解读“新医改”政策制定中的利益博弈

解读“新医改”政策制定中的利益博弈 解读“新医改”政策制定中的利益博弈 兰州大掌掌报(社会科掌版)第38卷综合专辑/20l0年10月 JournalofLanzhouUniversity(SocialSciences)Vo1.38Supplement/October,2010 解读"新医改"政策制定中的利益博弈 陆春阳裴劲松 (北京交通大学经济管理学院,北京100044) 内容摘要:一切改革,从表面上看是制度的变迁,但实质上则是利益格局的重新整合.发端 于2006年的新医改一方面需要树立正确的指导思想,基本原则和总体目标,另一方面要设计出 切实可行的 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 ,使利益各方接受,在实践上行得通.历经三年《关于医药卫生体制, 改革的意 见》《关于医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009--2011年)》相继出台.从分析"新医改"过 程中存在的利益集团入手,系统分析利益各方相互博弈的过程,包括医药卫生四大体系背后的利 益冲突,以及五项重点改革中各个部门的权利分配.从而把握"新医改"的矛盾所在,思考如何又 好又快地推进这一改革. 关键词:"新医改";利益集团;博弈;政策制定 中图分类号:R-01文献标识码:A文章编号:1000.2804(2010)S1—0067-03 2006年经国务院批准,由国家发改委,卫生部, 财政部牵头,劳动和社会保障部,民政部等l4个部 委组成医疗体制改革协调小组成立,一个高层级的 医改协调机制已初步成型,由国家发改委主任马凯 和卫生部部长高强任双组长.不久由16部委组成的 医改协调小组又"换阵",即医改协调小组组长由国 务院一名副总理亲任.同时,可能新增由发改委,卫 生,财政,人保部四个与医改相关的部门部级官员 担任副组长.其实医改一向是个世界性的难 题 快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题 ,长 期积累的矛盾不可能立刻解决,上升一个级别的协 调关系也是必要的,但也折射出需要协调的关系既 多且复杂. 医疗改革在理论上来说属于公共政策范畴,公 共政策的制定本就是各方利益的协调和博弈.利益 集团是一个持有共同态度,向社会其他集团提出要 求的集团.对于公共政策制定者来说应该正视利益 集团的存在,正视利益集团的正当利益表达,不能 以利益集团的大小来衡量利益的正当与否,更不能 忽视弱势群体的正当利益. 一 ,医药卫生体制改革中存在的 相关利益集团 (一)政府 中央政府是公共利益的代表,是公共政策制定 的主体,是民意的体现,为管辖范围内的医疗卫生的 需求者提供良好的医疗卫生服务是其职责的重要体 现.其次,在医疗卫生体制改革中也担当了第三方 购买的角色.即政府部门组织资源为医疗卫生的需 求者购买医疗服务的定位.第三,政府有发展医疗 卫生产业的职责,这是其肩负发展经济职能的体现, 政府在医疗卫生体制改革过程中不能不兼顾医疗卫 生产业的发展.代表这些利益的是中共中央,国务 院以及各相关部门和各级人民政府. (二)医疗卫生的供给方 如医院,医生,医药相关行业等,这些利益集团 既要与中央政府进行博弈,也要与患者进行博弈,同 时,他们内部也会进行博弈,所以,这部分的利益博 弈最为复杂. 1.医院.2009年11月底,全国卫生机构(不含 村卫生室)达28.9万个,其中医院19822个(公立医 院14086个),乡镇卫生院3.9万个,社区卫生服务 中心(站)2.6万个,疾病预防控制中心3543个,卫 生监督所(中心)2706个. 2.医生.2009年底,全国卫生人力总量预 计达731万人,其中卫生人员数641万人,乡村医 生和卫生员数90万人.与上年比较,卫生人员增 加24万人,增长3.9%;乡村医生和卫生员减少3万 人.2009年底,全国卫生技术人员预计达522万人, 其中执业(助理)医师216万人,注册护士174万人. 3.医药相关行业.目前我国有医药生产企 业5000多家,就业人数130多万人,我国有8700多 收稿日期:2010-07-03 作者简介:陆春阳(1983--),男,内蒙古通辽人,硕士研究生,从事社会保障研究. 