WILLis环的显微外科解剖

WILLis环的显微外科解剖 WILLis环的显微外科解剖 WILLis环的显微外科解剖 2011年05月10日 Willis 环的显微外科解剖 同济医学院附属协和医院神经外科 赵洪洋 译 朱贤立校 自Willis环发出一系列复杂的穿通动脉进入大脑、间脑和中脑并可伸延包绕动脉瘤和肿瘤。这些动脉在显微外科手术时可以观察到。下面重点介绍Willis环分支及其穿通动脉的显微解剖。 大脑前动脉ACA、前交通动脉ACoA和回返动脉复合体 在Willis环前部前交通动脉上发生的动脉瘤最为复杂这 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 现在: 1 常出现正常的解剖变异 2 动脉瘤指向的多样性 3 血管造影难以充分显示正常的前交通动脉和邻近的血管 4 血管痉挛和动脉硬化的扭曲、拉长使正常的解剖关系发生变化血管造影时该区域常呈不完全充盈。 由于解剖上的复杂性曾有人建议在做前交通动脉瘤手术时应避开动脉瘤颈而考虑在动脉瘤近侧端结扎ACA。因术中确认ACAs和ACoAs比较困难术者往往对此较为重视而易忽视对该区域小动脉的保护损伤这些小动脉将给病人带来痛苦如人格改变、记忆缺失、失语、偏瘫和视野缺失甚至死亡。显微技术在动脉瘤手术中的应用使得显露和保护邻近的小动脉成为可能。 ACA的分段: A1 在颈内动脉与前交通动脉之间 A2 前交通动脉远侧 大脑前动脉与前交通动脉 每侧ACA跨过视交叉或视神经上方与前交通动脉相联前交通动脉与左、右A1段接合的位置:70在视交叉上方30在视神经的前上方。短的A1段紧贴视交叉上方行走长的A1段在视神经上方通过更靠前走向的动脉靠近鞍结节或蝶骨平台行走的动脉常有扭曲和拉长。CoA的长度为0.3到 7mm通常为2-3mm较长的ACoA多呈弯曲、纠搭或扭曲很少为笔直的。ACoA A1段直径为0.9到4mm平均2.6mmACoA的直径为的平均直径比A1段小1mm。 0.2-3.4mm平均1.5mm. Willis环前部的异常通常是索状改变或结构的缺如1一侧发育不全占7167例Willis环检查ACoA过小从而限制颈内动脉间循环的占6. 一侧A1段发育不全多伴有前交通动脉瘤的发生。A1发育不全是一种解剖变异ACoA动脉瘤的发生与此有关。动脉瘤的起因无论是先天性的象普遍发生于脑血管交叉部的中层缺乏或原始胚胎管的残余或是后天性的如交叉部弹力层的进行性脆性增加等都可以见到明显的血液动力学变化。这提示结构的畸形如Willis环前部的不对称可使局部血管内血液动力学发生变化从而导致动脉瘤的发生。血流动力因素在某些血管尖端区域可能尤为重要动脉瘤好发于前交通动脉部位也可能是CoA??前壁受到的A1脉冲力最大之故该区域的大部分动脉瘤突向前方。 血管造影显示ACoA有一定的困难即不可能给它做严格的横切面定位。如两侧ACA在半球间处在一前一后的位置时ACoA则处在斜面和前后面上。18的人ACAs在半球之间是并列的左侧靠前占48右侧靠前占34这些变化可以解释为什么当侧位和前后位血管造影不能显示轮廓时采用斜位却可显示出动脉轮廓。 ACoA多为一条也有两条和三条的极少有缺乏者。双ACoAs可以有多种形式可表现为一宽大的或三角形的动脉环中间有一开口ACoAs之间相距数毫米。两条或三条ACoAs可以是大小相同但一般是一条大的其余是相对小的。也有人认为成三或成双的ACoA并不常见。 少见的异常是A1的重复常发生于一侧未见两侧同时重复者。可能见到第三支或中间A2起源于ACoA的此血管有时也称为Wilder终板动脉 已报告占脑的1.5-10。 Heubner回返动脉 ACA的回返分支是独特的动脉它双双返回平行于起源动脉并在入脑前以不同的间距随起源动脉和大脑中动脉分布。