燔的指证。 6 火不归原分型论治 6.1 火不归原根本型 李可把火不归原分为两个根本证型:水浅不养龙，阴虚于下，则火失其制而离位上奔;水寒不藏龙，逼真火浮游于上，致成火不归原之证。病机既明，当用“甚者从之”之法。水亏者，以引火汤壮水敛火，导龙归海;水寒者，以引火汤加油桂饭丸先吞，温脏敛阳、引火归原。笔者了解，水寒不藏龙是在水浅不养龙根底上开展的，其次要指证是双，它不是实寒、阴证，而是虚寒、阴损及阳。如“齿衄案”，李氏明白指出是下焦肾气虚寒已露，用七味地黄益肾，骨碎补、油桂引火归原;“虚寒性糖尿病案”，阴虚于下，水浅不养龙雷，故目赤轰热;阴损及阳，命火衰微而津液不能上达，故饮多;肾失统束而膀胱践约，故尿多。治以引火汤加肉桂、山萸肉、红参、胡桃等滋阴助阳、引火归原。明清医家多用七味都气丸、七味地黄丸治水亏者，用八味地黄丸治水寒者。而李可却喜用引火汤加肉桂，其缘由何在?笔者剖析:?引火汤乃滋阴大剂，熟地用至90克，力气专注，取效甚捷。如癌证化疗、放疗损伤肾阴，而见头面升火之火不归原证，引火汤两剂必退。?引火归原用巴戟30克，五味子6克，油桂3克，寓有“阴中求阳”之意。其中肉桂米丸先吞，取于乌梅丸之法，公用于下焦痼疾，最宜深究。 6.2 火不归原变通型 关于火不归原兼脾虚泄泻者，用引火汤易添加腹泻，故李氏改用四小人合七味地黄汤变通。详见上面案例: 复发性口腔溃疡 燕某，女，29岁。口舌生疮6年，1月数发，时愈时作。近1月来，因流产后恣食瓜果生冷，复因暑热，夜睡不关电扇，门窗大开，又遭风寒外袭，遂致身痛呕逆，食少便稀。外感愈后，口舌于今晨突发白色丘疹一圈，灼痛不可忍。按脉细弱，舌淡欠华，面色萎黄，腰困膝软，此属肾虚脾寒、虚火上僭。《证治准绳》治此类口疮，用四君七味(六味加肉桂)合方加玄参、细辛，极效。但本例病人，脾胃气弱殊甚，寒凉滋腻不可沾唇，变通如下:红参(另炖)10g，焦白术、茯苓各30g，炙草、姜炭、细辛各10g，油桂1.5g(饭丸先吞)，肾四味各15g，3剂。二诊:诸证均愈。予补中益气汤加肾四味(枸杞子、菟丝子、补骨脂、仙灵脾)、胎盘粉5克(冲)，10剂，培元固本，以杜再发。 按 此方为四君理中汤培土敛火，肾四味、肉桂引火归原，加细辛火郁发之。李氏凡遇火不归原证而脾胃虚弱之病人，即投上述变通方，皆效。 7 引火归原有狭广二义 自明清以来，温补派医家在临床上频繁使用引火归原法，用于阴虚、阳虚、阴盛、戴阳、格阳等，其办法有内服、内服、噙含等，使得该实际有些泛化，形成诸多看法上的混乱。笔者以为，讨论引火归原的外延与内涵，应认清以下有关成绩: 7.1 上热下寒之真假 为了说理方便，可把与引火归原有关的上热下寒证，分为真暑假热和真寒真热。上热下寒之真暑假热证，次要指格阳与戴阳，《伤寒论》中的通脉四逆汤、白通加猪胆汁汤证，便是明证。上热下寒之真寒真热证，次要指龙雷之火，上热与下寒俱真，皆为离位之火上移所致。 7.2 上热下寒之从治 引火归原，是依据《内经》“甚者从之”引申而来的。所以，认清上热下寒之从治有哪几种状况，也是必要的。水浅不养龙，用壮水敛火法，属于“寒之而热者取之阴”，为从治;水寒不藏龙，用温脏敛阳法，属于“热因热用”，为从治;格阳、戴阳证，用四逆辈破阴回阳，属于“热因热用”，为从治;格阳、戴阳证，用四逆辈热药冷服、或加猪胆汁苦寒反佐，为反治之妙也。 