68兰州大掌掌报(社会科掌版)2010综合专辑 家医药商业批发企业,几十万家药品零售企业,全 国医药行业从业人员已经超过500万.累计完成工 业产值5536亿元,2006年全国医药行业累计实现工 业销售5267亿元. (三)医疗卫生的需求方 可以说这部分是处于弱势地位的人群.这部分 人群相对于政府部门来说没有制定公共政策的权 力,不能够决定自身利益的归属;相对于医疗卫生 的供给方,没有医疗卫生信息的优势,完全处于被 支配地位.这部分人群人数较多,理论上讲全国13 亿人口都属于这个范围.这其中没有被纳入到医疗 保险范围内的人更是难以承受高药价,高费用. (四)政府各部门利益集团 各政府部门各司其职,管理各职权范围内的公 共事务.但部门的利益不总是与国家的利益相一致, 不总是与其他部门之间形成协调一致的关系.所以 部门很有可能只顾及自身管辖的公共事务的利益. 加之组织本身有其扩张的冲动性,部门在新医改中 除了不愿失去自身的利益外,还想在医改过程扩大 自身的利益范围. 1.国家发展改革委员会.负责拟定并组织实施 国家经济发展中长期规划和年度 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 ,负责社会发 展与国民经济发展的政策衔接,参与拟订教育,文 化,卫生,民政等发展政策. 2.卫生部.负责推进医疗卫生体制改革,建立 国家基本药物制度并组织实施,建立城市农村公共 卫生服务体系,合理分配国家医疗卫生资源等. 3.人力资源和社会保障部.负责建立覆盖城市 农村的社会保障体系,参与制定全国社会保障基金 投资政策,保证社会保障基金的安全,有效运转. 4.财政部.负责拟订和执行财政,税收的发展 战略,方针政策,中长期规划,改革方案及其他有关 政策;参与制定各项宏观经济政策;拟订和执行中 央与地方的分配政策.管理中央财政社会保障支出; 拟订社会保障资金的财务 管理制度 档案管理制度下载食品安全管理制度下载三类维修管理制度下载财务管理制度免费下载安全设施管理制度下载 ;组织实施对社 会保障资金使用的财政监督. 此外医改过程还涉及民政部,全国社会保障基 金理事会,国家工商行政管理总局,食品药品监督 管理总局,国家中医药管理局,审计署,证监局,税 务总局,教育部等部门. 二,博弈过程 (一)医药卫生四大体系中各方的博弈 1.在模式之争中,供方,需方和政府之间的博 弈.在改革初始阶段的模式争论中,主要讨论了三种 模式:英嗣模式,德国模式,美国模式,其实在三种 模式的背后是我国的医疗卫生体制是应该采取"补 需方"还是"补供方"的问题."补需方"的方法是政府 建立医疗皿生保障体系,补偿医疗卫生需求者的费 用支出,这当然能直接被医疗卫生需求者所看到的, 得到患者的极大拥护.也会使医疗卫生服务走向竞 争化,这也加大了医疗卫生服务机构和人员的压力. 作为政府来说,这种费用的补偿是一种刚性的,只能 不断的蝴日,不能够根据实际的需求而下降,一味 的补偿不提长久之计."补供方"的方法是政府建立 医疗卫基本建设和对医疗卫生机构和人员的持续 补偿.这样会得到医疗卫生服务方的拥护,这样医 疗卫生机构可以垄断地为患者提供服务,同时医疗 机构的收入不会减少,只是付费方由患者转移到了 政府.在翳求方来说,这也不能够提高医疗服务的 质量.列教府方来说,不仅不能够提高医疗服务的 积极性和服务的质量,不能够得到民众的支持,同 时会无的增加政府的财政支出,这种单一的做 法更是可取的.权衡利弊政府不能以一种模式作 为终极政,应该混合两种模式的优点,不是单纯 的补需方,也不是单纯的补供方.这样才能兼顾财 政负担稿民众的满意度. 2.医药供应系统中,医药生产方,流通方和销 售方的博弈.在医药供应系统中,建立国家基本药 品目录,对基本药物实行公开招标,统一配送,制定 指导价.趣将加大医药生产方的竞争,使我国药品 生产的,J,{,散,重复建设得到很好的调整,有竞争力 的生产企业有可能脱颖而出,并加大对流通方的话 语权.减少流通方的总体收益,但流通方可以在销 售方争取利益.这使得在药品目录生存夹缝中的销 售方,只能依靠其药事服务能力.国家实行药品无 差价销髓将会对药事服务进行补偿. 