在所做脑检查中起源于1段或2段近侧0.5mm的回返动脉在88的人是最大的分支6的回返动脉直径小于最大的基底穿通动脉6等于最大的基底穿通动脉。回返动脉直径为0.2-2.9mm平均1mmA1段的平均直径是2.6mm。少数人回返动脉口径与邻近的A1段 相同。 回返动脉起源的描述很不一致。起源于A2段占78A1段占14ACoA水平占8。52距AcoA 2mm内80在3mm内95在4mm内。回返动脉起源距AC0A最远为9.8mm。回返动脉可在脑一侧缺如也可出现一侧有两支回返动脉。 回返动脉行走在A1段的前方占60在抬起额叶时首先见到回返动脉而后见到A1段。40行走在A-1段之上方即位于A1段和前穿质之间。向上行走的某些回返动脉可环行至A1段的后方。 回返动脉的分支数平均为4.239终止于前穿质41终止于前穿质外侧的大脑外侧裂余下的分支通向额叶的底面。 回返动脉分支供血给尾核的前部、壳核的前1/3、苍白球外层尖端和内囊前肢。前交通动脉瘤时应避免在回返动脉上作不必要的操作。回返动脉供血区的缺血由于损及内囊前肢可引起相应上肢和面部偏瘫如果发生在优势侧也可引起失语。 基底穿通支 起源于A1、A2和ACoA的小动脉走向前穿质、额叶下区、视交叉上区、下丘脑和大脑外侧裂。起源开A1段的基底穿通支不包括回返动脉的数目为2-15支平均8支。A1段的外侧半比内侧半的分支多。一般在A1段的开始的5mm内极少见分支。在治疗大脑前交通动脉瘤时如需在ACA上上夹时应在ACA刚从颈内动脉分出处上夹这样可避免夹住Heubner回返动脉或其它小的穿通动脉。应特别小心勿损伤回返动脉回返动脉常常邻近A1段或通过蛛网膜附着于段甚至在A1??的外侧端或颈内动脉分叉处亦可如此。 起源于A1段的穿通支54起于上壁9起于下壁32起于后壁5起于前壁。A1段的分支分布于前穿质41视交叉背面或下丘脑的视交叉上区29、视束11、视神经背面2、大脑外侧裂5、大脑半球之间2和额叶底面的其它区域10。1分支的重要分布部位与回返动脉分支的分布部位有显著不同前者有分支至视神经和视交叉背面及下丘脑前部后者无上述区域的分布大量的回返动脉分支进入大脑外侧裂。二者的共同分布区域是前穿质和额叶等区域。主要由A1发出的下丘脑分支的受累未累及回返动脉可能导致精神症状而无瘫痪。病变发生在ACA供血的下丘脑前部时不引起意识或醒觉的改变但该区域发生供血障碍时可有情绪改变、人格改变和智力减退。作左侧结扎所产生的永久性意识丧失有可能是影响了供应脑前部血循环以外的下丘脑后部上行网状通路的血流所致。而不是由于对ACA供血区的直接影响。 当A1段分支受累时回返动脉被累及出现相应的上肢轻偏瘫远侧ACA阻塞时则表现为脚的轻偏瘫。 走向视交叉背面和视交叉上区域的动脉分支也可起源于ACoA。起源于ACoA的穿通支的平均数是1.60-4。前交通动脉的穿通支终止于视交叉上区51、视交叉背部21、前穿质15、额叶15和其他区域8??前交通动脉的穿通支可起源于动脉的上壁54、后壁38、前壁7、下壁3。术中在手术显微镜的帮助下 可看清和保护这些细小的穿通支。 动脉瘤外科涉及的问题 前交通动脉瘤的手术入路有很多。其共同特点是尽可能将骨瓣做得很低以减少对脑的牵拉或切除。额叶切除已不常用常规直回切除有利于暴露若动脉瘤在视交叉上方的脑池内时不需作直回切除。切除少许直回后部以充分暴露双侧A1段、近侧A2段、回返动脉和ACoA.。 在抬起额叶时所看到的第一支动脉有可能是回返动脉如A1发育不全该侧回返动脉可接近A1大小并可与A1相混淆。回返动脉可有各种走向但追溯其起源通常恰好在ACoA远侧与A2相接处。回返动脉可粘连于动脉瘤壁A1的外膜有时可使回返动脉变得不易辩认以至在显微镜下也可错夹回返动脉引起阻塞。 ACoA有小动脉分支应时刻牢记。