《居民死亡医学证明书》

《居民死亡医学证明书》 居民死亡医学证明书 No. 一 死者姓名 性别 出生日期 年 月 日 死亡日期 年 月 日 医疗户口地址 单位根本死因 家属姓名及联系电话 医师签名 存根 身份证号码 填报日期 年 月 日 居民死亡医学证明书 省 市 区(县) 街道(乡) No. 死者 性 民 主要职业 身份证号码 户口所在地 姓名 别 族 及工种 现住址 如果是女性，其属于那种情况:1、死前一年内没有怀孕 2、死时怀孕 3、死时未怀孕，但死前42天内曾怀孕 4死时未怀孕，但死前43天至一年内曾怀孕 5、不清楚死前一年内是否怀孕 1文盲 2小 3中 4大学 9不 婚姻 1未 2已 3丧 4离 9 不 文化 生前工 二 状况 婚 婚 偶 婚 详 程度 作单位 半文盲 学 学 及以上 详 医出生日期 死亡日期 实足年龄 死亡 1医院 2急诊 3家 4赴医院 5外 9不详 疗单年 月 日 年 月 日 岁 月 天 地点 病房 室 中 途中 地 位可以联系的家属姓名 住址或工作单位 联系电话 定期致死的主要疾病诊断(请填写具体病名，勿填症状体征) 发病到死亡的时间间隔 报辖?(a)直接导致死亡的疾病或情况 区疾(b)引起(a)的疾病或情况 控中(c)引起(b)的疾病或情况 心 ?其他疾病诊断(促进死亡，但与死亡无关的其它重要情况)1. 死者生前上述疾病最高诊1省(市) 2地(市) 3县(区) 4乡镇(街道) 5村卫 6未就诊 9不祥 断单位 级医院 级医院 级医院 卫生院 生室 死者生前上述疾病最高诊断依据 1尸检 2病理 3手术 4临床+理化 5临床 6死后推断 9不祥 住院号 医师签名 医疗单位盖章 填报日期 年 月 日 (以下由统计人员填写)根本死亡原因: 根本死因ICD编码: 统计分类号: 居民死亡医学证明书 No. 三 死者姓名 性别 民族 实足年龄 身份证号码 交户口所在地 现住址 公安部家属姓名 死亡日期 门死亡原因 销年 月 日 家属联系电话 户 注:经手人及单位签章见背面 居民死亡医学证明书 No. 四 死者姓名 性别 民族 实足年龄 身份证号码 交殡户口所在地 现住址 葬管家属姓名 死亡日期 理死亡原因 部年 月 日 家属联系电话 门 注:经手人及单位签章见背面 调查记录 死者生前病史及症状体征: 被调查 与死者 联系地址或 电话号码 者姓名 的关系 工作单位 死因 被调查 调查者 调查日期 推断 者签名 签名 年 月 日 1. 主要职业及工种:尽可能同时填写职业和主要从事的工作。如:工人、农民、干部、学生、军人、服务行业等，还可以详细填写工种，如:车工、钳工、电工、纺织工等。 2. 常住户口地址:应按户口簿上登记的住址填写完整，包括住处的具体门牌号码。 3. 实足年龄:按照周岁填写。如为婴儿，应填写实际存活的月、日、小时。 4. 致死的主要疾病诊断可分两部分 报告 软件系统测试报告下载sgs报告如何下载关于路面塌陷情况报告535n,sgs报告怎么下载竣工报告下载 ，在第?部分(a)中填写最后造成死亡的那个疾病诊断或损伤、中毒的临床表现，如肺心病、脑出血、颅骨骨折(不要填写呼吸、循环衰竭等情况);(b)中填写引起(a)的疾病或情况，如肺气肿、高血压、损伤中毒的外部原因(骑自行车与汽车相撞、跳楼自杀等);(c)中填写引起(b)的疾病或情况，如慢性支气管炎。在第?部分中填写那血与第?部分无关但，但促进了死亡的其它疾病或情况。 5. 疾病的最高诊断单位:一般指死前主要疾病的最后诊断单位，也可填写在第?部分(a)中报告的疾病的最高一级诊断单位。如:省(市)医院包括相当于省级及以上的各类医院，其他以此类推。 医生签字: 村委或单位负责人: 户籍民警签字: 医疗单位盖章 村委或单位盖章 派出所或公安局盖章 年 月 日 年 月 日 年 月 日 医生签字: 村委或单位负责人: 户籍民警签字: 医疗单位盖章 村委或单位盖章 派出所或公安局盖章 年 月 日 年 月 日 年 月 日 居民死亡推断书 No. 