XXX医院
乳腺钼靶X线摄影申请单
(两癌筛查转诊专用)
病人姓名___________ 性别_________ 年龄_________
家庭地址__________________________________________________
电话号码_________________________
症状:
体征:
末次月经时间:
(乳房图形)
B超筛查结果:
检查类别:乳腺钼靶
检查项目:乳腺钼靶X线摄影(双侧)(单侧—左侧、右侧)
转诊单位: 开单医生: 申请时间:
患者就诊注意事项
1.周六、周日不做检查
2.患者如若怀孕请告诉医生,尽量避免X线检查
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