3,莲疗保障系统中,区域之间的博弈.在医疗 保障系冲,政府建立以城镇职工医疗保险,城镇 居民医疗保险和新型农村合作医疗为基础,覆盖城 乡的医疗保险体系.随着跨省流动人员和老年人异 地养老的增多,异地就医的医疗保险提上日程.发 达地区的社保机构如果放开区域限制,会使得落后 地区到地的就医人数增加,增加了报销总额,加大 了医疗傈险的支付压力和运转负担.如果不能异地 就医,落后地区患者的医疗需求就不能够满足.为 了完成本地区的政府职能,发达地区的地方保护主 义有其利益的正当性.但是造就了社会福利的不公 平.这就要求政府加快推进医疗保险的全国统筹和 医疗资源的合理配置. 陆春阳.裴劲松?解读"新医改"政策制定中的利益博弈69 4.医疗服务系统中,公立医院,社区医院和乡 村卫生院(室).在医疗服务系统中,目标是建设结 构合理,覆盖城乡,分工协作的医疗服务体系.但是 相对于分工 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 还是比较难以界定的.城市服务机 构采取社区首诊,分级医疗和双向转诊.但是社区 医疗的资源和实力不能取信于患者,尤其是相对于 大型公立医院,必然会使社区首诊成为患者的走过 场,分级诊疗也成为相互抢夺资源,双向转诊也会 成为只向大医院的单向流动.在建立的农村三级医 疗服务网络中这种情况也是同理.同时相对于城市 的优势资源,农村患者有向城市流动的冲动性. 此外在公共卫生服务系统中,因为一直划归卫 生部门管理,系统经过'啡典"与"H1N1型流感"的考 验,现在已经基本成熟,争议较少. (二)着力抓好五项重点改革中各部门问的博 弈 1.在加快推进基本医疗保障制度建设中,各部 门之间的博弈.在此项制度建设中,主要的任务即 是扩大基本医疗保障覆盖面和提高基本医疗保障水 平.主要涉及人力资源和社会保障部,卫生部,财 政部.对于"新农合"的管理权上本该属于人社部的 社会保险却归于卫生部负责,这在职权范围角度讲, 着实很尴尬.此外,人社部作为医疗购买的主体,希 望卫生部门减少医药卫生费用价格,不能使自身的 社保基金成为医疗卫生服务机构的钱袋子,这使得 其在卫生费用中大病和基本医疗实行分离,大病社 保统筹,卫生部门负责的卫生预防会减少医疗保险 资金的支出.作为财政部一方面补贴基本医疗保险, 一 方面补贴了医疗卫生建设使得投入不会无止境的 增加,增大了资金的使用效率.卫生部只是在收费 对象上由患者向医疗保险转移,其他并无损失. 2.在初步建立国家基本药物制度中,各部门之 间的博弈.在此项制度中,主要是建立完整的基本 药物遴选,生产供应,使用和医疗保险报销的体系. 主要涉及卫生部,发改委,人社部.制定和使用国家 基本药物目录会进一步规范药品的使用,药品全部 划归到报销范围内更要低于普通药品的报销率会使 医疗保险基金的压力减小.此外药品要实行零差率, 更使得医疗卫生机构的收益下降.但是这有利于整 个医药行业的整合和发展.这是发改委和人社部愿 意看到的. 3.在健全基层医疗卫生服务体系中,各部门之 间的博弈.在此项制度中,主要任务是加强城乡基 层医疗卫生服务的网络化建设和基层医疗卫生人才 的队伍建设.主要涉及卫生部,财政部,发改委.在 这项建设中财政部将会投入支持建设986个县级医 院(含中医院),3549个中心乡镇卫生院和1154个 城市社区卫生服务中心等基层医疗卫生机构,这一 巨大的资金使用效率将是财政部最关注的问题,还 要避免陷入到将来再投入的困境.卫生部应该在这 项投入之后的使用投入更多的精力. 4.在推进公立医院改革试点中,各部门之间的 博弈.在此项制度中主要任务是调整公立医院布局 和结构,完善管理体制.改革公立医院补偿机制.主 要涉及卫生部和财政部.卫生部将探索政事分开, 管办分开的有效形式;完善医院法人治理结构.这 将使卫生行政部门失去原来对医疗卫生机构的人事 权和财权的控制,是卫生部门利益的损失.改革公 立医院的补偿机制是坚持公益性的基础上,使公立 医院的收入由原来的政府补贴,医药加成,医疗服 务收费变为政府补贴,药事服务费两项.将使公立 医院的高盈利和部门医务人员的高收入化为乌有. 此外在促进基本公共卫生服务均等化中,这项 任务中涉及其他部门的内容较少,基本由卫生部负 责,少有利益博弈.