附
表
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1(村级)医疗机构申请执业登记注册书
医疗机构申请执业登记注册书
申 请 单 位__________________________________(章) 法定代表人__________________________________(章) (主要负责人)
登 记 号
(医疗机构代码)??????????????????????
申请日期 年 月 日
华容县卫生局制
医 疗 机 构 简 况
医疗机构名称: 开业日期 年 月 医疗机构第二名称:
登记号(医疗机构代码):
设置审批机关: 设置审批文号: 经营性质:?营利性?非营利性(政府办,?非营利性(非政府办), , 设置单位: 组建负责人:
机构类别: 机构级别:
所有制形式 ?全民 ?集体 ?私人 ?中外合资 ?其它 , ,
?中央属 ?省、自治区、直辖市属 ?直辖市区、省辖市、地区(盟)隶属 属 ?省辖市区、地辖市属 ?县(旗)属 ?街道办事处属 ?乡关系 (镇)属 ?村属 ?其它 , , 主管单位名称:
服务对象: ?社会?内部?境外人员?社会 + 境外人员 , , 医疗机构地址:
网址或电子邮箱:
电话 传真 邮政编码
姓名 性别?男?女 姓名 性别?男?女 法主
定要证件号码 证件号码
代负
职务 职称 职务 职称 表责
人 人 最高学历 专业 最高学历 专业 占地 建筑 绿化率 建筑面积中
222面积 M 面积 M ,%, 业务用房面积 M 注册资金: 资金总计: 固定资金: 流动资金:
万元 万元 万元 万元 服务方式 ?门诊 ?急诊 ?住院 ?家庭病床 ?巡诊 ?其他服务 核定床位数 观察床位数 牙科诊椅数 备注
业 务 科 室
(多个业务科室之间请用半角“，”隔开，如无业务科室请填“无”)
备注:
注:业务科室指临床科室和医技科室。
机构分类登记表
医疗机构名称:
执业许可证登记号: 法定代表人: 主要负责人: 服务对象 设置单位: 资金性质 注册资金总额～投资渠道来源和性质:
收支结余的使用去向或盈余分配方式:
其他需要说明的情况:
注:投资渠道来源至政府机关、事业单位、企业、社会团体和其他社会组织及个人。资金性质指财政投
入、法人和个人投资、社会捐赠、贷款等。
上一年度业务概况
门诊诊 急诊诊 平均开放 实际占用实际开放入院人次 出院人数 疗人次 疗人次 病床数 总床日数 总床日数 服
务 出院者占床位周转出院者平床位使用 家庭病床 用总床日出诊人次 次数 均住院日 率(%) (张) 量 数
国家拨款 业务 业务 专项 集资 捐款 贷 款 其它 收入 收入 补助 补助 经常性专款 来源 拨款
(万元)
其中:中成药中草药药品费 检查费 手术费 挂号费 诊疗费 其 他 门 诊 西药费 费 费
收入分类
(万元)
其中:中成药中草药药品费 检查费 手术费 床位费 诊疗费 其 他 住 院 西药费 费 费
收入分类
(万元)
人 员 开 支 药品 设备 消耗品大型仪维修 其它 基本 奖金 离退休 购置 购置 购置 器折旧 支 出 工资 补贴 人员经费
(万元)
平均每一门诊诊疗 平均每一出院者 出院者平均每天
人次医疗费(元) 住院医疗费(元) 住院医疗费(元)
?门诊病人管理 ?住院病人管理 ?病案首页管理 ?医疗统计 计算机 ?病房医嘱管理 ?药品管理 ?营养膳食管理 ?科研项目管理 应 用
?后勤管理 ?财务管理 ?人事管理 ?其他
提交文件、证件及上级主管部门
意见
文理分科指导河道管理范围浙江建筑工程概算定额教材专家评审意见党员教师互相批评意见
、检验人员意见
1、《医疗机构申请执业登记注册书》 ( ) 申请校验
2、《医疗机构执业许可证》正副本 ( ) 登记提交
的文件、 3、县卫生监督中心日常监督意见书 ( ) 证 件 4、主要负责人身份证、执业证书复印件( )
村民委员会
(街道居委会)
意 见
年 月 日
所在乡镇
(中心)
卫生院意见
年 月 日
卫生监督员
核查意见
核查人: 年 月 日
医 政 股
审核意见
年 月 日
卫 生 局
主管领导
意 见 签 字: 年 月 日
校验结论登记事项
_________年度校验
校验日期: 年 月 日
校验结果(划?) 合格( ) 暂缓( ) 暂缓至 年 月 日 暂缓原因
1、不符合《医疗机构基本
标准
excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载
》
2、评审不合格
3、未参加评审
4、发布非法医疗广告
5、使用未经核准的名称
6、限期改正期间
7、违反《条例》、《
细则
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》
校验机关: (章)
经 办 人: (签名)
此表一式两份～一份交卫生局医政股存档～一份交县卫生监督中心存档。
浙公网安备 33021202002483