7.3 火不归原证 火不归原为病因病机，亦为证候;而引火归原是治法。李可以为，水浅不养龙，阴虚于下，则火失其制而离位在奔;水寒不藏龙，逼真火浮游于上，致成火不归原之证。他在这里明白提出“火不归原”证候概念，即指水浅不养龙和水寒不藏龙。 7.4 引火归原法 笔者从李可之格阳、戴阳19例医案中发现:他从不称格阳、戴阳证为“火不归原证”，但有3种状况称格阳、戴阳证之治法为“引火归原”，如“阴盛格阳案”用白通汤加人尿猪胆胆;“咽痛寒证案”四逆汤热;“急性盆腔炎戴阳案”用四逆汤加肉桂3克等，便是明证。格阳、戴阳证，由于里寒太盛，热药常被格拒不纳，所以要在热药中参加人尿猪胆汁苦寒反佐，或热药冷服，使同气相求，引阳药直入阴中，故称之为引火归原。至于四逆汤少佐肉桂的成绩，还得从附子、肉桂的作用谈起。李氏在“温氏奔豚汤”一文中指出，温氏奔豚汤由附子、肉桂、红参、沉香、砂仁、山药、茯苓、泽泻、牛膝、炙草组成，是一首纯阳益火、救困扶危妙方。原方无剂量，李可经历:君药附子，轻证温养用10克，大病阳衰15,30克，危殆重证、破阴救阳100,200克;肉桂平剂温阳10克，火不归原用小量3克米丸先吞等。他在这里，只提肉桂为引火归原，而不提附子，这是为什么?由于格阳、戴阳证已见浮阳上越的景象，遇火(热药)即飞。所以像四逆辈、附子类热药下去，欲飞的浮阳就飞得更快。如何把壮火剂经过上热的关口，就是一个顺手的技巧成绩。附子偏于阳气，而肉桂独入血分，故引火归原只用肉桂，而不提附子。以肉桂为响导，3克米丸先吞，取其同气相求，引浮游之假热归于下焦，然后再服四逆辈治标，就不存在格拒成绩了。笔者还留意到:李可对由外伤而来的戴阳(即素阴虚，而病患戴阳)，多用四逆辈少佐肉桂，或附子剂少佐肉桂，如 “肺结核兼并肺心病戴阳案”，“肺心病奇症案” ，“急性盆腔炎寒证案”等。 7.5 引火归原有狭广二义 火不归原证与引火归原法，格阳、戴阳证与引火归原法，既有联络，又有区别。为了理清它们之间的关系，笔者依据李可之上述实际，提出引火归原有狭广二义:?广义引火归原:指火不归原证，即水浅不养龙(阴不抱阳)与水寒不藏龙(阴损及阳);?狭义引火归原:除了火不归原证，还涵盖格阳、戴阳之热药冷服，或热药反佐苦寒，或热药少佐肉桂等。前者(阴不抱阳、阴损及阳)之引火归原属于治法，然后者(热药冷服、反佐苦寒、佐用肉桂)之引火归原归于技巧。如“咽痛寒症兼齿衄案”中指出四逆汤热药冷服，古人称之为“偷渡上焦”，李可称之为披上“冷”的假装，“骗”过咽喉一关，入胃则热性慢慢发扬，引浮游之假热归于下焦病愈。所谓“偷”、“骗”、“假装”等都是一个意思，即 “巧诈法”。所当前者之引火归原，可称为巧诈法。?格阳、戴阳证与引火归原法:引火归原是格阳、戴阳治法中的一局部，只要上述3种状况可称为引火归原法，其它如格阳、戴阳之“足心发热案”、“重症呃逆案、“阳虚型高血压案”等，李氏均不称其为引火归原法，其旨义当细心揣摩。 8 火不归原的类证鉴别 火不归原证与格阳、戴阳、奇经八脉证有类似之处，鉴别起来有一定的难度。笔者依据李可之火不归原案20例，格阳、戴阳案16例，奇经八脉案5例，整理出以下鉴别要点: 8.1 火不归原与格阳、戴阳 火不归原与格阳、戴阳鉴别要点:?