一 死者姓名 性别 出生日期 年 月 日 死亡日期 年 月 日 医疗户口地址 单位根本死因 家属姓名及联系电话 医师签名 存根 身份证号码 填报日期 年 月 日 居民死亡推断书 省 市 区(县) 街道(乡) No. 死者 性 民 主要职业 身份证号码 户口所在地 姓名 别 族 及工种 现住址 如果是女性，其属于那种情况:1、死前一年内没有怀孕 2、死时怀孕 3、死时未怀孕，但死前42天内曾怀孕 4死时未怀孕，但死前43天至一年内曾怀孕 5、不清楚死前一年内是否怀孕 1文盲 2小 3中 4大学 9不 婚姻 1未 2已 3丧 4离 9 不 文化 生前工 二 状况 婚 婚 偶 婚 详 程度 作单位 半文盲 学 学 及以上 详 医出生日期 死亡日期 实足年龄 死亡 1医院 2急诊 3家 4赴医院 5外 9不详 疗单年 月 日 年 月 日 岁 月 天 地点 病房 室 中 途中 地 位可以联系的家属姓名 住址或工作单位 联系电话 定期致死的主要疾病诊断(请填写具体病名，勿填症状体征) 发病到死亡的时间间隔 报辖?(a)直接导致死亡的疾病或情况 区疾(b)引起(a)的疾病或情况 控中(c)引起(b)的疾病或情况 心 ?其他疾病诊断(促进死亡，但与死亡无关的其它重要情况)1. 死者生前上述疾病最高诊1省(市) 2地(市) 3县(区) 4乡镇(街道) 5村卫 6未就诊 9不祥 断单位 级医院 级医院 级医院 卫生院 生室 死者生前上述疾病最高诊断依据 1尸检 2病理 3手术 4临床+理化 5临床 6死后推断 9不祥 住院号 医师签名 医疗单位盖章 填报日期 年 月 日 (以下由统计人员填写)根本死亡原因: 根本死因ICD编码: 统计分类号: 居民死亡推断书 No. 三 死者姓名 性别 民族 实足年龄 身份证号码 交户口所在地 现住址 公安部家属姓名 死亡日期 门死亡原因 销年 月 日 家属联系电话 户 注:经手人及单位签章见背面 居民死亡推断书 No. 四 四 死者姓名 性别 民族 实足年龄 身份证号码 交交公户口所在地 现住址 殡安葬部管家属姓名 死亡日期 门理死亡原因 销部年 月 日 家属联系电话 户 门 注:经手人及单位签章见背面 调查记录 死者生前病史及症状体征: 被调查 与死者 联系地址或 电话号码 者姓名 的关系 工作单位 死因 被调查 调查者 调查日期 推断 者签名 签名 年 月 日 1. 主要职业及工种:尽可能同时填写职业和主要从事的工作。如:工人、农民、干部、学生、军人、服务行业等，还可以详细填写工种，如:车工、钳工、电工、纺织工等。 2. 常住户口地址:应按户口簿上登记的住址填写完整，包括住处的具体门牌号码。 3. 实足年龄:按照周岁填写。如为婴儿，应填写实际存活的月、日、小时。 4. 致死的主要疾病诊断可分两部分报告，在第?部分(a)中填写最后造成死亡的那个疾病诊断或损伤、中毒的临床表现，如肺心病、脑出血、颅骨骨折(不要填写呼吸、循环衰竭等情况);(b)中填写引起(a)的疾病或情况，如肺气肿、高血压、损伤中毒的外部原因(骑自行车与汽车相撞、跳楼自杀等);(c)中填写引起(b)的疾病或情况，如慢性支气管炎。在第?部分中填写那血与第?部分无关但，但促进了死亡的其它疾病或情况。 5. 疾病的最高诊断单位:一般指死前主要疾病的最后诊断单位，也可填写在第?部分(a)中报告的疾病的最高一级诊断单位。如:省(市)医院包括相当于省级及以上的各类医院，其他以此类推。 医生签字: 村委或单位负责人: 户籍民警签字: 医疗单位盖章 村委或单位盖章 派出所或公安局盖章 年 月 日 年 月 日 年 月 日 医生签字: 村委或单位负责人: 户籍民警签字: 医疗单位盖章 村委或单位盖章 派出所或公安局盖章 年 月 日 年 月 日 年 月 日