建议勿使用Sundt夹为一板状夹将ACoA全部夹入势必损伤其分支而导致下视丘和额叶症状而应采用有脚片的夹。后者的优点是夹闭过程中脚片间的结构清晰可见不累及周围小血管。 操作中应先分离载瘤动脉和动脉瘤颈避开动脉瘤顶动脉瘤顶大多指向上或后。 Yasargil翼点入路均从右侧进入。右侧入路有许多优点但有三种情况可能不便1存在左额血肿2动脉瘤顶部突向右侧3左ACA优势 右侧ACA发育不全控制优势ACA是重要的。 另一方面发育不全的A1也有内腔尚有一定供血能力所以操作中也应保存发育不全的A1段。在暂时夹闭优势A1段后动脉瘤破裂仍可导致出血这是由于发育不全的A1段的供血所致。 基底动脉上部和Willis环后部 Willis环后部发出一系列穿通动脉进入间脑和中脑并可延伸围绕鞍区肿瘤和后环动脉瘤这些至关重要的穿通血管在垂体和动脉瘤外科中若被损伤所带来的危险包括:视路如视神经、视束和外侧膝状体的损害导致视觉障碍传入纤维在内侧丘系和丘脑损害导至躯体感觉丧失皮质脊髓束在内囊或大脑脚区的损害引起运动功能障碍进入乳头体的下丘脑通路损害引起记忆缺失交感和副交感中枢间脑前后损害引起植物神经功能紊乱中脑的外展神经或核的损害引起复视中脑网状结构的缺血引起意识变化小脑丘脑环路在中脑和丘脑的损害引起运动异常下丘脑一垂体轴受累引起内分泌紊乱。 在基底动脉分叉和后交通动脉PCoA之间的大脑后动脉PCA为P1段PCoA远侧的PCA为P2段因脉络膜前动脉的分支 54的人为正常的后环即双侧向后走向Willis环后部供血区故在此一并讨论。 异常 P1段的直径大于PcoA且PCoA没有发育不全。异常者或是有一侧发育不全的PCoA或是PCoA呈胎儿型供血给PCA有46的PCoA大于P1。发育不全的PCoA占32单侧26双侧6。PCoA以胎儿型明显起源于颈内动脉者为22单侧20双侧2。PCoA一侧发育不全而另一侧的PCoA为胎儿型者约占8。PCoA和/或P1段一侧缺如是罕见的。 基底动脉 基底动脉分叉的位置可向后低至脑桥和中脑交界线以下1.3mm处??也可向前高达乳头体平面。88的分叉位于与脚间窝相对处10在脑桥上端有例分叉达到乳头体。分叉和乳头体之间的距离为0-14mm平均8.1mm。 基底动脉上端一厘米范围内的后壁和侧壁发出许多穿通动脉平均有8支3-18支直径为0.1到0.5mm起源于此。其中半数起源于后壁1/4起源于动脉的侧壁。基底动脉前壁无穿通动脉发出。 大脑后动脉PCAP1段 P1段平均发出4支穿通动脉1到13支。它们主要起于P1的上壁和后壁并行向上方和后方再分出大量细分支这些细分支出现率高的区域依次为中脑后部、脚间窝、大脑脚、后穿质和乳头体等。基底动脉顶端前壁无穿通支发出但35??的P1段前壁有一或两支穿通支发出分布于后穿质和乳头体。 起源于P1段的较恒定的分支是 1、丘脑穿通动脉通过后穿质入脑。 2、脉络膜后动脉内侧支。供应丘脑、第三脑室脉络组织和侧脑室脉络丛这里仅称作膜络膜后动脉。 3、到四叠体板的分支称作四叠体动脉。 4、到大脑脚和中脑被盖的分支。 最大的P1段分支可能是丘脑穿通动脉42脉络膜后动脉40或是两分支所共同起源的一支较大的干18。最大的P1穿通动脉有88 起源于上壁或后壁12起于前壁。 具有较大分支的P1段很少有穿通支。1/3的标本仅有1或2支穿通支起源于P1而这些P1皆为有较大分支者。若P1的最大分支相对较小则P-1??分支的数量可较多。 丘脑穿通动脉由一支或多支组成起源于P1或PCoA的后部通过位于乳头体后方和脚间窝上部的后穿质入脑8的人丘脑穿通动脉起源于P1内侧1mm内5起于外侧1mm内大多数起源于P1中间段。文献报导丘脑穿通动脉可分布于脚间窝、后穿质、乳头体后区、下丘脑后部和中脑上端中部等区域。 