寒热真假:火不归原之上热下寒俱真，格阳、戴阳为真暑假热证。? 交节发病:二者均为交节发病，但火不归原为遇阳则动，遇阴则静;而格阳、戴阳为遇阴则动，遇阳则静。如“足心发热案”，日轻夜重。?暴急渐变:火不归原证，来热暴急，须臾渐变;而格阳、戴阳证，虽屡误治，却无急变，详见“咽痛寒症案”。?面色特征:火不归原之面赤如醉，即色红艳丽。如“倒经衄血案”;格阳、戴阳之面赤如妆(亦称艳如桃李、艳若涂丹)，即面色嫩红，如“抱儿痨案”。其中“妆”字最耐寻味，已含有假象之义。?附子用量:火不归原之阴损及阳型，其附子为小剂，如“舌衄案”引火汤加附子10克;而格阳、戴阳之附子，多为大剂(30克以上)，如“重症呃逆案”之附子为30克。 8.2 火不归原与奇经八脉 火不归原与奇经八脉鉴别要点:?定时发作:奇经八脉痼疾，多为八脉皆虚，阴损及阳，肝肾阴寒夹冲脉上攻，故遇阴则动，遇阳则静，如“奇经频发痼疾案”每晚8时准时发病。而火不归准绳正好相反，遇阳则动，遇阴则静。?病势上攻:火不归原为热势上攻，每自脚底、脐下而起;奇经八脉证为冷气上冲咽喉，多从双脚外侧、脐下而起。?附子用量:火不归原之阴损及阳型，其附子为小剂;而奇经八脉之附子，多为大剂，如“奇经频发痼疾案”3个病例中，附子均为30,50克。上面看一则火不归原鉴别案: 咽痛寒症 王某，男，50岁。患咽干痛、口舌生疮，用清心火、滋肾阴正治诸法，服药60余剂，六神丸、梅花点舌丹各1瓶，皆有效，渐渐食少、便稀、神倦，缠绵3月不愈。邀李可诊治，询知其症日轻夜重，不渴尿多，双膝冷痛，脉沉细，舌淡润。来势缓，虽屡屡误治，却无急变。知非火不归原证型。四末不温，非极烫之水不喝，直断为少阴真寒证。缘由少阴之脉循喉咙，挟舌本。若肾宫寒极，逼其火浮游于上，则成上假热、下真寒格式。宜与温少阴、逐里寒:炙草60g，干姜30g，附子30g，桔梗、益智仁各10g，水煎冷服2剂。二诊:药后诸证已减七八，原方续进2剂，康复。 按 本案从火不归原与戴阳证之寒热真假、交节发病、暴急渐变、附子用量等方面停止鉴别，层次井然，细致入微，不能不令人折服。 李可研讨火不归原的思绪，现扼要归结如下:火不归原证的概念;火不归原证的特点;火不归原分型论治;火不归原类证鉴别;引火归原有狭广二义。 六经辨证金口诀 转载自 古灵小医 阳证金诀 阴虚面目唇口红，精神不倦不知眠，口臭气粗声音亮，恶热身轻大便干， 溲赤黄短烧灼热，口渴饮冷饮不休，六脉长大有力气，舌苔黑黄或黄干， 全无津液满口刺，烦躁潮热或盗汗，干咳多痰或少痰，脉息有神是阳证。 口渴饮冷身发热，二便不利烦语谵，身冷如冰形如死，此是热极内潜伏， 阳不达外似纯阴，此时还需验口气，口气虽微热气蒸，舌根虽红但不青， 急宜攻下存津液，莫认阴证误性命。 阴证金诀 唇口青白目无神，声低息短但欲寐，身重懒言体畏寒，饮食无味吐清涎， 舌质青滑或黑润，苔白浅黄舌滑润，津液满口不思饮，口渴思饮不欲咽， 或者口渴喜热饮，小便清长大便溏，口气腥臭寒热杂，寒多热少食不下， 脉息无神是阴证。舌虽无苔但口润，二便自利口不渴，专注回阳无差错。 阴阳辨证总纲领 阴阳辨证要仔细，有神阳证无神阴，二便反应真消息。肾司二便之开合， 少阴虚寒大便溏，小便也是清和长。小便灼热渴饮冷，此是阳证辨分祥。 阴结便秘大便干，溲频淡黄口不干，或者口渴喜热饮。