P1发出分支处距基底动脉分叉的最近距离平均为2.2mm0到6mm距P1与PCoA交接处的平均值是4.9mm0.5到12.5mm最接近分叉的分支56是最大的P1穿通动脉几乎全是丘脑穿通动脉。如第一分支不是丘脑穿通动脉它即为一支分布于大脑脚或中脑后部区域的动脉。 在一侧P1段的丘脑穿通支缺如时对侧一般发育良好在100个P1段中有16个右侧5个左侧11 个没有发往中脑后部区域的分支即脉络膜后动脉。在这种情况下走向中脑后部区域的动脉由P2的起源处附近发出。 丘脑穿通动脉的阻塞可引起对侧肢体的舞蹈指画运动而无明显的皮肤感觉缺失。典型的丘脑综合征系由丘脑膝状体动脉的阻塞所引起。丘脑膝状体动脉起于大脑后动脉P1段的远侧布于丘脑外侧核团。 后交通动脉PCoA 形成Willis环的外侧界。起于颈内动脉的后壁在动眼神经稍内上方向后内走连接PCA其与颈内动脉连接处的口径稍大于与PCA连接处的口径。 直径0.1到0.6mm的4到12支平均7支动脉沿PCoA行程发出大部分起于上壁和侧壁分支上行和内行穿入脑。按分支出现率的高低次序排列可见于:灰白结节、后穿质、视束、大脑脚、乳头体、视交叉和脚间窝。这些穿通动脉供血给下丘脑后部、丘脑前部、内囊后肢和丘脑底部丘脑底核分支阻塞导致对侧偏身颤抖。 80的人最大的PCoA分支终止于乳头体和视束之间称作乳头体前区称为乳头体前动脉。其中50起于PCoA的中1/3段、17起于前1/3段、13起于后1/3段。乳头体前动脉供血给丘脑和下丘脑的外侧部和前部如果供血动脉不是单独一根较大的动脉而是由几根大小相同的较小动脉组成则此 床突上段通常发出垂体上组动脉称为乳头体前动脉复合体20. 颈内动脉 颈内动脉 动脉、眼动脉、后交通动和脉络膜前动脉。这里重点讲PCoA远侧的颈内动脉。尸检时恰于PCoA的近侧横断颈内动脉垂体上动脉和眼动脉常于脑切除时毁坏。2至3支穿通动脉不包括脉络膜前动脉通常起于颈内动脉的PCoA远侧并终止于视束、视交叉、视神经、下丘脑前部、前穿质和颞叶内侧。 脉络膜前动脉 绝大多数起源于颈内动 。起源于颈内动脉者位于PCoA远侧1-5mm内平均脉少数起源于大脑中动脉或PCoA 2.7mm在颈内动脉分叉近侧约数毫米。 67的脉络膜前动脉是颈内动脉发出PcoA后的第一支15为第二支11??为第三支7为第四支显微镜比肉眼可发现更多的颈内动脉小分支。 双脉络膜前动脉占4其起源方式有两型:一型为从两处起源于颈内动脉一型为由一处起源于颈内动脉然后立即分为两支。 脉络膜前动脉供血给:1颞叶--钩回、楔状回和部分杏仁核2视系统--视束、外侧膝状体的一部分和视放射3内囊和基底神经节--苍白球内侧部、尾状核尾部、内囊膝部和后部4间脑--部分外侧群核和丘脑底部5中脑--大脑脚的中1/3和黑质。 脉络膜前动脉受累的典型临床特征是对侧三偏综合征。但外科治疗帕金森氏综合征阻断此动脉时可能不引起神经功能缺失。 第III和第IV神经 第III、第IV神经和PCA、小脑上动脉SCA之间的关系在所有解剖中都是恒定的。第III颅神经恒定地在PCA和SCA起源处之间通过第IV神经在脑干外侧缘处也通过这二者之间。这种关系甚至在SCA起源是重复时也不变。当SCA以双支起源时神经在SCA上干和PCA之间通过。 讨论 近15 的囊状动脉瘤在椎基底动系统其中大多数63??发生在基底动脉分叉。有PCoA发育不良或胎儿型的PCoA存在时其脑动脉瘤的发生率较高。 曾有人建议切断发育不良的PCoA或P1段??可便于暴露基底动脉分叉动脉瘤这是基于前者可能没有穿通支且脑不依赖其供血的假定。但实际上不论前者的大小如何其穿通支的数量和直径都较恒定故发育不良的PCoA和P1尽管其口径很小其穿通支供血区域与口径大的是一样的。应强调保护此血管。如果需将发育不良的PCoA切断应小心勿损害任何小的穿通支。Yasargil也强调当上夹切断后交通动脉时勿阻闭其分支。 