阳结便秘口干渴，渴喜冷饮溲黄赤。 烦躁潮热或盗汗，口渴饮冷真阳证，五心烦热或盗汗，渴不思饮或喜热，溲频便溏虚阳越。 六经阴阳辨证用药金口诀 三、六经阴阳辨证用药金口诀 配伍原则 有是证用是药。 用药规则 临证先分阴和阳，再把六经仔细详。阴证必用阳性药，阳证阴性药物商。清升浊降分清楚，少阴少阳转枢忙。 五味归六经 酸苦厥阴少阳经，咸苦少阴太阳经，辛甘淡太阴阳明经。 辨证用药金口诀 太极中医辨阴阳，用药参合阴阳伤。大便稀溏太阴伤，干姜温中健脾阳。口渴引饮溲清长，此是坎中一阳伤，津不上承口和咽，回阳化气四逆汤。 四逆汤中用附姜，生炙甘草来帮忙。生姜多汁入脾脏，辛热醒脾祛湿忙。饥不欲食肝阴伤，一贯煎汤来煎尝。燥实痞满四证现，急下存阴莫迟缓。 舌体胖大有齿痕，此是湿伤脾太阴，少阳枢机被湿困。柴胡桂枝干姜汤。苍术薏苡和半夏，燥湿健脾功堪夸。食难求饱常常饥，湿邪困阻太阴脾， 芳香化湿开太阴，此后肚腹会舒适。肺为娇脏不耐寒，寒邪伤肺咳嗽连，宣肺散寒是关键，麻黄汤可急急煎。肺为娇脏不耐热，热邪伤肺痰黄粘， 宣泄肺热方法可，麻杏石膏汤煎喝。发热无寒病太阳，宣肺散寒麻黄汤;汗出恶风营卫虚，桂枝汤方煎来嘘。无热恶寒病少阴，附子姜草四逆汤， 若兼咳嗽麻附辛，麻辛生姜四逆tang 李可老中医谈“龙雷之火 心海 《素问五脏生成篇》:“头痛巅疾，下虚上实，过在足少阴、巨阳，甚则入肾”。即是肾阴下亏，龙雷之火上燔。盖肾为先天之本，内寄命门真火，为水火之脏。肾中水火，共处一宅。水火相抱，阴平阳密。水足则火藏于下，温煦脏腑，统领一身之气化，是为健康无病。若因外感内伤，致水亏于下，则火失其制，古人喻为水浅不养龙，于是离位上奔;或肾水寒极，逼真火浮游于上，致成火不归原之证。且肝肾同源，肾水既亏，肝失滋荣，肝中所寄雷火，势必随肾中龙火上燔，而成燎原之势，而见种种上热见证，如头痛、头晕、牙疼、齿浮、鼻衄、齿衄、目赤如鸠、面赤如醉、心悸暴喘、耳鸣如潮、口舌生疮、咽痛如火灼等。病机既明，当用“甚者从之”之法。水亏者，以引火汤壮水敛火，导龙归海;水寒者，以引火汤加肉桂1.5g，饭丸先吞，温脏敛阳，引火归原。若误以实火正治，苦寒直折，釜底抽薪之法，非但不能愈疾，反致变生不测。西晋王叔和注解《内经》，对龙雷之火的病机、治则有详尽阐发，宜精读。中医学著名的调燮阴阳大法:益火之原，以消阴翳;壮水之主，以制阳光，及五行生克制化，“亢害承制”诸论，皆源出于此。 龙雷之火为脏腑内生虚火，与六淫外邪实火大不相同。有以下五点可资鉴别: 1、双膝独冷，上下温度如常，独膝盖部其冷如冰; 2、来势暴急跋扈，如迅雷闪电，顷刻生变，外感多渐变，火不归原多突变; 3、随阴阳盛衰之年节律、日节律演变，天人相应现象最著，如冬至阳生则病，春令阳升则转重，夏至阴生渐缓，日出病作，日中病甚，日落病缓，入夜自愈; 4、热势轰轰，或由脚底，或由脐下，上攻头面，外感无此病象，按火不归原论治，误用苦寒直折则危; 5、不渴尿多，渴喜热饮。 笔者自1995年以来，用“心肾相交”法治疗不寐症39例，取得一定的效果，现报道如下。 1 临床资料 所有病例均系门诊病员，诊断符合国家中医药管理局1995年实施的《中医病证诊断疗效 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 》中不寐症诊断依据，并选取阴虚火旺、心脾两虚与心虚胆怯等三型病例，随机分为中药治疗组和西药对照组。治疗组39例中，女27例，男12例;年龄最大65岁，最小18岁;病程最长10年，最短6个月。对照组31例中，女21例，男10例;年龄最大58岁，最小20岁;病程最长8年，最短4个月。分型标准:阴虚火旺型:心烦不寐或时寐时醒，手足心热，头晕耳鸣，心悸健忘，颧红潮热，口干少津，舌质红，苔少，脉细数;心脾两虚型:多梦易醒或朦胧不实，心悸健忘，头晕目眩，神疲乏力，面色不华，舌质淡，苔薄，脉细弱;心虚胆怯型:夜寐多梦易惊，心悸胆怯，舌质淡，苔薄，脉弦细。 2 治疗方法 治疗组 采用自拟引火归元汤治疗，方用牛膝20g，生地黄、熟地黄各20g，玄参20g，茯苓12g，山茱萸12g，山药12g，远志10g，天冬、麦冬各12g，酸枣仁12g，五味子6g，肉桂(后下)3g组成。每日1剂。阴虚火旺型加知母、黄柏;心脾两虚型加黄芪、当归;心虚胆怯型加党参、知母。 对照组 谷维素片20mg，每日3次。安定片2.5mg，每晚1次。 两组均以30天为1疗程，疗程结束后统计疗效。 3 治疗结果 3.1 疗效标准按照《中医病证诊断疗效标准》分为:治愈:睡眠正常，伴有症状消失;好转:睡眠时间延长，伴有症状改善;未愈:症状无改善。 3.2 治疗结果 治疗组39例中，治愈12例，占30.8%;好转21例，占53.8%;未愈6例，占15.4%，总有效率为84.6%。对照组31例中，好转12例，占38.7%;未愈19例，占61.3%，总有效率为38.7%。经统计学处理，两组总有效率有显著性差异(P,0.001)。 4 典型病例 患者，女，35岁，1995年10月25日来院。诉因争吵受刺激而致严重失眠，伴有头晕、心悸、健忘、幻觉等。经西医诊断为神经官能症，服用安定、氯氮平、三唑仑等药，症状稍有缓解，但停药后即复发，于1996年7月8日转中医门诊。症见两颧红赤，心烦意乱，头晕眼花，耳鸣，每晚睡2,3小时，有时彻夜不眠，反应迟钝，言不达意，舌质红，少津，脉细数。诊为不寐症(阴虚火旺型)，拟引火归元汤治疗:牛膝20g，生地黄、熟地黄各20g，玄参20g，知母12g，黄柏12g，山茱萸12g，茯苓10g，麦冬10g，远志10g，酸枣仁12g，肉桂(后下)3g。10剂后，夜寐稍安，每晚约睡4,5小时，余症也减轻，故仍宗原方，并嘱停服西药。共服药1个月后，每晚睡眠已达6小时以上，神志清晰，唯有头晕、足膝酸软，改投杞菊地黄丸调养。半年后随访，未见复发。 5 体会 不寐症多由七情内伤，劳倦过度，五志过极，导致心火亢盛，下及肾阴，阴精耗伤，不能上奉于心，心火独亢于上，不能下交于肾，而致心肾不交，水火不济，而出现失眠多梦、情志异常等症状。引火归元法，是命门学说的发展。明*张景岳对其论述颇详，认为引火归元即纳气归肾，从阴到阳，在大队滋水养阴药 中加入少量肉桂、附子导之下行，即所谓“导龙入海”。方用生熟地黄、玄参、山茱萸、天冬、麦冬以滋阴壮水;酸枣仁、五味子、茯苓宁心安神;山药健脾补肾;远志交通心肾;肉桂、牛膝引上浮之虚火下归于肾，肉桂恐温热耗阴之弊故用量少，而重用牛膝则无助火升热之忧。 吴松涛(浙江省温州市第三人民医院 温州 325000)