对基底动脉瘤病人的术前分级应从重因为此区致命的穿通支在动脉瘤剥离和夹闭中受累的可能性较大且基底动脉分叉动脉瘤越靠后预后越差这是因为当动脉瘤的部位越是向后方时它累及致命穿通动脉的可能性越大。由于基底动脉分叉前壁无穿通动脉所以此区动脉瘤手术效果较好。基底动脉分叉下2-3mm 处后壁发出丰富的进入脚间窝和分布于中脑内侧部的动脉丛故该区是最危险的手术部位。基底动脉顶部的手术有中度危险。于此处分出的丘脑穿通动脉和其他分支在手术时易于鉴别且数量较少。P1下壁是穿通动脉发出最少之处故此处为最安全接近基底动脉分叉的入路。Drake采取颞下入路向内沿着环绕大脑脚的PCA的下面可接近基底动脉分叉从而发现动脉瘤的颈部。 Yasargil提出在治疗基底动脉顶部动脉瘤时若视神经和颈内动脉之间的空隙较宽且动脉瘤突向前或上方时可由翼点入路通过此间隙接近动脉瘤。用此方法应注意该间隙中有来自颈内动脉的穿通动脉供血给视神经视束和间脑慎勿损伤。 结论 显微镜的使用使动脉瘤颈的剥离更准确并能保护回返动脉和其他穿通动脉。尚未充分暴露即企图夹闭动脉瘤颈因而误伤穿通动脉的后果比显微手术中的动脉瘤破裂更为严重。后者可用吸引器、小棉片等方法控制出血并在控制性低血压情况下继续完成精确的分离和夹闭。 目前对血管造影所发现的SAH后血管痉挛与临床表现为意识丧失、植物神经紊乱以及各种类型的所谓“痉挛综合症”之间的关系了解甚少。它们之间的矛盾可用以下情况解释造影所能发现的痉挛是较大的动脉而穿通动脉常不易显影后者如发生痉挛当然可引起痉挛综合症的所有表现但这些小分支在目前的血管造影条件下尚不能充分显示出来。在垂体手术中穿通动脉损伤所致的并发症也常被忽视。鞍区肿瘤周围常有穿通动脉包围其损伤可引起人格改变、记忆障碍、外眼肌麻痹、失明和意识改变等表现。 摘要 一、与前交通动脉瘤手术有关的解剖要点: 1、在寻找动脉瘤颈时Heubner回返动脉常先于A1暴露因为它通常是走在A1段的前方有78起于ACA的A2段大部分终止于前穿质及外侧的大脑外侧裂。 2、前交通动脉常发出穿通动脉分布于视交叉上面 并在视交叉上方分布于下丘脑前部。 3、A1段的近侧半段发出的穿通动脉比远侧半段发出的多大多终止于前穿质、视交叉和视束区域。 4、前交通动脉的直径随左、右A1段直径差别的增大而增大。 5、多种类型的变异如双或三个前交通动脉 三个A2段以及A1段的重复等均可遇见。 二、与垂体肿瘤和基底动脉手术有关的Willis环后部解剖要点: 1、46有Willis环后部异常。 2、发育不良的P1或PCoA所发出的穿通动脉的数量、大小以及供血区域与正常的P1或PCoA所发出的是一样的所以在为了有助于暴露基底动脉分叉而欲切断发育不良的P1或PCoA时须经过慎重考虑和小心从事。 3、平均有四支穿通动脉起于P1段大部分起于其上壁和后壁基底动脉分叉的前壁无分支发出大部分P1近段分支起源在距基底分叉远侧2-3mm处它们大多数是丘脑穿通动脉最大的P1分支通常是丘脑穿通动脉或脉络膜后动脉。 4、平均有7条分支起自PCoA的上壁和侧壁。前半段的分支比后半段多最大的交通支有80是供应乳头体前区。 5、脉络膜前动脉两侧均起于颈内动脉甚为恒定。4的人为双脉络膜动脉。 译自RhotonAH et al: Microsurgical Anatomy of the Circle of Willis In RandRW.Microneurosurgery 2nd ed. 1978 Mosby co. pp278-309 特别声明 1 资料 新概念英语资料下载李居明饿命改运学pdf成本会计期末资料社会工作导论资料工程结算所需资料清单 来源于互联网版权归属原作者 2资料内容属于网络意见与本账号立场无关 3如有侵权请告知立即删除。